Epidemiología

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Traducción: JM Garcia Calleja (Txema)

Encontrará las figuras en el PDF gratuito.

 

En diciembre de 2019, varios pacientes de Wuhan (República Popular China) contrajeron neumonía e insuficiencia respiratoria que recordaban la epidemia de SARS de 2003 (WMHC 2019, www.SARSReference.com). A principios de enero de 2020, se aisló un nuevo betacoronavirus, que más tarde se denominó SARS-CoV-2, a partir de muestras de líquido de lavado broncoalveolar (Zhou 2020). El virus se propagó primero dentro de China (Yu X 2020) y luego a varios países de Asia antes de llegar a Irán e Italia, donde causó importantes brotes. Durante las primeras 11 semanas de la pandemia, casi dos tercios de los primeros casos en los países afectados fueron en personas que, según se informó, habían viajado recientemente desde sólo tres países afectados (China, Irán o Italia), lo que demuestra cómo los viajes internacionales desde unos pocos países con una transmisión importante del SARS-CoV-2 podrían haber sembrado brotes en todo el mundo (Dawood 2020).

A pesar de algunos éxitos iniciales en la contención, el SARS-CoV-2 acabó imponiéndose tanto en Europa como en América del Norte durante los dos primeros meses de 2020: en Italia hacia finales de enero, en el Estado de Washington hacia principios de febrero, seguido de la ciudad de Nueva York más tarde ese mismo mes (Worobey 2020 – véase también la figura 6, Deng X 2020, McNeil Jr DG). En Brasil, se encontró que había habido más de 100 introducciones internacionales de virus, con el 76% de las cepas brasileñas cayendo en tres clados que fueron introducidos desde Europa entre el 22 de febrero y el 11 de marzo de 2020 (Cándido 2020).

Entre entonces y el momento de este escrito (1 de diciembre, 2020), el SARS-CoV-2 se ha extendido a todos los rincones del mundo. Más de 40 millones de personas han sido diagnosticadas con la infección del SARS-CoV-2 y más de un millón de personas han muerto de COVID-19, la enfermedad causada por el SARS-CoV-2. No todos los casos, en particular si son asintomáticos, han sido diagnosticados y el verdadero número de infecciones y muertes es probablemente mucho mayor.

 

Tabla 1. Datos de seroprevalencia en 2020
Recolección de muestras
Italia* A nivel nacional 25 de mayo al 15 de julio 2,5% Sabbadini 2020
Italia Lodi (zona roja) 23% Percivalle 2020
España Nationwide Madrid 5,0%>10% Pollán 2020
España Madrid 11% Soriano 2020
Suiza Ginebra 5,0-11% Stringhini 2020
Países Bajos A nivel nacional Abril de 2020 1,2-4% Vos 2020
Dinamarca Islas Feroe 0,6% Petersen 2020
Alemania Kupferzell hotspot Marzo 12% Santos-Hövener 2020
Reino Unido UK London South
West
6%13%3% Distrito 2020
China Wuhan 9 de marzo a 10 de abril 3,2-3,8% Xu X 2020
US Ciudad de Nueva York. Bahía de San
Francisco.
Marzo 23-Abril 1Abril
23-27
6,9%1,0% Havers 2020
US Estado de Nueva York 14% Rosenberg 2020
US

 

US

NYC, Personal de atención médica

Nationwide in patients receiving dialysis

 

 

Julio de 2020

13,7%

 

8,3%

Moscola 2020

 

Anand 2020

US 1-23% Bajema 2020
India Mumbai Julio 57% Malani 2020
Brasil A nivel nacional Mayo-Junio 1,4-6,4% Hallal 2020
Brasil Manaus Marzo-Agosto 66% Buss 2020

* Nótese que los resultados de la encuesta nacional de Italia son preliminares y probablemente una subestimación. El país sólo consiguió recoger el 40% de las muestras previstas, y muchas personas se negaron a ser analizadas. Los informantes nunca creyeron en estas cifras y favorecieron una tasa de seropositividad del 5-10% como en España o Francia. Estimaciones más recientes de la prevalencia de COVID-19 en Italia por Francesca Bassi y sus colegas la fijan en un 9%, lo que corresponde a casi 6 millones de italianos (Bassi 2020).

.

Se han realizado relativamente pocos estudios de seroprevalencia en gran escala, pero los datos de seroprevalencia disponibles muestran que sólo en unos pocos lugares, como Mumbai y Manaos, se ha alcanzado una alta prevalencia en la población, cercana al nivel requerido para la inmunidad de los rebaños, que se estima en alrededor del 60% (véase el cuadro 1). La inmunidad de grupo se define como la proporción de una población que debe ser inmune a una enfermedad infecciosa, ya sea por infección natural o por vacunación, para proporcionar una protección indirecta (protección de grupo) al resto de la población que de otra manera no es inmune a la enfermedad (D’Souza 2020, Adam 2020). Como se muestra en el cuadro 1, los países más afectados por la pandemia COVID-19 tienen tasas de seroprevalencia más altas pero, sin una vacuna eficaz, ningún país puede contar pronto con ningún tipo de inmunidad de rebaño.

Los artículos citados en la Tabla 1 muestran algunos hallazgos interesantes:

  • Wuhan – La seropositividad para los anticuerpos IgM e IgG fue baja (3,2%-3,8%) incluso en una ciudad altamente afectada como Wuhan (Xu X 2020).
  • Ciudad de Nueva York – En la ciudad de Nueva York, la prevalencia del SARS-CoV-2 entre el personal de atención de la salud fue del 13,7% (5523/40.329 personas sometidas a pruebas) (Moscola 2020), similar a la prevalencia entre los adultos sometidos a pruebas al azar en el Estado de Nueva York (14,0%) (Rosenberg 2020).
  • Reino Unido – Las personas negras, asiáticas y de grupos étnicos minoritarios (BAME) tenían entre dos y tres veces más probabilidades de haber tenido una infección por SARS-CoV-2 en comparación con las personas blancas. Una tendencia interesante: los jóvenes de 18 a 24 años tenían las tasas más altas (8%), mientras que los adultos mayores de 65 a 74 años eran los que tenían menos probabilidades de estar infectados (3%).
  • Mumbai – En una encuesta transversal realizada en Mumbai, la prevalencia de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 fue de alrededor del 57% en las zonas de tugurios de Chembur, Matunga y Dahisar, y del 16% en las zonas vecinas no tugurios (Malani 2020). En algunos lugares del mundo, la inmunidad de la manada puede estar al alcance de la mano.
  • Ginebra – Los niños pequeños (5-9 años) y las personas mayores (≥ 65 años) tenían tasas de seroprevalencia significativamente más bajas que otros grupos de edad (Stringhini 2020).
  • Islas Feroe – Al principio de la pandemia, las islas pequeñas tendían a tener bajas tasas de seropositividad.

Se requiere una interpretación cuidadosa de estos datos. Tenemos pocos estudios de seroprevalencia basados en la población nacional, la sensibilidad y la especificidad de las pruebas serológicas que se utilizan pueden variar de un lugar a otro, y algunas personas pueden haberse infectado sin mostrar niveles detectables de anticuerpos en el momento del estudio. Sobre la base de todos los estudios serológicos disponibles, la OMS ha estimado que alrededor del 10% de la población mundial, es decir, 760 millones de personas, pueden haber sido infectadas para octubre de 2020.

El período de incubación medio de la infección del SARS-CoV-2 es de unos 5 días (Li 2020, Lauer 2020, Nie X 2020). El intervalo de serie – definido como la duración del tiempo entre el inicio de los síntomas en un caso primario y el inicio de los síntomas en un caso secundario – se ha estimado entre 5 y 7,5 días (Cereda 2020). El SARS-CoV-2 es altamente contagioso, con un número básico de reproducción estimado R0 de alrededor de 2,5-3,0 (Chan 2020, Tang B 2020, Zhao 2020). R0 indica el número promedio de infecciones que un caso puede generar en el transcurso del período infeccioso en una población ingenua y no infectada. Lea la guía de David Adam (Adam 2020) para obtener más información valiosa sobre R0].

 

Prevención

El SARS-CoV-2 es fácilmente transmisible tanto por individuos sintomáticos como asintomáticos, prospera en ambientes cerrados y densamente habitados, y es amplificado por los llamados eventos de “superdifusión”.

Las cinco reglas de oro para minimizar el riesgo de infección por SARS-CoV-2

  1. Usar máscaras en los espacios públicos.
  2. Mantén una distancia de 2 (dos! ) metros a otras personas.
  3. Evite los lugares concurridos (de más de 5 a 10 personas).
  4. Evite en particular los espacios cerrados y abarrotados (peor aún: los lugares cerrados con aire acondicionado donde se mueve el aire).
  5. Evitar en todas las circunstancias – espacios abarrotados, cerrados y ruidosos donde la gente debe gritar para comunicarse. Estos son los patios de recreo preferidos del SARS-CoV-2.

A continuación figura un análisis detallado de la transmisión del SARS-CoV-2 (páginas 59) y su prevención (página 94.

 

Al igual que en los anteriores brotes de SARS y MERS (Shen Z 2004, Cho SY 2016), la propagación del SARS-CoV-2 se caracteriza por la aparición de los denominados “eventos de superdifusión”, en los que una fuente de infección es responsable de un gran número de infecciones secundarias (Wang L 2020). Este fenómeno está bien descrito en un estudio reciente sobre la transmisión del SARS-CoV-2 en Hong Kong (Adam DC 2020). Los autores analizaron todos los grupos de infección en 1038 casos que se produjeron entre enero y abril de 2020 y llegaron a la conclusión de que el 19% de los casos eran responsables de causar el 80% de los casos adicionales en la comunidad, con grandes grupos originados en bares, bodas y ceremonias religiosas. Curiosamente, la reducción de las demoras en la confirmación de los casos sintomáticos no influyó en la tasa de transmisión (lo que sugiere una mayor tasa de transmisión en el momento de la aparición de los síntomas o antes), mientras que la rápida localización de los contactos y la cuarentena de los mismos fue muy eficaz para terminar la cadena de transmisión. Otros autores (Endo 2020) también han estimado un k de 0,1 fuera de China, lo que significa que sólo el 10% de los individuos infectados transmiten el virus (k o “factor de dispersión” describe, en los modelos matemáticos, cuánto tiende a agruparse una enfermedad).

La dispersión excesiva, con pocas personas infectadas causando la mayoría de las infecciones secundarias, podría explicar algunos aspectos desconcertantes de las primeras etapas de la pandemia COVID-19. Por ejemplo, por qué la introducción temprana en Europa del SARS-CoV-2 en diciembre de 2019 (Francia) y nuevamente en enero de 2020 (Francia, Alemania) no dio lugar a brotes importantes anteriores en Europa. O por qué el gran brote que se produjo en el norte de Italia en febrero de 2020 no dio lugar a una rápida propagación similar del virus en el resto del país.

Comprender las razones que subrayan los eventos de superdifusión puede ser clave para el éxito de las medidas preventivas, así que la gran pregunta es: “¿Por qué algunos pacientes de COVID-19 infectan a muchos otros, mientras que la mayoría no propagan el virus en absoluto?” (Kupferschmidt 2020). Es posible que algunos individuos simplemente propaguen más virus que otros, o que haya mucha más propagación en un momento específico de mayor contagio en la historia natural de la infección, posiblemente cuando la carga viral está en su punto máximo. Las condiciones ambientales también juegan un papel importante, ya que los lugares cerrados y abarrotados donde la gente habla en voz alta, grita, canta o hace ejercicio corren un mayor riesgo, posiblemente debido a la mayor producción y difusión de pequeñas partículas como los aerosoles. Un “superdifusor” en un “entorno de superdifusor” puede dar lugar a un número muy grande de infecciones, como se ha visto en el grupo de la iglesia de Shincheonjien Corea del Sur, donde se estima que en marzo de 2020 una sola persona generó más de 6000 casos.

