Komorbiditeler

< < < Home

Katkıda:
Zekeriya Temircan
Füsun Ferda Erdoğan

Çizimleri ücretsiz pdf’de bulacaksınız.

 

Son birkaç hafta içinde yüzlerce makale yayınlanmıştır, bu da farklı komorbiditeleri olan hastaların SARS-CoV-2 enfeksiyonu için daha duyarlı veya şiddetli hastalık riski daha yüksek olup olmadığını belirlemek için iyi niyetli girişimlerde bulunmaktadır. Bilimsel yayınlardaki bu tufan dünya çapında belirsizlikle sonuçlanmıştır. Birçok nedenden dolayı, birçok çalışma çok dikkatli bir şekilde yorumlanmalıdır.

Birincisi, birçok makalede, spesifik komorbiditesi olan hasta sayısı düşüktür. Küçük örnek boyutları, bu hastalar ile genel popülasyon arasındaki COVID-19 riskinin doğru karşılaştırılmasını engeller. Özellikle gözlemler hastanede yapıldıysa (önyargı bildirme) ölüm oranını fazla tahmin edebilirler. Ayrıca, klinik belirtiler ve bir durumun alaka düzeyi heterojen olabilir. Hipertansiyon tedavi edilir mi yoksa tedavi edilmez mi? Düşük kan oksijen seviyelerine sahip hafif veya çok şiddetli KOAH evresi nedir? “Kanser” tedavi edilmiş, tedavi edilmemiş veya aktif olarak tedavi ediliyor mu? Yıllar önce cerrahi orşiektomi ile tedavi edilen bir seminoma mı yoksa pankreas kanseri için palyatif bakımdan mı bahsediyoruz? “Eski” sigara içen nedir: ergenlik döneminde şişkinlikten birkaç ay sonra 20 yıl önce bırakmaya veya akciğer nakli öncesi bir gün önce durmuş 40 paket yıllık birisine? “HIV”, uzun süreli, başarılı antiretroviral tedavi veya tedavi edilmemiş bir AIDS vakasında iyi kontrol edilen bir enfeksiyon anlamına mı geliyor? Ne yazık ki, birçok araştırmacı daha fazla sayı elde etmek ve makalelerini yayınlamak için bu vakaları birleştirme eğilimindedir.

İkincisi, dikkate alınması gereken çok sayıda karıştırıcı faktör vardır. Bazı vaka serilerinde sadece semptomatik hastalar tanımlanırken, diğerlerinde sadece hastaneye yatırılan (ve ciddi hastalık için daha yüksek risk taşıyanlar). Bazı ülkelerde, SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan her hasta, diğerlerinde sadece risk faktörleri olan veya ciddi COVID-19 olan hastalar hastaneye yatırılacaktır. Test politikaları ülkeler arasında büyük farklılıklar gösterir. Kontrol grubu (komorbiditesi olan veya olmayan) her zaman iyi tanımlanmamıştır. Örnekler temsili olmayabilir, risk faktörleri doğru bir şekilde dikkate alınmamıştır. Bazen yaş dağılımı, etnik köken, komorbiditeler, sigara içme, uyuşturucu kullanımı ve cinsiyet hakkında eksik bilgi vardır (kadın hastalarda, komorbiditelerin erkeklere göre hastalığın seyri üzerinde hiç veya daha az etkisi olduğuna dair bazı kanıtlar vardır (Meng 2020) )). Tüm bu konular önemli sınırlamalar getirmekte ve bunların sadece birkaçı ele alınmıştır.

Üçüncüsü, eştanı kağıtları bir aşırı bilgi yüklemesine yol açmıştır. Evet, neredeyse her tıp disiplini ve her uzman mevcut pandemiyle baş etmek zorunda. Ve evet, herkesin bugünlerde, psikiyatristlerin ve estetik cerrahların uyanık olması gerekiyor. Geçtiğimiz haftalarda yüzlerce rehber veya pozisyon belgesi yayınlanmış, COVID-19 korkusunu COVID-19’dan başka hastalıkların etkili veya zamanında tedavi edilmemesinin korkunç sonuçlarına karşı dikkatli bir şekilde dengelemeye çalışıyor – ve tüm bunlar veri yokluğunda . 15 Mayıs’ta bir PubMed araştırması, aralarında sınıf IV glioma (Bernhardt 2020, alt satır: tedaviyi geciktirme) değil, aynı zamanda disfoni ve ses rehabilitasyonu için de COVID-19 bağlamında spesifik hastalıklar hakkında 530 rehberlik veya husus ortaya koymuştur. (Mattei 2020: ertelenebilir), infantil hemanjiyomlar (Frieden 2020: telehealth kullanın), oküler alerji (Leonardi 2020: çok tartışmalı), yüksek çözünürlüklü anoskopi (Mistrangelo 2020: ayrıca tartışmalı), migren yönetimi (Szperka 2020: telehealth kullanın) ve meme rekonstrüksiyonu (Salgarello 2020: “mümkün olduğunda” erteleyin), sadece birkaçını söylemek gerekirse.

Bu öneriler genellikle yardımcı olmaz. Wuhan, Bergamo, Madrid veya New York’taki bunalmış sağlık sistemlerinde görülen akut sağlık krizi senaryoları sırasında birkaç hafta boyunca başvuruyorlar. Diğer şehirlerde ve hatta birkaç hafta sonra, önerilen algoritmalar zaten eski. Ve hiç kimsenin 60 sayfalık bir öneriye ihtiyacı yoktur, bu da “klinik karar ve karar almanın duruma göre uygulanması gerektiğine” karar verir. Bununla birlikte, son aylarda, birçoğu komorbiditesi olan hastaların yönetimini destekleyen çok yararlı veriler içeren bazı önemli makaleler yayınlanmıştır. Aşağıda kısaca bunlardan bahsedeceğiz.

Hipertansiyon ve kardiyovasküler komorbiditeler

Pandemi başlangıcından itibaren, hipertansiyon ve / veya kardiyovasküler hastalık (KVH) ağır hastalık ve ölüm için potansiyel risk faktörleri olarak tanımlanmıştır (en az iki çalışma çok değişkenli bir analiz gerçekleştirmiştir (Tablo 1)). Bununla birlikte, tüm çalışmalar retrospektifti, sadece hastaneye yatırılan hastaları içeriyordu ve kontrolsüz ve kontrollü hipertansiyonu ayırt etmedi veya CVD için farklı tanımlar kullandı. Karışıklıklara göre ayarlanan çok değişkenli analizler sadece birkaç çalışmada gerçekleştirilmiştir. Ayrıca farklı sonuçlar ve hasta grupları analiz edildi. Bazı uzmanlara göre, mevcut veriler hipertansiyon ve COVID-19’un şiddeti arasında nedensel bir ilişki olduğu anlamına gelmez. Ayrıca “kontrolsüz kan basıncının COVID-19’u elde etmek için bir risk faktörü olup olmadığı veya hipertansiyonu olan hastalar arasında kontrollü kan basıncının bir risk faktörü olup olmadığı belirsizdir” (Schiffrin 2020). Aynı şey CVD için de geçerlidir, buradaki sayılar daha da düşüktür.Bununla birlikte, mekanik açıdan bakıldığında, altta yatan kardiyovasküler hastalıkları ve artheroskleroz gibi kan damarlarında önceden mevcut hasarı olan hastaların ciddi hastalıklar için daha yüksek risklerle karşılaşabileceği çok makul görünmektedir. Son haftalarda, SARS-CoV-2’nin kalbe, böbreğe ve kan damarlarına doğrudan veya dolaylı olarak saldırabileceği açıklanmıştır.

