Traducción: JM Garcia Calleja (Txema)
Encontrará las figuras en el PDF gratuito.
Introducción
A falta de una vacuna o un tratamiento antiviral eficaces, la prevención a través de medidas de salud pública sigue siendo el pilar fundamental del control de la infección por SARS-COV-2 y la mitigación de los efectos de la pandemia. Existen medidas preventivas eficaces para las infecciones respiratorias y han sido prácticas habituales durante muchos años. Sin embargo, las incertidumbres sobre el papel y la importancia de las diferentes vías de transmisión en la propagación del SRAS-COV-2 (véase el capítulo Transmisión) complican la selección de la combinación más eficiente y eficaz de medidas de salud personal y pública que se han de aplicar, y de los mensajes de prevención que se han de comunicar al público.
Las estrategias preventivas básicas de COVID-19 incluyen: la identificación y aislamiento de los casos infecciosos y la cuarentena para los casos sospechosos y los contactos cercanos; cambios en los comportamientos individuales, incluyendo el distanciamiento físico y social, el uso de máscaras faciales y la higiene de las manos; medidas de salud pública como restricciones de viaje, prohibiciones de reuniones masivas y cierres localizados o nacionales cuando las demás medidas resulten ineficaces para detener la propagación del virus. Las medidas específicas de prevención pueden ser simples recomendaciones que se dejan a la decisión de cada persona o medidas obligatorias que deben aplicarse bajo el control de las autoridades de salud pública. Por consiguiente, las medidas preventivas pueden aplicarse a nivel personal, comunitario o social.
En el presente capítulo se examinarán las pruebas científicas disponibles sobre la eficacia de esas medidas para reducir la propagación del SARS-COV-2.
Prevención a nivel personal
Buena higiene respiratoria y protocolo para la tos.
La buena higiene respiratoria se refiere a las medidas destinadas a contener las secreciones respiratorias y a reducir su propagación en el medio ambiente o a otras personas (Chavis, 2019). Tradicionalmente, incluyen:
- Cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo de papel o con el codo al toser o estornudar; y desechar de forma segura el pañuelo una vez utilizado.
- Uso de una máscara facial quirúrgica o de tejido.
- Realice la higiene de las manos a menudo, y siempre después del contacto con objetos/materiales potencialmente contaminados.
Se suele recomendar una buena higiene respiratoria y un buen protocolo para la tos a las personas con signos y síntomas de una infección respiratoria. Sin embargo, dado el riesgo establecido de infección por el SARS-COV-2 en personas asintomáticas, las autoridades de salud pública de todo el mundo han recomendado estas medidas para todos los que se encuentren en lugares públicos. Esto no está exento de controversia, en particular en lo que respecta al uso de máscaras en ausencia de síntomas.
Máscaras faciales
El uso de mascarillas para reducir el riesgo de infección es un procedimiento médico y de enfermería establecido. Por lo tanto, es sorprendente que se haya creado un debate de este tipo en el contexto de COVID-19. La recomendación inicial de la OMS y otras autoridades sanitarias de que las mascarillas sólo fueran utilizadas por los trabajadores de la salud y los pacientes sintomáticos dio lugar a una controversia entre los expertos y a una confusión generalizada entre el público. Esta recomendación era contradictoria con las imágenes de personas que llevaban regularmente máscaras en todos los entornos de los países de Asia que lograron contener la pandemia con éxito. Además, la existencia de diferentes tipos de máscaras complicó enormemente los esfuerzos de comunicación.
Las mascarillas pueden prevenir la transmisión de los virus respiratorios de dos maneras:
- Cuando son usados por personas sanas, los protegen de la infección al reducir la exposición de la boca y la nariz a las partículas virales presentes en el aire o en las manos contaminadas;
- Cuando son usados por una persona infectada realizan un control de la fuente, reduciendo la cantidad de virus dispersos en el ambiente al toser, estornudar o hablar.
Diferentes tipos de máscaras realizan estas tareas de manera diferente, lo que también dicta las situaciones en las que deben utilizarse. Las máscaras más utilizadas actualmente incluyen:
- Máscaras N95 (o FFP2), diseñadas para bloquear el 95% de las partículas muy pequeñas. Reducen la exposición del portador a las partículas, incluyendo aerosoles y gotas grandes. También reducen la exposición del paciente o de otros transeúntes a las partículas emitidas por el portador (a menos que estén equipadas con una válvula unidireccional para facilitar la respiración).
- Las máscaras quirúrgicas sólo filtran eficazmente las partículas grandes. Al estar sueltas, reducirán sólo marginalmente la exposición del usuario a las gotas y aerosoles. Sin embargo, limitan considerablemente la emisión de saliva o gotas por parte del usuario, reduciendo el riesgo de infectar a otras personas.
- Las máscaras de tela detendrán las gotitas que se liberan cuando el portador habla, estornuda o tose. Según la recomendación de la OMS, deben incluir varias capas de tela. Cuando no se dispone de máscaras quirúrgicas o N95, las máscaras de tela pueden reducir el riesgo de transmisión del SARS-COV-2 en lugares públicos.
Si las mascarillas son protectoras, ¿por qué no se recomendaron ampliamente al principio de la pandemia? Ya sea debido a una comunicación deficiente, al temor a la escasez de suministros médicos esenciales o a la subestimación del papel de los portadores asintomáticos en la propagación del virus, la renuencia inicial a promover el uso de máscaras y la controversia resultante no ayudaron en absoluto a combatir la pandemia y contribuyeron a socavar en general la credibilidad de las autoridades de salud pública nacionales e internacionales.
No fue hasta el 5 de junio, meses después del inicio de la pandemia, que la OMS publicó orientaciones actualizadas sobre el uso de máscaras (actualizadas nuevamente en diciembre de 2020), reconociendo el papel que pueden desempeñar las máscaras faciales en la reducción de la transmisión de portadores asintomáticos en determinados entornos. Esto fue unos pocos días después de la publicación de un examen y metaanálisis amplios de estudios de observación que mostraban una reducción significativa del riesgo de infección con todos los tipos de máscaras (Chu 2020). También se demostró que las máscaras quirúrgicas funcionaban en un modelo de hámster (Chan JF 2020). Otros autores, basándose en revisiones o modelos, recomiendan el uso de máscaras adecuadas siempre que las personas infectadas puedan estar cerca (Meselson2020, Prather 2020, Zhang 2020). (Véase también la discusión sobre las gotas y el aerosol, página 64.