Una mejor comprensión de los eventos de superdifusión puede ayudar a definir las medidas más eficaces para reducir la transmisión del SARS-CoV-2. A continuación se analizan los “puntos calientes” más comunes de la infección por el SARS-CoV-2, en los que la probabilidad de que se produzcan infecciones múltiples es mayor.

Puntos críticos de transmisión del SARS-CoV-2

Los siguientes escenarios fueron, son o podrían ser catalizadores de los brotes de SARS-CoV-2:

  • Hospitales y otros centros de salud
  • Instalaciones de cuidados a largo plazo
  • Hogares (incluyendo también una intensa vida social con amigos y colegas)
  • Instalaciones de ocio (por ejemplo, bares, restaurantes, clubes, coros, discotecas, etc.)
  • Lugares de trabajo
  • Escuelas
  • Universidades
  • Reuniones familiares (por ejemplo, cumpleaños, matrimonios, funerales)
  • Misa y reuniones familiares
  • Eventos deportivos
  • Reuniones religiosas
  • Espacios cerrados y densamente poblados
  • Cárceles
  • Refugios para los sin techo
  • Barcos de crucero, portaaviones y buques militares (espacios cerrados)

Hospitales

Durante los primeros meses de la pandemia de SARS-CoV-2, cuando la sospecha de la enfermedad era baja, la transmisión en hospitales y otros centros de atención de la salud (incluidos los consultorios médicos) desempeñó un papel destacado en el origen de los brotes locales. Esto fue una reminiscencia tanto del SARS como del más reciente gran brote de MERS fuera de la Península Arábiga que ocurrió en la República de Corea en 2015, donde 184 de los 186 casos fueron infecciones nosocomiales (Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Corea 2015). Los hospitales, al igual que muchos otros lugares donde se reúnen extraños potencialmente infectados, pueden ser un entorno favorable para la propagación del SARS-CoV-2 (Wison 2020). En las primeras 6 semanas de la epidemia en China, se confirmaron 1716 casos y al menos 5 muertes entre los trabajadores de la salud (Wu 2020). En algunos casos, los hospitales podrían haber sido incluso el principal centro de COVID-19, facilitando la transmisión entre los trabajadores de la salud y los pacientes no infectados (Nacoti 2020).

Un estudio del entorno hospitalario informa de que el virus estaba ampliamente presente en el aire y en las superficies de los objetos tanto en las unidades de cuidados intensivos como en las salas generales, lo que implicaba un riesgo de infección potencialmente elevado para el personal del hospital. La contaminación era mayor en las UCI (Self 2020). Se ha encontrado ARN viral en suelos, ratones de computadora, botes de basura, pasamanos de camas enfermas, y se detectó en el aire hasta aproximadamente 4 m de los pacientes (Guo 2020). El virus también fue aislado de muestras de la taza del baño y del lavabo, sugiriendo que la excreción del virus en las heces podría ser también una posible vía de transmisión (Young 2020, Tang 2020). Sin embargo, la mayoría de estos estudios han evaluado sólo la presencia de ARN viral, no su infectividad.

Aunque la propagación nosocomial del SARS-CoV-2 está bien documentada, las medidas apropiadas de control de la infección en los hospitales pueden prevenir la transmisión nosocomial (Chen 2020, Nagano 2020, Callaghan 2020). Esto quedó bien demostrado en el caso de una persona de 60 años que viajó a Wuhan el 25 de diciembre de 2019, regresó a los Estados Unidos el 13 de enero de 2020 y transmitió el SARS-CoV-2 a su marido. Aunque ambos fueron hospitalizados en la misma instalación y compartieron cientos (n = 348) de contactos con PCS, nadie más se infectó (Ghinai 2020).

Sin embargo, el trabajo en un departamento de alto riesgo, las horas de servicio más largas, la escasez de EPI y la higiene respiratoria y de las manos no óptima después de un contacto estrecho con los pacientes se han asociado con un mayor riesgo de infección en los PCS (Ran 2020). En un momento dado, durante la epidemia temprana de marzo de 2020, alrededor de la mitad de los 200 casos en Cerdeña (Italia) se produjeron entre el personal de los hospitales y otros trabajadores de la salud. El 14 de abril, el CDC informó de que 9282 trabajadores de la salud habían sido infectados por el SARS-COV-2 en los Estados Unidos.

Los trabajadores de la salud de las unidades de COVID-19 tienen un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 (5,4%) que los de las unidades no COVID (0,6%) (Vahidy 2020). En un estudio de cohorte prospectivo realizado en Londres, el 25% de los trabajadores de la salud ya eran seropositivos en el momento de la inscripción (26 de marzo a 8 de abril) y otro 20% se convirtió en seropositivo en el primer mes de seguimiento (Houlihan 2020). Sin embargo, un estudio chino de 9684 PCS en el Hospital de Tongji mostró una mayor tasa de infección en el personal que no estaba en primera línea (93/6574, 1,4%) en comparación con los que trabajaban en clínicas o salas de fiebre (17/3110, 0,5%) (Lai X 2020). En Italia, la seroprevalencia era mayor en el personal de laboratorio (18/175, 10,3%), seguido de los auxiliares de enfermería (44/520, 8,5%), los enfermeros (150/1983, 7,6%) y los médicos (55/755, 7,3%) (Calcagno 2021). Interpretación: quienes trabajaban en departamentos clínicos distintos de las clínicas y salas de fiebre pueden haber tenido menos acceso a las medidas de protección adecuadas o haberlas descuidado.

 

Tabla 2. Porcentaje de trabajadores de la salud que se ha descubierto que están infectados por el SARS-CoV-2
Recolección de muestras SARS-CoV-2 positivo
REINO UNIDO 435 pacientes hospitalizados en el hospital universitario de Londres 2 de marzo a 12 de abril 15% (tasa de mortalidad: 36%) Rickman 2020
REINO UNIDO 1718 PCS que participaron en 5148 intubaciones traqueales de riesgo 23 de marzo-2 de junio de 2020 10,7% El-Boghdadly 2020
EE.UU. 3477 empleados sintomáticos en el sistema médico de la Universidad de Washington 12 de marzo-23 de abril 5,3% Mani 2020
China Wuhan: 44 672 HCWs Hasta el 11 de febrero 3,8% Wu 2020
EE.UU. 1992 HCWs en unidades COVID-19 12 de febrero – 9 de abril 5,4% Vahidy 2020
Italia 5444 PCS activos 17 de abril a 20 de mayo 6,9% Calcagno 2021
REINO UNIDO Londres, 200 PCS para pacientes 26 de marzo-8 de abril 20% de seroconversión durante el período de estudio Houlihan 2020
China Wuhan, 9684 HCWs en el Hospital Tongji Del 1 de enero al 9 de febrero 0,9% Lai X 2020

 

También se han documentado brotes de SARS-CoV-2 en unidades de diálisis (Schwierzeck 2020, Rincón 2020). La prevalencia de los anticuerpos del SARS-CoV-2 fue menor entre el personal que informó que siempre usaba una cubierta para el rostro mientras cuidaba a los pacientes (6%), en comparación con aquellos que no lo hacían (9%) (Self 2020).

Los factores de riesgo de infección por SARS-CoV-2 en los PCS se han resumido en un examen reciente (Chou 2020). Hay pruebas de que el uso más sistemático y regular de las medidas recomendadas de EPI se asoció con una disminución del riesgo de infección. La asociación fue más fuerte en el caso de las máscaras, pero también se observó en el caso de los guantes, las batas y la protección ocular, así como en la higiene de las manos. Se encontraron algunas pruebas de que los respiradores N95 podrían estar asociados con una mayor reducción del riesgo de infección que las mascarillas quirúrgicas. Las pruebas también indican una asociación con ciertas exposiciones (como la participación en intubaciones, el contacto directo con pacientes infectados o el contacto con fluidos corporales).

Centros de cuidados n a largo plazo

Los centros de cuidados a largo plazo (LTC , siglas en ingles) son lugares de alto riesgo para las enfermedades respiratorias infecciosas. El primer estudio importante publicado en mayo de 2020 informó de un brote en un centro de enfermería especializada en el condado de King, Washington, EE.UU., donde se diagnosticaron 167 casos de COVID-19 (101 residentes, 50 miembros del personal sanitario y 16 visitantes) en menos de tres semanas desde la identificación del primer caso: (McMichael 2020) (Tabla 3).

 

Tabla 3. Brote de COVID en un centro de cuidados  a largo plazo
Residentes
(N = 101)
Personal sanitario
(N = 50)
Visitantes
(N = 16)
Edad media (rango) 83 (51-100) 43,5 (21-79) 62,5 (52-88)
Femenino (%) 68,3 76 31,2
Hospitalizado (%) 54,5 6,0 50,0
Murió (%) 33,7 0 6,2
Afecciones subyacentes crónicas (%)
Hipertensión 67,3 8,0 12.5
Enfermedad cardíaca 60,4 8,0 18,8
Enfermedad renal 40,6 0 12,5
Diabetes mellitus 31,7 10,0 6,2
Obesidad 30,7 6,0 18,8
Enfermedad pulmonar 31,7 4,0 12,5

 

Entre los residentes (edad media: 83 años), la tasa de letalidad fue del 33,7%. Las condiciones crónicas del subsuelo incluían hipertensión, enfermedades cardíacas, enfermedades renales, diabetes mellitus, obesidad y enfermedades pulmonares. El estudio demostró que una vez introducido en un centro de atención a largo plazo, a menudo por un trabajador de la salud o un visitante, el SARS-CoV-2 tiene el potencial de propagarse rápida y ampliamente, con consecuencias devastadoras.

A mediados de abril de 2020, más de 1300 instalaciones de LTC en los EE.UU. habían identificado pacientes infectados (Cenziper 2020, CDC 200311). Como la mayoría de los residentes tenían una o más condiciones crónicas de subordinación, COVID-19 los puso en un muy alto riesgo de muerte prematura. Estudios posteriores encontraron un alto porcentaje de residentes asintomáticos (43%) durante las dos semanas previas a la prueba (Graham 2020b), tasas de seropositividad extraordinariamente altas (72%; Graham 2020a), y una tasa de infección más alta en los residentes (9,0%) que en el personal de LTC (4,7%) (Marossy 2020).

En una encuesta nacional que abarcó el 96% de todas las instalaciones de LTC en Italia se encontró que en Lombardía, el epicentro de la epidemia italiana, el 53,4% de los 3.045 residentes que murieron entre el 1 de febrero y el 14 de abril fueron diagnosticados con COVID-19 o presentaron síntomas similares a los de la gripe. De los 661 residentes hospitalizados durante el mismo período, 199 (30%) dieron positivo en la prueba RT-PCR.

Tan pronto como se detecte un solo caso entre los residentes de un centro de enfermería, se recomienda hacer pruebas a todos los residentes, ya que muchos de ellos pueden ser asintomáticos. Después de un brote en un centro de enfermería para veteranos de Los Ángeles, EE.UU., todos los residentes, independientemente de los síntomas, se sometieron a una serie (aproximadamente semanal) de pruebas RT-PCR del SARS-CoV-2. Diecinueve de 99 (19%) residentes tuvieron resultados positivos en las pruebas de SARS-CoV-2 (Dora 2020). Catorce de los 19 residentes con COVID-19 estaban asintomáticos en el momento de la prueba. Entre ellos, ocho desarrollaron síntomas de 1 a 5 días después de la recolección de la muestra y luego fueron clasificados como pre-sintomáticos.

La mortalidad en los centros de cuidados a largo plazo  es casi siempre alta. En un estudio de Ontario (Canadá), el índice de la tasa de incidencia de muertes relacionadas con COVID-19 fue más de 13 veces mayor que el observado en los adultos que viven en la comunidad y que tienen más de 69 años de edad durante un período similar (Fisman 2020). En otro estudio realizado en Ontario que incluyó a 78.607 residentes de 618 asilos de ancianos, 5218 (6,6%) estaban infectados con el SARS-CoV-2 y 1452 (1,8%) murieron a causa de COVID-19 al 20 de mayo de 2020. La tasa de mortalidad fue del 27,8% (1452/5218) (Brown 2020). Cabe destacar que la mortalidad por COVID-19 en hogares con poco hacinamiento (por número de ocupantes por habitación y número de baños en la casa) fue menos de la mitad (1,3%) que la de los hogares con mucho hacinamiento (2,7%).