 

 

Tablo 1. Daha büyük kohort çalışmalarında hipertansiyon, yayılımı ve sonucu
Çalışma Yapıldığı Yer Halihazırdaki hipertansiyon? Uç nokta için çok değişkenli tehlikeli olasılık oranı (%95 CI)
Wang 2020 344 yogunbakim hastasi,
Tongji, Çin
Hayatta kalana karşı kalmayan: 34 vs 52% Bitmemiş
Grasselli 2020 521 ICU hasta,
72 hastane, İtalya
 Yoğunbakım dan çıkana karşı ölen: 40 vs 63% Bitmemiş
Guan 2020 1,099 yatan hasta, 522 hastane, Çin Ciddi olmayan hastalığa karşı ciddi hastalık: 13 vs 24% Bitmemiş
Zhou 2020 191 yatan hasta, Jinyintan ve Wuhan’dan Hayatta kalana karşı kalmayan: 23 vs 48% Bitmemiş
Shi 2020 487 yatan hasta,
Zhejing bölgesi
Ciddi olmayan hastalığa karşı ciddi hastalık:
17 vs 53%
OR 2.7 (1.3-5.6)  hasta kabulde ciddi hastalığı olan
Guan 2020 1,590 yatan hasta, 575 hastane, Çin Ciddi olmayan hastalığa karşı ciddi hastalık: 13 vs 33% HR 1.6 (1.1-2.3)  ciddi durumu olan (yoğunbakım, IMV, ölüm)
Goyal 2020 393 yatan hasta,
2 hastane, New York
entübe’size karşı entübeli kalma: 48 vs 54% Bitmemis

IMV invaziv mekanik ventilasyon, yoğun bakım yoğun bakım üniteleri

 

COVID-19’un çeşitli kardiyak belirtileri birçok hastada eş zamanlı olarak ortaya çıkar (bkz. Klinik Bulgular bölümü). Enfeksiyon kardiyak kas hasarına, kan damarı daralmasına ve inflamasyona neden olan sitokinlerin yüksek seviyelerine yol açabilir. Virüsün bu doğrudan ve dolaylı yan etkileri, önceden kurulmuş kalp hastalığı olanlarda özellikle zararlı olabilir. Önümüzdeki aylarda, arteriyosklerozun COVID-19 patogenezindeki rolü ve katkıları hakkında çok daha fazla şey öğreneceğiz.

Pandemi sırasında hipertansiyon tedavisi

Geçtiğimiz aylarda doktorları ve hastalarını ACE inhibitörleri (ACEI’ler) veya anjiyotensin-reseptör blokerleri (ARB’ler) gibi antihipertansif ilaçların hastalara zarar verip vermeyeceği sorusuna cevap veren neredeyse hiç olmadı. Hipertansiyon, CVD (yukarıya bakınız) ve diyabetli hastalarda mortalite riskinin kontrolsüz gözlemleri endişeleri artırmıştır. Bu durumlar, klinik olarak kavrayıcı olabilecek ve bunun altında yatan reninangiotensin-aldosteron sistemi patofizyolojisini paylaşır. Özellikle, anjiyotensin dönüştürücü enzim 2’nin (ACE2) aktivitesi kardiyovasküler hastalıkta düzensizdir (artmıştır) (Vaduganathan 2020). SARS-CoV-2 hücresi girişi ACE2’ye (Hoffmann 2020) bağlı olduğundan, artan ACE2 seviyeleri, virüsün akciğer ve kalp içindeki virülansını artırabilir.

ACEI’ler veya ARB’ler ACE2’yi değiştirebilir ve ACE2 ekspresyonundaki değişiklik kısmen hastalık virülansından sorumlu olabilir. Bununla birlikte, plazma ACE2 konsantrasyonları ile ACEI / ARB kullanımı arasındaki ilişkiyi inceleyen ilk önemli çalışma bu hipotezi desteklememektedir: COVID-19 öncesi döneme ait iki büyük kohortta, yani erkeklerde ve kadınlarda ACE2’nin plazma konsantrasyonları ve kullanılmayan ACEI / ARB  seviyesi (Sama 2020). 12 hayvan çalışması ve 12 insan çalışmasının son zamanlarda gözden geçirilmesi, her iki ilaç sınıfının uygulanmasının ACE2 ekspresyonunu arttırmadığını ima etmektedir (Sriram 2020).

Bununla birlikte, zararlı etkilerle ilgili bazı endişeler devam etmektedir ve bazı medya kaynakları ve hatta bilimsel makaleler bu ilaçların kullanılmamasını istemişlerdir. Klinik veriler aslında zıt yönü gösterdiğinden bu dikkat çekicidir. Çin’den yapılan bazı küçük retrospektif çalışmalar olumsuz bir etki göstermemiştir (Meng 2020, Yang 2020). En büyük çalışmada ACEI / ARB alan 188 hasta, onları kullanmayan 940 hasta ile karşılaştırıldı. Dikkate alınmayan mortalite oranı ACEI / ARB grubunda daha düşüktür (% 3.7’ye karşı% 9.8) ve çok değişkenli Cox modelinde de daha düşük bir risk bulundu (Zhang 2020).

Mayıs ayı başında, NEJM’de iki büyük çalışma yayınlandı (üçüncüsü daha sonra geri çekildi). Her ikisi de gözlemsel olmasına rağmen (karışıklıklı olasılığı ile), mesajları tutarlıydı – hiçbiri herhangi bir zarar kanıtı göstermedi (Jarcho 2020). Bir çalışma, % 25’i ağır hastalığı olan New York’tan hipertansiyonu olan 2.573 COVID-19 hastasını analiz etti (Reynolds 2020). Farklı antihipertansif ilaç sınıflarına baktıktan sonra – ACE inhibitörleri, ARB’ler, beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve tiazid diüretikleri, yazarlar, şiddetli COVID-19 olasılığındaki önemli bir farkı, tüm ilaç sınıfları için en az % 97,5 oranında kesinleştirdi..

İkinci çalışmada ACEI / ARB’ler ile COVID-19’a duyarlılık arasındaki olası bağımsız bir ilişki incelendi (Mancia 2020). Yazarlar 6.272 İtalyan vakasını (SARS-CoV-2 için pozitif), cinsiyet, yaş ve beldeye göre Bölgesel Sağlık Hizmetinden (kontroller) yararlanan 30.759 hasta ile eşleştirdiler. ACE inhibitörlerinin veya ARB’lerin COVID-19’a yatkınlığı değiştirdiğine dair bir kanıt yoktu. Sonuçlar her iki cinsiyete olduğu kadar genç ve yaşlı kişilere de uygulanmıştır.

Sonuç olarak, ACE inhibitörleri ve/veya ARB’ler kesilmemelidir (Bavishi 2020, Sriram 2020, Vaduganathan 2020). En az dört tescilli rastgele yapılan çalışma, COVID-19’un tedavisi için ACEI’leri ve ARB’leri değerlendirmeyi planlamaktadır (Mackey 2020). Kısa bir incelemeye göre, adjuvan tedavi ve önceden var olan statin tedavisinin devamı, COVID-19’lu hastaların klinik seyrini, immünomodülatör etkileri veya kardiyovasküler hasarı önleyerek iyileştirebilir (Castiglion 2020).

Pandemi sırasında koroner kalp hastalığının tedavisi

Yüksek kardiyak biyobelirteçler ile kanıtlanan miyokard yaralanması, erken vakalar ve miyokard enfarktüsü (STEMI veya NSTEMI) arasında tanınmıştır ve COVID-19’un ilk klinik belirtisini temsil edebilir (Yorumlar: Bonow 2020, Valente 2020). Dikkat çekici bir şekilde, bir sorunlu lezyon genellikle koroner anjiyografi ile tanımlanamaz. STEMI olan 28 hastayı kapsayan bir çalışmada, %39’unda durum böyleydi (Stefanini 2020). Yazarlara göre, STEMI’li COVID-19 hastaları için prosedürel riskleri ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının enfeksiyon riskini en aza indirmeyi amaçlayan özel bir teşhis yolu belirlenmelidir. Akut koroner sendromlar için perkütan koroner girişim sayısında % 32’lik önemli bir düşüş hakkında zaten ön raporlar bulunmaktadır (Piccolo 2020). Diğer yazarlar, iş gücünü korumak için sınırlı kaynaklara sahip ortamlarda, primer perkütan koroner müdahalelere göre fibrinolitik tedavilerin tercih edilebileceğini öne sürmüşlerdir (Daniels 2020).

