Epidemiología

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De Bernd Sebastian Kamps

Traducción:
Anisha Gualani Gualani
Jesús García-Rosales Delgado

Encontrará las figuras en el PDF gratuito.

 

En diciembre de 2019, varios pacientes de Wuhan, República Popular de China, desarrollaron neumonía e insuficiencia respiratoria que recuerdan a la epidemia de SARS en 2003 (WMHC 2019, www.SARSReference.com). A principios de enero de 2020, se cultivó un nuevo virus a partir de muestras de líquido de lavado broncoalveolar y se descubrió que era un betacoronavirus (Zhou 2020). El virus se ha extendido a todos los rincones del mundo. Más de 3 millones han sido diagnosticados y > 200,000 personas han muerto.

En este capítulo, trataremos:

  • las rutas de transmisión del SARS-CoV-2;
  • la epidemia natural de COVID-19 y la epidemia 2.0;
  • confinamiento y medida de sus efectos;
  • las características de la epidemia en lugares seleccionados;
  • salida del confinamiento;
  • “Pase COVID”;
  • una segunda ola epidémica.

Transmisión

Transmisión persona-persona

La transmisión de coronavirus es por vía aérea, fecal-oral o a través de fómites (un fómite es cualquier objeto inanimado que, cuando está contaminado o expuesto a agentes infecciosos como un virus, puede transferir una enfermedad a otra persona, por ejemplo, botones de ascensor, grifos de baño, etc.) (Cai 2020). Se supone que el SARS-CoV-2 se propaga principalmente a través del contacto de persona a persona a través de gotas respiratorias generadas al toser y estornudar. No está claro si otras rutas de transmisión son epidemiológicamente relevantes y en qué medida.

La transmisión persona a persona del SARS-CoV-2 se demostró en cuestión de semanas (Chan 2020, Rothe 2020). Se desconoce si la gravedad de los síntomas aumenta la infectividad. Incluso los individuos asintomáticos pueden transmitir el virus y se cree que una proporción importante de la transmisión secundaria ocurre antes de la aparición de la enfermedad (Nishiura 2020). Sin embargo, en un informe de casos, no hubo evidencia de transmisión a 16 contactos cercanos, entre ellos 10 contactos de alto riesgo, por parte de un paciente con enfermedad leve y pruebas positivas hasta 18 días después del diagnóstico (Scott 2020).

El virus SARS-CoV-2 es altamente contagioso, con un número de reproducción básico R de alrededor de 2.5 (Chan 2020, Tang B 2020,  Zhao 2020). [R indica el número medio de infecciones que un caso puede generar a lo largo del período infeccioso en una población sin inmunidad y no infectada.]

La incubación media es de alrededor de 5 días (Li 2020,  Lauer 2020). El intervalo de serie de COVID-19, definido como la duración del tiempo entre un paciente primario con inicio de síntomas y un caso secundario con inicio de síntomas, se estima entre 5 y 7,5 días (Cereda 2020).

La cuestión de los fómites sigue siendo un tema de ansiedad pública. Un estudio (van Doremalen 2020) demostró que el virus puede ser detectable como un aerosol (en el aire) hasta tres horas, hasta cuatro horas en cobre, hasta 24 horas en cartón y hasta dos o tres días en plástico y acero inoxidable. De ahí el consejo imperativo de realizar un lavado regular y exhaustivo de las manos.

La transmisibilidad de SARS-CoV-2 parece no reducirse en condiciones cálidas y húmedas (Luo 2020). Sin embargo, un estudio sugiere que la alta temperatura y la alta humedad relativa podrían reducir la transmisión de COVID-19 (Wang 2020). Todavía no está claro si la epidemia podría ralentizarse temporalmente en Europa y América del Norte durante el verano de 2020.

Transmisión nosocomial

Los hospitales parecen ser un entorno favorable para la propagación del virus SARS-CoV-2. En algunos casos, los hospitales pueden ser los principales portadores de COVID-19, ya que se llenan rápidamente de pacientes infectados, facilitando la transmisión a pacientes no infectados (Nacoti 2020). En las primeras 6 semanas de la epidemia en China, 1.716 casos entre los trabajadores sanitarios fueron confirmados mediante pruebas de ácido nucleico, y al menos 5 murieron (0,3%) (Wu 2020). Un estudio informa que el virus fue ampliamente distribuido en el aire y en las superficies de los objetos tanto en las unidades de cuidados intensivos como en las salas generales, lo que implica un riesgo potencialmente alto de infección para el personal médico. La contaminación fue mayor en las ICU. El virus se encontró en suelos, ratones informáticos, botes de basura, barandillas de las camas de los enfermos y se detectó en el aire aproximadamente a 4 metros de los pacientes (Guo 2020). El virus también se ha aislado de las muestras de inodoros y fregaderos, lo que sugiere que la eliminación del virus en las heces podría ser una vía potencial de transmisión (Young 2020,  Tang 2020). Sin embargo, la mayoría de estos estudios han evaluado sólo el ARN viral. Queda por ver si esto se traduce en virus infecciosos.

Aunque la propagación nosocomial del virus está bien documentada, las medidas apropiadas de control de infecciones hospitalarias pueden prevenir la transmisión nosocomial del SARS-CoV-2 (Chen 2020). Esto quedó bien demostrado con el caso de una persona de unos 60 años que viajó a Wuhan el 25 de diciembre de 2019, regresó a Illinois el 13 de enero de 2020 y transmitió el SARS-CoV-2 a su esposo. Aunque ambos fueron hospitalizados en la misma instalación y compartieron cientos (n = 348) de contactos con trabajadores sanitarios, nadie más se infectó (Ghinai 2020). Sin embargo, trabajar en un departamento de alto riesgo durante muchas horas y una higiene de manos subóptima después de entrar en contacto con los pacientes se asociaron con un mayor riesgo de infección en los profesionales sanitarios (Ran 2020). En un momento durante el inicio de la epidemia en marzo de 2020, alrededor de la mitad de los 200 casos en Cerdeña se produjeron en hospitales y otros trabajadores de la salud.