Si bien actualmente existe una aceptación general, sigue habiendo cierta controversia sobre el uso de las máscaras, incluso sobre los posibles efectos negativos del uso de las máscaras en la salud, por ejemplo, en la capacidad cardiopulmonar (Fikenzer, 2020). Independientemente de la controversia y de los crecientes movimientos de “No máscara”, las máscaras faciales están claramente “aquí para quedarse”. La visión de las personas que llevan máscaras faciales en público, que en el pasado sorprendió y a veces divirtió a los viajeros occidentales a los países asiáticos, será una visión común en todo el mundo durante meses y tal vez durante años.
Higiene de las manos
El papel de los fómites en la transmisión del SARS-CoV-2 sigue sin estar claro, pero no puede excluirse. (Aunque los objetos pueden contaminarse fácilmente con gotitas infectadas y contaminar las manos, es extremadamente difícil probar dicha transmisión). En cualquier caso, se sabe que el lavado frecuente de las manos interrumpe la transmisión de las enfermedades respiratorias, ya que las personas hacen habitualmente contacto de dedo a nariz o de dedo a ojo (Kwok, 2015). Siempre se recomienda lavarse las manos durante 30 segundos con jabón común cuando hay un contacto con un artículo potencialmente infectado y regularmente siempre que sea posible (por ejemplo, al regresar a casa). Si no se dispone de agua y jabón (p. ej., en lugares públicos), se recomienda el uso de soluciones o gel hidroalcohólicos. Se ha demostrado que estas soluciones inactivan eficazmente el virus del SARS-CoV-2 en 30 segundos (Kratzel, 2020) y pueden fabricarse en casa utilizando una formulación recomendada por la OMS. La higiene de las manos tiene la ventaja adicional de prevenir las infecciones de muchos otros patógenos respiratorios. Lamentablemente, tanto el agua para el lavado de manos como las soluciones hidroalcohólicas no suelen estar disponibles en los entornos de escasos recursos (Schmidt, 2020)
El distanciamiento físico/social y evitar las condiciones de hacinamiento
El distanciamiento físico significa mantener una distancia segura de los demás. El término se confunde a menudo con el más común “distanciamiento social“, que suele imponerse durante los encierros, y que significa reducir los contactos sociales en la medida de lo posible quedándose en casa y manteniéndose alejado de los demás para evitar la propagación de COVID-19.
Se ha demostrado inequívocamente que el distanciamiento social contribuye a reducir la propagación del SARS-CoV-2. En Wuhan y Shanghai, los contactos diarios se redujeron 7 u 8 veces durante el período de distanciamiento social, y la mayoría de las interacciones se limitaron al hogar (Zhang J 2020b, Du Z 2020). El distanciamiento social puede ser una elección individual, pero suele ser impuesto por las autoridades sanitarias durante los “encierros” o “órdenes de permanencia en el hogar” localizados o generalizados. Nos extenderemos en los temas relacionados con los cierres y el distanciamiento social en las secciones siguientes.
Con el fin de los cierres y el reinicio de las actividades económicas y sociales, el distanciamiento físico en los lugares públicos debería convertirse en un importante aspecto de comportamiento de la vida cotidiana y en una medida esencial para reducir la propagación del SARS-CoV-2. Mantener una distancia segura de los demás parece una recomendación sencilla, pero definir lo que puede considerarse una “distancia segura” es, de hecho, bastante complejo. En un meta-análisis publicado (Chu, 2020), los autores estimaron que el riesgo de ser infectado por el SARS-CoV-2 se reduce al 13% para aquellos que están parados a 1 m y se reduce aún más a sólo el 3% más allá de esa distancia. Sobre la base de esta evidencia, la OMS y el ECDC recomiendan una distancia interpersonal mínima de 1 m, aunque otros organismos y países sugieren 1,5 m (Australia, Italia, Alemania), 1,8 m (CDC de EE.UU.), o incluso 2 metros (Canadá, China, Reino Unido) (BBC News, 2020).
Algunos autores sugieren que incluso 2 metros podrían no ser suficientes y que el hecho de ser “seguro” dependería de múltiples factores relacionados tanto con el individuo como con el medio ambiente. Estos podrían incluir la carga viral infecciosa, la duración de la exposición, el número de individuos presentes, los ambientes interiores frente a los exteriores, el nivel de ventilación y si se usan o no cubiertas faciales (Qureshi,2020, Jones 2020). En condiciones de hacinamiento, incluido el transporte público (por ejemplo, trenes, autobuses, metros), el distanciamiento físico suele ser imposible y el uso de una máscara protectora suele ser obligatorio.
Figura 1. Jones NR et al. Dos metros o uno: ¿cuál es la evidencia del distanciamiento físico en la covid-19? BMJ. 2020 Aug 25;370:m3223. Reproducido con permiso.
¡Habla en voz baja, no grites (o cantes)!
Tradicionalmente, las gotitas visibles producidas durante la tos y los estornudos se consideran los principales portadores de los virus respiratorios. Sólo recientemente ha surgido que el habla normal también produce grandes cantidades de partículas que son demasiado pequeñas para ser visibles pero lo suficientemente grandes para transportar una variedad de patógenos respiratorios transmisibles y pueden permanecer en el aire durante períodos más largos. La tasa de emisión de partículas durante el habla humana normal está positivamente correlacionada con la sonoridad (amplitud) de la vocalización, que oscila entre aproximadamente 1 y 50 partículas por segundo (0,06 a 3 partículas por cm3), independientemente del idioma que se hable (inglés, español, mandarín o árabe) (Asadi2019). Sin embargo, una pequeña fracción de los individuos se comporta como “superemisores del habla”, liberando constantemente muchas más partículas que sus pares.
Estos datos pueden ayudar a explicar la ocurrencia de algunos eventos de superdispersión (por ejemplo, coros, fiestas y festivales, mataderos, eventos deportivos, celebraciones religiosas, reuniones familiares, etc.) que son desproporcionadamente responsables de los brotes de COVID-19 (véase la sección de Epidemiología). Si bien la investigación continuará estudiando los eventos de los superdifusores, la gente debe atenerse a una regla muy simple: Independientemente de la distancia física, habla en voz baja, ¡no grites!