Dikkat çeken bazı çalışmalar, salgının zirvesi sırasında STEMI için kabullerde çarpıcı bir düşüş bulmuştur. Fransa’da hem akut (<24 saat) hem de geç sunumda (> 24 saat) STEMI (Rangé 2020) için% 25 oranında dik bir düşüş bulunmuştur. Benzer gözlemler İtalya (De Filippo 2020) ve ABD’de (Solomon 2020) yapılmıştır. Bu fenomen için olası açıklamalar, hastaların hafif STEMI klinik prezentasyonu durumunda, hastaneye gelme veya yoğun bakıcıları rahatsız etme korkusu olabilir. Diğer varsayımsal nedenler hava kirliliğinin azalması, tedaviye daha iyi uyum, sınırlı fiziksel aktivite veya kilitlenme sırasında mesleki stresin olmamasıdır. Bununla birlikte, düşük insidansın gerçek bir düşüşü değil, pandeminin sadece bir tane daha teminat hasarını yansıttığına dair bazı kanıtlar vardır. Örneğin, İtalyan araştırmacılar, Mart 2020’de 2019’un aynı dönemine kıyasla hastane dışı kardiyak tutuklamalarda% 58’lik bir artış bulmuşlardır (Baldi 2020).

References

Baldi E, Sechi GM, Mare C, et al. Out-of-Hospital Cardiac Arrest during the Covid-19 Outbreak in Italy. N Engl J Med. 2020 Apr 29. PubMed: https://pubmed.gov/32348640 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2010418

Bavishi C, Maddox TM, Messerli FH. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection and Renin Angiotensin System Blockers. JAMA Cardiol. 2020 Apr 3. pii: 2764299. PubMed: https://pubmed.gov/32242890 . Full-text: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1282

Bonow RO, Fonarow GC, O´Gara PT, Yancy CW. Association of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) With Myocardial Injury and Mortality. JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. pii: 2763844. PubMed: https://pubmed.gov/32219362 . Full-text: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1105

Castiglion V, Chiriacò M, Emdin M, et al. Statin therapy in COVID-19 infection. European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy, 2020, 29 April. Full-text: https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvaa042

Daniels MJ, Cohen MG, Bavry AA, Kumbhani DJ. Reperfusion of STEMI in the COVID-19 Era – Business as Usual? Circulation. 2020 Apr 13. PubMed: https://pubmed.gov/32282225. Full-text: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047122

De Filippo O, D’Ascenzo F, Angelini F, et al. Reduced Rate of Hospital Admissions for ACS during Covid-19 Outbreak in Northern Italy. NEJM, April 28, 2020. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2009166

Frieden IJ, Puttgen KB, Drolet BA, et al. Management of Infantile Hemangiomas during the COVID Pandemic. Pediatr Dermatol. 2020 Apr 16. PubMed: https://pubmed.gov/32298480 . Full-text: https://doi.org/10.1111/pde.14196

Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, et al. Clinical Characteristics of Covid-19 in New York City. N Engl J Med. 2020 Apr 17. PubMed: https://pubmed.gov/32302078 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2010419

Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020 Apr 6. pii: 2764365. PubMed: https://pubmed.gov/32250385 . Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.5394

Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with Covid-19 in China: A Nationwide Analysis. Eur Respir J. 2020 Mar 26. PubMed: https://pubmed.gov/32217650 . Full-text: https://doi.org/10.1183/13993003.00547-2020

Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28. PubMed: https://pubmed.gov/32109013 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032

Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell. 2020 Mar 4. PubMed: https://pubmed.gov/32142651 . Full-text: https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.052

Jarcho JA, Ingelfinger JR, Hamel MB, D´Agostino RB Sr, Harrington DP. Inhibitors of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System and Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. PubMed: https://pubmed.gov/32356625 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMe2012924

Leonardi A, Fauquert JL, Doan S, et al. Managing ocular allergy in the time of COVID-19. Allergy. 2020 May 13. PubMed: https://pubmed.gov/32402114 . Full-text: https://doi.org/10.1111/all.14361 32332004

Mackey K, King VJ, Gurley S. Risks and Impact of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin-Receptor Blockers on SARS-CoV-2 Infection in Adults. A Living Systematic Review. Annals Internal Medicine 2020, May 15. Full-text: https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1515

Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. PubMed: https://pubmed.gov/32356627 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2006923

Mattei A, Amy de la Breteque B, Crestani S, et al. Guidelines of clinical practice for the management of swallowing disorders and recent dysphonia in the context of the COVID-19 pandemic. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2020 Apr 20. PubMed: https://pubmed.gov/32332004 . Full-text: https://doi.org/10.1016/j.anorl.2020.04.011 32389541

Meng J, Xiao G, Zhang J, et al. Renin-angiotensin system inhibitors improve the clinical outcomes of COVID-19 patients with hypertension. Emerg Microbes Infect. 2020 Dec;9(1):757-760. PubMed: https://pubmed.gov/32228222 . Full-text: https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1746200

Meng Y, Wu P, Lu W, et al. Sex-specific clinical characteristics and prognosis of coronavirus disease-19 infection in Wuhan, China: A retrospective study of 168 severe patients. PLOS Pathogens 2020, April 28, 2020. Full-text: https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1008520

Mistrangelo M, Naldini G, Morino M. Do we really need guidelines for HRA during COVID-19 pandemic? Colorectal Dis. 2020 May 7. PubMed: https://pubmed.gov/32379928 . Full-text: https://doi.org/10.1111/codi.15116

Piccolo R, Bruzzese D, Mauro C, et al. Population Trends in Rates of Percutaneous Coronary Revascularization for Acute Coronary Syndromes Associated with the COVID-19 Outbreak. Circulation. 2020 Apr 30. PubMed: https://pubmed.gov/32352318 . Full-text: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047457

Rangé G, Hakim R, Motreff P. Where have the STEMIs gone during COVID-19 lockdown? European Heart Journal – Quality of Care and Clinical Outcomes, April 29, 2020. Full-text: https://academic.oup.com/ehjqcco/advance-article/doi/10.1093/ehjqcco/qcaa034/5826997

Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C, et al. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. PubMed: https://pubmed.gov/32356628 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2008975

Salgarello M, Adesi LB, Visconti G, Pagliara DM, Mangialardi ML. Considerations for performing immediate breast reconstruction during the COVID-19 pandemic. Breast J. 2020 May 7. PubMed: https://pubmed.gov/32383321 . Full-text: https://doi.org/10.1111/tbj.13876

Sama IE, Ravera A, Santema BT, et al. Circulating plasma concentrations of angiotensin-converting enzyme 2 in men and women with heart failure and effects of renin–angiotensin–aldosterone inhibitors. European Heart Journal 2020, May 10. Full-text: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa373/5834647

Schiffrin EL, Flack J, Ito S, Muntner P, Webb C. Hypertension and COVID-19. Am J Hypertens. 2020 Apr 6. pii: 5816609. PubMed: https://pubmed.gov/32251498 . Full-text: https://doi.org/10.1093/ajh/hpaa057

Shi Y, Yu X, Zhao H, Wang H, Zhao R, Sheng J. Host susceptibility to severe COVID-19 and establishment of a host risk score: findings of 487 cases outside Wuhan. Crit Care. 2020 Mar 18;24(1):108. PubMed: https://pubmed.gov/32188484 . Full-text: https://doi.org/10.1186/s13054-020-2833-7

Solomon MD, McNulty EJ, Rana JS, et al. The Covid-19 Pandemic and the Incidence of Acute Myocardial Infarction. NEJM 2020, May 19. DOI: 10.1056/NEJMc2015630 . Full-text: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2015630?query=featured_coronavirus