A finales de marzo, el personal médico representaba el 12% y el 8% de las infecciones españolas e italianas notificadas, respectivamente. Todavía se debe debatir si debería haber un un uso universal de mascarillas en los hospitales. El valor principal podría estar en dar a los trabajadores de la salud la confianza para absorber e implementar prácticas de prevención (Klompas 2020).

Hasta el 18 de abril, 130 médicos habían muerto en Italia (aproximadamente la mitad de ellos médicos de familia), 23 en España y un número aún desconocido en Francia.

Transfusión

Después de la detección de 2.430 donaciones en tiempo real (1.656 plaquetas y 774 sangre completa), los autores de Wuhan encontraron muestras de plasma positivas para ARN viral de 4 donantes asintomáticos (Chang 2020). No está claro si el ARN detectable significa infectividad.

En un estudio coreano, siete donantes de sangre asintomáticos fueron identificados posteriormente como casos de COVID-19. Ninguno de los 9 receptores de plaquetas o transfusiones de glóbulos rojos dio positivo por ARN del SARS-CoV-2 (Kwon 2020). Se necesitan más datos antes de poder concluir que la transmisión por transfusión es poco probable.

Instalaciones de cuidados a largo plazo

Los centros de atención a largo plazo son entornos de alto riesgo para enfermedades respiratorias infecciosas. En un centro especializado de cuidados en el condado de King, Washington, EE. UU., se diagnosticaron 167 casos de COVID-19 en menos de tres semanas después de la identificación del primer caso: 101 residentes, 50 del personal de atención médica y 16 visitantes (McMichael 2020) (Tabla 1).

Entre los residentes (edad media: 83 años), la letalidad fue del 33,7%. Las condiciones crónicas subyacentes incluyeron hipertensión, enfermedad cardíaca, enfermedad renal, diabetes mellitus, obesidad y enfermedad pulmonar. El estudio demuestra que una vez introducido en un centro de atención a largo plazo, el SARS-CoV tiene el potencial de propagarse rápida y ampliamente.

 

Tabla 1. Brote de COVID en un centro de atención a largo plazo
  Residentes
(N = 101)
Personal sanitario (N = 50) Visitantes
(N = 16)
Edad media (rango) 83 (51-100) 43.5 (21-79) 62.5 (52-88)
Mujeres (%) 68.3 76 31.2
Hospitalizados (%) 54.5 6.0 50.0
Muertos (%) 33.7 0 6.2
Condiciones crónicas subyacentes (%)      
Hipertensión 67.3 8.0 12.5
Enfermedad cardiaca 60.4 8.0 18.8
Enfermedad renal 40.6 0 12.5
Diabetes mellitus 31.7 10.0 6.2
Obesidad 30.7 6.0 18.8
Enfermedad pulmonar 31.7 4.0 12.5

 

Cruceros y portaaviones

Los cruceros transportan una gran cantidad de personas en espacios confinados. El 3 de febrero de 2020, se notificaron 10 casos de COVID-19 en el crucero Diamond Princess. En 24 horas, los pasajeros enfermos fueron aislados y retirados del barco y el resto de los pasajeros se pusieron en cuarentena a bordo. Con el tiempo, más de 700 de los 3.700 pasajeros y tripulantes dieron positivo (~20%). Un estudio sugirió que sin ninguna intervención, 2.920 individuos de los 3.700 (79%) se habrían infectado (Rocklov 2020). El estudio también mostró que una evacuación temprana de todos los pasajeros el 3 de febrero se habría asociado con solo 76 infectados. Hoy, todos los cruceros están inactivos en los puertos de todo el mundo y se enfrentan a un futuro incierto. El transporte de personas de un lugar a otro puede no ser un modelo comercial viable en los próximos años.

Los grandes buques de la Armada parecen igualmente propensos a grandes brotes. Durante una epidemia en el portaaviones USS Theodore Roosevelt a fines de marzo, alrededor de 600 marineros de una tripulación de 4.800 se infectaron con SARS-CoV-2 (véase también la entrada del 30 de marzo en el cronograma); alrededor del 60% permanecieron asintomáticos. Un marinero en servicio activo murió el 17 de abril (USNI News). En el portaaviones francés Charles-de-Gaulle, se confirmó una epidemia masiva el 17 de abril. Entre los 1.760 marineros, 1.046 (59%) fueron positivos para SARS-CoV-2, 500 (28%) presentaron síntomas, 24 (1.3%) marineros fueron hospitalizados, 8 en terapia con oxígeno y uno en cuidados intensivos.

Puntos calientes de transmisión durante el confinamiento

Parece que bajo estrictas condiciones de confinamiento (con la población confinada en sus hogares y solo permietiendo salir para trabajar y hacer compras esenciales), la transmisión continúa principalmente en lugares donde las personas están abarrotadas y / o trabajan en estrecha colaboración:

  • Instalaciones de cuidados a largo plazo.
  • Portaaviones y otros buques militares.

La pandemia

Pandemia natural

La epidemia de COVID-19 comenzó en Wuhan, en la provincia de Hubei, China, y se extendió en 30 días desde Hubei al resto de China continental, a países vecinos (en particular, Corea del Sur, Hong Kong y Singapur) y al oeste a Irán, Europa y el continente americano. Los primeros grandes brotes ocurrieron en regiones con inviernos fríos (Wuhan, Irán, norte de Italia y región de Alsacia en Francia).

