Önleme

By Stefano Lazzari
Katkıda:
Zekeriya Temircan
Füsun Ferda Erdoğan

Çizimleri ücretsiz pdf’de bulacaksınız.

Giriş

Etkili bir aşının veya antiviral tedavinin yokluğunda, halk sağlığı önlemleri yoluyla önleme, SARS-COV-2 enfeksiyon kontrolünün ve pandemik etkilerin azaltılmasının temel dayanağı olmaya devam etmektedir. Solunum yolu enfeksiyonları için etkili önleyici tedbirler, yıllardır standart uygulamalardır. Bununla birlikte, SARS-COV-2’nin yayılmasında farklı iletim yollarının rolü ve önemi hakkında hala belirsizlikler mevcuttur (bkz. İletim bölümü). Bu, uygulanacak kişisel ve halk sağlığı önlemlerinin en verimli ve etkili karışımı ve halka iletilecek önleme mesajları açısından seçimleri karmaşıklaştırmaktadır.

Temel COVID-19 önleyici stratejileri şunları içerir: bulaşıcı vakaların belirlenmesi, izole edilmesi ve şüpheli vakalar, yakın temaslar için karantina; fiziksel ve sosyal mesafe, yüz maskesi kullanımı ve el hijyeni dahil olmak üzere bireysel davranışlardaki değişiklikler; diğer önlemler virüsün yayılmasını durdurmada etkisiz kaldığında seyahat kısıtlamaları, toplu toplantılarda yasaklar ve yerel veya ülke çapında kilitlenmeler gibi halk sağlığı önlemleri. Spesifik önleme tedbirleri, bireyin kararına bırakılan basit tavsiyeler veya halk sağlığı yetkilileri tarafından kontrol altında uygulanacak zorunlu tedbirler olabilir. Bu nedenle önleyici tedbirler kişisel, toplumsal ve toplumsal düzeyde uygulanabilir.

Bu bölümde, SARS-COV-2’nin yayılmasını azaltmada bu önlemlerin etki düzeyine ilişkin mevcut bilimsel kanıtları gözden geçireceğiz.

Kişisel seviyede koruma

İyi solunum hijyeni/ öksürük kurallarına uyma

İyi solunum hijyeni, solunum salgılarını sınırlamayı ve bunların çevreye veya diğer insanlara yayılmasını azaltmayı amaçlayan önlemleri ifade eder. (Chavis, 2019) Geleneksel olarak şunları içerir:

  1. Öksürürken veya hapşırırken ağzınızı ve burnunuzu bir mendille veya dirseğinizle örtmek; ve mendili bir kez kullanıldıktan sonra güvenli bir şekilde atılması.
  2. Cerrahi veya bez yüz maskesinin kullanılması.
  3. Potansiyel  kontamine nesnelerle / malzemelerle temastan sonra el hijyenine her zaman dikkat edin.

 

Solunum yolu enfeksiyonu belirti ve semptomları olan kişiler için genellikle iyi solunum hijyeni ve öksürük görgü kuralları önerilir. Bununla birlikte, asemptomatik bireylerden SARS-COV-2 enfeksiyonu için yerleşik risk göz önüne alındığında, dünyanın her yerindeki halk sağlığı yetkilileri, halka açık yerlerde herkes için bu önlemleri önermiştir. Bu, özellikle semptomların yokluğunda da maske kullanımının gerektiğini gösterir.

Yüz maskeleri

Enfeksiyon riskini azaltmak için yüz maskelerinin kullanılması, yerleşik bir tıbbi ve hemşirelik prosedürüdür. Bu nedenle, COVID-19 bağlamında böyle bir tartışma yaratması şaşırtıcıdır. DSÖ ve diğer sağlık otoritelerinin maskelerin yalnızca sağlık çalışanları ve semptomatik hastalar tarafından kullanılması gerektiğine dair ilk tavsiyesi, uzmanlar arasında tartışmalara ve halk arasında yaygın bir kafa karışıklığına neden oldu. Bu tavsiye, pandemiyi başarılı bir şekilde kontrol altına almayı başaran Asya’daki tüm ülkelerde maske takan insanların görüntüleri ile çelişiyordu. Ek olarak, farklı türden maskelerin varlığı, iletişim çabalarını büyük ölçüde karmaşıklaştırdı.