Sriram K, Insel PA. Risks of ACE inhibitor and ARB usage in COVID-19: evaluating the evidence. Clin Pharmacol Ther. 2020 Apr 22. PubMed: https://pubmed.gov/32320478 . Full-text: https://doi.org/10.1002/cpt.1863

Stefanini GG, Montorfano M, Trabattoni D, et al. ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients with COVID-19: Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation. 2020 Apr 30. PubMed: https://pubmed.gov/32352306 . Full-text: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047525

Szperka CL, Ailani J, Barmherzig R, et al. Migraine Care in the Era of COVID-19: Clinical Pearls and Plea to Insurers. Headache. 2020 May;60(5):833-842. PubMed: https://pubmed.gov/32227596 . Full-text: https://doi.org/10.1111/head.13810

Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon SD. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 30. PubMed: https://pubmed.gov/32227760 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMsr2005760

Valente S, Anselmi F, Cameli M. Acute coronary syndromes during COVID-19. Eur Heart J. 2020 May 25:ehaa457. PubMed: https://pubmed.gov/32449762 . Full-text: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa457

Wang Y, Lu X, Chen H, et al. Clinical Course and Outcomes of 344 Intensive Care Patients with COVID-19. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Apr 8. PubMed: https://pubmed.gov/32267160 . Full-text: https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0736LE

Yang G, Tan Z, Zhou L, et al. Effects Of ARBs And ACEIs On Virus Infection, Inflammatory Status And Clinical Outcomes In COVID-19 Patients With Hypertension: A Single Center Retrospective Study. Hypertension. 2020 Apr 29. PubMed: https://pubmed.gov/32348166 . Full-text: https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15143

Zhang P, Zhu L, Cai J, et al. Association of Inpatient Use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Mortality Among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circ Res. 2020 Apr 17. PubMed: https://pubmed.gov/32302265 . Full-text: https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.120.317134

Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 11. PubMed: https://pubmed.gov/32171076 . Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

Şeker hastalığı

Diabetes mellitus, birkaç makrovasküler ve mikrovasküler anormallik ile karakterize kronik bir inflamatuar durumdur. Hipertansiyon ve CVD’de olduğu gibi, yukarıda belirtilen çalışmaların birçoğu, diyabetik hastaların COVID-19’lu en ağır hastalar ve hastalığa yenik düşenler arasında aşırı temsil edildiğini ortaya koymuştur. Mevcut veriler, COVID-19’lu hastalarda diyabetin, diyabetik olmayanlara kıyasla, mortalitede iki kat artış ve COVID-19’un şiddeti ile ilişkili olduğunu göstermektedir. 33 çalışmanın ve 16.003 hastanın meta-analizinde (Kumar 2020), diyabetin COVID-19 mortalitesi ile 1.90 (% 95 CI: 1.37-2.64) havuzlanmış olasılık oranı ile anlamlı derecede ilişkili olduğu bulunmuştur. Diyabet aynı zamanda şiddetli COVID-19 ve 2.75 (% 95 CI: 2.09-3.62) havuzlanmış olasılık oranı ile ilişkiliydi. COVID-19 hastalarında toplanan diyabet prevalansı % 9.8 (% 95 GA:% 8.7 -% 10.9) idi. Bununla birlikte, diyabetin COVID şiddeti ve mortalitesinden sorumlu bağımsız bir faktör olarak mı yoksa sadece kafa karıştırıcı bir faktör olup olmadığı için henüz çok erken.

Şimdiye kadar, tip 2 diyabetin (T2D) etkisi üzerine bugüne kadar yapılan en büyük retrospektif çalışma, Hubei Eyaleti, Çin’deki 7,337 COVID-19 vakasını, önceden mevcut T2D’li (Zhu 2020) dikkatle analiz etti. Yazarlar, T2D hastalarının daha fazla tıbbi müdahale gerektirdiğini ve diyabetik olmayan bireylere göre anlamlı derecede daha yüksek mortaliteye (% 7.8’e karşılık% 2.7; ayarlanmış tehlike oranı, 1.49) ve çoklu organ hasarına sahip olduğunu bulmuşlardır. Dikkat çekici bir şekilde, iyi kontrol edilen kan şekeri, kötü kontrol edilen kan şekeri olan bireylere kıyasla belirgin şekilde daha düşük mortalite (hastane içi ölüm oranı% 1.1’e karşı% 11.0) ile ilişkiliydi.

Yakın zamanda yapılan bir gözden geçirme, diyabet ile COVID-19 ve tedavisi arasındaki ilişkinin olası patofizyolojik mekanizmaları hakkında bazı önerilerde bulunmuştur (Hussain 2020). Titiz glikoz izleme ve ilaç etkileşimlerinin dikkatle değerlendirilmesi, semptomların kötüleşmesini ve olumsuz sonuçları azaltabilir. Steroidler ve lopinavir/r gibi COVID-19 için bazı tedavi stratejileri hiperglisemi riski taşır. Öte yandan hidroksiklorokin, dekompanse, tedaviye dirençli diyabetli hastalarda glisemik kontrolü geliştirebilir (Gerstein 2002, Rekedal 2010). Bununla birlikte, hangi COVID-19 tedavi stratejisinin en iyi şekilde çalıştığı ve diyabetli hastaların tedavisinin diyabetsiz olanlardan farklı olması gerektiği belirsizdir. DPP4 inhibitörleri gibi spesifik diyabet ilaçlarının SARS-CoV-2 enfeksiyonunun duyarlılığını veya şiddetini artırıp artırmayacağı veya azaltacağı da belirsizdir.

References

Gerstein HC, Thorpe KE, Taylor DW, Haynes RB. The effectiveness of hydroxychloroquine in patients with type 2 diabetes mellitus who are refractory to sulfonylureas–a randomized trial. Diabetes Res Clin Pract. 2002 Mar;55(3):209-19. PubMed: https://pubmed.gov/11850097 . Full-text: https://doi.org/10.1016/s0168-8227(01)00325-4

Hussain A, Bhowmik B, do Vale Moreira NC. COVID-19 and diabetes: Knowledge in progress. Diabetes Res Clin Pract. 2020 Apr;162:108142. PubMed: https://pubmed.gov/32278764 . Full-text: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.10814

Kumar A, Arora A, Sharma P, et al. Is diabetes mellitus associated with mortality and severity of COVID-19? A meta-analysis. Diabetes Metab Syndr. 2020 May 6;14(4):535-545. PubMed: https://pubmed.gov/32408118 . Full-text: https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.04.044

Rekedal LR, Massarotti E, Garg R, et al. Changes in glycosylated hemoglobin after initiation of hydroxychloroquine or methotrexate treatment in diabetes patients with rheumatic diseases. Arthritis Rheum. 2010 Dec;62(12):3569-73. PubMed: https://pubmed.gov/20722019 . Full-text: https://doi.org/10.1002/art.27703

Zhu L, She ZG, Cheng X. Association of Blood Glucose Control and Outcomes in Patients with COVID-19 and Pre-existing Type 2 Diabetes. Cell Metabolism, April 30, 2020. Full-text: https://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(20)30238-2

KOAH ve sigara kullanımı

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), hava akışındaki sınırlama ile ilişkili olarak akciğerin yaygın ve önlenebilir bir işlev bozukluğudur. Uzun süre boyunca zararlı gazlara ve partiküllere maruz kalmanın neden olduğu hava yolu ve/veya alveollerin anormallikleri ile ilişkili karmaşık bir hastalıktır. Toplam 2.473 doğrulanmış COVID-19 vakası da dahil olmak üzere 15 çalışmanın meta analizi, KOAH hastalarının daha ciddi hastalık riski (RR 1.88 hesaplanmış) ve %60 daha yüksek mortalite ile daha yüksek olduğunu göstermiştir (Alquahtani 2020). Ne yazık ki, bu derlemedeki sayılar çok küçüktü ve sadece 58’inde (% 2.3) KOAH vardı.