En una investigación del Reino Unido que involucró a 394 residentes y 70 empleados en 4 hogares de ancianos en el centro de Londres, el 26% de los residentes murieron en un período de dos meses (Graham 2020). Se estima que los residentes de las instalaciones de LTC contribuyeron con el 30-60% de todas las muertes de COVID-19 en muchos países europeos (O’Driscoll 2020, ECDC 2020; véase también la declaración a la prensa de Hans Henri P. Kluge, Director Regional de la OMS para Europa). Los datos sobre el exceso de mortalidad sugieren que en varios países muchas muertes en centros de atención a largo plazo podrían haberse producido en pacientes no sometidos a pruebas de COVID-19, que a menudo no se incluyen en las estadísticas nacionales oficiales de mortalidad de COVID-19 (Buonanno 2020).

Hogares

Las tasas de infección notificadas en el hogar variaron ampliamente (entre el 6% y el 32%) entre los estudios. En España, en un análisis de 551 brotes durante el verano de 2020, los entornos sociales como las reuniones familiares o las fiestas privadas representaron el 14% de los casos (854/6208). Los casos positivos de SARS-CoV-2 relacionados con lugares de ocio como bares, restaurantes o clubes fueron aún más frecuentes (NCOMG 2020) (véase la siguiente sección).

Un estudio temprano señaló que los niños tenían la misma probabilidad de infectarse que los adultos (Bi Q 2020). Sin embargo, dos grupos encontraron que las probabilidades de infección entre los niños y los jóvenes era sólo de alrededor del 25% que entre los ancianos (≥ 60 años) (Jing QL 2020) y los adultos (Li W 2020). Además, la tasa de ataques secundarios en los contactos que eran cónyuges de los casos de índice fue del 27,8% en comparación con el 17,3% en otros miembros adultos de los hogares (Li W 2020). Un estudio reciente realizado en España confirmó que los niños de los hogares familiares en cuarentena tenían una probabilidad similar a la de los adultos de infectarse por el SARS-CoV-2. En los 381 casos de adultos que dieron positivo en la PCR por primera vez y en 1084 contactos (672 niños, 412 adultos), las tasas de seroprevalencia del SARS-CoV-2 fueron del 18% (118/672) en los niños y del 19% (77/335) en los contactos adultos (Brotons2020).

Se ha objetado que algunos estudios podrían subestimar las verdaderas tasas de transmisión si los casos de índice se aislaran dentro o fuera del hogar (Sol 2020). En un estudio de Zhuhai (China), el 32,4% (48 de 148) de los contactos domésticos de 35 casos índice estaban infectados (Wu J 2020).

En un excelente estudio retrospectivo de cohorte de 1114 casos de índices confirmados por la PCR en Singapur, Vernon Lee y sus colegas identificaron 7518 contactos cercanos (1779 contactos en el hogar, 2231 contactos en el trabajo y 3508 contactos sociales) (Ng OT 2020). Los índices de ataques clínicos secundarios fueron del 5,9% para los contactos domésticos y del 1,3% para los contactos no domésticos (Tabla 4).

 

Tabla 4. Brote de COVID en un centro de cuidados a largo plazo
Factores de riesgo particulares La proporción de probabilidades
Contactos en el hogar

Tasa de ataque secundario: 5,9%

Compartir un dormitorio 5.38
Hablar con un caso índice durante 30 minutos o más 7.86
Contacto no doméstico

Tasa de ataque secundario:

Contactos de trabajo, 1,3%
contactos sociales
, 1,3%

La exposición a más de un caso 3.92
Hablar con un caso índice durante 30 minutos o más 2.67
Compartir un vehículo con una caja de índice 3.07

 

Lugares de ocio (bares, clubes, coros, karaokes, discotecas, etc.)

En España, un análisis de 551 brotes desde mediados de junio hasta el 2 de agosto relacionó 1230 de 6208 casos (20%) con lugares de ocio como bares, restaurantes o clubes (NCOMG 2020). Los datos de Japón mostraron que de un total de 61 agrupaciones de COVID-19, 10 (16%) se encontraban en restaurantes o bares; 7 (11%) en eventos relacionados con la música, como conciertos de música en vivo, ensayos de grupos corales y fiestas de karaoke; 5 (8%) en gimnasios; y 2 (3%) en funciones ceremoniales (Furuse 2020). De un grupo de 108 casos en Osaka, Japón, 51 casos parecían haber sido infectados después de una sola visita a un club de música en vivo (Sugano 2020). En Corea del Sur, los eventos de súper propagación en los clubes nocturnos del centro de Seúl se relacionaron con un resurgimiento local de casos (Kang 2020). En Hong Kong, un explosivo brote de verano se explicó mejor por el repentino aumento de las reuniones sociales tras la flexibilización de las medidas de salud pública, especialmente las reuniones en comedores (Hasta 2020).

Los viajes universitarios y los campamentos de verano representan otro entorno para la transmisión eficiente del SARS-CoV-2. En un caso, un viaje de vacaciones de primavera de Austin a México dio lugar a 14 casos asintomáticos y 50 sintomáticos (Lewis 2020). Los CDC informaron de un brote en el que 260 (44%) de los 597 asistentes a un campamento de verano nocturno en Georgia resultaron infectados en junio de 2020 (Szablewski 2020). El campamento adoptó la mayoría de las medidas preventivas sugeridas por los CDC para los campamentos juveniles y de verano, pero no se aplicó el uso de máscaras de tela ni la apertura de ventanas y puertas para aumentar la ventilación de los edificios. L

Los coros también son lugares de transmisión eficiente del SARS-CoV-2. El 8 de marzo de 2020, el Coro Mixto de Ámsterdam dio una presentación de la Pasión de San Juan de Bach en el Auditorio Concertgebouw de la ciudad. Días después, los primeros cantantes desarrollaron síntomas y al final se confirmó que 102 de 130 coristas tenían COVID-19. Un miembro del coro de 78 años de edad murió, así como tres compañeros de coro; algunos cantantes requirieron cuidados intensivos (The Guardian, 17 de mayo). El 9 de marzo, los miembros del Coro de la Catedral de Berlín se reunieron para su ensayo semanal. Tres semanas después, 32 de los 74 miembros del coro dieron positivo en el SARS-CoV-2 (NDR 2020). Todos se recuperaron. El 10 de marzo de 2020, 61 miembros de un coro del condado de Skagit en Washington se reunieron para un ensayo de 2,5 horas. Unas semanas después, los investigadores reportaron 32 casos confirmados y 20 probables casos secundarios de COVID-19 (tasa de ataque = 53,3% a 86,7%); tres pacientes fueron hospitalizados y dos murieron. Los autores concluyen que la transmisión fue probablemente facilitada por la proximidad (dentro de 6 pies) durante la práctica y el aumento de la difusión viral por el acto de cantar (Hamner 2020).

Estos datos sugieren que cualquier entorno aéreo ruidoso, cerrado y estancado (por ejemplo, discotecas, pubs, fiestas de cumpleaños, restaurantes, instalaciones de procesamiento de carne, etc.) en el que la gente esté de pie, sentada o tumbada cerca son condiciones ideales para generar grandes brotes de SARS-CoV-2. Si necesitan gritar para comunicarse, la situación puede volverse explosiva.

Lugares de trabajo

Ya en enero de 2020 se descubrió que el SARS-CoV-2 se propagó durante talleres y reuniones de empresas (Böhmer 2020). Unas semanas más tarde, un brote de infección de SARS-CoV-2 fue reportado desde un centro de llamadas en Corea del Sur donde 94 de los 216 empleados que trabajaban en el mismo piso estaban infectados, una tasa de ataque del 43,5% (Park SY 2020). Particularmente instructivo es el caso de una reunión del consejo asesor científico celebrada en Munich, Alemania, a finales de febrero. Ocho dermatólogos y 6 científicos (entre ellos el paciente índice) se reunieron en una sala de conferencias de unos 70 m2 con una disposición en forma de U de mesas separadas por un pasillo central de > 1 metro de ancho. Durante la reunión, que duró 9 horas y media, se sirvieron refrescos en la sala cuatro veces. Por la noche, los participantes cenaron en un restaurante cercano y se dieron la mano para la despedida, con unos breves abrazos (¡sin besos!). Finalmente, el paciente índice compartió un taxi con tres colegas durante unos 45 minutos. Resultado: el paciente índice infectó al menos 11 de los 13 participantes restantes. Estos individuos infectaron a otras 14 personas ya sea en un hospital o en su casa (Hijnen 2020). En presencia de una persona infectada, los lugares de trabajo pueden ser importantes amplificadores de la transmisión local.

En mayo de 2020, se informó de brotes con cientos de individuos infectados en las plantas empacadoras de carne de Alemania (DER SPIEGEL), los EE.UU. (The Guardian) y Francia (Le Monde), así como de otros países. En marzo y abril, el 25,6% (929) de los empleados de una planta de procesamiento de carne en Dakota del Sur, EE.UU. y el 8,7% (210) de sus contactos fueron diagnosticados con COVID-19; dos empleados murieron (Steinberg 2020). Los mayores índices de ataque ocurrieron entre los empleados que trabajaban a menos de 2 metros de distancia en la línea de producción. Otro estudio reportó 16.233 casos de COVID-19 y 86 muertes relacionadas con COVID-19 entre los trabajadores de 239 instalaciones (Waltenburg 2020). El porcentaje de trabajadores con COVID-19 osciló entre el 3,1% y más del 20% por instalación (Waltenburg 2020).

La promiscuidad, el ruido, el frío y la humedad son actualmente las explicaciones favoritas para estos inusuales brotes. En España, el análisis de 551 brotes mencionado anteriormente relacionó alrededor de 500 de 6208 casos (8%) con entornos laborales, en particular, trabajadores del sector hortofrutícola y trabajadores de mataderos o plantas de procesamiento de carne (NCOMG 2020). Un estudio sugirió que para el 21 de julio de 2020, sólo en los EE.UU., las plantas de procesamiento de ganado podrían haber estado asociadas con 236.000 a 310.000 casos de COVID-19 (6 a 8% del total de casos en los EE.UU.) y 4300 a 5200 muertes (3 a 4% del total de casos en los EE.UU.) (Taylor 2020).

Escuelas y guarderías

Los escolares suelen desempeñar un papel importante en la propagación de los virus respiratorios, incluida la gripe. Sin embargo, si bien se ha detectado el virus del SARS-CoV-2 en muchos niños, éstos suelen presentar síntomas más leves que los adultos, necesitan cuidados intensivos con menor frecuencia y tienen una baja tasa de mortalidad. Un análisis de los datos del Canadá, China, Italia, el Japón, Singapur y Corea del Sur reveló que la susceptibilidad a la infección en personas menores de 20 años era aproximadamente la mitad de la de los adultos mayores de 20 años, y que los síntomas clínicos se manifiestan en el 21% de las infecciones en personas de 10 a 19 años, llegando al 69% de las infecciones en personas mayores de 70 años (Davis 2020).

Sin embargo, el papel de los niños en la transmisión del SARS-COV-2 todavía no está claro. Al principio de la pandemia, varios estudios sugirieron que los niños rara vez transmiten la infección. En un pequeño grupo de COVID-19 detectado en los Alpes franceses a finales de enero, una persona que regresaba de Singapur infectó a otras once personas, incluido un niño de nueve años de edad en edad escolar. Los investigadores siguieron de cerca y probaron todos los contactos (Danis 2020). El niño había ido a la escuela mientras mostraba síntomas de COVID-19 y se estimaba que había tenido más de 60 contactos cercanos de alto riesgo. Nadie dio positivo en el coronavirus, aunque muchos tenían otras infecciones respiratorias. Además, no se encontró ningún rastro del virus en los dos hermanos del chico que estaban en las mismas vacaciones alpinas.