Yüz maskeleri, solunum virüslerinin bulaşmasını iki şekilde önleyebilir:

  • Sağlıklı bireyler tarafından giyildiklerinde ağız ve burnun havada veya kontamine ellerde bulunan viral partiküllere maruz kalmasını azaltarak onları enfeksiyondan korurlar.
  • Enfekte bir kişi tarafından giyildiğinde, öksürürken, hapşırırken veya konuşurken çevreye yayılan virüs miktarını azaltarak virüs yayılma kaynağının kontrolü nü gerçekleştirirler.

 

Farklı türdeki maskeler bu görevleri farklı şekilde yerine getirir ve bu da kullanılmaları gereken durumları belirler. Şu anda en çok kullanılan maske türleri şunları içerir:

  • N95 (veya FFP2) maskeleri, çok küçük partiküllerin% 95’ini bloke etmek için tasarlanmıştır. Kullanıcının aerosoller ve büyük damlacıklar gibi partiküllere maruziyetini azaltır. Hastanın veya çevredeki diğer kişilerin kullanıcı tarafından yayılan partiküllere maruziyetini de azaltır (nefes almayı kolaylaştırmak için tek yönlü bir valfle donatılmadıkları sürece).
  • Cerrahi maskeler yalnızca etkili bir şekilde büyük parçacıkları filtreler. Gevşek takıldıklarında, kullanıcının damlacıklara ve aerosollere maruziyetini yalnızca marjinal olarak azaltacaklardır. Bununla birlikte, kullanıcı tarafından salya veya damlacık emisyonunu önemli ölçüde sınırlayarak diğer insanlara bulaşma riskini azaltırlar.
  • Kumaş maskeler, kullanıcı konuştuğunda, hapşırdığında veya öksürdüğünde açığa çıkan damlacıkları durduracaktır. DSÖ tarafından önerildiği üzere, çok katmanlı kumaşlar içermelidir. Cerrahi veya N95 maskeler mevcut olmadığında, kumaş maskeler yine de halka açık yerlerde SARS-COV-2 bulaşma riskini azaltabilir.

Maskeler koruyucuysa, pandeminin başlangıcında neden yaygın olarak önerilmediler? Kötü iletişim, temel tıbbi malzeme kıtlığı korkusu ya da asemptomatik taşıyıcıların virüsün yayılmasındaki rolünün yeterince  bilinmemesinden dolayı, maske kullanımının teşvik edilmesindeki ilk isteksizlik ve ortaya çıkan tartışma, pandemiyle mücadelede açıkça yardımcı olmadı ve halk sağlığı yetkililerinin güvenilirliğine genel bir zarar verdi.

Salgının başladığı aylar içinde olan 5 Haziran’da DSÖ, yüz maskelerinin belirli ortamlarda asemptomatik taşıyıcılardan bulaşmayı azaltmada oynayabileceği rolü kabul ederek, maske kullanımına ilişkin güncellenmiş bir kılavuz yayınladı. Bu kılavuzun yayınlanması, her türden maskeyle enfeksiyon riskinde önemli bir azalma gösteren gözlemsel çalışmaların kapsamlı bir incelemesinin ve meta-analizinin yayınlanmasından birkaç gün sonraydı (Chu 2020). Cerrahi maskelerin de bir hamster modelinde çalıştığı gösterildi (Chan JF 2020). Diğer yazarlar, incelemelere veya modellemeye dayanarak, enfekte bir kişi yakınlarda olduğunda uygun maskelerin takılmasını önermektedir (Meselson 2020, Prather 2020, Zhang 2020). (Ayrıca damlacıklar ve aerosol hakkındaki tartışmaya bakın, sayfa 93.)

Şu anda genel bir kabul olsa da, maske takmanın sağlık üzerindeki potansiyel olumsuz etkileri, örneğin kardiyopulmoner kapasite gibi maskelerin kullanımına ilişkin bazı tartışmaları devam ettirmektedir (Fikenzer, 2020). Tartışmalara ve artan “Maskesiz” hareketlere bakılmaksızın, yüz maskeleri açıkça “burada kalmaktır”. Geçmişte Asya ülkelerine giden Batılı gezginleri şaşırtan ve zaman zaman eğlendiren, halk içinde yüz maskesi takan insanların görünümü, aylarca ve belki de yıllarca dünya çapında yaygın bir manzara olacak.