Higiene del hogar
Varios estudios sugieren la posibilidad de transmisión en aerosol y fomentan la transmisión del SARS-CoV-2, ya que el virus puede permanecer viable e infeccioso en aerosoles durante horas y en superficies de hasta varios días (Doremalen 2020, Chin 2020). Aunque no se ha documentado claramente la transmisión del SARS-COV-2 desde superficies contaminadas, se recomiendan medidas tradicionales de buena higiene en el hogar, como la limpieza de suelos y muebles, el mantenimiento de una buena ventilación y la desinfección general de los objetos de uso frecuente (por ejemplo, manijas de puertas y ventanas, zonas de cocina y de preparación de alimentos, superficies de baño, inodoros y grifos, dispositivos personales con pantalla táctil, teclados de computadora y superficies de trabajo) para prevenir la transmisión, en particular cuando hay casos confirmados o presuntos de COVID-19 (CDC 2020, OMS 20200515).
El SARS-CoV-2 es sensible a los rayos ultravioletas y al calor (Chin 2020). El calor sostenido a 56°C durante 30 minutos, el alcohol al 75%, los desinfectantes que contienen cloro, los desinfectantes de peróxido de hidrógeno y el cloroformo pueden inactivar eficazmente el virus. Los detergentes comunes y el hipoclorito de sodio (blanqueador) también pueden ser usados efectivamente (Kampf 2020). Para evitar el envenenamiento, los desinfectantes deben utilizarse siempre en las concentraciones recomendadas, usando el equipo de protección personal (PPE) adecuado y nunca deben mezclarse. El CDC de los Estados Unidos reportó un incremento sustancial de llamadas a los centros de envenenamiento en marzo de 2020 asociadas con el uso inapropiado de limpiadores y desinfectantes; muchos casos fueron en niños <5 años de edad (MMWR 2020).
Quimioprofilaxis (¡todavía no está ahí!)
En el futuro, se podrán utilizar medicamentos antivirales para reducir la excreción del virus en los casos sospechosos y como tratamiento profiláctico de los contactos. Por ahora, desafortunadamente, no hay medicamentos de este tipo disponibles.
Prevención a nivel de la comunidad/sociedad s
Pruebas, cuarentena y rastreo de contactos intensivos generalizados
Tedros Adhanom Ghebreyesus no lo hizo todo bien en la pandemia del SARS-CoV-2, pero tenía razón cuando lo recomendó: “¡Testea! ¡Testea! ¡Testea! ” (OMS, 16 de marzo de 2020). De hecho, la identificación y el testeo de los casos sospechosos, el aislamiento y la atención a los confirmados, y el rastreo, testeo y cuarentena de los contactos cercanos son actividades críticas para tratar de romper la cadena de transmisión en cualquier epidemia. Por ejemplo, funcionaron bien en la respuesta al brote de SARS de 2003 y muchos países de Asia las aplicaron con éxito a COVID-19 (Li 2020, Lam 2020, Park 2020). La experiencia de Corea del Sur se ha resumido muy bien en un artículo de The Guardian.
Sin embargo, a pesar de la pronta disponibilidad de pruebas de PCR sensibles y específicas (Sheridan 2020), muchos países de Europa y de otras partes fueron sorprendidos inicialmente. Sin estar preparados, al principio se esforzaron por proporcionar suficientes capacidades de testeo, aislamiento y rastreo de contactos para mantener el ritmo de propagación del SARS-CoV-2. Inicialmente, en Italia, la falta de capacidades de laboratorio llevó a limitar las pruebas de PCR a los pacientes sintomáticos solamente, pasando por alto muchos casos asintomáticos. En otros países, como Alemania, les fue mejor en materia de diagnóstico, pero la aplicación de la localización de contactos resultó difícil en todas partes cuando la epidemia alcanzó su punto máximo, debido al gran número de contactos potenciales de casos asintomáticos y su período de incubación relativamente largo.
Garantizar una capacidad de prueba suficiente, junto con el desarrollo de nuevas pruebas de diagnóstico rápido (véase la sección sobre Diagnóstico), seguirá siendo una medida esencial para hacer frente a las futuras agrupaciones de COVID-19. El uso de tests rápidos de “lugar de atención”, estrategias avanzadas de pruebas agrupadas (Mallapaty, 2020) y el uso de muestras de saliva podrían facilitar la tarea al permitir la realización de tests rápidos a un gran número de personas, como ha hecho China al someter al testeo a toda la población de grandes zonas urbanas como Wuhan (más de 10 millones de personas) en menos de 2 semanas.
El aislamiento (separación de las personas enfermas o infectadas de las demás) y la cuarentena (la restricción de actividades o la separación de las personas que no están enfermas, pero que pueden estar expuestas a un agente infeccioso o a una enfermedad) son medidas esenciales para reducir la propagación del COVID-19. A menos que un paciente sea hospitalizado, la cuarentena y el aislamiento se realizan generalmente en el hogar o en instalaciones dedicadas, como hoteles, dormitorios o instalaciones de aislamiento de grupo (CDC 2020). Dada la incertidumbre sobre la infecciosidad del individuo sospechoso, las medidas preventivas son similares tanto para el aislamiento de los casos confirmados como para la cuarentena de los contactos. Básicamente, se requiere que permanezca en su casa o en la instalación de aislamiento y que evite contactos no esenciales con otras personas, incluidos los miembros de la familia, durante un período determinado para evitar la propagación de la infección.
La larga incubación y la alta infectividad presintomática de COVID-19 pone a los miembros de la familia de los individuos infectados en un riesgo particular (Little 2020). La tasa de infección encontrada para los miembros de la familia varía entre el 11% y el 32% (Bi Q 2020, Wu J 2020). Estas diferencias se deben probablemente a las diferentes medidas de aislamiento implementadas dentro de los hogares familiares. Lo ideal sería que las personas aisladas tuvieran acceso a un dormitorio (y baño) separado, equipo de protección personal (PPE) y no tuvieran contacto con personas de alto riesgo de contraer la grave enfermedad COVID-19.
Todavía se está debatiendo el período de aislamiento y cuarentena necesario para que se considere que los casos sospechosos o confirmados no son más infecciosos. Inicialmente, el requisito para un caso confirmado era haberse recuperado clínicamente y tener dos resultados negativos de RT-PCR en muestras secuenciales tomadas con un intervalo mínimo de 24 horas (OMS 2020). Este segundo criterio resultó difícil de cumplir en países con una capacidad de análisis limitada e incluso cuando se dispone de pruebas, algunos pacientes pueden seguir teniendo resultados positivos de la PCR durante semanas o meses después del cese de los síntomas y la infecciosidad, lo que da lugar a períodos de aislamiento prolongados y probablemente innecesarios.