En un estudio realizado por el Instituto Pasteur en abril de 2020 (antes del cierre de las escuelas en Francia), en el que participaron 510 niños de la escuela primaria, se llegó a la conclusión de que “parece que los niños no propagaron la infección a otros estudiantes, ni a los maestros u otro personal de las escuelas”. Otro estudio realizado en 40 pacientes menores de 16 años en Ginebra (Suiza) (Posfay-Barbe 2020) también llegó a la conclusión de que, a diferencia de otras infecciones respiratorias virales, los niños no parecen ser un vector importante de transmisión del SARS-CoV-2, ya que la mayoría de los casos pediátricos se describen dentro de grupos familiares y no hay documentación de la transmisión de niño a niño o de niño a adulto”.

Sin embargo, un examen de 14 estudios publicados (Rajmil 2020) fue menos categórico, y concluyó simplemente que los niños no son transmisores en mayor medida que los adultos. Un metanálisis más reciente de las pruebas publicadas (Viner 2020) afirma que no hay pruebas suficientes para concluir si la transmisión del SARS-CoV-2 por los niños es menor que por los adultos.

El CDC informó en septiembre sobre doce niños que adquirieron COVID-19 en tres centros de cuidado infantil diferentes en Utah. Documentó la transmisión de estos niños a por lo menos 12 (26%) de los 46 contactos fuera de la instalación y esa transmisión se observó en dos de tres niños con COVID-19 confirmado y asintomático. Además, en varios estudios se ha comprobado que tanto los niños sintomáticos como los asintomáticos pueden transmitir el virus del SARS-CoV-2 durante varios días o semanas después de la infección (Liu M 2020, Han 2020). Sin embargo, los hallazgos cualitativos positivos o negativos para la detección molecular del virus no necesariamente se correlacionan con la infectividad (DeBiasi 2020).

A principios del otoño de 2020, si y cómo reabrir las escuelas era un debate candente en todo el mundo. En Taiwán, las autoridades establecieron directrices generales, que incluían una combinación de estrategias como la detección activa en el campus y el control de acceso; protocolos de detección y cuarentena en las escuelas; cuarentena de estudiantes y profesores cuando se justificaba; movilización del personal administrativo y de los centros de salud; reglamentación de los dormitorios y las cafeterías; y refuerzo de la higiene personal, el saneamiento ambiental y las prácticas de ventilación del aire interior (Cheng SY 2020). La mayoría de los países europeos decidieron inicialmente reabrir las escuelas, considerando que el posible aumento de las infecciones era menos perjudicial que la pérdida de la educación de los escolares. En el momento de redactar este informe (principios de diciembre), la reapertura de las escuelas en los países europeos no parece haber contribuido sustancialmente a las epidemias nacionales. En Alemania sólo se han notificado unos pocos y, en su mayoría, pequeños brotes escolares de COVID-19 (Otte im Kamps E 2020). En efecto, puede ser difícil determinar si los niños se infectaron en el hogar, en la escuela (por sus compañeros o por sus maestros) o fuera de ella durante reuniones sociales o deportivas. En algunas agrupaciones escolares, los casos de índice identificados fueron los maestros y/o los padres (Torres 2020), por lo que la prevención escolar debe centrarse en la aplicación de medidas preventivas y en evitar nuevos casos entre los maestros.

Cualesquiera que sean las reglas, cuidado con las excepciones. En Polonia, a las dos semanas de la reapertura de una guardería, surgió un grupo de 29 personas: 8 eran niños que asistían a la guardería y 12 eran familiares de niños que no entraban en la instalación. Las altas tasas de ataques se explicaron por el prolongado contacto estrecho entre niños muy pequeños que, por supuesto, son menos capaces de adaptarse a las medidas de control (Okarska-Napierała 2020).

En cualquier caso, la estrecha vigilancia de las agrupaciones de escuelas proporcionará datos adicionales muy necesarios que podrían ayudar a aclarar el papel de los niños de diferentes edades en la propagación del virus, y si las escuelas pueden considerarse o no como focos de transmisión del SARS-CoV-2. Mientras tanto, en el punto álgido de la segunda oleada, varios países, entre ellos Austria, Polonia, Grecia, Italia y los Estados Unidos, han vuelto a imponer cierres temporales totales o parciales de escuelas (UNESCO).

Universidades

La reapertura de las universidades de EE.UU. después del verano de 2020 no siempre fue fácil. La universidad de Carolina del Norte abrió completamente su campus por primera vez desde la transición al aprendizaje principalmente a distancia en marzo. De acuerdo con la orientación de los CDC en ese momento, se adoptaron medidas para prevenir la propagación del SARS-CoV-2 en el campus (es decir, controles diarios de los síntomas, uso de máscaras en todos los espacios comunes interiores y aulas, distanciamiento físico de ≥ 6 pies en ambientes interiores y exteriores). Estos pasos no fueron suficientes. En 3 semanas, se identificaron 670 casos confirmados en el laboratorio. Las reuniones de estudiantes y los ambientes de convivencia, tanto dentro como fuera del campus, probablemente contribuyeron a la rápida propagación (Wilson 2020).

Nuevamente en Carolina del Norte, en la Universidad de Duke, la estrategia de prevención de COVID-19 incluía conductas de reducción de riesgos, pero también frecuentes pruebas de PCR del SARS-CoV-2 utilizando muestras agrupadas y rastreo de contactos. De 10.265 estudiantes que fueron examinados un total de 68.913 veces, 84 tuvieron resultados positivos (Denny 2020). De ellos, el 51% eran asintomáticos, y algunos tenían altas cargas virales. Este enfoque de las pruebas permitió que el campus permaneciera abierto durante 10 semanas de clases sin brotes sustanciales entre las poblaciones residenciales o fuera del campus. Es importante destacar que ninguna prueba de rastreo de contacto relacionó la transmisión con las clases presenciales.

Para evitar que el SARS-CoV-2 entre en los campus, se ordenó una cuarentena de dos semanas en casa antes de entrar en un campus universitario cerrado. No fue suficiente, como lo demuestra una investigación del Cuerpo de Marines de los Estados Unidos. Alrededor del 2% de los reclutas que habían tenido resultados negativos para el SARS-CoV-2 al principio de una cuarentena supervisada dieron positivo en dos semanas (Letizia 2020). La mayoría de los reclutas que resultaron positivos eran asintomáticos, y no se detectaron infecciones a través de la supervisión diaria de los síntomas. La breve conclusión del autor: “Los grupos de transmisión ocurren dentro de los pelotones”.

Reuniones familiares

Todas las reuniones familiares – en círculos pequeños o grandes (por ejemplo, cumpleaños, matrimonios, funerales, Navidad, Pascua, 年夜饭, Eid al-Adha, Acción de Gracias, etc. ) tienen el potencial de desencadenar epidemias locales explosivas. En la zona rural de Maine (EE.UU.), un matrimonio con 53 invitados fue el inicio de un grupo de 177 casos, con siete hospitalizaciones y siete muertes (Mahale 2020). (Nota del editor: ¿Quiere contribuir a 7 muertes a través de su matrimonio? )

Reuniones masivas

Eventos deportivos

Los eventos deportivos pueden exponer tanto a deportistas como a espectadores al SARS-CoV-2. En un experimento no intencionado, el equipo nacional alemán de boxeadores amateurs demostró que se puede alcanzar el 100% de la tasa de transmisión en unos pocos días. En un campo de entrenamiento, algunos de los 18 atletas y 7 entrenadores y supervisores comenzaron a tener síntomas parecidos a los de la gripe. Cuatro días después, las 25 personas dieron positivo en el SARS-CoV-2 (Anónimo 2020). En los Estados Unidos, se jugó un partido recreativo de hockey sobre hielo entre dos equipos, cada uno de los cuales constaba de 11 jugadores (normalmente seis en el hielo y cinco en el banquillo en un momento dado). Los jugadores eran hombres de 19 a 53 años. Durante los 5 días posteriores al juego, 15 personas (14 de los 22 jugadores y un miembro del personal de la pista) experimentaron signos y síntomas compatibles con COVID-19 (Atrubin 2020).

Los eventos deportivos pueden exponer a poblaciones enteras al SARS-CoV-2. Un partido de fútbol jugado en Milán, Italia, el 19 de febrero de 2020 ha sido descrito como “Juego cero” o “una bomba biológica”. Al partido asistieron 40.000 aficionados de Bérgamo y 2.500 de Valencia, España, y se jugó sólo dos días antes de que se confirmara el primer caso positivo de COVID-19 en Lombardía. Unas semanas más tarde, el 35% de los miembros del equipo de Valencia dieron positivo en el coronavirus, al igual que varios aficionados de Valencia. A mediados de marzo, había casi 7000 personas en Bérgamo que habían dado positivo para el coronavirus con más de 1000 muertes, convirtiendo a Bérgamo en la provincia más afectada durante la epidemia inicial de COVID-19 en Italia.

Otros eventos deportivos han sido implicados en la propagación del SARS-CoV-2, incluyendo el partido entre Liverpool y el Atlético de Madrid, celebrado en el estadio de Anfield el 11 de marzo y al que asistieron 3000 aficionados de Madrid, el centro de la pandemia en España, y el festival de carreras de caballos de Cheltenham, con carreras que atrajeron a multitudes de más de 60.000 personas (Sassano 2020). La mayoría de los grandes eventos deportivos nacionales e internacionales, cancelados o pospuestos en la primera mitad de 2020, se reanudaron durante los meses de verano, aunque con puertas cerradas o grandes limitaciones en el número de espectadores. Los grandes eventos deportivos que incluyen decenas de miles de espectadores podrían no tener lugar durante varios años.

Reuniones religiosas

Varios eventos religiosos masivos han sido asociados con brotes explosivos de COVID-19 en Corea del Sur, EE.UU., Francia y muchos lugares más. Como se mencionó anteriormente, en abril de 2020, 5212 casos de coronavirus estaban relacionados con un brote en la iglesia de Shincheonji en Corea del Sur, lo que representaba alrededor del 48,7% de todas las infecciones en el país en ese momento.

La reunión anual de la Iglesia Cristiana de Puerta Abierta, celebrada del 17 al 24 de febrero en Mulhouse (Francia), a la que asistieron unas 2500 personas, se convirtió en el primer grupo importante de Francia. Después de que un feligrés y 18 miembros de su familia dieran positivo el 1º de marzo, una ráfaga de casos denunciados puso de manifiesto la existencia de un grupo. Según un informe de investigación de France Info, más de 1.000 miembros infectados del mitin de Mulhouse contribuyeron al inicio de la epidemia de COVID-19 en Francia. Muchos casos diagnosticados y muertes en Francia, así como en Suiza, Bélgica y Alemania estuvieron vinculados a esta reunión.

Otro informe describió 35 casos confirmados de COVID-19 entre 92 asistentes a los eventos de la iglesia en Arkansas, EE.UU., durante el 6-11 de marzo. Las tasas de ataque estimadas oscilaban entre el 38% y el 78% (James 2020). En Frankfurt, Alemania, uno de los primeros grupos post-clausura comenzó durante una ceremonia religiosa celebrada el 10 de mayo. Al 26 de mayo, se confirmó que 112 personas estaban infectadas con el SARS-CoV-2 (Frankfurter Rundschau). Nota del editor: ¿Podemos sugerir que ir a la iglesia no te protege del SARS-CoV-2?

Las grandes reuniones de masas religiosas probablemente deberían ser pospuestas. Las reuniones que atraen a millones de peregrinos de muchos países (con peregrinos que suelen tener más de 50 años y que a menudo padecen una enfermedad crónica como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares [Mubarak 2020]) tienen claramente el potencial de crear eventos de gran envergadura, saturando las salas de los hospitales designados y la capacidad de la UCI en cuestión de días. Por lo tanto, reducir el número de peregrinos y excluir a los peregrinos extranjeros es una sabia decisión (Khan 2020, Ebrahim 2020). Los eventos a los que asiste un número aún mayor de personas, como la peregrinación hindú anual de 41 días de Sabarimala (asistencia media: 25 millones de personas) necesitarían una planificación aún más cuidadosa (Nayar 2020).