El hijyeni

Fomitlerin SARS-CoV-2’nin bulaşmasındaki rolü belirsizliğini koruyor ancak göz ardı edilemez. (Nesneler, enfekte damlacıklar ile kolayca kontamine olabilse ve elleri kontamine edebilse de, bu tür bulaşmayı kanıtlamak son derece zordur.) Her halükarda, insanlar rutin olarak parmaklarını yüzlerine ve burunlarına değdirdikleri için, sık el yıkamanın solunum yolu hastalıklarının bulaşmasını engellediği bilinmektedir. (Kwok, 2015). Normal sabunla 30 saniye süreyle el yıkama, potansiyel olarak enfekte bir maddeyle temas olduğunda ve mümkün olduğunda düzenli olarak (örneğin eve dönerken) tavsiye edilir. Su ve sabun yoksa (örneğin halka açık yerlerde), hidroalkolik solüsyonlar veya jelin kullanılması önerilir. Bu çözümlerin SARS-COV-2 virüsünü 30 saniyede etkisiz hale getirdiği gösterilmiştir (Kratzel, 2020) ve WHO tarafından önerilen bir formülasyon kullanılarak ev yapımı olanları yapılabilir. El hijyeni, diğer birçok solunum yolu patojeninden kaynaklanan enfeksiyonları önlemede ek avantajına sahiptir. Ne yazık ki, hem el yıkama suyu hem de hidroalkolik çözeltiler genellikle kaynak yetersizliği olan ortamlarda mevcut değildir (Schmidt, 2020) .

Fiziksel ve Sosyal Mesafe Kurallarına Uyma ve Kalabalıklardan Uzak Durma

Fiziksel mesafe, diğerlerinden uzak güvenli bir mesafede durmak anlamına gelir. Bu terim, genellikle kilitlenmeler sırasında uygulanan daha yaygın “sosyal mesafe” terimi ile karıştırılır; bu terim, COVID-19’un yayılmasını önlemek için evde kalarak ve diğerlerinden uzak durarak sosyal ilişkileri mümkün olduğunca azaltmak anlamına gelir.

Sosyal mesafenin SARS-CoV-2’nin yayılmasını azaltmaya katkıda bulunduğu kesin olarak gösterilmiştir. Wuhan ve Şanghay’da, sosyal mesafe dönemi boyunca günlük temaslar 7-8 kat azaldı ve çoğu etkileşim ev halkıyla sınırlıydı (Zhang J 2020b, Du Z 2020). Sosyal mesafe bireysel bir seçim olabilir, ancak genellikle sağlık yetkilileri tarafından “Kilitlenme” veya “evde kalma kararları” sırasında empoze edilir. Kilitlenme ve sosyal mesafeyle ilgili konuları aşağıdaki bölümlerde daha ayrıntılı olarak açıklayacağız.

Kilitlenmelerin sona ermesi ve ekonomik ve sosyal faaliyetlerin yeniden başlatılmasıyla birlikte, halka açık yerlerde fiziksel uzaklaşma, günlük yaşamın önemli bir davranış yönü ve SARS-COV-2’nin yayılmasını azaltmak için gerekli bir önlem haline gelmelidir. Başkalarıyla güvenli bir mesafeyi korumak basit bir öneri gibi görünse de “güvenli bir mesafe” olarak kabul edilebilecek bir mesafeyi tanımlamak aslında oldukça karmaşıktır. Yayınlanmış bir meta-analizde (Chu, 2020), yazarlar SARS-COV-2 ile enfekte olma riskinin 1m’de duranlarda %13’e ve bu mesafenin ötesinde sadece %3’e düştüğünü tahmin ettiler. Bu kanıta dayanarak, WHO ve ECDC, kişiler arası minimum 1m mesafe   olmasını önermektedir, ancak diğer kurumlar ve ülkeler 1,5 m (Avustralya, İtalya, Almanya), 1,8 m (ABD CDC) ve hatta 2 metreyi (Kanada, Çin, İngiltere) öneriyorlar. (BBC News, 2020)