En junio se publicaron los criterios actualizados de la OMS para liberar a los pacientes de COVID-19 del aislamiento (OMS 20200617). Sobre la base de los datos que muestran la rareza de la presencia del virus vital después de 9 días desde el inicio de los síntomas (Cevic 2020), la nueva recomendación es limitar el período de aislamiento a..:
- 10 días después de la aparición de los síntomas, más al menos 3 días adicionales sin síntomas para los pacientes sintomáticos.
- 10 días después de la prueba positiva de SARS-CoV-2 para casos asintomáticos.
Sin embargo, varios países (por ejemplo, Italia) siguen aplicando los criterios de prueba anteriores, incluida un test de PCR negativo, que puede dar lugar a que se mantenga a la persona aislada durante un período más largo.
El período de cuarentena recomendado para los contactos y los viajeros no ha cambiado y sigue siendo de 14 días, aunque varios países lo han reducido a 10 días (por ejemplo, Suiza).
El rastreo de contactos puede ser eficaz para reducir el riesgo de propagación del virus (Keeling 2020), pero es un ejercicio complejo y que requiere muchos recursos. Es más eficaz cuando se aplica al principio del brote, antes de que se produzca una transmisión sostenida en la comunidad. Una vez que los casos se disparan, la identificación y el seguimiento de todos los posibles contactos utilizando únicamente los recursos de salud pública se vuelve casi imposible y se hacen necesarias medidas adicionales como el distanciamiento físico, las máscaras faciales y los cierres localizados (Cheng 2020). La OMS ha publicado orientaciones detalladas sobre la localización de contactos para COVID-19 y recientemente se han sugerido enfoques alternativos para la localización de contactos que permiten ahorrar recursos (ECDC, abril de 2020).
Como han señalado varios autores (Steinbrook, 2020, Salathé 2020), en los países que han logrado controlar la pandemia un paso necesario para “reabrir” la sociedad era disponer de suficientes capacidades de ensayo y rastreo de contactos para contener con éxito los brotes que inevitablemente se producirán a medida que se eliminen o relajen las restricciones sociales. Los próximos meses de invierno mostrarán qué países han aprendido esta importante lección.
Aplicaciones de rastreo
Los datos de los teléfonos móviles revelan detalles sorprendentes sobre los movimientos de población. Según un análisis de Orange, un operador de telefonía francés, los datos de sus abonados telefónicos revelan que el 17% de los habitantes del Grand Paris (Métropole du Grand Paris, 7 millones de personas) abandonaron la región entre el 13 y el 20 de marzo, justo antes y después de la aplicación de las medidas de bloqueo francesas (Le Monde, 4 de abril de 2020). Una vez más, los datos de telefonía móvil de las personas que salieron o pasaron por la prefectura de Wuhan entre el 1 y el 24 de enero de 2020 mostraron que la distribución del flujo de salida de la población de Wuhan predecía con precisión la frecuencia relativa y la distribución geográfica de las infecciones por el SARS-CoV-2 en toda China hasta el 19 de febrero de 2020 (Jia JS 2020).
Numerosos países han tratado de aprovechar el poder del teléfono inteligente para diseñar y dirigir medidas para contener la propagación de la pandemia (Oliver 2020). Además de la difusión de los mensajes de información y prevención de COVID-19, se ha promovido ampliamente el uso de los teléfonos inteligentes en apoyo del rastreo de contactos. Este sistema de rastreo de contactos (mejor denominado “notificación de exposición”) utilizaría básicamente una aplicación para detectar si el teléfono se ha acercado durante un período de tiempo determinado a otro teléfono de una persona a la que se le haya diagnosticado el SARS-COV-2 y que, por lo tanto, sea potencialmente infeccioso. A continuación, emitirá un mensaje de advertencia en el que se pedirá al propietario que busque asistencia médica, que se aísle y que se someta a pruebas.
El despliegue de esas aplicaciones de rastreo ha tropezado con varios obstáculos, entre ellos la necesidad de interoperabilidad entre plataformas (Google, Apple) y entre países (lamentablemente, cada país europeo ha desarrollado su propia aplicación); la posibilidad de alertas de falsos positivos; y la necesidad de que la mayoría de la población descargue y active regularmente la aplicación para que sea realmente eficaz. La necesidad de preservar la privacidad de los usuarios obligó a recurrir a soluciones técnicas de menor rendimiento (por ejemplo, sistemas de datos descentralizados con datos sólo almacenados en cada teléfono frente a una base de datos centralizada; preferencia por una conexión Bluetooth de menor precisión en lugar de la geolocalización por GPS; se requiere una decisión voluntaria sobre el intercambio de datos sobre la positividad; almacenamiento por un tiempo limitado de los datos recogidos, etc.) Como resultado, en junio, la autoridad sanitaria de Noruega tuvo que eliminar todos los datos recogidos a través de su aplicación de rastreo de contactos Covid-19 y suspender su uso posterior a raíz de una decisión de la Autoridad Noruega de Protección de Datos.
A los pocos meses de su introducción, la mayoría de las aplicaciones de rastreo de COVID-19 no han funcionado como se esperaba. En casi todos los países sólo una pequeña proporción de la población ha descargado la aplicación (sólo Qatar, Israel, Australia, Suiza y Turquía han visto descargas por encima del umbral mínimo del 15% de la población) y probablemente aún menos personas la están activando regularmente. Lo que es más importante, el éxito de una aplicación de rastreo no debe medirse por el número de descargas sino por el número de contactos detectados, que hasta ahora han sido relativamente pocos (debido a cuestiones de privacidad, el número total de contactos no está disponible en los países en que la información está descentralizada).
Varios países, entre ellos Francia y Alemania, han comenzado a prestar servicios adicionales con la aplicación, incluso para acceder a los servicios de laboratorio y recibir los resultados de las pruebas de laboratorio. Tal vez, con estas mejoras, las aplicaciones de rastreo serán más eficientes y su uso aumentará en el futuro, aunque probablemente seguirán siendo sólo un apoyo en lugar de un sustituto del sistema tradicional de rastreo “manual” de contactos.