Espacios cerrados y densamente poblados

Cárceles

Según la OMS, las personas privadas de libertad, como las que se encuentran en prisiones y otros lugares de detención, son más vulnerables a los brotes de COVID-19 (OMS 200315). Las personas en prisión se ven obligadas a vivir en estrecha proximidad, lo que puede facilitar la infección, la amplificación y la propagación de enfermedades infecciosas dentro y fuera de las prisiones. Se estima que la población carcelaria mundial es de 11 millones de personas y las cárceles no están en modo alguno “equipadas” para hacer frente a COVID-19 (Burki 2020).

Para agosto de 2020, 90 de los 100 mayores brotes en racimo en los EE.UU. habían ocurrido en prisiones y cárceles (Wang 2020). En las prisiones de EE.UU., las tasas de ataque de COVID-19 pueden ser altas. Para el 6 de junio de 2020, había habido 42.107 casos y 510 muertes entre 1,3 millones de prisioneros (Saloner 2020, Wallace 2020). Entre las 98 personas detenidas en Louisiana que estaban en cuarentena debido a la exposición al virus, 71 (72%) tenían la infección por SARS-CoV-2 identificada a través de pruebas en serie, entre ellos el 45% sin ningún síntoma en el momento de la prueba (Njuguna 2020). En julio de 2020, más de un tercio de los reclusos y el personal (1600 personas) de la prisión de San Quintín dieron positivo. Seis murieron (Maxmen 2020). Aún en julio de 2020, la tasa de COVID-19 entre los individuos encarcelados en Massachusetts era casi 3 veces la de la población general y 5 veces la de los EE.UU. (Jiménez 2020). El factor de riesgo más fuerte para la infección por SARS-CoV-2 entre 10.304 personas encarceladas en Connecticut fue el alojamiento en dormitorios (odds ratio 35.3) (Kennedy 2020). La reducción de la población carcelaria (“descarcelaciones”) es una estrategia importante y urgente para mitigar la transmisión viral en las prisiones y cárceles (Wang 2020).

Refugios para los sin techo

Los refugios para personas sin hogar también pueden convertirse en focos de transmisión del SARS-CoV-2. Las pruebas realizadas a 1192 residentes y 313 miembros del personal de 19 refugios para personas sin hogar de 4 ciudades de EE.UU. (ver tabla en línea) encontraron tasas de infección de hasta el 66% (Mosites 2020). En otro informe de Boston, Massachusetts, 147/408 (36%) residentes de refugios para personas sin hogar resultaron positivos. Cabe destacar que el 88% no tenía fiebre ni otros síntomas en el momento del diagnóstico (Baggett 2020).

En otro estudio de 14 refugios para personas sin hogar en el condado de King, Washington, los investigadores dividieron el número de casos positivos por el número total de encuentros de los participantes, independientemente de los síntomas. Entre los 1434 encuentros, se detectaron 29 (2%) casos de infección por SARS-CoV-2 en 5 refugios. El ochenta y seis por ciento de las personas con resultados positivos en las pruebas durmieron en un espacio comunitario en lugar de en una habitación privada o compartida (Rogers 2020).

Cruceros,  portaaviones, etc.

Los cruceros llevan a muchas personas en espacios reducidos. El 3 de febrero de 2020, se informó de 10 casos de COVID-19 en el crucero Diamond Princess frente a la costa de Japón. En 24 horas, todos los pasajeros enfermos fueron aislados y retirados del barco y el resto de los pasajeros en cuarentena a bordo. Con el tiempo, más de 700 de los 3700 pasajeros y la tripulación dieron positivo (alrededor del 20%). Un estudio sugirió que sin ninguna intervención 2920 personas (79%) podrían haber sido infectadas (Rocklov 2020). El estudio también estimó que una evacuación temprana de todos los pasajeros el 3 de febrero se habría asociado con sólo 76 infecciones. En el caso de los buques de crucero, el SARS-CoV-2 puede significar un desastre, ya que transportar cargas de personas de un lugar a otro puede no ser un modelo comercial viable en los próximos años.

Los grandes buques de la marina, como los portaaviones, pueden convertirse en placas de petri flotantes para enfermedades respiratorias virales emergentes. Ya en 1996, se produjo un brote de gripe A (H3N2) a bordo de un barco de la marina. Al menos el 42% de la tripulación se enfermó en pocos días, aunque el 95% había sido vacunado apropiadamente (Earhart 2001). Desde principios de año se han notificado varios brotes de COVID-19 en buques militares, facilitados por las pequeñas áreas de trabajo cerradas y la falta de alojamiento privado para la tripulación. Los mayores brotes se han notificado en el USS Theodore Roosevelt y en el portaaviones francés Charles-de-Gaulle.

En el Theodore Roosevelt, a finales de marzo, 1271 miembros de la tripulación (26,6%) dieron positivo en el SARS-CoV-2. Entre ellos, el 76,9% (978/1271) no tenían síntomas cuando dieron positivo y el 55% desarrollaron síntomas durante el curso clínico. Entre los 1331 tripulantes con sospecha o confirmación de COVID-19, 23 (1,7%) fueron hospitalizados, 4 (0,3%) recibieron cuidados intensivos y 1 murió. Los miembros de la tripulación que trabajaban en espacios confinados parecían más propensos a infectarse. Los autores llegaron a la conclusión de que la transmisión del SARS-CoV-2 se veía facilitada por las condiciones de los espacios cerrados y por los miembros de la tripulación infectados asintomáticos y presintomáticos (Kasper 2020). En un informe anterior se había constatado que las medidas preventivas reducían el riesgo de infección: entre 382 miembros del servicio, los que informaron de que habían adoptado medidas preventivas tenían una tasa de infección inferior a la de los que no informaron de que habían adoptado esas medidas (por ejemplo, llevar un protector facial, el 56% frente al 81%; evitar las zonas comunes, el 54% frente al 68%; y observar el distanciamiento social, el 55% frente al 70%, respectivamente) (Payne 2020).

En el portaaviones francés Charles-de-Gaulle, se confirmó una epidemia masiva el 17 de abril. Entre los 1760 marineros, 1046 (59%) dieron positivo en el SARS-CoV-2, 500 (28%) presentaron síntomas, 24 (1,3%) fueron hospitalizados, 8 requirieron terapia de oxígeno y uno fue admitido en cuidados intensivos. También se ha informado de la existencia de grupos más pequeños en otros cinco buques militares de los Estados Unidos y en uno de Francia, otro de Taiwán y otro de Holanda. Sin embargo, dadas las políticas de seguridad habituales y las restricciones de comunicación de los ejércitos y las marinas nacionales, es posible que se hayan producido otros grupos de casos e incluso muertes no comunicados.

Aspectos especiales de la pandemia

La pandemia de COVID-19 y la respuesta internacional a la misma han puesto de relieve varios aspectos concretos, incluidos tanto los éxitos como los fracasos. Las enseñanzas extraídas de los distintos países deberían utilizarse para informar la preparación y la gestión de futuras pandemias (por coronavirus, virus de la gripe o por agentes patógenos aún desconocidos):

  • Primer brote (China)
  • Sorpresa o falta de preparación (Italia)
  • Falta de voluntad para prepararse (Reino Unido, EE.UU., Brasil)
  • Preparación parcial (Francia)
  • Preparación (Alemania)
  • ¿Inmunidad de grupo? (Suecia)
  • Inicio diferido (América del Sur)
  • Espléndido aislamiento (Nueva Zelanda, Australia)
  • Resultado desconocido (África)

Primer brote (China)

China fue sorprendida por el brote de COVID-19 -como cualquier otra nación habría sido- pero “gracias” a la experiencia del brote de SARS en 2003 (Kamps-Hoffmann 2003), se preparó para ello. Al principio, la epidemia se propagó dentro de Wuhan y la provincia de Hubei (diciembre de 2019, Li Q 2020) y luego a nivel nacional a todas las provincias en enero de 2020, favorecida por los viajeros que salían de Wuhan antes del Festival de la Primavera China (Zhong 2020, Jia JS 2020). Sin embargo, dentro de las 3 semanas siguientes a la identificación del nuevo virus, el gobierno ordenó el cierre de más de 50 millones de personas en Wuhan y la provincia vecina de Hubei, así como estrictas medidas de cuarentena y restricciones de viaje para cientos de millones de ciudadanos chinos. Esta asombrosa primera vez en la historia de la humanidad logró lo que ni siquiera los especialistas se atrevieron a soñar: frenar una epidemia causada por un virus altamente contagioso (Lau 2020).

 

Figura 1. El brote de China en enero/febrero de 2020. Curvas de la epidemia por inicio de síntomas y fecha de reporte el 20 de febrero de 2020 para los casos COVID-19 confirmados por laboratorio para toda China. Modificado del Informe de la Misión Conjunta OMS-China sobre la Enfermedad Coronavirus 2019 (COVID-19), 16-24 de febrero de 2020. https://www.who.int/publications-detail/report-of-the-who-china-joint-mission-on-coronavirus-disease-2019-(covid-19)

 

Ya cuatro semanas después del cierre de Wuhan, hubo pruebas de que las medidas de confinamiento  estrictas eran capaces de frenar una epidemia de SARS-CoV-2, como se muestra en la figura 1. La lección de China: es posible confinar  provincias o países enteros y el confinamiento funciona. Algunas autoridades sanitarias del hemisferio occidental siguieron el ejemplo de China (Italia, por ejemplo, ordenó un confinamiento  tan pronto como 18 días después del diagnóstico del primer caso autóctono), otros gobiernos no lo hicieron. Nunca se insistirá lo suficiente en que China ha logrado básicamente controlar la propagación del SARS-CoV-2 desde marzo. ¿Cómo fue posible (Burki 2020)?

Preparación (Taiwán, Vietnam, Japón)

El 7 de junio, Taiwán (24 millones de personas con una densidad de población de 650/km2) había comunicado sólo 443 casos y 7 muertes. La mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 no eran autóctonas. Al 6 de abril de 2020, se habían notificado 321 casos importados en ciudadanos taiwaneses que habían viajado a 37 países diferentes por turismo, negocios, trabajo o estudios (Liu JY 2020). Desde el principio, Taiwán aprovechó su experiencia con el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) para centrarse en la protección de la seguridad de los trabajadores de salud y en el fortalecimiento de la respuesta a la pandemia (Schwartz 2020 + The Guardian, 13 de marzo de 2020). Un estudio inicial sugirió que la identificación y el aislamiento de los pacientes sintomáticos por sí solos podría no ser suficiente para contener la propagación del virus y recomendó medidas más generalizadas, como el distanciamiento social (Cheng HY 2020). Se utilizaron grandes análisis de datos para contener la epidemia. En una ocasión, las autoridades ofrecieron autocontrol y autocuarentena a 627.386 personas que eran contactos potenciales de más de 3000 pasajeros de un crucero. Estos pasajeros habían desembarcado en el puerto de Keelung en Taiwán para una gira de un día cinco días antes del brote de COVID-19 en el crucero Diamond Princess el 5 de febrero de 2020 (Chen CM 2020).

Vietnam también lo hizo notablemente bien. Cien días después de que el primer caso de SARS-CoV-2 fuera reportado en Vietnam el 23 de enero, sólo 270 casos habían sido confirmados, sin muertes. Aunque había una alta proporción de casos asintomáticos e importados, así como pruebas de una importante transmisión presintomática, Vietnam controló la propagación del SARS-CoV-2 mediante la introducción temprana de la comunicación masiva, el rastreo meticuloso de los contactos con una cuarentena estricta y las restricciones a los viajes internacionales (Pham QT 2020).

Por último, en el Japón, la adhesión del público a las normas, junto con la localización de los grupos y la prohibición de las reuniones masivas, ayudaron a controlar el brote. Donde el uso generalizado de máscaras y la higiene es una parte normal de la etiqueta, combatir el SARS-CoV-2 es mucho más fácil (Looi 2020).

Las experiencias de estos países muestran que las pruebas y el rastreo de contactos eficaces, combinados con medidas de distanciamiento físico, pueden mantener a raya la pandemia y abrir la economía. La salud es la clave de la riqueza.