Bazı yazarlar, 2 metrenin bile yeterli olmayabileceğini ve “güvenli” olmanın hem birey hem de çevre ile ilgili birçok faktöre bağlı olduğunu öne sürmektedir. Bunlar, enfekte edici viral yükü, maruz kalma süresini, mevcut birey sayısını, iç mekan ve dış mekan ortamlarını, havalandırma seviyesini ve yüz maskelerinin giyilip giyilmediğini içeriyor. (Qureshi, 2020, Jones 2020). Toplu taşıma (ör. Trenler, otobüsler, metrolar) dahil olmak üzere kalabalık koşullarda, fiziksel mesafe genellikle imkansızdır ve koruyucu bir maskenin kullanılması genellikle zorunludur.

 

Şekil 1. Jones NR, vd. İki metre veya bir: Covid-19’da fiziksel mesafenin kanıtı nedir? BMJ. 25 Ağustos 2020; 370: m3223. İzin alınarak çoğaltılmıştır

 

Sessiz konuşma, bağırmama ( veya şarkı söylememe).

Geleneksel olarak, öksürme ve hapşırma sırasında üretilen gözle görülür damlacıklar, solunum virüslerinin ana taşıyıcıları olarak kabul edilir. Normal konuşmanın aynı zamanda görülemeyecek kadar küçük, ancak çeşitli bulaşıcı solunum patojenlerini taşıyacak kadar büyük ve daha uzun süre havada kalabilen büyük miktarlarda partikül ürettiği ortaya çıktı. Normal insan konuşması sırasındaki partikül emisyon oranı, konuşulan dilden bağımsız olarak saniyede yaklaşık 1 ila 50 partikül (cm3 başına 0,06 ila 3 partikül) arasında değişen ses şiddeti (genliği) ile pozitif olarak ilişkilidir (İngilizce, İspanyolca, Mandarin veya Arapça) (Asadi 2019). Bununla birlikte, bireylerin küçük bir kısmı, sürekli olarak akranlarından çok daha fazla parçacık salarak “konuşma süper emitörleri” olarak davranır.

Bu veriler, COVID-19 salgınının orantısız bir şekilde büyümesinden sorumlu olan bazı süper yayıcı olayların (ör. Korolar, partiler ve festivaller, mezbahalar, spor etkinlikleri, dini kutlamalar, aile toplantıları vb.) oluşumunu açıklamaya yardımcı olabilir (Epidemiyoloji bölümüne bakın) . Araştırmalar süper yayıcı olan olayları incelemeye devam edecek olsa da, insanlar çok basit bir kurala uymalıdır: Fiziksel uzaklıktan bağımsız olarak, sessizce konuşun, bağırmayın!

 

Ev hijyeni

Virüs saatlerce hatta birkaç güne kadar yüzeylerde canlı ve bulaşıcı kalabildiğinden, birçok çalışma SARS-CoV-2’nin aerosol ve fomit bulaşma olasılığını öne sürmektedir (Doremalen 2020, Chin 2020). SARS-COV-2’nin kontamine yüzeylerden bulaşması açıkça belgelenmemiş olsa da, zeminleri ve mobilyaları temizlemek, iyi havalandırmayı sağlamak ve sık kullanılan nesnelerin genel dezenfeksiyonunu sağlamak gibi geleneksel iyi ev hijyeni önlemleri (örneğin kapı ve pencere kolları, mutfak ve yiyecek hazırlama alanlar, banyo yüzeyleri, tuvaletler ve musluklar, dokunmatik ekranlı kişisel cihazlar, bilgisayar klavyeleri ve çalışma yüzeyleri) özellikle doğrulanmış veya şüphelenilen COVID-19 vakalarının mevcut olduğu durumlarda bulaşmayı önlemek için önerilir (CDC 2020, WHO 20200515).

SARS-COV-2, ultraviyole ışınlarına ve ısıya duyarlıdır (Chin 2020). 56 ° C’de 30 dakika boyunca sürekli ısı,% 75 alkol, klor içeren dezenfektanlar, hidrojen peroksit dezenfektanlar ve kloroform virüsü etkin bir şekilde etkisiz hale getirebilir. Yaygın deterjanlar ve sodyum hipoklorit (ağartıcı) da etkili bir şekilde kullanılabilir (Kampf 2020). Zehirlenmeyi önlemek için, dezenfektanlar her zaman önerilen konsantrasyonlarda, uygun KKD kullanılarak kullanılmalı ve asla karıştırılmamalıdır. ABD CDC, temizleyici ve dezenfektanların uygunsuz kullanımıyla bağlantılı olarak Mart 2020’de zehirlenme merkezlerine yapılan çağrılarda önemli bir artış bildirildi; çoğu vaka 5 yaşın altındaki çocuklarda görülmüştür (MMWR 2020).