Hace cien o incluso 50 años, la pandemia de COVID-19 habría seguido su curso natural. Con una tasa de mortalidad de alrededor del 0.5%, COVID-19 habría resultado globalmente en 7.0 billones de de infecciones y 40 millones de muertes durante el primer año (Patrick 2020). El pico de mortalidad (en muertes diarias) se habría observado aproximadamente 3 meses después del comienzo de las epidemias locales. Un modelo predijo que el 80% de la población de los Estados Unidos (alrededor de 260 millones de personas) habría contraído la enfermedad. De ellos, 2.2 millones habrían muerto, incluido el 4% al 8% de los estadounidenses mayores de 70 años (Ferguson 2020).

Algunos políticos han considerado seriamente esto como una trama  de Pandemic 1.0, y han especulado sobre las ventajas de “soltar el virus”:

  • El país evitaría la dramática recesión económica que parece inevitable en los Estados que han optado por medidas estrictas de contención (Italia, España, Francia, California, Nueva York, por nombrar algunos).
  • Después de tres meses, el 70% de la población se inmunizaría contra nuevos brotes (a través de la infección con SARS-CoV-2) y podría esperar a la próxima temporada de invierno con tranquilidad. (¿Cuánto tiempo duraría dicha inmunidad adquirida? Tal vez sólo unos pocos años. Vea el capítulo de Inmunología, página 97).

A mediados de marzo de 2020, el primer ministro de un antiguo país de la UE introdujo así la noción de “inmunidad colectiva” como una solución a la epidemia que su nación estaba por enfrentar. El tratamiento de choque: aceptar que una gran mayoría de la población contraería el virus, desarrollando así una inmunidad colectiva y evitando las epidemias de coronavirus en el futuro inmediato. Las cifras eran terribles. Con un poco más de 66 millones de habitantes, unos 40 millones de personas se habrían infectado, 4 a 6 millones se habrían enfermado gravemente y 2 millones habrían requerido cuidados intensivos. Alrededor de 400,000 británicos habrían muerto. El primer ministro pronosticó: “Muchas más familias van a perder seres queridos antes de tiempo”.

Pandemia 2.0: confinamiento

Afortunadamente, por ahora, el mundo se ha salvado de un SARS-CoV-2 que circula libremente. Después de todo, la humanidad puede cambiar el clima, entonces ¿por qué no debería ser capaz de cambiar el curso de una pandemia? Aunque los economistas advirtieron que el desempleo podría superar los niveles alcanzados durante la Gran Depresión de la década de 1930, casi todos los gobiernos antepusieron salvar cientos de miles de vidas más que evitar una recesión económica masiva. Primero en China, seis semanas después en Italia y aún una semana más tarde en la mayoría de los países de Europa occidental, se inició un experimento sin precedentes de dimensiones gigantescas: ordenar a las naciones enteras que se cerraran. En Italia y España, a las personas se les ordenó quedarse en casa, excepto por “actividades esenciales” (comprar alimentos, medicamentos y otras necesidades) e ir al hospital o al trabajo. A los italianos se les dijo que se quedaran en casa incluso en el popular día de la Pasquetta, cuando las personas suelen ir al campo para disfrutar de un picnic con familiares y amigos. A los italianos ni siquiera se les permitía moverse de un pueblo a otro.

Resultados del confinamiento

El resultado de las medidas de confinamiento puede ser medido por el número de:

  • Personas infectadas por SARS-CoV-2.
  • Ingresos hospitalarios.
  • Pacientes tratados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

Número de infecciones

La comunicación diaria de las personas recién diagnosticadas con infección por SARS-CoV-2 se ha convertido en un ritual en la mayoría de los países. Estas cifras son, de hecho, un indicador de la evolución de una epidemia nacional y de los efectos de las medidas de confinamiento.

Sin embargo, estos datos no reflejan la verdadera cantidad de infecciones. Para conocer la cantidad real, sería necesario evaluar a toda la población, lo que, por supuesto, no es práctico. Las mejores estimaciones sólo se pueden hacer mediante modelos matemáticos. Sorprendentemente, los primeros modelos precisos de la epidemia europea revelaron que los casos reportados de COVID-19 representan solo una fracción de aquellos realmente infectados. Un modelo basado en muertes observadas en 11 países europeos sugirió que las infecciones verdaderas eran mucho más altas que los casos notificados (Flaxman 2020). Según el modelo, a partir del 28 de marzo, en Italia y España, 5,9 millones y 7 millones de personas podrían haber sido infectadas por el SARS-CoV-2, respectivamente (Tabla 2). Alemania, Austria, Dinamarca y Noruega tendrían las tasas de afectación más bajas (proporción de la población infectada). Si se validan estos supuestos, el número real de casos superaría en número a los casos notificados el 28 de marzo (Italia: 92,472; España: 73,235; Francia: 37,575) en hasta dos órdenes de magnitud.