Sorpresa o falta de preparación (Italia)

Italia fue el primer país europeo afectado por la pandemia. Aunque el primer caso local no se diagnosticó hasta el 20 de febrero, la fuerza del brote sugiere que el virus había estado circulando durante semanas entre personas asintomáticas o poco sintomáticas, posiblemente desde el 1º de enero (Cereda 2020,Gámbaro 2020). El análisis del genoma de los aislados del SARS-CoV-2 sugiere que el virus se introdujo en múltiples ocasiones (Giovanetti 2020).

Sin embargo, no fue sencillo descifrar los sutiles signos de los acontecimientos venideros, en Italia como en otros lugares. Durante la temporada de gripe de invierno, las muertes por COVID-19 en personas mayores podrían ser fácilmente interpretadas como muertes por gripe. Y la rápida propagación del SARS-CoV-2 entre el grupo de edad social más activo – los jóvenes hacinados en bares, restaurantes y discotecas – no habría causado síntomas visibles que amenazaran la vida. Antes de ser detectada, la epidemia tuvo mucho tiempo (al menos un mes) para crecer.

Una razón adicional para el retraso en el reconocimiento de la epidemia invasora en Italia podría haber sido la “definición de caso sospechoso de COVID-19”. Siguiendo la definición de caso sospechoso recomendada en ese momento por la OMS, incluía los criterios epidemiológicos de “historial de viaje a China o contacto con una persona procedente de China” antes de solicitar una prueba de PCR. La aplicación estricta de esta definición de casos desalentaba la realización de pruebas en casos de sospecha de neumonía en los que el vínculo con China no estaba claro (lo que finalmente ocurriría en todas partes después de las primeras cadenas de infecciones asintomáticas). La joven anestesióloga de Codogno que finalmente solicitó la prueba de PCR para Mattia, la paciente italiana número 1, lo hizo “bajo su propia responsabilidad ya que no se ajustaba a las directrices del Ministerio de Salud“.

Todavía no está claro por qué la epidemia dio un giro tan dramático en la parte septentrional de Italia, especialmente en Lombardía (Gedi Visual 2020), mientras que otras zonas, especialmente las provincias meridionales, se salvaron relativamente. La dispersión excesiva podría ser una explicación (véase más arriba). Cabe señalar que la atención de la salud en Italia se administra a nivel regional y que, durante mucho tiempo, la región de Lombardía ha favorecido el desarrollo de un sistema de salud mayormente privado y centrado en los hospitales, con grandes instalaciones pero con escasos servicios comunitarios. Esto significó que los pacientes de COVID-19 corrían rápidamente al hospital, incluso con síntomas menores, lo que dio lugar a servicios de emergencia superpoblados y a una gran propagación nosocomial. Un sistema más descentralizado y de base comunitaria como el de la región del Véneto (y tal vez un poco de suerte) podría haber reducido en gran medida la mortalidad causada por COVID-19 en Lombardía.

Además, desde 2006 Italia no había actualizado ni aplicado el plan nacional de preparación para la pandemia. La falta de preparación y la superposición de responsabilidades obstaculizaron considerablemente la coordinación inicial de la respuesta nacional entre las regiones y el gobierno central.

Falta de voluntad para prepararse, o simple negación (Reino Unido, Irán, EE.UU., Brasil)

En el Reino Unido, las torpes maniobras políticas retrasaron el inicio de las medidas de cierre efectivas en una semana o más. Como la epidemia se duplicó en tamaño cada 7 días (Li 2020), alrededor del 50% y el 75% de todas las muertes podrían haberse evitado si se hubieran ordenado medidas de cierre o de distanciamiento social una o dos semanas antes, respectivamente. Los primeros datos de Irlanda y el Reino Unido parecen confirmar esta suposición. Cada día de retraso aumentaba el riesgo de mortalidad entre un 5 y un 6% (Yehya 2020). Las consecuencias fueron dramáticas (Stoke 2020, Maxmen 2020).

Al igual que en el Irán, donde el régimen encubrió durante tres días la noticia del coronavirus para no afectar a la participación en las elecciones parlamentarias del 21 de febrero, la política interna (o la paranoia, véase BMJ, 6 de marzo de 2020) influyó en la respuesta a la epidemia en los Estados Unidos. Se ignoró el asesoramiento científico del CDC y de otras instituciones nacionales de salud pública (The Lancet 2020). Los EE.UU. es ahora el país con el mayor número de casos y muertes. Sin su vacío sin precedentes en el liderazgo (NEJM Editores 2020), la mayoría de estas muertes podrían haberse evitado. Y Brasil, que tampoco es un ejemplo de buen gobierno, se ha convertido en el segundo país con mayor número de muertes en el mundo.

Preparación parcial (Francia)

Francia estaba parcialmente preparada. Durante el primer brote nacional cerca de Mulhouse, los hospitales estaban abrumados. A pesar del plan actualizado y bien estructurado para la pandemia, el equipo de protección personal era escaso en todo el país; en particular, se carecía de mascarillas tras una decisión quijotesca del gobierno de Holanda de reducir considerablemente las existencias previstas de 1.700 millones de mascarillas de protección (quirúrgicas y FFP2) disponibles en 2009 y consideradas demasiado caras, a sólo 145 millones de mascarillas quirúrgicas en 2020 (“Nous n’allons pas gérer des stocks de masques, c’est coûteux, parce qu’il faut les détruire tous les cinq ans.”)[1](Le Monde 200506).

Sin embargo, Francia, gracias a Italia, tenía una ventaja importante: el tiempo. Tuvo varias semanas para aprender de los acontecimientos en Lombardía. Cuando el fin de semana del 21 de marzo, prácticamente de un día para otro, los pacientes empezaron a afluir a los hospitales de la región del Gran París, el número de camas disponibles en las unidades de cuidados intensivos ya se había incrementado de 1400 a 2000. Además, dos años antes, en un simulacro de un importante atentado terrorista, Francia había probado el uso de un tren de alta velocidad TGV para transportar a las víctimas. En el punto álgido de la epidemia de COVID, más de 500 pacientes fueron evacuados de los focos epidémicos como Alsacia y la zona del Gran París a regiones con menos casos de COVID-19. Se emplearon trenes de alta velocidad especialmente adaptados, así como aviones, para transportar a los pacientes hasta Bretaña y la zona de Burdeos en el suroeste, a 600 km de París y a 1000 km de Mulhouse. La gestión francesa de las camas de la UCI fue un gran éxito logístico.

Buenos virólogos, gran red de laboratorios, médicos de familia (Alemania)

La tasa de mortalidad de Alemania es menor que en otros países. Se supone que la razón principal de esta diferencia es simplemente más pruebas. Mientras que otros países realizaban un número limitado de pruebas en pacientes mayores con enfermedades graves, Alemania hacía muchas más pruebas que incluían casos más leves en personas más jóvenes (Stafford 2020). Cuantas más personas sin síntomas o con síntomas leves se prueben y se aíslen, menor será la tasa de mortalidad y la propagación de la infección.

Además, en el sistema de salud pública de Alemania, las pruebas del SARS-CoV-2 no se limitaban a los laboratorios centrales como en muchas otras naciones, sino que podían realizarse en laboratorios de calidad controlada en todo el país. Gracias a los fiables métodos de PCR que se habían desarrollado a finales de enero por el grupo Drosten de la Charité de Berlín (Corman 2020), en pocas semanas la capacidad total alcanzó el medio millón de pruebas de PCR por semana. La misma baja tasa de mortalidad se observa en Corea del Sur, otro país con altas tasas de pruebas.

Por último, otra razón importante de la baja mortalidad en Alemania podría ser la distribución por edades. Durante las primeras semanas de la epidemia, la mayoría de la gente se infectó durante las sesiones de carnaval o las vacaciones de esquí. La mayoría eran menores de 50 años. La mortalidad en este grupo de edad es notablemente menor que en las personas mayores.

Como resultado de estas características distintivas de la primera ola, la tasa de letalidad (CFR) de COVID fue del 0,7% en Alemania, en comparación con las CFR de hasta el 9,3% y el 7,4% en Italia y los Países Bajos, respectivamente (Sudharsanan 2020, Fisman 2020). La distribución por edades de los casos puede explicar hasta el 66% de la variación de los casos de SARS-CoV-2 entre países (Sudharsanan 2020).

¿Inmunidad de grupo? ¡Aún no! (Suecia)

Suecia nunca ha impuesto realmente un confinamiento contando con que la población adopte un distanciamiento físico individual y otras medidas de protección para frenar la transmisión del SARS-CoV-2. El precio fue alto (Habib 2020). En octubre de 2020, Suecia tenía una tasa de mortalidad 10 veces superior a la de Noruega y cinco veces superior a la de Dinamarca, y la mayoría de las muertes se producían en los centros de atención y en las comunidades de inmigrantes. Peor aún, Suecia no se benefició económicamente de su enfoque de no confinamiento , ya que su economía  se contrajo a un ritmo similar al de los países del resto de Europa (Financial Times, 10 de mayo de 2020).

Al final del verano, algunas personas especularon con que el invierno habría reducido la brecha de mortalidad entre Suecia y Noruega o Dinamarca. ¿Suecia, después de aceptar muchas muertes en primavera, vería menos de ellas en el futuro? ¿Ayudaría un (¡aún bajo!) nivel de inmunidad comunitaria a frenar la epidemia en invierno? Después de todo, los datos de los teléfonos celulares habían mostrado que los suecos viajaban menos durante el verano que, por ejemplo, los noruegos o los daneses, y podrían haber importado menos infecciones de los lugares de vacaciones de verano.

En cualquier caso, no funcionó. Simplemente permitir que un patógeno mortal se propague para alcanzar la inmunidad de la manada es cosa del pasado (Aschwanden 2020, Randolph 2020). Ahora tenemos mucho mejor conocimiento y herramientas, incluso en ausencia de vacunas, para al menos mitigar, si no suprimir completamente, cualquier pandemia potencial. Sólo tenemos que aplicarlos de manera amplia y consistente (Bedford 2020).

Comienzo diferido, luego gran impacto (América del Sur)

El primer caso de COVID-19 en América Latina se notificó el 26 de febrero en el Brasil y a principios de abril todos los países habían notificado por lo menos un caso importado. Sin embargo, en los meses iniciales de 2020, el número de casos fue bajo en América del Sur en comparación con Europa o Asia (Haider 2020). De hecho, las epidemias locales comenzaron aproximadamente cuatro semanas más tarde que en Europa (véase www.worldometers.info/coronavirus).

Sin embargo, la epidemia se aceleró durante el mes de mayo, cuando América del Sur se convirtió en el epicentro de la pandemia de coronavirus, según la OMS. En septiembre, América Latina, que alberga alrededor del 8% de la población mundial, fue responsable de más de un cuarto de todos los casos confirmados de COVID-19 y de casi un tercio de todas las muertes relacionadas. Sin embargo, hubo una gran variación entre los países, ya que Brasil y México tuvieron algunas de las peores epidemias del mundo, mientras que las tasas de infección de Uruguay fueron comparables a las de los países con mejor desempeño en Asia o Europa (Taylor 2020).

Según Marcos Espinal y sus colegas de la OMS/OPS, hay varios factores en América Latina que hacen que esta pandemia sea más difícil de manejar: la desigualdad, los cinturones de pobreza que rodean las grandes ciudades, las economías informales y las zonas de difícil acceso. Aquí, como en otros lugares, el liderazgo y las políticas de salud pública sólidas marcaron la diferencia. Tanto el presidente del Brasil como el de México han sido ampliamente criticados por restar importancia a la amenaza de COVID-19, por no tomar medidas para frenar su propagación y por sugerir formas alternativas e ineficaces de protección (por ejemplo, el uso de bufandas tradicionales (?) en lugar de máscaras faciales).