1.399 hastadan oluşan 5 erken çalışmanın bir meta-analizi, sadece bir eğilim gözlemlemiş, ancak aktif sigara içme ile COVID-19’un şiddeti arasında anlamlı bir ilişki gözlemlememiştir (Lippi 2020). Bununla birlikte, diğer yazarlar, mevcut verilerin COVID-19’un şiddetinin sigara içme durumu ile ilişkisi hakkında kesin bir sonuc olmadigini vurgulamıştır (Berlin 2020). Daha yakın tarihli bir derlemede, mevcut sigara içenlerin eski ve hiç sigara içmeyenlere kıyasla ciddi komplikasyonlara yakalanma olasılığı 1.45 kat daha fazladır. Halen sigara içenlerde mortalite oranı daha yüksektir (Alquahtani 2020).

Sürekli sigara içilmesi, pulmoner ACE2 ekspresyonunu önemli ölçüde ve % 25 arttırmıştır (Cai 2020). ACE2 pulmoner ekspresyonu üzerindeki anlamlı sigara içme etkisi, viral bağlanma ve sigara içenlerin akciğerlerine SARS-CoV-2’nin girme riskinde artışa işaret edebilir. Sigara dumanı, salgı hücresi genişlemesini artırarak ACE2 pozitif hücrelerde bir artışı tetikler (Smith 2020). Sigara içenlerin akciğerlerindeki ACE2 fazlalığı, sigara içenlerin daha yüksek bir savunmasızlığını kısmen açıklayabilir.

Ancak, hem sigarayı bırakmak hem de yukarıdaki hücre deneyleriyle klinik korelasyon bulmak o kadar kolay değildir. Bir gözetim merkezi birinci basamak nöbetçi ağı içinde, pozitif SARS-CoV-2 testleri için risk faktörlerini tanımlamak için çok değişkenli lojistik regresyon modelleri kullanılmıştır (Lusignan 2020). Dikkat edilmelidir ki, aktif sigara içme oranları düşük oranlarla ilişkilendirilmiştir (evet, azalmış: ayarlanmış OR 0.49,% 95 CI 0.34-0.71). Yazarlara göre, bulguları sigara içmenin SARS-CoV-2 enfeksiyonunu önlediği veya devam eden sigara içmeyi teşvik ettiği sonucuna varılmamalıdır. Seçim yanlılığı gibi çeşitli açıklamalar yapılır (sigara içenlerin öksürük olma olasılığı daha yüksektir, daha sık testler sigara içenlerin olumsuz sonuçlarla oranını artırabilir). Aktif sigara kullanımı RT-PCR test duyarlılığını da etkileyebilir.

References

Alqahtani JS, Oyelade T, Aldhahir AM, et al. Prevalence, Severity and Mortality associated with COPD and Smoking in patients with COVID-19: A Rapid Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2020 May 11;15(5):e0233147. PubMed: https://pubmed.gov/32392262 . Full-text: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233147

Berlin I, Thomas D, Le Faou AL, Cornuz J. COVID-19 and smoking. Nicotine Tob Res. 2020 Apr 3. pii: 5815378. PubMed: https://pubmed.gov/32242236 . Full-text: https://doi.org/10.1093/ntr/ntaa059

Cai G, Bosse Y, Xiao F, Kheradmand F, Amos CI. Tobacco Smoking Increases the Lung Gene Expression of ACE2, the Receptor of SARS-CoV-2. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Apr 24. PubMed: https://pubmed.gov/32329629 . Full-text: https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0693LE

Lippi G, Henry BM. Active smoking is not associated with severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Eur J Intern Med. 2020 Mar 16.  PubMed: https://pubmed.gov/32192856 . Full-text: https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.03.014

Lusignan S, Dorward J, Correa A, et al. Risk factors for SARS-CoV-2 among patients in the Oxford Royal College of General Practitioners Research and Surveillance Centre primary care network: a cross-sectional study. Lancet Inf Dis 2020, May 15. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30371-6

Smith JC, Sauswille EL, Girish V, et al. Cigarette smoke exposure and inflammatory signaling increase the expression of the SARS-CoV-2 receptor ACE2 in the respiratory tract. Development Cell, May 16, 2020. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.devcel.2020.05.012

HIV enfeksiyonu

HIV enfeksiyonu mevcut krizle özellikle ilgilidir. İlk olarak, birçok hasta SARS-CoV-2’ye karşı bir etkisi olduğu düşünülen antiretroviral tedaviler almaktadır. İkincisi, HIV, hücresel bağışıklık yetersizliğinin bir modeli olarak hizmet eder. Üçüncüsü ve en önemlisi, HIV popülasyonunda COVID-19’un neden olduğu teminat hasarı COVID-19’un kendisinden çok daha yüksek olabilir.

Açıkça görülmeyecek şekilde, HIV popülasyonu hakkında bilgi hala azdır. Bununla birlikte, ön veriler COVID-19 insidansında artış olmadığını göstermektedir. New York’tan 5.700 hastada sadece 43’ünün (% 0.8) HIV pozitif olduğu bulundu (Richardson 2020). Benzer bulgular Chicago’dan da bildirildi (Ridgeway 2020). Yerel bir protokolün hastaneye yatırılan tüm COVID-19 hastaları için HIV serolojisini içerdiği Barselona’da, 32/2102 (% 1,5) HIV ile enfekte edildi, bunların arasında sadece bir tek yeni HIV tanısı bulundu (Miro 2020). HIV + hastalarının cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi diğer bulaşıcı hastalıklar için daha yüksek risk altında olabileceği göz önüne alındığında, bu yüzdeler o kadar düşüktü ki bazı uzmanlar zaten potansiyel “koruyucu” faktörler (yani antiviral tedaviler veya bağışıklık aktivasyonu) üzerinde spekülasyon yapmışlardır. Ayrıca, arızalı bir hücresel bağışıklık, ciddi sitokin düzensizliği için paradoksal olarak koruyucu olabilir ve şiddetli COVID-19 vakalarında görülen sitokin fırtınasını önleyebilir.

COVID-19’un etkisi hakkında sonuçlar çıkarmak için gerekli olan uygun şekilde güçlendirilmiş ve tasarlanmış çalışmalar halen bulunmamaktadır. Bununla birlikte, 11 Mart ve 17 Nisan tarihleri ​​arasında, katılan 12 Alman HIV merkezinde 33 teyit edilmiş SARS-CoV-2 enfeksiyonunun kendi retrospektif analizinde aşırı morbidite veya mortalite görülmedi (Haerter 2020). Klinik vaka tanımı 25/33 olguda hafif (% 76), 2/33 olguda şiddetli (% 6) ve 6/33 olguda (% 18) kritikti. Son takipte, belgelenmiş sonuçları olan hastaların 29/32’si (% 90) iyileşmişti. 32 hastanın üçü öldü. Bir hasta 82 yaşındaydı, biri 69/µl CD4 T hücre sayısına sahipti ve bir tanesi çeşitli komorbiditelerden muzdaripti. Benzer bir gözlem, 45/47 HIV ve COVID-19 hastasının (sadece doğrulanmış SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan 28 hasta) iyileştiği Milano, İtalya’da da yapılmıştır (Gervasoni 2020). Madrid’den, COVID-19’lu 51 HIV hastası (35 doğrulanmış vaka) üzerine yapılan bir başka tek merkezli çalışmada, altı hasta kritik hastaydı ve ikisi öldü (Vizcarra 2020).

Bu çalışmalarda, kohortumuzda olduğu gibi, şiddetli bağışıklık yetersizliği nadirdi. Son medyan CD4 sayısı 670/µl (dağılım, 69-1715) idi ve kohortumuzda 30/32 vakada, en son HIV RNA 50 kopya/mL’nin altındaydı (Härter 2020). Kontrolsüz viremisi ve/veya düşük CD4 hücreleri olan HIV + hastalarının ciddi hastalık için daha yüksek risk altında olup olmadığı henüz görülmemektedir. Enfeksiyondan sonra bağışıklığın bozulup bozulmadığı da belirsizdir. Bununla birlikte, HIV + hastalarında gecikmiş antikor yanıtı ile ilgili vaka raporları vardır (Zhao 2020).