 

Tabla 2. Estimación de la población infectada total a 28 de marzo de 2020
País
Muertes a 28 de marzo
% de población infectada* Población infectada*
Austria
68
1.1% (0.36%-3.1%) 96,800
(31,680-272,800)
Bélgica
353
3.7% (1.3%-9.7%) 425,500
(149,500-1,115,500)
Dinamarca
65
1.1% (0.40%-3.1%) 63,800
(23,200-179,800)
Francia
2,314
3.0% (1.1%-7.4%) 2,010,000
(737,000-4,958,000)
Alemania
433
0.2% (0.28%-1.8%) 166,000
(232,400-1,494,000)
Italia
10,023
9.8% (3.2%-26%) 5,919,200
(1,932,800-15,704,000)
Noruega
23
0.41% (0.09%-1.2%) 21,600
(4,860-64,800 )
España
5,982
15% (3.7%-41%) 7,035,000
(1,735,300-19,229,000)
Suecia
105
3.1% (0.85%-8.4%) 316,200
(86,700-856,800)
Suiza
264
3.2% (1.3%-7.6%) 275,200
(111,800-653,600)
Reino Unido
1,019
2.7% (1.2%-5.4%) 1,798,200
(799,200-3,596,400)
*significativo (intervalo de confianza del 95%)

Fuente de los datos: Flaxman S et al. (Imperial College COVID-19 Response Team). Report 13: Estimating the number of infections and the impact of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 European countries. 30 March 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77731

 

[Los datos proporcionados por Flaxman et al. invitan a hacer un poco de epidemiología de andar por casa. Primero: si el 28 de marzo el número de personas infectadas en Italia era de alrededor de 6 millones (con un intervalo creíble de 2 a 15 millones) y si suponemos que 18 días después, el número total de muertes en Italia fue de alrededor de 30,000 (la cifra oficial notificada el 15 de abril fue de 21,645 muertes), la mortalidad de la infección por COVID-19 en Italia podría estar en el rango de 0.5% (0.19% -1.6%).

Segundo: si a finales de marzo, alrededor del 60% de todas las muertes en Italia se notificaron en Lombardía, el 60% de los 6 millones de infecciones proyectadas por el SARS-CoV-2 en Italia (3.6 millones) habrían ocurrido en una región con una población de 10 millones de personas. Además, el 20% de todas las muertes en Italia se notificaron solo en la provincia de Bérgamo, que tiene una población de un 1.1 millón. Los estudios de seroprevalencia resolverán estas cifras pronto.]

Ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos

Un indicador fiable de la tendencia epidémica es el número de personas tratadas en unidades de cuidados intensivos. En Francia, el número de nuevas admisiones hospitalarias en la UCI alcanzó su punto máximo el 1 de abril (Figura 1), mientras que la variación diaria en las personas tratadas en la UCI (el saldo entre las entradas y salidas de la UCI; Figura 2) comenzó a ser negativa una semana después.

 

Figur 1. Nuevos ingresos diarios en UCI por COVID-19 (y-axis: Nouvelles admissions en réanimation).
Fuente: Pandémie de Covid-19 en France, Wikipedia.

 

Figura 2. Variación diaria de número de personas en UCI por  COVID-19 (y-axis: Variation des cas en réanimation).
Fuente: Pandémie de Covid-19 en France, Wikipedia.

Muertes

Las infecciones asintomáticas pasan desapercibidas. Incluso los síntomas leves a moderados pueden pasar desapercibidos. Las muertes no. En consecuencia, las muertes reflejan la realidad de la epidemia de COVID-19 mejor que la cantidad de personas infectadas con SARS-CoV-2. Las figuras 3 y 4 muestran el número de muertes en Italia y España desde el 4 de marzo hasta el 19 de abril.

Sin embargo, estas cifras están incompletas y pronto serán corregidos al alza. (¿En un 10%, 30%, 50% o más? Nadie lo sabe todavía). En Italia, especialmente en las regiones del norte más afectadas, un cierto número de personas murieron en sus hogares y no aparecieron en las estadísticas oficiales. En España, muchos municipios notaron un exceso de mortalidad no reflejado en las cifras nacionales. En Francia, como en otros países, inicialmente no se incluyeron las muertes por servicios de atención a largo plazo.

La Figura 3 muestra que el número de muertes diarias disminuye aproximadamente tres semanas después de la implementación de las medidas de confinamiento (Italia: 8/10 de marzo; España: 14 de marzo).

 

Figura 3. Muertes por coronavirus en Italia y España del 4 de marzo al 19 de abril. Fuente: worldometers.info, Johns Hopkins CSSE

Países y continentes

El 23 de enero, China ordenó el primer cierre masivo de la historia. Los países europeos le siguieron 6 semanas después. Sorprendentemente, casi ningún país europeo estaba realmente preparado para la epidemia de COVID-19, aunque todos pudieron observar los acontecimientos en China durante más de un mes. Cuando los países europeos finalmente ordenaron medidas de confinamiento, éstas no fueron tan estrictas y rápidamente impuestas como en China. En algunos países, el confinamiento se activó durante varios días (Italia), mientras que en otros países, las líneas de metro continuaron funcionando y la gente trotaba alegremente en las calles en grupos numerosos (París, Francia). Desde el principio, por lo tanto, estaba claro que la epidemia europea necesitaría unos días o semanas más que en China para ver disminuir las cifras de infección y muerte. Los siguientes párrafos resumen las características distintivas de algunas epidemias locales.

China

La propagación a nivel nacional a todas las provincias en enero de 2020 fue favorecida por los viajeros que partieron de Wuhan antes del Festival de Primavera de China (Zhong 2020).

A partir del 23 de enero, China impuso un bloqueo de la población de Wuhan y más tarde de toda la provincia de Hubei. Esta sorprendente primer paso en la historia humana logró lo que incluso los especialistas no se atrevieron a soñar: frenar una epidemia causada por un virus altamente contagioso (Lau 2020). Esta receta de confinamiento estricto de personas en áreas de alto riesgo, ahora, se está volviendo a combinar por naciones de todo el mundo, y todos están añadiendo algunos ingredientes más o menos eficientes.