Uso obligatorio de mascarillas
El uso de una mascarilla para protegerse a sí mismo y a los demás de la infección por el SARS-CoV-2 puede considerarse una elección individual (véase más arriba). Sin embargo, al 6 de mayo de 2020, más de150 países habían establecido el uso de una máscara en algunos entornos como requisito obligatorio como medida preventiva colectiva de salud pública. Los entornos obligatorios van desde “todos los lugares públicos” hasta sólo los lugares públicos interiores, el transporte público, las tiendas, los lugares de trabajo, las escuelas, etc. Los niños y las personas con dificultades respiratorias suelen estar exentos del uso obligatorio de mascarillas (US CDC 2020, OMS 2020, ECDC 2020). Como resultado, el número global de personas que usan regularmente máscaras en público se ha disparado, alcanzando el pico del 80-90% de la población en la mayoría de los países de Asia, pero también en Italia, Francia y España. Sorprendentemente, la aceptación de las máscaras ha aumentado hasta el punto de ser marcadas como artículos de moda.
Figura 2. Fuente: YouGov.com. Reproducido con permiso.
Como se muestra en el gráfico, las autoridades de Asia han ordenado el uso de mascarillas en público en las primeras etapas de la pandemia, lo que contribuyó a reducir la propagación y la fuerte disminución de las infecciones. Como se ha mencionado anteriormente, en muchas otras partes del mundo, el asesoramiento contradictorio con la información engañosa o incompleta sobre la utilidad de las máscaras ha causado confusión entre la población y una tardía adopción de esta medida preventiva. Además, ha cobrado impulso un creciente movimiento de “no utilización de máscaras”, que ha organizado manifestaciones en varios países. No obstante, como las nuevas infecciones han empezado a aumentar de nuevo tras la reapertura del verano, en la mayoría de los países europeos se han vuelto a introducir requisitos obligatorios de utilización de máscaras y se está convirtiendo en una norma en la mayoría de los lugares públicos.
Prohibición de las reuniones masivas
Reconociendo su posible papel en la generación de grupos explosivos de infecciones de SARS-CoV-2, (McCloskey 2020, Ebrahim 2020) la mayoría de los países han puesto en práctica prohibiciones nacionales de reuniones masivas como eventos deportivos y culturales, conciertos, celebraciones religiosas, mítines y manifestaciones políticas, etc. Se han cancelado o aplazado varios importantes eventos internacionales de reunión masiva en 2020, como los Juegos Olímpicos de Tokio, el Campeonato Europeo de Fútbol, las carreras del Gran Premio de Fórmula 1, el Festival de la Canción de Eurovisión, el Salón del Automóvil de Ginebra, los eventos de la Semana Santa Cristiana en Roma, la peregrinación de la Umrah a la Meca y muchos otros. La mayoría de los eventos deportivos se han reanudado, pero sin público.
En la actualidad no se sabe con certeza en qué condiciones se pueden reanudar los acontecimientos que requieren la presencia contemporánea de un gran número de personas en espacios restringidos o cerrados (discotecas, bares, etc.) sin riesgo de que se produzca un acontecimiento superdifusor. La reapertura limitada de estos locales durante las vacaciones de verano se ha asociado a un resurgimiento de la propagación del virus observado en toda Europa. La OMS ha publicado recientemente recomendaciones clave para las reuniones masivas en el contexto de COVID-19. A menos que se reduzca significativamente el riesgo de propagación del SARS-COV-2, es probable que en los meses venideros se siga aplazando o cancelando el gran acontecimiento previsto.
Bloqueos localizados y a nivel nacional
Los cierres u “órdenes de permanencia” son restricciones de los movimientos de toda la población, ordenadas por una autoridad gubernamental para suprimir o mitigar una epidemia o pandemia. Se diferencian de la cuarentena en que se supone que todos los residentes deben permanecer en sus casas, excepto los que participan en tareas esenciales, mientras que la cuarentena suele limitarse a las personas que se sospecha que están infectadas.
Los encierros y el distanciamiento social se han utilizado durante siglos en la lucha contra las epidemias, como se ilustra en el Decamerón, un libro de Bocaccio, un escritor italiano, que contiene cuentos contados por un grupo de jóvenes que se refugiaron en una villa a las afueras de Florencia para escapar de la Peste Negra de 1348. Sin embargo, los cierres nacionales de 2020 que ordenaron a casi 4.000 millones de personas en 90 países a quedarse en casa no tienen precedentes en la historia de la humanidad (véase también xxx Los primeros ocho meses). Por primera vez, los cierres se impusieron inicialmente en una ciudad entera de 10 millones de personas (Wuhan), luego a toda la provincia de Hubei (60 millones de personas), y finalmente a todo un país (Italia, seguida por la mayoría de los demás países europeos). Aunque los países optaron por medidas de confinamiento más (China) o menos (Europa) estrictas, los cierres fueron claramente eficaces para reducir la tasa de infección a menos del 10% (Cowling 2020).
Lo estrictas que pueden ser estas medidas se ha demostrado en Hong Kong (Normile 2020). La receta: hospitalizar a todos los que den positivo, aunque sean asintomáticos, y ordenar dos semanas de autocuarentena a todos los contactos cercanos, vigilados por el uso obligatorio de pulseras electrónicas. Un sitio web incluso muestra la ubicación de las personas infectadas en Hong Kong en todo momento: https://chp-dashboard.geodata.gov.hk/covid-19/en.html. Esas medidas estrictas pueden ser muy eficaces, pero no serían aceptables ni viables en la mayoría de los países. De hecho, una de las limitaciones de los cierres generalizados es que nunca pueden estar completos al 100%. Las personas ocupadas en servicios esenciales (por ejemplo, salud, seguridad, transporte, comunicación, producción y entrega de alimentos, etc.) deberán poder desplazarse y trabajar, y los enfermos deberán seguir teniendo acceso a los servicios de salud.
Los cierres generalizados son instrumentos de prevención contundentes, que afectan a toda la población sana para reducir el riesgo de transmisión de los relativamente pocos individuos potencialmente infecciosos (Hsiang 2020). Imponen una importante carga económica y social a las poblaciones afectadas, al tiempo que impiden a veces el acceso a la prevención y el tratamiento de otras afecciones de salud (Charlesworth 2020). Se han descrito como un tipo de “coma inducido” para toda la sociedad y la economía, aunque también se observan pocos beneficios, por ejemplo en los niveles de contaminación (PNUD 2020). Varios autores (Marshall 2020, Pierce 2020, Williams 2020, Galea 2020) han destacado el impacto combinado de la pandemia, el distanciamiento social y los cierres en la salud mental de la población. Además, la aplicación de cierres generalizados en los países de bajos ingresos es particularmente difícil. Las personas que trabajan en el sector no estructurado de la economía y que carecen de beneficios sociales netos pueden verse obligadas a elegir entre el riesgo de infección y el riesgo de caer en la pobreza y el hambre (OIT, 2020).