Sin embargo, otros países se han desempeñado mucho mejor, logrando mantener las infecciones en un nivel bajo. Cuba y Costa Rica, por ejemplo, han aplicado estrictas medidas de pruebas, aislamiento y cuarentena. El país que ha tenido más éxito hasta ahora ha sido el Uruguay, que logró, mediante una combinación de pruebas eficaces, localización de contactos, aislamiento y cuarentena, mantener las tasas de infección muy bajas sin cierres generalizados. El Presidente simplemente pidió, en lugar de ordenar, a las personas que se quedaran en casa por su propio bienestar y el de sus conciudadanos (Taylor 2020).

Espléndido aislamiento (Nueva Zelanda, Australia)

Australia, Nueva Zelandia, la Polinesia Francesa, Fiji, Nueva Caledonia y Papua Nueva Guinea y Oceanía se encuentran entre las zonas menos afectadas del mundo. Las islas o estados insulares geográficamente aislados deberían ser los candidatos ideales para las pruebas de eliminación. Sin embargo, incluso Nueva Zelanda, que se veía a sí misma en la etapa posterior a la eliminación y donde la vida pública había vuelto casi a la normalidad (Baker 2020), fue repentinamente llamada a la realidad de COVID-19 cuando se descubrieron nuevos casos autóctonos en agosto de 2020.

En Australia, la transmisión fue impulsada inicialmente por las múltiples importaciones de SARS-CoV-2 realizadas por viajeros internacionales, que representaron más de la mitad de los casos adquiridos localmente (Seemann 2020). Sin embargo, el 20 de junio, el estado de Victoria informó de un aumento repentino de los casos transmitidos por la comunidad, al parecer a raíz de la aplicación poco estricta de las medidas de cuarentena, que dio lugar a un gran brote con más de 20.000 casos y 800 muertes y a la imposición de estrictas medidas de cierre en el estado y un toque de queda nocturno en Melbourne. La flexibilización de las restricciones no comenzó hasta mediados de septiembre, tras una importante disminución del número de nuevos casos.

Tanto Australia como Nueva Zelanda han considerado una estrategia de eliminación de COVID-19, es decir, la ausencia de transmisión comunitaria endémica sostenida en el país. Los recientes brotes han planteado la cuestión de si la eliminación es un objetivo razonable (Hewyood 2020). La eliminación de cualquier enfermedad infecciosa es un objetivo ambicioso, que requiere fuertes medidas de salud pública y recursos sustanciales. En principio, un escenario de caso cero de no menos de tres meses sería la condición para declarar un estado o país libre de SARS-CoV-2. A continuación, se deben aplicar estrictas restricciones de viaje y fronterizas y medidas de cuarentena durante un período prolongado, a medida que el virus siga propagándose por todo el mundo. Parece que los viajes internacionales a Nueva Zelanda y Australia pueden continuar prohibidos durante bastante tiempo.

África: El resultado desconocido

Se preveía que la elevada transmisibilidad del SARS-CoV-2, combinada con la escasez de equipo, instalaciones y recursos humanos cruciales para la salud, y los problemas que planteaba el aislamiento generalizado de los casos (Wells 2020), daría lugar a un efecto devastador de COVID-19 en los países africanos.

Estas predicciones no se han materializado. No ha habido ninguna explosión de COVID-19 en África, aunque los datos de seroprevalencia son comparables a los de países europeos como Francia, Italia y España. Sin embargo, la carga y los resultados asociados a COVID-19 muestran variaciones sustanciales entre los países africanos [Twahirwa 2020]. (¡No hay “una” África!)

En abril-junio de 2020, la prevalencia bruta de IgG anti-SARS-CoV-2 entre los donantes de sangre de Kenya era del 5,6% (174/3098). Fue más alta en los condados urbanos, Mombasa (8,0%), Nairobi (7,3%) y Kisumu (5,5%) (Uyoga 2020). Cabe señalar que Kenya sólo había comunicado 341 muertes al final de ese período. Los autores llegan a la conclusión de que el marcado contraste entre los casos y las muertes notificadas de COVID-19 sugiere que la enfermedad podría atenuarse en África.

¿Ha llegado el momento de formular la hipótesis de una “excepción demográfica africana”? En la República Democrática del Congo y Malawi, por ejemplo, sólo entre el 2 y el 3% de la población tiene más de 65 años (Kalk 2020), en marcado contraste con Europa, con el 20,5%, o Lombardía, con el 26%. Si las personas mayores de 65 años infectadas por el SARS-CoV-2 tienen 100 veces más probabilidades de morir a causa del COVID-19 que una persona de 25 años, deberíamos esperar dos epidemias diferentes. Simplemente, la pirámide de edad podría marcar la diferencia.

La pandemia del SARS-CoV-2: Pasado y futuro

El curso natural de una pandemia

La epidemia de COVID-19 comenzó en Wuhan, en la provincia de Hubei, China, y se propagó en 30 días desde Hubei al resto de la China continental, a los países vecinos (en particular, Corea del Sur, Hong Kong y Singapur) y al oeste a Irán, Europa y las Américas. Los primeros grandes brotes se produjeron en regiones con inviernos fríos (Wuhan, Irán, norte de Italia, la región de Alsacia en Francia).

Hace 50 años, el curso de la pandemia COVID-19 habría sido diferente, con una propagación mundial más lenta pero con una mayor carga debido a las limitadas capacidades diagnósticas y terapéuticas y a la falta de opción de confinamiento a nivel nacional (véase también un informe sobre las pandemias de gripe de 1957 y 1968: Honigsbaum 2020). Según una simulación (controvertida), en ausencia de un tratamiento eficaz y con una tasa de mortalidad de alrededor del 0,5%, sin las intervenciones preventivas COVID-19 se habrían producido 7.000 millones de infecciones y 40 millones de muertes en todo el mundo durante el primer año (Patrick 2020). El pico de mortalidad (muertes diarias) se habría observado aproximadamente 3 meses después del comienzo de las epidemias locales. Otro modelaje predijo que el 80% de la población de los EE.UU. (alrededor de 260 millones de personas) habría contraído la enfermedad. De ellos, 2,2 millones de estadounidenses habrían muerto, incluyendo entre el 4% y el 8% de los mayores de 70 años (Ferguson 2020). Sólo en Alemania, la pandemia del SARS-CoV-2 podría haber causado 730.000 muertes (Barbarroja 2020) con 500.000 muertes cada una en Francia, Italia, España y el Reino Unido.

Los cierres del 2020

Afortunadamente, el mundo se ha librado de un SARS-CoV-2 de circulando libremente. Si la humanidad puede cambiar el clima, ¿por qué no podemos cambiar el curso de una pandemia? Aunque los economistas advirtieron que el desempleo podría superar los niveles alcanzados durante la Gran Depresión de los años 30, al principio, casi todos los gobiernos consideraron que salvar cientos de miles de vidas era más importante que evitar una recesión económica masiva. Primero en China, seis semanas después en Italia y otra una semana después en la mayoría de los países de Europa occidental, más recientemente en los Estados Unidos y en muchos otros países del mundo, se iniciaron experimentos sin precedentes de dimensiones gigantescas: ordenar el cierre de regiones enteras o de toda la nación. En la primera semana de abril, 4.000 millones de personas en todo el mundo estaban bajo algún tipo de bloqueo, más de la mitad de la población mundial.

Los cierres en Europa fueron en general menos estrictos que en China, lo que permitió la continuación de los servicios e industrias esenciales y la circulación de personas cuando estaba justificado. La gente generalmente cumplía con las órdenes obligatorias de permanecer en casa, incluso en los Estados Unidos. Según los datos de localización de los dispositivos móviles, en el 97,6% de los condados de los EE.UU. estos pedidos se asociaron con una disminución del movimiento medio de la población (Moreland 2020). Los cierres también fueron generalmente bien aceptados. Durante la semana del 5 al 12 de mayo de 2020, una encuesta realizada entre 2402 adultos en la ciudad de Nueva York y Los Ángeles encontró un apoyo generalizado a los pedidos de productos para el hogar y a los cierres de negocios no esenciales, y un alto grado de adhesión a las directrices de mitigación de COVID-19 (Czeisler 2020).

Los cierres también tuvieron éxito en la reducción de la pandemia. En la ciudad de Nueva York, la prevalencia del SARS-CoV-2 varió sustancialmente entre los distintos distritos entre el 22 de marzo y el 3 de mayo de 2020 (por ejemplo, Manhattan: 11,3%; South Queens: 26,0%). Estas diferencias en la prevalencia se correlacionan con las reducciones precedentes de la movilidad de los trabajadores entre los distintos distritos. La prevalencia fue menor en los distritos con las mayores reducciones en los movimientos matutinos de salida y los movimientos vespertinos de entrada al distrito (Kissler 2020). Según un estudio, entre 12 y 15 millones de personas en Europa habían sido infectadas con el SARS-CoV-2 para el 4 de mayo, lo que representa sólo entre el 3,2% y el 4,0% de la población (Flaxman, junio de 2020). Los porcentajes proyectados de la población total infectada oscilaban entre un mínimo del 0,76% en Austria y un máximo del 8,0% en Bélgica. En América del Sur, los cierres también tuvieron éxito, aunque funcionaron mejor entre los ricos y menos entre los menos ricos que tuvieron que elegir en ocasiones entre el riesgo de morir por COVID o morir de hambre.

Toques de queda

Los cierres son efectivos pero terriblemente costosos. El cierre de primavera le costó a la mayoría de los países alrededor del 10% de su PIB con consecuencias económicas, políticas y también sanitarias imprevisibles; a cambio, pudieron “aplanar la curva” y lograron mantener bajas las tasas de seroprevalencia, entre el 1% y el 10%. Es evidente que los cierres generalizados no son un modelo viable a largo plazo para el futuro.

¿Podría ser el toque de queda una alternativa menos costosa, tanto económica como social? En la Guayana Francesa, un departamento de ultramar, una combinación de toques de queda y cierres selectivos en junio y julio de 2020 fue suficiente para evitar la saturación de los hospitales. Los días de semana, se ordenaba a los residentes primero que se quedaran en casa a las 11 p.m., luego a las 9 p.m., más tarde a las 7 p.m., y finalmente a las 5 p.m. Los fines de semana, todos debían quedarse en casa desde la 1 p.m. del sábado (Andronico 2020). No se sabe si los toques de queda pueden adaptarse con éxito a otras áreas que no sean la Guayana Francesa. La Guayana Francesa es un territorio joven con una edad media de 25 años y el riesgo de hospitalización tras una infección era sólo del 30% que el de Francia. Alrededor del 20% de la población se había infectado con el SARS-CoV-2 en julio de 2020 (Andronico 2020). Después de Bélgica y Alemania, Francia acaba de implantar ahora un toque de queda nocturno en París y en algunas otras ciudades importantes. Prepárense para ver más órdenes de toque de queda en los próximos seis meses.

La “segunda ola”

No hay una verdadera pandemia en África, una ola sin fin en América y ahora una segunda ola en Europa. Lo peor puede estar aún por venir (The Lancet 2020) con más gente muriendo y cada muerte deja a 10 personas más de luto por un abuelo, un padre, un hermano, un cónyuge o un hijo (Verdery 2020). ¿Seguirá la pandemia de SARS-CoV-2 el escenario de la pandemia de gripe de 1918 (Horton 2020) con una segunda ola mucho peor? Al anticipar las epidemias locales, los políticos deben prepararse para lo peor, al menos hasta la primavera de 2021.

Existen importantes diferencias entre la “primera ola” de primavera de las epidemias de COVID-19 en Europa y la segunda ola de finales de verano y otoño. Una característica importante de esta segunda ola de infecciones es su carácter generalizado, a diferencia de los brotes anteriores más localizados (por ejemplo, en el norte de Italia, en Madrid (España) o en Mulhouse (Francia).) Los municipios más poblados y mejor conectados se vieron generalmente afectados antes por la epidemia de SARS-CoV-2, y los municipios menos poblados en una etapa posterior de la epidemia (de Souza 2020).