La Figura 6 demostró tan pronto como cuatro semanas después del cierre de Wuhan que las medidas estrictas de contención son capaces de frenar una epidemia de SARS-CoV-2. La figura presenta las curvas epidémicas chinas del COVID-19 de casos confirmados por laboratorio, por inicio de síntomas (azul) y, por separado, por fecha de informe (naranja). Los datos se compilaron el 20 de febrero de 2020, cuatro semanas después del comienzo de las medidas de contención que incluyeron un bloqueo a casi 60 millones de personas en la provincia de Hubei, así como restricciones de viaje para cientos de millones de ciudadanos chinos. Las columnas azules muestran que (1) la epidemia creció rápidamente del 10 al 22 de enero, (2) los casos informados (por fecha de inicio) alcanzaron su punto máximo y se estabilizaron entre el 23 de enero y el 28 de enero y (3) disminuyeron constantemente a partir de entonces (a excepción de un pico informado el 1 de febrero). Según estos datos, podríamos esperar una disminución en los casos notificados alrededor de tres semanas después de la implementación de medidas estrictas de contención.

 

Figura 6. El brote chino en enero / febrero de 2020. Curvas epidémicas por inicio de síntomas y fecha del informe el 20 de febrero de 2020 para casos COVID-19 confirmados por laboratorio para toda China. Modificado de Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 16-24 February 2020. https://www.who.int/publications-detail/report-of-the-who-china-joint-mission-on-coronavirus-disease-2019-(covid-19)

 

Tres meses después del comienzo de la epidemia, las autoridades chinas comenzaron a levantar las restricciones de viaje, restaurando lentamente la vida a la normalidad, incluso en las provincias más afectadas.

En un estudio sobre casos notificados hasta el 11 de febrero, entre 44,672 casos confirmados, la mayoría tenían entre 30 y 79 años (86.6%), diagnosticados en Hubei (74.7%) y considerados leves (80.9%) (Wu 2020). Un total de 1,023 muertes ocurrieron entre los casos confirmados para una tasa de letalidad general del 2.3%.

Los modelos han estimado cómo las restricciones de cuarentena y movimiento determinaron el resultado de la primera epidemia china. Según un modelo, sin la prohibición de viajar de Wuhan, habría habido 744,000 casos para el 19 de febrero, día 50 de la epidemia (Tian 2020). Solo con la prohibición de viajar de Wuhan, el número de casos habría disminuido a 202,000.

Lombardía e Italia

Italia fue el primer país europeo afectado por la pandemia. El análisis completo del genoma de los aislados de SARS-CoV-2 sugiere que el virus se introdujo en múltiples ocasiones (Giovanetti 2020). Aunque el primer caso local se diagnosticó el 20 de enero, la fuerza del brote también sugiere que el virus había estado circulando durante semanas, posiblemente tan pronto como el 1 de enero (Cereda 2020). Las personas de Milán recuerdan haber comentado la inusualmente alta frecuencia de neumonía a mediados de enero (Dario Barone, comunicación personal).

Todavía no está claro por qué la epidemia ha dado un giro tan dramático en la parte norte de Italia, especialmente en Lombardía, mientras que otras áreas, especialmente las provincias del sur, están relativamente a salvo. Un evento superdifusor pudo haber sido el partido de fútbol de la Liga de Campeones entre Atalanta (Bérgamo y Valencia) el 19 de febrero en el estadio San Siro de Milán. Cuarenta y cuatro mil fanáticos de Italia y España fueron testigos de la victoria 4 a 1 del equipo italiano. Algunos observadores han considerado el transporte masivo de Bérgamo a Milán y viceversa, horas de gritos y las siguientes festividades en innumerables bares como una “bomba biológica” del coronavirus. El respaldo a esta suposición proviene de un estudio reciente que visualizó gotitas de fluido oral generadas por el habla con dispersión de luz láser (Anfinrud 2020). El estudio encontró que los aerosoles y las gotas aumentaron con el volumen del habla. Se puede suponer que los gritos fuertes y persistentes, como sería habitual durante una calificación de 4 a 1 para los cuartos de final de la Liga de Campeones, producen la misma cantidad de gotas producidas por la tos (Chao 2020).

¿Cómo podría perderse el comienzo de una epidemia tan importante? Las señales estaban allí, pero descifrarlas no era sencillo. Durante la temporada anual de gripe, las muertes por COVID-19 en personas de edad avanzada podrían interpretarse fácilmente como muertes por gripe. En el otro extremo del espectro de edad, entre el grupo de edad social más activo (jóvenes en bares, restaurantes y discotecas abarrotadas), el virus SARS-CoV-2 no habría causado síntomas potencialmente mortales. Antes de explotar, la epidemia tuvo tiempo (al menos un mes) para crecer.

España

España es actualmente el país europeo con el mayor número de casos reportados y proyectados (Flaxman 2020). La región más afectada por la epidemia es la Comunidad de Madrid, que acumula el 28% de los casos confirmados a mediados de abril.

Afortunadamente, el Mobile World Congress en Barcelona, ​​el congreso tecnológico más grande del mundo, programado para el 24-27 de febrero, fue cancelado dos semanas antes, aunque las autoridades sanitarias insistieron en que no había ningún riesgo. La decisión se tomó después de que algunas de las compañías tecnológicas más grandes (entre otras, LG, Facebook, Sony y Vodafone) suspendieron su participación por temor al contagio a gran escala por parte de los asistentes. Este fue el primer golpe para la industria turística española.