De hecho, se ha demostrado que los tests, el aislamiento y la cuarentena generalizados, combinados con los cambios de comportamiento de la población (distanciamiento físico, uso de máscaras, higiene de las manos) – que tienen un impacto social y económico menos perturbador – contienen con éxito COVID-19 si se aplican de forma amplia y consistente (Cowling 2020). En resumen, cuanto más se controle a los individuos infectados y se rastreen y aíslen los contactos cercanos, menos restricciones se tendrán que imponer a los no infectados.
Se espera que los países aprendan esta lección y, estando mejor preparados, puedan evitar en el futuro la necesidad de cierres generalizados para responder a COVID-19 (y otras epidemias). Sin embargo, el resurgimiento de COVID-19 en Europa está demostrando lo difícil que es equilibrar los imperativos sanitarios y económicos/sociales. Hasta que una proporción suficientemente grande de la población no sea inmunizada mediante la vacunación o la infección, podrían seguir siendo necesarios los cierres temporales localizados o incluso generalizados en la lucha contra esta pandemia.
Prohibición de viajes y cierre de fronteras
Desde hace mucho tiempo se reconoce que tanto los viajes por tierra, mar y aire pueden ser rutas eficientes y rápidas para la propagación internacional de un virus pandémico (Hufnagel 2004, Hollingsworth 2007). Por consiguiente, las condiciones para restringir los movimientos de personas y bienes entre países en caso de emergencia de salud pública se describen en el Reglamento Sanitario Internacional de la OMS, adoptado por todos los Estados miembros de la OMS en 2005 (RSI 2005).
Al 18 de junio de 2020, casi todos los países (191) habían adoptado algunas medidas que restringen el movimiento de las personasdesde que comenzó la pandemia de COVID-19. Las medidas iban desde el control de la entrada en el territorio de un Estado hasta el control de los desplazamientos dentro de un territorio, que comprendían el cierre parcial o total de las fronteras (125 países) y la suspensión de los vuelos internacionales (122 países).
Como han señalado algunos autores (Habibi 2020), estas medidas pueden ser contrarias al RSI de 2005, ya que no se basan en “principios científicos, pruebas científicas o asesoramiento de la OMS”. En efecto, varios estudios científicos han demostrado cómo la limitada eficacia de la imposición de prohibiciones de viaje y cierres de fronteras para frenar la introducción y propagación de un virus epidémico o pandémico (como el de la gripe o el Ébola) tiene muchos efectos perjudiciales e incluso potencialmente contraproducentes (Brownstein 2006, Mateus 2014, Poletto 2014).
De hecho, las amplias restricciones de viaje y los cierres de fronteras no han impedido que el SARS-COV-2 llegue rápidamente a casi todos los países del planeta (véase la sección sobre Epidemiología). Aunque Italia fue el primero de Europa en imponer una prohibición de viaje a China, también fue el primer país europeo que experimentó un brote importante de COVID-19. Australia ha impuesto una prohibición total de viajar desde el 24 de marzo que contribuyó inicialmente a detener la propagación del virus, pero no impidió que los ciudadanos que regresaban y los guardias de cuarentena mal capacitados rompieran las normas y provocaran un brote importante en Melbourne.
Una de las razones por las que las prohibiciones de viaje suelen ser ineficaces es que no se puede evitar que todo el mundo entre en un país. Algunas personas (por ejemplo, ciudadanos, residentes de larga duración, diplomáticos, tripulaciones de aviones o barcos, personal sanitario, hombres de negocios, etc.) suelen estar exentas y pueden viajar en virtud de acuerdos nacionales o internacionales. Otras (por ejemplo, los migrantes ilegales) pueden cruzar las fronteras de manera no oficial.
Algunos autores también han señalado cómo las prohibiciones de viaje y los cierres de fronteras pueden restringir la circulación del personal sanitario, el equipo y los suministros sanitarios vitales (por ejemplo, medicinas, PEP, reactivos de pruebas y equipo), especialmente necesarios en los países con recursos limitados (Devi 2020). Otros sugieren que la detección temprana, el lavado de manos, el autoaislamiento y la cuarentena de los hogares serán probablemente más eficaces que las restricciones de viaje para mitigar esta pandemia (Chinazzi 2020).
Por otro lado, el daño económico de las prohibiciones de viaje ha sido sustancial. Las actividades de las líneas aéreas, los aeropuertos, las agencias de viajes, los hoteles y los centros turísticos se han detenido básicamente en el punto álgido de la pandemia. Eurocontrol ha registrado un descenso del 90% en el número de pasajeros aéreos en Europa a finales de abril. Esta cifra ha mejorado con la reapertura de las fronteras, pero sigue siendo de -50% en comparación con 2019 a mediados de julio. En mayo, la Organización Mundial del Turismo de las Naciones Unidas (OMT) proyectó la pérdida económica potencial para la industria turística en todo el mundo entre 910.000 y 1,2 billones de dólares, con 100-120 millones de puestos de trabajo en peligro.
Las prohibiciones generalizadas de viajar y los cierres de fronteras pueden reducir el riesgo de propagación de un virus pandémico pero, al igual que los cierres generalizados, son herramientas poco contundentes. Afectan a un gran número de personas no infectadas, causan un impacto sustancial en la economía y el comercio, y pueden dar lugar a una falsa sensación de seguridad errónea y peligrosa en la población y las autoridades. La detección periódica y la cuarentena de todos los viajeros siguen siendo las formas más eficaces de evitar la transmisión local de un virus por los casos importados. Es de esperar que, una vez comprendido esto, se permita finalmente reanudar los viajes internacionales en un entorno seguro y controlado. [1]
Vacunar contra la gripe estacional y (casi) contra el COVID-19
Varios autores (Richmond2020, Jaklevic 2020, Singer 2020, Rubin 2020, Maltezoua 2020) y organismos de salud pública recomiendan ampliar la vacunación contra la gripe estacional en el contexto de la pandemia COVID-19. Esto sigue a las preocupaciones sobre la potencial “doble epidemia” de COVID-19 y la gripe estacional durante los meses de invierno (Balakrishnan 2020, Gostin 2020). En efecto, existen muchas similitudes (pero también algunas diferencias importantes) entre las dos enfermedades (Solomon 2020, Zayet 2020, Faury 2020) que pueden complicar el diagnóstico diferencial para los pacientes sintomáticos, por ejemplo, rutas de transmisión similares, síntomas similares para los casos leves, grupos de alto riesgo similares para las complicaciones graves y la mortalidad. Una “doble epidemia” podría sobrecargar tanto los servicios de atención primaria como los hospitales, exigir un aumento importante de las solicitudes de diagnóstico, provocar un aislamiento y una cuarentena innecesarios de los casos de gripe e incluso aumentar el estigma y la discriminación de toda persona que presente síntomas de una infección respiratoria (Rubin 2020). Tampoco debe descartarse la posibilidad de una coinfección por COVID-19 y la gripe (Kim 2020). Las pruebas combinadas de diagnóstico del SARS-CoV-2 y de la gripe, recientemente aprobadas por la FDA y que se están evaluando en algunos países de Europa, podrían ser útiles para identificar rápidamente el o los patógenos implicados a partir de una sola muestra.