HIV + hastalarını ilginç bir popülasyon haline getiren bir başka konu, antiretroviral tedavilerin SARS-CoV-2’ye karşı potansiyel bir etkisidir. Lopinavir/r için, SARS, MERS ve COVID-19 hastalarında yararlı etkiler hakkında bazı raporlar mevcuttur, ancak kanıtlar hala zayıftır. Lopinavir ile ilgili çeşitli çalışmalar halen devam etmektedir (bkz. Tedavi bölümü). Hem ABD DHHS hem de EACS açıklamasına göre, bir ART rejimi COVID-19’u önlemek veya tedavi etmek için bir PI içerecek şekilde değiştirilmemelidir (EACS 2020, US 2020). Bizim kohortumuzda 4/33 (% 12) hasta COVID-19 semptomları geliştirdiklerinde darunavirdeydi. Milan Kohortunda, bir PI’daki hastaların oranı %11’dir (Gervasoni 2020). Her iki çalışma da PI’lerin SARS-CoV-2 enfeksiyonundan korunmadığını göstermektedir. PI dışında, tenofovirin koruyucu etkisi için açık bir kanıt bulamadık. Tenofovir alafenamidin remdesivir ile bazı kimyasal benzerlikleri vardır ve SARS-CoV-2 RNA polimeraza (RdRp), remdesivir’e benzer doğal nükleotitlerinkiyle karşılaştırılabilir bağlanma enerjileri ile bağlandığı gösterilmiştir. Sonuç olarak, son zamanlarda tenofovirin COVID-19 için potansiyel bir tedavi olduğu ileri sürülmektedir (Elfiky 2020). İspanya’da, büyük bir randomize Faz III plasebo kontrollü çalışma (EPICOS, NCT04334928), sağlık çalışanlarında tenofovir disoproksil fumarat/emtrisitabin, hidroksiklorokin veya her ikisine karşı plasebo kombinasyonunun COVID-19 için kullanımını karşılaştırmaktadır. COVID-19’lu HIV + hastalarının büyük çoğunluğunun (22/33) ciddi veya kritik hastalık geliştirenler de dahil olmak üzere tenofovir ile tedavi edildiğine dair gözlemimiz, SARS-CoV-2’ye (Härter 2020) karşı hiçbir klinik etki göstermediğini veya çok az klinik etki gösterdiğini göstermektedir. Milano ve Madrid kohortlarında, herhangi bir antiretroviral ilacın (tenofovir veya PI gibi) COVID-19 duyarlılığını veya şiddetini etkilediğine dair bir kanıt yoktu (Gervasoni 2020, Vizcarra 2020).

References

Adepoju P. Tuberculosis and HIV responses threatened by COVID-19. Lancet HIV. 2020 May;7(5):e319-e320. PubMed: https://pubmed.gov/32277870. Full-text: https://doi.org/10.1016/S2352-3018(20)30109-0

EACS & BHIVA. Statement on risk of COVID-19 for people living with HIV (PLWH). https://www.eacsociety.org/home/covid-19-and-hiv.html

Elfiky AA. Ribavirin, Remdesivir, Sofosbuvir, Galidesivir, and Tenofovir against SARS-CoV-2 RNA dependent RNA polymerase (RdRp): A molecular docking study. Life Sci. 2020 Mar 25;253:117592. PubMed: https://pubmed.gov/32222463. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.lfs.2020.117592

Gervasoni C, Meraviglia P, Riva A, et al. Clinical features and outcomes of HIV patients with coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis. 2020 May 14:ciaa579. PubMed: https://pubmed.gov/32407467. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa579

Härter G, Spinner CD, Roider J, at al. COVID-19 in people living with human immunodeficiency virus: a case series of 33 patients. Infection 2020, May 11. https://doi.org/10.1007/s15010-020-01438-z. Full-text: https://link.springer.com/article/10.1007/s15010-020-01438-z

Jewell B, Mudimu E, Stover J, et al. Potential effects of disruption to HIV programmes in sub-Saharan Africa caused by COVID-19: results from multiple models. Pre-print, https://doi.org/10.6084/m9.figshare.12279914.v1 + https://doi.org/10.6084/m9.figshare.12279932.v1

Miró JM, Ambrosioni J, Blanco JL. COVID-19 in patients with HIV – Authors’ reply. Lancet HIV. 2020 May 14:S2352-3018(20)30140-5. PubMed: https://pubmed.gov/32416770. Full-text: https://doi.org/10.1016/S2352-3018(20)30140-5

Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020 Apr 22:e206775. PubMed: https://pubmed.gov/32320003. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.6775

Ridgway JP, Schmitt J, Friedman E, et al. HIV Care Continuum and COVID-19 Outcomes Among People Living with HIV During the COVID-19 Pandemic, Chicago, IL. AIDS Behav. 2020 May 7:1-3. PubMed: https://pubmed.gov/32382823. Full-text: https://doi.org/10.1007/s10461-020-02905-2

Sanchez TH, Zlotorzynska M, Rai M, Baral SD. Characterizing the Impact of COVID-19 on Men Who Have Sex with Men Across the United States in April, 2020. AIDS Behav. 2020 Apr 29:1-9. PubMed: https://pubmed.gov/32350773. Full-text: https://doi.org/10.1007/s10461-020-02894-2

Vizcarra P, Pérez-Elías M, Quereda C, et al. Description of COVID-19 in HIV-infected individuals: a single-centre, prospective cohort. Lancet HIV. Published: May 28, 2020

U.S. Department of Health and Human Services. Interim Guidance for COVID-19 and Persons with HIV. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/8/covid-19-and-persons-with-hiv–interim-guidance-/554/interim-guidance-for-covid-19-and-persons-with-hiv

Zhao J, Liao X, Wang H, et al. Early virus clearance and delayed antibody response in a case of COVID-19 with a history of co-infection with HIV-1 and HCV. Clin Infect Dis. 2020 Apr 9:ciaa408. PubMed: https://pubmed.gov/32270178. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa408

 

İmmünsüpresyon (HIV dışında)

İmmünsüpresyon SARS-CoV-2 enfeksiyonu ve şiddetli COVID-19 için daha yüksek bir risk taşıyabilir. Ama hikaye o kadar basit değil. İmmünsüpresyonun gerçekte ne anlama geldiği de açık değildir ve mevcut veriler herhangi bir sonuç çıkarmak için yeterli değildir. Biz yeterince bilmiyoruz. Bununla birlikte, bazı yazarlar artan bir risk olduğu haberini boğuyor. Kötü bir örnek mi? 8 çalışmada ve 4.007 hastada yapılan sistematik bir gözden geçirme ve meta-analiz, “istatistiksel farklılıklar anlamlı olmamakla birlikte, immünosupresyon ve immün yetmezliğin ciddi COVID-19 hastalığı riskinde artış ile ilişkili olduğu” sonucuna varmıştır (Gao 2020). Yazarlar ayrıca “COVID-19 salgını karşısında özel önleyici ve koruyucu önlemlerin alınması gerektiğini” belirtmektedir. Bu etkileyici ifade için boş kanıt var. Çalışmada immünosüpresyonu olan toplam hasta sayısı 39’du (HIV olmadan: 11!), 6/8 çalışması farklı immünosupresyon modaliteleri olan 4’ten az hastayı tanımladı.