El 14 de marzo, el Gobierno español decretó un “estado de alarma” durante quince días, extendiéndolo más tarde el 26 de abril. Ahora se extiende hasta el 9 de mayo, aunque los niños menores de 14 años podrán “circular” a partir del domigo 26 de abril. Estas salidas se pueden realizar desde las 9:00 de la mañana, durante una hora diaria y a un máximo de 1 kilómetro de sus casas, y en todo caso acompañados de un adulto. Un solo adulto no podrá llevar más de 3 menores consigo, y se permite el uso de pelotas y patinetes, pero no áreas recreativas (toboganes, columpios…). El horario tope para las salidas está fijado a las 21 horas (Fuente: Eldiario.es). Sin embargo, no podrán salir a la calle aquellos que presenten síntomas o estén en aislamiento domiciliario por diagnóstico de coronavirus, o que se encuentren en cuarentena por haber tenido contacto con alguna persona diagnosticada o con síntomas. La libre circulación de ciudadanos se limita a la adquisición de alimentos y medicamentos o ir a centros médicos o al lugar de trabajo (a partir del 20 de abril, aproximadamente el 20% de la fuerza laboral irá a trabajar). Ahora se entregan máscaras y guantes a cualquier persona que entre en el metro, y las autoridades sanitarias los reembolsarán a partir del 22 de abril.

Francia

La epidemia en Francia demostró la importancia de la figura más importante del cuidado de la salud en la epidemia COVID-19: la cantidad de camas disponibles en unidades de cuidados intensivos, equipadas con respiradores y totalmente operadas por personal especializado. El primer brote nacional fue en la región oriental de Mulhouse, Alsacia, cerca de la frontera suiza y alemana, donde un evento de superdifusión difundió el SARS-CoV-2 entre los asistentes a una reunión religiosa del 17 al 24 de febrero. Tres semanas después, los pacientes comenzaron a llenar hospitales locales, extendiendo rápidamente las capacidades. Los pacientes en condiciones graves fueron trasladados a Alemania, Suiza y Luxemburgo a través de las fronteras. Luego, el fin de semana del 21 de marzo, prácticamente de un día para otro, los pacientes ingresaban en los hospitales de la región del Gran París, donde la cantidad de camas disponibles en la unidad de cuidados intensivos había aumentado de 1.400 a 2.000 durante la semana anterior. En el apogeo de la epidemia, más de 500 pacientes fueron evacuados de zonas críticas como Alsacia y el área de París central a regiones con menos casos de COVID-19. Se emplearon trenes y aviones de alta velocidad (TGV) especialmente adaptados, transportando pacientes tan lejos como Bretaña y el área de Burdeos en el suroeste, a 600 km de París y 1000 km de Mulhouse. La gestión francesa de las camas de la UCI fue un gran éxito logístico.

Reino Unido

En Reino Unido (como en otros lugares como Brasil y EE. UU.), las torpes maniobras políticas y/o la negación de la realidad de COVID-19 retrasaron el inicio de medidas de bloqueo efectivas en una semana o más. Con la epidemia duplicando su tamaño cada 7 días (Li 2020), alrededor del 50% y el 75% de todas las muertes podrían haberse evitado con el confinamiento o el distanciamiento social ordenados una o dos semanas antes, respectivamente. Los datos preliminares de Irlanda y Reino Unido parecen confirmar esta suposición. La historia lo recordará.

La baja tasa de mortalidad de Alemania

La tasa de mortalidad de los alemanes parece ser más baja que en otros países. A partir del 11 de abril, el país notificó 2.736 muertes por 122.171 casos (letalidad [CFR, case fataly ration]: 1,9%). Esto está en marcado contraste con Italia (18,849 muertes, 147,577 casos; CFR: 12.8%), España (13,197 muertes, 124,869 casos; CFR: 10.6) y el Reino Unido (8,958 muertes, 73,758 casos; CFR: 12.1%). Es asumido que la razón principal de esta diferencia es simplemente la prueba. Mientras que otros países realizaban un número limitado de pruebas de pacientes mayores con casos graves del virus, Alemania estaba haciendo muchas más pruebas que incluían casos más leves en personas más jóvenes (Stafford 2020). Cuantas más personas haya con síntomas leves o sin pruebas, más baja es la tasa de mortalidad. Se han informado métodos de PCR fiables a finales de enero (Corman 2020).

Además, en el sistema de salud pública de Alemania, las pruebas de SARS-CoV-2 no se limitan a un laboratorio central como en muchas otras naciones, sino que se pueden realizar en laboratorios de calidad controlada en todo el país. En unas pocas semanas, la capacidad total alcanzó medio millón de pruebas de PCR por semana. La misma baja tasa de mortalidad se observa en Corea del Sur, otro país con altas tasas de pruebas.

Como las medidas de confinamiento fueron menos estrictas en Alemania (a las personas se les dijo que se quedaran en casa pero, podían moverse más libremente que en Italia y España) las próximas semanas mostrarán la eficacia de este enfoque. Otra razón importante para la baja mortalidad en Alemania es la distribución por edad. Durante las primeras semanas de la epidemia, la mayoría de las personas se infectaron durante las sesiones de carnaval o las vacaciones de esquí. La mayoría eran menores de 50 años, y la mortalidad en este grupo de edad es notablemente más baja que en las personas mayores.

América del Norte

Al igual que en Irán, donde el régimen encubrió las noticias del coronavirus durante tres días para evitar afectar la participación en las elecciones parlamentarias del 21 de febrero, la política interna (es decir, el temor de que la interrupción económica pueda dañar las posibilidades de reelección; ver el British Medical Journal, 6 de marzo de 2020) influyó en la respuesta epidémica en los EE. UU. Al momento de escribir esto (19 de abril), se habían reportado más de 700,000 casos y 40,000 muertes, casi la mitad de Nueva York y Nueva Jersey. El número total de muertes de la primera ola COVID-19 podría llegar a 60,000, al menos la mitad de las cuales podrían haberse evitado (ver la entrada del Reino Unido, página 67). Debido a un vacío de liderazgo sin precedentes, Estados Unidos es ahora el epicentro de la epidemia de COVID-19.