Aumentar la cobertura de la vacunación contra la gripe estacional entre los grupos de alto riesgo es una buena medida de salud pública por sí sola, ya que se estima que la gripe causa cerca de 10 millones de hospitalizaciones y entre 294.000 y 518.000 muertes cada año (Paget 2019, CDC-EE.UU.). También es una medida esencial en la respuesta a COVID-19 para evitar un posible colapso de los sistemas de atención de la salud y el consiguiente aumento de la mortalidad y la morbilidad.
Lamentablemente, la adopción regular de la vacuna antigripal en los grupos de alto riesgo (> 65 años de edad) ha sido en el pasado muy insuficiente, con un promedio de alrededor del 50% en los países de la OCDE. Además de los esfuerzos por aumentar la cobertura en los grupos de riesgo recomendados, se han sugerido otras medidas, como la reducción de la edad recomendada para la vacunación de 65 a 60 años, la vacunación universal de los niños de 6 meses a 17 años, la vacunación obligatoria para todos los trabajadores de la salud, incluidos todos los trabajadores y visitantes de los centros de atención a largo plazo (Balakrishnan 2020, Gostin 2020, CDC).
Sin embargo, la aplicación generalizada de estas medidas adicionales no será sencilla. Habrá que abordar las habituales preocupaciones erróneas sobre la seguridad de las vacunas y las noticias falsas más recientes de los medios sociales sobre la posibilidad de que la vacuna contra la gripecause COVID-19. La reducción de las conductas de búsqueda de atención médica debido al temor a la infección por SARS-CoV-2 también podría ser un desafío. Además, a pesar de los esfuerzos de los fabricantes de vacunas y del importante aumento de la capacidad de producción de vacunas contra la gripe en la última década, debido en parte a la preparación para una posible pandemia de gripe (Rockman 2020), es poco probable que la disponibilidad de la vacuna sea suficiente para satisfacer ese aumento de la demanda, al menos para la próxima temporada de gripe del hemisferio norte en 2020-21.
La definición de la composición de la vacuna contra la gripe estacional es acordada por un grupo consultivo de expertos en gripe de la OMS. Sobre la base de un análisis de los datos de los estudios de vigilancia de la gripe, de laboratorio y clínicos, reunidos a través del Sistema Mundial de Vigilancia y Respuesta a la Gripe (GISRS) de la OMS, el grupo formula recomendaciones sobre la composición de la nueva vacuna contra la gripe. Las reuniones del grupo consultivo se celebran en febrero (para la vacuna contra la gripe estacional del hemisferio norte) y en septiembre (para la vacuna del hemisferio sur) a fin de disponer de tiempo suficiente (7 a 9 meses) para producir las dosis de vacuna necesarias (Dunning 2020).
La eficacia de la vacuna contra la gripe puede variar de una temporada a otra, dependiendo de la similitud o “coincidencia” entre la vacuna contra la gripe y los virus de la gripe que se propagan en la comunidad. Durante los años en los que la vacuna de la gripe no está bien adaptada a los virus de la gripe en circulación, la eficacia puede ser tan baja como el 20%, llegando al 60% en los años en los que hay una buena adaptación. Sin embargo, se ha demostrado que vacunas contra la gripe aún menos eficaces reducen considerablemente la carga de los casos graves de gripe, la admisión en las UCI y las muertes relacionadas con la gripe (Thompson 2018, Ferdinands2019).
En varios estudios recientes se ha informado de que los indicadores de la actividad de la gripe han disminuido considerablemente en 2020 tanto en el hemisferio septentrional (por ejemplo, en Asia y los Estados Unidos) como en el meridional, incluso en los países que aplicaron medidas de cierre limitadas (Soo 2020, Olsen 2020, Itaya 2020). La disminución de la actividad de la gripe estuvo estrechamente relacionada con la introducción de intervenciones para reducir la transmisión del SARS-CoV-2 (Choe 2020). Se trata de una noticia realmente buena, ya que las pruebas sobre la eficacia de las intervenciones de salud pública para frenar la propagación de la gripe han sido por lo demás limitadas (Fong 2020, Xiao 2020, Ryu 2020). Si estos hallazgos se confirman durante la próxima temporada de invierno en el hemisferio norte, no sólo evitaríamos los peligros de una “doble epidemia”, sino que tendríamos la confirmación de la eficacia de las intervenciones no farmacéuticas. Podrían convertirse en intervenciones estándar, además de la vacunación, para reducir la carga sanitaria de la gripe estacional y otras infecciones respiratorias en los grupos de alto riesgo.
Por otra parte, la limitada detección y aislamiento de los virus de la gripe en circulación por el sistema de vigilancia de la OMS reducirá la disponibilidad de datos actualizados y sólidos para la decisión sobre la composición de la vacuna antigripal para 2021-22, lo que plantea el peligro de una mala correspondencia entre las futuras vacunas antigripales y los virus de la gripe en circulación.
Figura 3. El hemisferio sur se saltó la temporada de gripe en 2020 – Los esfuerzos para detener el covid-19 han tenido al menos un efecto secundario bienvenido. The Economist 2020, publicado el 12 de septiembre. Texto completo: https://www.economist.com/graphic-detail/2020/09/12/the-southern-hemisphere-skipped-flu-season-in-2020. Reproducido con permiso.