Büyük veri yokluğuna rağmen, COVID-19 enfeksiyonu almak ve ciddi kurslar geliştirmek için daha duyarlı olabilecek bağışıklık sistemi baskılanmış hastaların nasıl yönetileceği konusunda çok sayıda görüş ve kılavuz yayınlanmıştır. Alerjik rinitte (Bousquet 2020), sedef hastalığı ve diğer deri hastalıkları için immünosüpresanlar (Conforti 2020, Torres 2020), romatizmal hastalıklar (Favalli 2020, Figuera-Parra 2020) veya enflamatuar bağırsak hastalıkları (Kennedy 2020, Paşa) için öneriler vardır. 2020 yılında). Bu kahramanca girişimlerin alt çizgisi, bağışıklık modifiye edici ilaçların riskini aktif hastalık ile ilişkili riskle dengelemeye çalışır: genellikle ihtiyaç duyulan şey yapılmalıdır (veya devam ettirilmelidir). Maruziyet profilaksisi önemlidir.

Bununla birlikte, iki çalışma gerçekten de glukokortikoidlerin zararlı etkileri için kanıtlar bulmuştur ve bu ilaçların bu günlerde özellikle dikkatle verilmesi gerektiğini göstermektedir. Bugüne kadar yayınlanan en büyük çalışma, 33 ülkeden (Brenner 2020) enflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) olan 525 hastayı analiz etti. Otuz yedi hastada (% 7) şiddetli COVID-19 geçiren 16 hasta (% 3 vaka ölüm oranı) öldü. IBD hastalarında şiddetli COVID-19 için risk faktörleri arasında artan yaş, ≥ 2 komorbidite, sistemik kortikosteroidler (ayarlanmış oran oranı 6.9,% 95 GA 2.3-20.5) ve sülfasalazin veya 5-aminosalisilat kullanımı bulunmaktadır (aOR 3.1,% 95 CI 1.3- 7.7). Özellikle, TNF antagonist tedavisi ciddi COVID-19 ile ilişkili değildir. Bir başka büyük vaka serisi, immün aracılı enflamatuar hastalık ve semptomatik COVID-19 olan 86 hastaya baktı ve bunların 62’si biyolojik veya Janus kinaz (JAK) inhibitörleridir (Haberman 2020). Başlangıçta biyolojik veya JAK inhibitörü alan hastaların yüzdesi ayaktan hasta arasında hastaneye yatırılan hastalara göre daha yüksekti. Buna karşılık, oral glukokortikoidler, hidroksiklorokin ve metotreksat ile tedavi edilen hastalarda hastaneye yatış oranları daha yüksekti.

References

Bousquet J, Akdis C, Jutel M, et al. Intranasal corticosteroids in allergic rhinitis in COVID-19 infected patients: An ARIA-EAACI statement. Allergy. 2020 Mar 31. PubMed: https://pubmed.gov/32233040. Full-text: https://doi.org/10.1111/all.14302

Brenner Ej, Ungaro RC, Gearry RB, et al. Corticosteroids, but Not TNF Antagonists, Are Associated With Adverse COVID-19 Outcomes in Patients With Inflammatory Bowel Diseases: Results From an International Registry. Gastroenterology 2020 May 18. Full-text: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.05.032

Conforti C, Giuffrida R, Dianzani C, Di Meo N, Zalaudek I. COVID-19 and psoriasis: Is it time to limit treatment with immunosuppressants? A call for action. Dermatol Ther. 2020 Mar 11. Fulltext: https://doi.org/10.1111/dth.13298

Favalli EG, Ingegnoli F, De Lucia O, Cincinelli G, Cimaz R, Caporali R. COVID-19 infection and rheumatoid arthritis: Faraway, so close! Autoimmun Rev. 2020 Mar 20:102523. PubMed: https://pubmed.gov/32205186 . Fulltext: https://doi.org/10.1016/j.autrev.2020.102523

Figueroa-Parra G, Aguirre-Garcia GM, Gamboa-Alonso CM, Camacho-Ortiz A, Galarza-Delgado DA. Are my patients with rheumatic diseases at higher risk of COVID-19? Ann Rheum Dis. 2020 Mar 22. PubMed: https://pubmed.gov/32205336 . Fulltext: https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-217322

Gao Y, Chen Y, Liu M, Shi S, Tian J. Impacts of immunosuppression and immunodeficiency on COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J Infect. 2020 May 14:S0163-4453(20)30294-2. PubMed: https://pubmed.gov/32417309 . Full-text: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.05.017

Haberman R, Axelrad J, Chen A, et al. Covid-19 in Immune-Mediated Inflammatory Diseases – Case Series from New York. N Engl J Med. 2020 Apr 29. PubMed: https://pubmed.gov/32348641 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2009567

Kennedy NA, Jones GR, Lamb CA, et al. British Society of Gastroenterology guidance for management of inflammatory bowel disease during the COVID-19 pandemic. Gut. 2020 Apr 17. PubMed: https://pubmed.gov/32303607 . Full-text: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2020-321244

Pasha SB, Fatima H, Ghouri YA. Management of Inflammatory Bowel Diseases in the Wake of COVID-19 Pandemic. J Gastroenterol Hepatol. 2020 Apr 4. PubMed: https://pubmed.gov/32246874 . Full-text: https://doi.org/10.1111/jgh.15056

Torres T, Puig L. Managing Cutaneous Immune-Mediated Diseases During the COVID-19 Pandemic. Am J Clin Dermatol. 2020 Apr 10. pii: 10.1007/s40257-020-00514-2. PubMed: https://pubmed.gov/32277351 . Full-text: https://doi.org/10.1007/s40257-020-00514-2.

Transplantasyon

COVID salgını gibi bir sağlık krizi sırasında, bir nakil gerçekleştirmede maliyeti ve faydaları dikkatlice dengelemek çok önemlidir (Andrea 2020). Mevcut durumun organ bağışını derinden etkilediğine ve bunun pandeminin önemli bir teminat hasarını temsil ettiğine şüphe yoktur. Tüm Eurotransplant ülkeleri potansiyel organ bağışçıları için önleyici tarama politikaları uygulamıştır. Ulusal politika hakkında ayrıntılı bilgi için lütfen https://www.eurotransplant.org/2020/04/07/covid-19-and-organ-donation/ adresini ziyaret edin. Ön veriler, COVID-19 vakalarının düşük olduğu bölgelerde bile nakil oranlarında önemli bir azalmaya işaret etmektedir ve bu da lokal COVID-19 enfeksiyon prevalansının ötesinde küresel ve ülke çapında bir etki olduğunu göstermektedir (Loupy 2020). Mart ve Nisan aylarında, COVID-19 salgınından bu yana ölen donör transplantasyonlarındaki genel azalma sırasıyla Fransa’da % 91 ve ABD’de % 51 idi. Hem Fransa’da hem de ABD’de, bu azalma çoğunlukla böbrek transplantasyonundan kaynaklanıyordu, ancak kalp, akciğer ve karaciğer transplantasyonları için de önemli bir etki görülmüştür; bunların hepsi hayatta kalma olasılığında anlamlı iyileşme sağlar.

Katı organ nakli alıcıları, kronik immünosüpresif rejimleri nedeniyle solunum viral enfeksiyonlarının (özellikle influenza) komplikasyonları için genellikle daha yüksek risk altındadır ve bu SARS-CoV-2 enfeksiyonu için özellikle geçerli olabilir. ABD’den nakil alıcılarında COVID-19’un ilk büyük kohortu, nakil alıcılarının daha ciddi sonuçlara sahip olduğunu göstermiştir (Pereira 2020). 90 hastanın (ortanca 57 yaş) 46’sı böbrek alıcısı, 17 akciğer, 13 karaciğer, 9 kalp ve 5 çift organ nakli idi. On altı hasta öldü (toplamda% 18, hastaneye yatırılanların% 24’ü, yoğun bakım ünitesinin% 52’si). Bu yüksek mortalite ve morbidite oranlarının raporlama veya seçim yanlılığından kaynaklanıp kaynaklanmadığı belirsizliğini korumaktadır. Bununla birlikte, 36 böbrek nakli alıcısıyla yapılan tek bir merkez deneyimi daha da yüksek oranlar bulmuştur. 21 gün sonra 10/36 öldü (Akalin 2020). Hastalar başlangıç ​​semptomu olarak daha az ateş, daha düşük CD3 / 4/8 hücre sayımı ve daha hızlı klinik progresyona sahip gibi görünmektedir. New York’ta büyük bir akademik merkezde kalp nakli yapılan 28 hastadan oluşan bir olgu serisinde 22 hasta (% 79) hastaneye kaldırıldı. İzlem sonunda 4’ü hastaneye kaldırıldı ve 7’si (% 25) öldü (Latif 2020).