África y Sudamérica

Se informan nuevos casos en todo el mundo, pero las cifras aún son relativamente bajas en África y América del Sur. Un estudio estimó el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 a través del vuelo aéreo de pasajeros humanos desde cuatro ciudades importantes de China (Wuhan, Beijing, Shanghai y Guangzhou) (Haider 2020). Del 1 al 31 de enero, 388,287 pasajeros se destinaron a 1,297 aeropuertos en 168 países o territorios en todo el mundo. En enero, el riesgo de transmisión del virus a África y América del Sur parecía ser bajo.

El 19 de abril, África, Sudáfrica, Egipto, Argelia y Marruecos notificaron entre 2.500 y 3.000 casos cada uno. Argelia tuvo el mayor número de muertes (367), muchas de las cuales se remontan a los ciudadanos que viven o regresan de Francia. Estas cifras tan altas sugieren que el número de personas infectadas en Argelia podría ser sustancialmente mayor que los 2.500 casos notificados oficialmente.

En América del Sur, Brasil está en camino de una gran epidemia fomentada por el mal gobierno. Ecuador, un país de 17 millones, tiene el mayor número de muertos en relación con el tamaño de su población.

Australia y Nueva Zelanda

En Australia, el número total de nuevos casos creció exponencialmente después de la confirmación del primer caso el 25 de enero, este número se estabilizó alrededor del 22 de marzo y comenzó a decaer a principios de abril. Hasta el 19 de abril se habían notificado 6.606 casos, de los cuales casi el 50% provenientes de Nueva Gales del Sur.

Nueva Zelanda informó del primer caso COVID-19 el 28 de febrero. El 26 de marzo, el gobierno implementó un cierre nacional en el que los ciudadanos sólo podían abandonar sus hogares para actividades como el acceso a los servicios esenciales. Solo se permitía el contacto estrecho con personas de la misma familia. Con una población de 5 millones de habitantes, el país tuvo 1.431 casos el 19 de abril. Doce personas murieron.

Salida del confinamiento

En las próximas semanas, los países que ordenaron el cierre en vigor tendrán que establecer una salida de bloqueo equilibrada –normalizar y restaurar las actividades sociales – al mismo tiempo que se minimiza el riesgo de iniciar una segunda ola cataclísmica de contagio (Normile 2020). El Fondo Monetario Internacional (FMI) pronosticó una contracción del 3% del PIB de todo el planeta en 2020. En una recesión como ninguna otra en tiempos de paz durante casi un siglo, los países de la zona euro, los Estados Unidos y el Reino Unido podrían ver una caída de la actividad de entre el 5,9% y el 7,5%. Económicamente, el cierre prolongado es insostenible. Lo que se ha hecho esta vez, es decir, el aislamiento de toda la población durante un mes, probablemente no se pueda repetir.

Los países tendrán que decidir qué actividades abrir en qué orden, fijar un calendario, considerar si algunas regiones saldrán del bloqueo antes que otras y decidir qué actividades permanecerán detenidas durante 6 meses o más, quizas hasta la disponibilidad general de una vanuna:

  1. Minimizar la transmission mediante medidas como:
  • Prohibición de todas las reuniones de grandes masas, incluyendo eventos deportivos, festivales y la reapertura de cines, discotecas y bares. Para ser eficaces, algunos países podrían adoptar algunas de estas prohibiciones también hasta que todos dipongamos de una vacuna.
  • Posponer pacialmente el inicio de los programas universitarios y basar la enseñanza en la educación online.
  • Usar mascarillas en público. (Anfinrud 2020).
  1. Maximizar la actividad económica mientras se asegura el distanciamiento social
  • Los adultos jóvenes tienen que volver al trabajo y los colegios tienen que reabrirse tan pronto como sea possible para el cuidado de los niños.
  • Las tiendas pequeñas abrirán primero, seguidas de otras más grandes.
  • Los hoteles y restaurantes abrirán en una fase más tardía.

Austria fue el primer país europeo en relajar las medidas de confinamiento.  El 14 de abril, abrió talleres de coches y bicicletas, lavaderos de coches, tiendas de materiales de construcción, hierro y madera, tiendas de bricolaje y jardín (independientemente de su tamaño), así como distribuidores más pequeños con una área de clientes inferior a 400 metros cuadrados. Estas tiendas tenían que asegurarse de que sólo había un cliente por cada 20 metros cuadrados. Contando solo en Viena, se permitió la apertura de 4.600 tiendas. Los horarios de apertura se limitaron a 7:40 a.m. a 7 p.m.  La hoja de ruta para las siguientes semanas y meses consideró el siguiente esquema:

  • 1 de mayo: se reabren todas las tiendas, centros comerciales y peluquerías.
  • 15 de mayo: possible apertura de restaurantes y hoteles.
  • 15 de mayor o más tarde: posible reapertura de colegios.
  • Julio: posible, pero improbable organización de eventos de todo tipo (deportes, música, teatro, cines, etc.).

A partir del lunes 20 de abril, Alemania  reabrirá pequeñas tiendas con una superficie comercial inferior a 800 metros cuadrados, con la condición de que se mantengan las medidas de higiene y de distanciamiento social. También se pueden reabrir los concesionarios de coches más grandes, tiendas de bicicletas y librerías.

Las escuelas reabrirán el 4 de mayo, dando prioridad a los estudiantes que tienen que hacer exámenes. Las reuniones de grandes masas permanecerán prohibidas durante la primavera y el verano. No se ha anunciado ninguna decisión sobre el levantamiento de las restricciones para los restaurantes y bares.

“Pase de COVID”

En los países que actualmente están experimentando enormes brotes de COVID-19, morirán decenas de miles de personas. Aquellos que sobrevivan a enfermedades graves o menos graves, con o sin hospitalización, habrán desarrollado anticuerpos contra el virus SARS-CoV-2  (Zhang 2020, Okba 2020). Incluso más personas, las que se infectaron, pero no desarrollaron síntomas, también tendrán anticuerpos. En total, millones de personas en Italia, España y Francia tendrán así anticuerpos SARS-CoV-2.