Kemoprofilaksi (henüz orada değil!)

Gelecekte, şüpheli vakalarda viral bulaşmayı azaltmak için ve temaslıların profilaktik tedavisi olarak antiviral ilaçlar kullanılabilir. Şimdilik, maalesef böyle bir ilaç mevcut değil.

Toplum / toplum düzeyinde önleme

Yaygın testler, karantina ve yoğun temas takibi

Tedros Adhanom Ghebreyesus, SARS-CoV-2 salgınında her şeyi doğru tahmin edemedi, ancak şu önerisinde haklıydı: “Test edin! Test edin! Test edin!” (WHO, 16 March 2020). Doğrusu, şüpheli vakaların belirlenmesi ve test edilmesi, testi pozitif olanlar için izolasyon, bakım ve yakın temaslıların izlenmesi, test edilmesi ve karantinaya alınması, herhangi bir salgında bulaşma zincirini kırmaya çalışmak için kritik faaliyetlerdir. Örneğin, 2003 SARS salgınına yanıt verirken Asya’daki birçok ülke iyi çalıştılar ve bunları COVID-19 salgınında da başarıyla uyguladılar (Li 2020, Lam 2020, Park 2020). Güney Kore deneyimi The Guardian‘daki bir makalede güzel bir şekilde özetlenmiştir.

 

Bununla birlikte, hassas PCR testlerinin erken mevcudiyetine (Sheridan 2020), rağmen, Avrupa’daki ve diğer yerlerdeki birçok ülke başlangıçta hazırlıksız yakalandı. İlk başta SARS-COV-2’nin yayılma hızına ayak uydurmak için yeterli test, izolasyon ve temas izleme kapasiteleri sağlamak için mücadele ettiler. İtalya’da, laboratuvar kapasitelerinin eksikliği, PCR testlerinin yalnızca semptomatik hastalarla sınırlandırılmasına yol açtı ve birçok asemptomatik vaka gözden kaçırıldı. Almanya gibi diğer ülkeler, teşhis konusunda daha başarılı oldular, ancak asemptomatik vakaların çok sayıda potansiyel teması ve nispeten daha uzun kuluçka dönemleri nedeniyle, salgın zirveye ulaştığında temas takibini uygulamak her yerde zor oldu.

Yeni hızlı tanı testlerinin geliştirilmesiyle eşleştirilmiş yeterli test kapasitelerinin sağlanması (bkz. Teşhis bölümü), COVID-19 kümeleri veya enfeksiyonların “ikinci dalgası” ile yüzleşmede önemli bir ölçek olmaya devam edecektir. Gelişmiş birleştirilmiş test stratejileri (Mallapaty, 2020) ve tükürük örneklerinin kullanımı, Çin’in Wuhan gibi büyük kentsel alanlardaki tüm nüfusu (10 milyondan fazla insanı) 2 haftadan daha kısa bir sürede test ederek yaptığı gibi, çok sayıda insanın hızlı bir şekilde test edilmesini sağlayarak görevi kolaylaştırabilir.

İzolasyon (hasta veya enfekte kişilerin diğerlerinden ayrılması) ve karantina (hasta olmayan ancak bulaşıcı bir etken veya hastalığa maruz kalabilecek kişilerin faaliyetlerinin kısıtlanması veya ayrılması) COVID-19’un yayılmasını azaltmak için temel önlemlerdir. . Bir hasta hastaneye kaldırılmadıkça, karantina ve izolasyon genellikle evde veya oteller, yatakhaneler, grup izolasyon tesisleri gibi özel tesislerde yapılır. (CDC 2020)  Şüpheli bireyin bulaşıcılığıyla ilgili belirsizlik göz önüne alındığında, önleyici tedbirler hem doğrulanmış vakaların izolasyonu hem de temaslıların karantinası için benzerdir. Temel olarak, enfeksiyonun yayılmasını önlemek için belirli bir süre evde veya tesiste kalmanız ve ev üyeleri de dahil olmak üzere başkalarıyla gereksiz temastan kaçınmanız gerekir.