La relajación de las medidas de mitigación y la disminución de la carga de enfermedades durante el verano condujeron a la reanudación de los comportamientos de “vida normal” y al resurgimiento de las infecciones. Inicialmente, la difusión del virus puede haber parecido tener pocos efectos negativos, sólo para conducir a brotes mortales semanas o meses después (Thomas 2020). Los mensajes de salud pública deben hacer hincapié en que las aparentes pausas en el progreso de la enfermedad no son necesariamente indicadores de que la amenaza haya disminuido, y que las áreas “pasadas por alto” por los brotes pasados podrían verse afectadas en cualquier momento.

Una segunda gran diferencia en esta segunda ola es el papel que desempeñan los diferentes grupos de edad en la propagación del virus. Es importante comprender si la creciente incidencia se produce predominantemente en grupos de edad específicos para identificar las oportunidades de prevenir o reducir la transmisión (Oster 2020). En el departamento francés de Bouches-du-Rhône, que incluye Marsella, los primeros signos de la segunda ola se detectaron en las aguas residuales el 13 de julio[2]. Tres semanas más tarde, se observó el primer aumento posterior al cierre de nuevas infecciones de SARS-CoV-2 en adultos jóvenes de 20 a 29 años de edad; y nuevamente unas semanas más tarde, las tasas de infección aumentaron en los grupos de mayor edad. En España (NCOMG 2020), Suiza (véase la figura 2) y otros países europeos, la segunda ola pareció igualmente desencadenada principalmente por la transmisión entre adultos jóvenes en lugares de ocio como bares, restaurantes, discotecas o clubes durante el verano de 2020.

 

Figura 2. Pruebas semanales positivas de SARS-CoV-2 en Suiza por grupo de edad (3 de agosto a 5 de octubre): SRF, So entwickeln sich die Corona-Zahlen in der Schweiz (https://www.srf.ch/news/schweiz/coronavirus-so-entwickeln-sich-die-corona-zahlen-in-der-schweiz; consultado el 12 de octubre de 2020).

 

En los EE.UU., la dinámica de verano de COVID-19 era comparable. Durante junio-agosto de 2020, la incidencia del SARS-CoV-2 fue más alta en personas de 20 a 29 años, que representaron más del 20% de todos los casos confirmados. En todo el sur de los Estados Unidos, en junio de 2020, los aumentos en el porcentaje de resultados positivos de las pruebas de SARS-CoV-2 en adultos de 20 a 39 años precedieron a los aumentos entre los de ≥ 60 años por 4 a 15 días (Boehmer 2020, Oster 2020). Primero los niños, luego los padres y, finalmente los abuelos – con resultado desconocido?

Inmunidad de grupo: ¡Todavía no !

La inmunidad de de grupo , la noción introducida a un público más amplio por un político tonto, puede no estar en la agenda por mucho tiempo. La inmunidad de grupo, también conocida como protección indirecta, inmunidad comunitaria o protección de la comunidad, se refiere a la protección de los individuos susceptibles contra una infección cuando existe una proporción suficientemente grande de individuos inmunes en una población (Omer 2020). Por ahora, ningún país está cerca de alcanzar la inmunidad de grupo. Incluso en puntos conflictivos pasados como Wuhan, la prevalencia de la positividad de IgG del SARS-CoV-2 fue del 9,6% entre 1021 personas que solicitaron un permiso para reanudar el trabajo (la prueba de ácido nucleico del SARS-CoV-2 debía ser negativa) (Wu X 2020).

Un estudio francés proyectó una prevalencia de infecciones en Francia de 2,8 millones o 4,4% (rango: 2,8-7,2). En Los Ángeles, la prevalencia de anticuerpos fue del 4,65% (Sood 2020). (E incluso este bajo número puede estar sesgado porque las personas sintomáticas pueden haber sido más propensas a participar). Un estudio nacional de anticuerpos contra el coronavirus en España mostró que alrededor del 5% de la población había contraído el virus. Estas tasas de infección son claramente insuficientes para evitar una segunda ola de una epidemia de SARS-CoV-2 (Salje 2020). Lograr la inmunidad de grupo  sin abrumar la capacidad hospitalaria requeriría un improbable equilibrio de múltiples fuerzas mal definidas (Brett 2020).

Vacunas: A la vista, ¡por fin! ¡Pero ten paciencia!

Muy pocos expertos esperaban que en la Navidad de 2020 se dispusiera de vacunas seguras y eficaces. Las tecnologías modernas, la financiación masiva, y tanto la cooperación internacional como la competencia están haciendo que sea una realidad. Sin embargo, incluso si se confirma la eficacia y la seguridad de las vacunas pronto, la vacunación masiva para COVID-19 será un enorme desafío logístico y nadie debería esperar que las vacunas tengan un impacto notable en la pandemia de SARS-CoV-2 antes de por lo menos el verano del próximo año. Mientras tanto, la gente tendrá que ser paciente y seguir practicando y observando las formas alternativas de protección establecidas.

“Variolación” – ¿Hallazgo del año?

La reducción del inóculo viral del SARS-CoV-2 podría no sólo reducir la probabilidad de infección sino también favorecer una infección asintomática y al mismo tiempo generar inmunidad. En algunos trabajos (Bielecki 2020, Ghandi 2020; véanse también los comentarios al trabajo de Rasmussen 2020, Brosseau 2020) se sugirió que si el uso de mascaras  faciales puede ayudar a reducir el tamaño del inóculo vírico, el uso de mascaras  faciales universal podría garantizar que una mayor proporción de las nuevas infecciones sean asintomáticas. Si se pudiera demostrar que el uso de mascara universal es una forma de “variolación” (inoculación), sería un argumento adicional a favor del uso obligatorio de la máscara.

Perspectiva

A principios del otoño, muchos temían una segunda ola de COVID-19 comparable a la devastadora pandemia de gripe del otoño y el invierno de 1918/1919 (Soper 1919). Afortunadamente, el distanciamiento físico (Bedford 2020) y – cuando fue necesario – los confinamientos  selectivos parciales no permitieron que el SARS-CoV-2 desarrollara todo su potencial. Ahora, con la primera vacuna (BioNTech/Pfizer) aprobada en el Reino Unido y más vacunas y más aprobaciones en otros países a nuestro alcance, podemos estar seguros: El SARS-CoV-2 no será como el H1N1 y tenemos las herramientas y capacidades para pasar el invierno (Bedford 2020).

Hace un mes, nos preguntamos: “¿Cuánto tiempo se quedará el SARS-CoV-2 con nosotros? ¿Cuánto tiempo pasará antes de que volvamos a la normalidad anterior al Covid 19? ¿Cuánto tiempo se necesitará una combinación de distanciamiento físico, pruebas mejoradas, cuarentena y rastreo de contactos? Éramos escépticos, diciendo que “incluso las vacunas podrían no tener un impacto sustancial en la pandemia antes de 2024, si es que alguna vez lo tienen”. Sentimos -y seguimos sintiendo- que antes de la vacunación masiva, las medidas clásicas de control de infecciones son la única manera de reducir el número de infecciones y evitar que los sistemas de salud se descompongan, dejando a los pacientes con otras morbilidades -emergencias y cirugías comunes, tratamiento del cáncer, manejo de pacientes con enfermedades crónicas- varados y abandonados en una tierra de nadie médica.

En diciembre de 2020, sin embargo, vemos la luz al final del túnel del SARS-CoV-2. Las perspectivas son brillantes – vacunas para el 99% de las personas que están en riesgo de COVID-19 grave. Sin embargo, este nuevo futuro está todavía a unos meses de distancia, y todavía se desconoce cuánto tiempo durará la inmunidad inducida por la vacuna. Las perspectivas brillantes no deberían inducir el fatídico error de bajar las guardias. Ninguna nación debería repetir este invierno los errores del verano pasado. El verano de 2020 nos enseñó que la dinámica de la epidemia después del cierre puede ser impulsada por los adultos jóvenes con un “diseminacion” gradual en los grupos de mayor edad. La fórmula ‘adultos jóvenes -> padres -> abuelos -> muerte’ es claramente un modelo simplista para la segunda ola europea. El SARS-CoV-2 se introduce y se propaga en las comunidades por todas las vías imaginables. Sin embargo, hay reglas y comportamientos simples que pueden minimizar la necesidad de cierres locales y las dificultades económicas.

En situaciones de transmisión intensa del SARS-CoV-2 en la comunidad, la tríada de prevención es simple:

  1. Evitar que la gente se encuentre en grandes reuniones.
  2. Si deben reunirse, que usen máscaras faciales.
  3. En cualquier caso, reducir el tiempo en que las personas infectadas o sospechosas de estar infectadas se reúnen con otras personas: hacer pruebas en la medida de lo posible, aislar los casos rápidamente y hacer un seguimiento de los contactos cercanos.

En los focos de transmisión, las medidas restrictivas de distanciamiento social tendrán que seguir combinándose con pruebas generalizadas y el rastreo de contactos para frenar la pandemia (Giordano 2020 + menos realista, Peto 2020). Las personas deben concentrarse en las actividades esenciales de suministro de alimentos y refugio, así como en la continuación de sus actividades laborales, escolares y universitarias. Todas las actividades “después del trabajo” y “después de la escuela” deben reducirse al mínimo (sin bares nocturnos, sin vida nocturna).

En esas ralentizaciones sociales, las personas deberán evitar los encuentros prolongados con personas de fuera de su “burbuja de amigos y familiares”, en particular los eventos sociales que reúnen a personas de muchas familias diferentes (por ejemplo, matrimonios, funerales, eventos religiosos). Incluso dentro de la “burbuja de los amigos y la familia”, las reuniones deben limitarse a un puñado de personas. Desde el punto de vista económico, una desaceleración social implica el cierre temporal de los lugares donde se reúnen los extranjeros, los extraños o simplemente las personas desconocidas: discotecas, parques de atracciones, bares, restaurantes, burdeles y muchos más. En una situación de intensa transmisión comunitaria del SARS-CoV-2, los extraños no deben reunirse.

Los Coronavirus han recorrido un largo camino (Weiss 2020) y se quedarán con nosotros por mucho tiempo. Las preguntas todavía abundan: ¿Cuándo podremos movernos libremente por el mundo como lo hacíamos antes? ¿Llevaremos máscaras durante años? ¿Cuándo veremos el impacto de las vacunas COVID-19 en la propagación del virus? ¿Cuánto tiempo llevará vacunar a la mayoría de la población mundial? ¿Será la inmunidad duradera? ¿Mutará el virus, forzando nuevas medidas de control y una nueva prisa por una vacuna más efectiva? ¿Habrá algún evento de vida nocturna con gente densa bailando y gritando y bebiendo en alguna ciudad del mundo en el futuro cercano? Nadie lo sabe.

Los franceses tienen una fórmula exquisitamente precisa para expresar la falta de voluntad de vivir en un mundo que no se reconoce: “Un monde de con!” Afortunadamente, somos capaces de salir de este “monde de con” de forma lenta pero segura gracias a una comunidad científica que es más grande, más fuerte y más rápida que en cualquier otro momento de la historia. (Por cierto, algunos políticos que eran escépticos de la ciencia han sido expulsados de sus cargos. ¡Es hora de que se haga realidad!)

A día de hoy, todavía no sabemos cuán duradera, cuán intensa y cuán mortal será esta pandemia. Estamos caminando sobre terreno movedizo y, en los próximos meses y años, tendremos que seguir siendo flexibles, resistentes e inventivos, buscando y encontrando soluciones que nadie habría imaginado hace sólo unos meses. Sin embargo, la ciencia nos conducirá a la salida. Si pudiéramos saltar cinco años hacia el futuro y leer la historia de COVID-19, no creeríamos a nuestros ojos.

[1]No vamos a gestionar las reservas de máscaras, es caro, porque tenemos que destruirlas cada cinco años.”

[2] El SARS-CoV-2 puede ser detectado en aguas residuales usando RT-qPCR. En un estudio, la carga total de equivalentes genéticos en las aguas residuales se correlacionó con el número acumulado y agudo de casos de COVID-19 notificados en las respectivas zonas de captación [Westhaus 2020]. Nótese que las aguas residuales no son una ruta para la transmisión del SARS-CoV-2 a los humanos! Todas las pruebas de replicación fueron negativas.

 

References

>>> https://covidreference.com/epidemiology-references