En Corea del Sur y en otros lugares, más de 100 personas que se habían recuperado de COVID-19 dieron positivo de nuevo en el test  (Ye 2020)  y existía la preocupación de que los pacientes que se recuperan de  COVID-19 podrían estar en riesgo de reinfección. Sin embargo, no había indicios de que fueran contagiosos. La explicación más probable es que la “infección se había reactivado” en los pacientes o que las pruebas recogieron ARN no infeccioso del virus.

A mediados de abril de 2020, todavía no sabemos si los anticuerpos protegen contra una segunda infección. No hay razón para creer por qué no lo harían y la mayoría de los investigadores creen firmemente que lo hacen. Por tanto, una vez que las personas se han recuperado de la infección por SARS-CoV-2, es probable que no sean vulnerables a la infección secundaria. Pero se necesitan más estudios para apoyar la inferencia de nuestro conocimiento general sobre la infección por coronavirus de que los anticuerpos neutralizantes son propensos a ser protectores.

Se ha especulado sobre la introducción de un pasaporte de inmunidad SARS-CoV-2, o  un “pase de COVID”.   Las personas con anticuerpos neutralizantes, suponiendo que están protegidas de la infección por COVID-19, sintomáticas y asintomáticas, y por lo tanto incapaces de transmitir el virus, tendrían el permiso de moverse libremente.  Sin embargo, no sólo es demasiado pronto para emitir ese passe-partout  o pasaporte, sino que también presentaría un enorme desafío logístico: ¿Tendría el pase la necesidad de venir en la forma de un documento nacional de identidad caro? ¿Cómo se controlarían los ciudadanos? ¿Después de cuántos meses y años se revocaría la tarjeta si se demuestra que los niveles de anticuerpos disminuyen con el tiempo (véase el capítulo Inmunología). De momento, se podría utilizar un estado serológico positivo SARS-CoV-2 en entornos de atención médica para determinar quién debe estar en estrecho contacto con pacientes confirmados o sospechosos de COVID-19.

La segunda ola

El dilema al que se enfrentan los países en confinamiento es reiniciar y maximizar la actividad económica y, al mismo tiempo, minimizar el número de nuevas infecciones del SRAS-CoV-2 y el riesgo de iniciar una segunda ola cataclísmica de contagios.

En el futuro inmediato, no habrá vuelta a la “vida antes del COVID-19”. El estudio mencionado por Ferguson (Ferguson 2020) predice que después de levantar estrictas medidas para obligar a la poblacion a quedarse en casa (medidas de distanciamiento social extremas y cuarentenas en el hogar), la epidemia, sencillamente, ¡repuntaría! (Figura 7)

Entonces, ¿cómo será nuestro futuro? ¿Una existencia que oscila entre tres meses de “Quédate en casa” intercalada con unos meses de “Salir de nuevo”? Tenemos buenas razones para creer que esto no es económicamente viable. A menos que un medicamento o vacuna se desarrolle y se produzca rápidamente en cantidades suficientes, los ciudadanos de todo el  mundo tendrán que inventar medidas intermedias. Durante mucho tiempo es muy probable que todos tengamos que usar mascarillas para salir de nuestros hogares y confiar en el rastreo intensivo de contactos y el aislamiento de los casos una vez que se levanta el bloque (Hellewell 2020). El miedo a la segunda ola de la epidemia podría acompañarnos durante años.

 

Figura 7. Impacto de las intervenciones no farmacéuticas (INF) para reducer la mortalidad por COVID-19 y la demanda de cuidados sanitarios. (Fuente: Ferguson 2020).

 

Afortunadamente, las personas tienen la capacidad de aprender. En una segunda oleada de la epidemia COVID-19, no habrá reuniones de grandes masas. Las discotecas, pubs y el resto de lugares que hace semanas pusieron a la gente en contacto cercano permanecerían cerrados. En la vida diaria, todo el mundo tomará medidas en caso de fiebre y tos o sugerirá la necesidad de tomar accion en caso de ver a otros con estos síntomas.  Habrá pruebas a gran escala con un amplio rastreo de contactos y unas medidas de cuarentena consecuentes (Nussbaumer-Streit 2020).

Ciencia

Los coronavirus han recorrido un largo camino (Weiss 2020) y permanecerán con nosotros durante mucho tiempo. Abundan las preguntas: ¿Cuándo se reanudará el viaje aéreo? ¿Podremos pasar pronto de un país a otro? ¿Cuándo podremos planificar nuestras próximas vacaciones y volver a las playas y a la vida nocturna? ¿Llevaremos mascarillas durante años? ¿Durante cuánto tiempo viviremos en un mundo cerrado?

Los franceses tienen una fórmula precisa para expresar la falta de voluntad por vivir en un mundo que no reconocemos: “¡Un monde de con!” Afortunadamente, saldremos de este  monde de con gracias a una comunidad científica más valiente, fuerte y rápida que en cualquier momento de la historia (¿deberían los políticos escépticos de la ciencia ser expulsados del cargo? Sí, por favor, ¡ahora podría ser el momento!).  Hoy, no sabemos cuánto tiempo, cuán intensa y mortal será la epidemia. Estamos caminando sobre arenas movedizas, y en las próximas semanas y meses, tendremos que ser flexibles e inventivos, encontrando soluciones que nadie hubiera imaginado hace unos meses. Sin embargo, la ciencia hallará una salida. Si saltamos tres años hacia el futuro y leemos la historia de  COVID-19, estaríamos emocionados e ilusionados.

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