Otras posibles buenas noticias podrían provenir de la investigación sobre los efectos de la vacunación contra la gripe en la gravedad de la infección por SARS-CoV-2. Entre los pocos estudios disponibles, un documento reciente (Fink2020) informa sobre el análisis de los datos de 92.664 casos confirmados de COVID-19 en el Brasil que muestran que los pacientes que recibieron una vacuna trivalente contra la gripe durante la última campaña (marzo de 2020) experimentaron en promedio un 8% menos de probabilidades de necesitar tratamiento de cuidados intensivos, un 18% menos de probabilidades de requerir apoyo respiratorio invasivo y un 17% menos de probabilidades de muerte. Se llegó a conclusiones similares en otro documento previo a la impresión en el que se modelaban los datos de mortalidad de COVID-19 y la reciente cobertura de la vacunación contra la gripe en los Estados Unidos (Zanettini2020).
Es evidente que se necesitan más estudios antes de llegar a conclusiones, pero las pruebas disponibles indican que el aumento de la cobertura de la vacunación contra la gripe podría dar lugar a beneficios directos e indirectos en cuanto a la reducción de la morbilidad y la mortalidad tanto por la COVID-19 como por la gripe. Además de los beneficios a largo plazo de la ampliación de la producción y la absorción de la vacuna contra la gripe, estos esfuerzos serán de gran valor para la puesta en marcha de las vacunas COVID-19, ya que la producción, distribución y promoción de la absorción de las nuevas vacunas se enfrentará a retos similares y deberá dar prioridad a las mismas poblaciones vulnerables (Jaklevic 2020, Mendelson 2020).
¿Contención o mitigación de COVID-19?
Las intervenciones de salud pública para controlar un brote o una epidemia tienen por objeto lograr dos objetivos separados pero vinculados (Zhang 2020 , OCDE 2020):
- Contener la propagación minimizando el riesgo de transmisión de personas infectadas a personas no infectadas, suprimiendo finalmente la transmisión y poniendo fin al brote.
- Mitigar el impacto frenando la propagación de la enfermedad y protegiendo al mismo tiempo a los que corren mayor riesgo. Sin detener el brote, esto “aplanaría la curva epidémica”, reduciría la carga de la enfermedad y evitaría un pico en la demanda de atención médica. En el caso de nuevos patógenos emergentes, también se ganaría tiempo para desarrollar tratamientos o vacunas eficaces (Djidjou-Demasse 2020).
Las estrategias de contención se basan en gran medida en la detección de casos y el seguimiento de contratos, el aislamiento y la cuarentena. Suelen aplicarse con mayor éxito en las primeras etapas de un brote o epidemia, cuando el número de casos todavía es manejable por el sistema de salud pública (Hellewell 2020). Cuando las medidas de contención son insuficientes o se aplican demasiado tarde, la mitigación se convierte en la única opción, por lo general mediante la imposición de medidas preventivas generalizadas como el cierre de actividades no esenciales, el distanciamiento social, el uso obligatorio de máscaras o los cierres (Parodi 2020, Walker 2020) .
Durante los primeros meses de la pandemia de COVID-19, varios países (China, Vietnam, Corea del Sur, Australia y Nueva Zelandia) han demostrado cómo la aplicación de un paquete completo y oportuno de políticas agresivas y combinadas de contención y mitigación puede ser eficaz para suprimir la epidemia de COVID-19, al menos a corto plazo. Otros países (la mayoría de los países de Europa) no han podido suprimir la transmisión pero han logrado, al menos temporalmente, mitigar el impacto y reducir la propagación del SARS-COV-2 a niveles aceptables durante los meses de verano. En otros, la pandemia se está propagando sin fin (por ejemplo, en los Estados Unidos, el Brasil y la mayor parte de América Latina) y una segunda ola de infecciones se está haciendo evidente en varios países europeos. En cualquier caso, mientras el virus se esté propagando activamente en cualquier parte del mundo, ningún país puede sentirse seguro (como lo demuestran los recientes brotes en Victoria, Australia y Nueva Zelandia). La lucha contra el SARS-CoV-2 está lejos de haber terminado.
Conclusión
A pesar de los rápidos progresos de los últimos meses, todavía faltan algunos meses para que se disponga de una vacuna eficaz o de tratamientos antivirales. Mientras tanto, los países siguen luchando por encontrar la combinación adecuada de medidas preventivas (y el equilibrio correcto entre las prioridades sanitarias y socioeconómicas) para construir una respuesta eficaz a la pandemia de COVID-19.
Encontrar la combinación de prevención adecuada significa identificar cuáles son las medidas más rentables que pueden aplicarse ampliamente para reducir o detener la transmisión del virus. Para ello, necesitamos una mejor comprensión de cómo se propaga este virus y cuán efectivas son las diferentes medidas preventivas. Sólo una mayor investigación y una mejor ciencia proporcionarán esta información.
Sin embargo, encontrar el equilibrio adecuado también significa reconocer que algunas medidas pueden ser eficaces, pero conllevan costos sociales, económicos, políticos, educativos e incluso sanitarios muy elevados. Estas son decisiones políticas. Por ejemplo, muchos países europeos se han esforzado mucho por evitar que se vuelvan a imponer cierres generalizados estrictos, cierres de fronteras o prohibiciones de viaje. Estas medidas son simplemente demasiado costosas para que la sociedad las acepte.
El mejor escenario es poder responder a un nuevo grupo de casos o a la aceleración de la propagación del virus, debido a acontecimientos de “superdispersión” o a una relajación de las medidas preventivas individuales, mediante medidas de salud pública localizadas y limitadas en el tiempo, cuya eficacia se juzga por una mejor y oportuna vigilancia de la propagación del virus. Incluso en ausencia de vacunas o tratamientos contra el COVID-19 y de un conocimiento amplio de la respuesta inmunológica al SARS-CoV-2, los países pueden navegar por las vías de la reducción de la transmisión, la disminución de las enfermedades graves y la mortalidad, y la disminución de las perturbaciones económicas a corto y largo plazo (Bedford 2020). No es lo ideal, no es estar “de vuelta a la normalidad”, pero mientras esperamos la disponibilidad generalizada de las nuevas “balas de plata” es probablemente la mejor opción que tenemos en este momento para contener esta pandemia.
[1] Declaración del COI: El autor colaborador ha estado varado desde marzo de 2020, sin poder reunirse, como estaba previsto, con sus parientes lejanos debido a las restricciones de viaje de COVID-19.
References
>>> https://covidreference.com/prevention-references