Bununla birlikte, İsviçre’den alınan ön veriler daha umut vericiydi (Tschopp 2020). Genel olarak, 21 hasta ortalama yaş 56 (10 böbrek, 5 karaciğer, 1 pankreas, 1 akciğer, 1 kalp ve 3 kombine transplantasyon) ile alındı. Hastaların yüzde doksan beşi ve % 24’ü sırasıyla hastaneye ve YBÜ’ne yatırıma ihtiyaç duydu. Ortalama 33 günlük takip sonrasında 16 hasta taburcu edildi, 3’ü hastaneye kaldırıldı ve sadece 2 hasta öldü.

References

Akalin E, Azzi Y, Bartash B. Covid-19 and Kidney Transplantation. N Engl J Med. 2020 Apr 24. PubMed: https://pubmed.gov/32329975 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2011117

Andrea G, Daniele D, Barbara A, et al. Coronavirus Disease 2019 and Transplantation: a view from the inside. Am J Transplant. 2020 Mar 17. PubMed: https://pubmed.gov/32181969 . Fulltext: https://doi.org/10.1111/ajt.15853

Latif F, Farr MA, Clerkin KJ, et al. Characteristics and Outcomes of Recipients of Heart Transplant With Coronavirus Disease 2019. JAMA Cardiol. Published online May 13, 2020. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.2159

Loupy A, Aubert O, Reese PP, et al. Organ procurement and transplantation during the COVID-19 pandemic. Lancet May 11, 2020. Full-text: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31040-0/fulltext

Pereira MR, Mohan S, Cohen DJ, et al. COVID-19 in Solid Organ Transplant Recipients: Initial Report from the US Epicenter. Am J Transplant. 2020 Apr 24. PubMed: https://pubmed.gov/32330343 . Full-text: https://doi.org/10.1111/ajt.15941

Tschopp J, L´Huillier AG, Mombelli M, et al. First experience of SARS-CoV-2 infections in solid organ transplant recipients in the Swiss Transplant Cohort Study. Am J Transplant 2020 May 15. PubMed: https://pubmed.gov/32412159. Full-text: https://doi.org/10.1111/ajt.16062

Diğer komorbiditeler

Sonuçta, mevcut durum gelecekte araştırma ve tıbbın nasıl uygulanacağı konusunda önemli değişikliklere yol açabilir. SARS-CoV-2 salgını, sağlık hizmetlerinin neredeyse tüm alanlarında büyük ikilemler yarattı. Programlı operasyonlar, çok çeşitli tedavi ve randevular dünya çapında iptal edildi veya hastane yataklarına öncelik vermek ve COVID-19 ile ağır hasta olanlara bakmak için ertelendi. Tüm dünyada sağlık sistemleri, yetersiz bilgiye dayanırken hızla değişen yanıtları dikkate almak zorundaydı. HIV veya TB enfeksiyonu, onkoloji veya katı organ nakli gibi bazı ortamlarda, bu teminat hasarları COVID-19’un kendisinden kaynaklanan hasardan bile daha büyük olabilir. Tedavi kesintileri, bozulmuş ilaç tedarik zincirleri ve bunun sonucunda ortaya çıkan kıtlıklar bu sorunu daha da kötüleştirecektir. Önümüzdeki aylarda, bu krizin çeşitli hastalıklar üzerindeki sonuçları hakkında daha fazla bilgi edineceğiz ve daha fazla bilgi vereceğiz. Bu arada, lütfen aşağıda listelenen temel makalelere başvurunuz.

Onkoloji

Coles CE, Aristei C, Bliss J, et al. International Guidelines on Radiation Therapy for Breast Cancer During the COVID-19 Pandemic. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2020 May;32(5):279-281. PubMed: https://pubmed.gov/32241520 . Full-text: https://doi.org/10.1016/j.clon.2020.03.006

Dholaria B, Savani BN. How do we plan hematopoietic cell transplant and cellular therapy with the looming COVID-19 threat? Br J Haematol. 2020 Mar 16. Fulltext: https://doi.org/10.1111/bjh.16597

Francesco C, Pettke A, Michele B, Fabio P, Helleday T. Managing COVID-19 in the oncology clinic and avoiding the distraction effect. Ann Oncol. 2020 Mar 19. Fulltext: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.03.286

Kuderer NM, Choueiri TK, Shah DP, et al. Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort study. Lancet. 2020 May 28:S0140-6736(20)31187-9. PubMed: https://pubmed.gov/32473681. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31187-9

Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020 Mar;21(3):335-337. Fulltext: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30096-6

Paul S, Rausch CR, Jain N, et al. Treating Leukemia in the Time of COVID-19. Acta Haematol. 2020 May 11:1-13. PubMed: https://pubmed.gov/32392559. Full-text: https://doi.org/10.1159/000508199

The Lancet Oncology. COVID-19: global consequences for oncology. Lancet Oncol. 2020 Apr;21(4):467. PubMed: https://pubmed.gov/32240603. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30175-3

Tian J, Yuan X, Xiao J, et al. Clinical characteristics and risk factors associated with COVID-19 disease severity in patients with cancer in Wuhan, China: a multicentre, retrospective, cohort study. Lancet Oncol. 2020 May 29:S1470-2045(20)30309-0. PubMed: https://pubmed.gov/32479790. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30309-0

Ueda M, Martins R, Hendrie PC, et al. Managing Cancer Care During the COVID-19 Pandemic: Agility and Collaboration Toward a Common Goal. J Natl Compr Canc Netw. 2020 Mar 20:1-4. PubMed: https://pubmed.gov/32197238. Full-text: https://doi.org/10.6004/jnccn.2020.7560

Xia Y, Jin R, Zhao J, Li W, Shen H. Risk of COVID-19 for patients with cancer. Lancet Oncol. 2020 Apr;21(4):e180. PubMed: https://pubmed.gov/32142622. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30150-9

 

Diyaliz

Basile C, Combe C, Pizzarelli F, et al. Recommendations for the prevention, mitigation and containment of the emerging SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic in haemodialysis centres. Nephrol Dial Transplant. 2020 Mar 20. pii: 5810637. PubMed: https://pubmed.gov/32196116. Fulltext: https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa069

Xiong F, Tang H, Liu L, et al. Clinical Characteristics of and Medical Interventions for COVID-19 in Hemodialysis Patients in Wuhan, China. J Am Soc Nephrol. 2020 May 8. PubMed: https://pubmed.gov/32385130 . Full-text: https://doi.org/10.1681/ASN.2020030354

Çeşitlilik

Dave M, Seoudi N, Coulthard P. Urgent dental care for patients during the COVID-19 pandemic. Lancet. 2020 Apr 3. PubMed: https://pubmed.gov/32251619 . Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30806-0

French JA, Brodie MJ, Caraballo R, et al. Keeping people with epilepsy safe during the Covid-19 pandemic. Neurology. 2020 Apr 23. PubMed: https://pubmed.gov/32327490 . Full-text: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000009632

Little P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and covid-19. BMJ. 2020 Mar 27;368:m1185. PubMed: https://pubmed.gov/32220865. Fulltext: https://doi.org/10.1136/bmj.m1185

Wang H, Li T, Barbarino P, et al. Dementia care during COVID-19. Lancet. 2020 Apr 11; 395(10231):1190-1191. PubMed: https://pubmed.gov/32240625 . Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30755-8

Yao H, Chen JH, Xu YF. Patients with mental health disorders in the COVID-19 epidemic. Lancet Psychiatry. 2020 Apr;7(4):e21. Full-text: https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30090-0