COVID-19’un uzun inkübasyonu ve yüksek pre-semptomatik enfektivitesi, enfekte bireylerin aile üyelerini özellikle risk altına sokar (Little 2020). Ev halkı için bulunan enfeksiyon oranı %11 ile %32 arasında değişmektedir (Bi Q 2020, Wu J 2020). Bu farklılıklar muhtemelen aile evlerinde uygulanan farklı izolasyon önlemlerinden kaynaklanmaktadır. İdeal olarak, izole durumdaki kişilerin ayrı bir yatak odasına (ve banyoya), kişisel koruma ekipmanına (PPE) erişimi olmalı ve ciddi COVID-19 hastalığı riski yüksek olan kişilerle temas halinde olmamalıdır.

Şüpheli veya doğrulanmış vakaların artık bulaşıcı olmadığı kabul edilmeden önce gereken izolasyon ve karantina süresi hala tartışılıyor. Başlangıçta karantina süresinin bitmesi için, doğrulanmış bir vakanın klinik olarak iyileşmiş olması ve en az 24 saat arayla alınan ardışık numunelerde iki negatif RT-PCR sonucuna sahip olması gerekliydi. (WHO 2020) Bu ikinci kriter, sınırlı test kapasitesine sahip ülkelerde zorlayıcıydı ve testler mevcut olduğunda bile, bazı hastalar semptomların kesilmesinden haftalar veya aylar sonra pozitif PCR sonuçları almaya devam edebiliyordu. Bu durum da uzun süreli ve muhtemelen gereksiz izolasyon sürelerine yol açabilir.

Güncellenmiş WHO kriterleri Haziran ayında yayınlandı (WHO 20200617). Semptom başlangıcından 9 gün sonra hayati virüs varlığının nadirliğini gösteren verilere dayanarak (Cevic 2020), yeni öneri izolasyon süresinin şu şekilde sınırlandırılmasıdır:

  • Semptom başlangıcından 10 gün sonra, artı semptomatik hastalar için semptomsuz en az 3 ek gün.
  • Asemptomatik vakalar için SARS-CoV-2 için pozitif testten 10 gün sonra.

Bununla birlikte, bazı ülkeler (örneğin İtalya), negatif PCR testi dahil olmak üzere önceki test kriterlerini uygulamaya devam ediyor ve bu da bireyin daha uzun süre izolasyonda tutulmasına neden olabilir.

Temasta bulunanlar ve gezginler için önerilen karantina süresi değişmedi ve 14 gün olarak belirlendi, ancak bazı ülkeler bu süreyi 10 güne düşürdü (örneğin İsviçre).

Temaslı izleme, virüsün yayılma riskini azaltmada etkili olabilir (Keeling 2020), ancak karmaşık ve yoğun kaynağa sahip bir yöntemdir. Salgının erken döneminde, sürekli topluluk iletimi olmadan önce uygulandığında en etkilidir. Vakalar arttığında, yalnızca halk sağlığı kaynaklarını kullanarak tüm potansiyel temasları belirlemek ve izlemek imkansız hale gelir ve fiziksel mesafe, yüz maskeleri ve yerel kilitlemeler gibi ek önlemler gerekli hale gelir (Cheng 2020). DSÖ, COVID-19 için temas takibi hakkında ayrıntılı rehberlik yayınladı ve yakın zamanda kaynak tasarrufu önlemleriyle sonuçlanan temas takibi için alternatif yaklaşımlar önerildi. (ECDC, April 2020)

Birkaç yazarın da belirttiği gibi (Steinbrook, 2020, Salathé 2020), pandemiyi kontrol altına almayı başaran ülkelerde, toplumu “yeniden açmanın” gerekli bir adımı, sosyal kısıtlamalar kaldırıldığında veya gevşetildiğinde kaçınılmaz olarak ortaya çıkacak salgınları başarılı bir şekilde kontrol altına almak için yeterli test ve temas izleme kapasitelerine sahip olmaktı. . Önümüzdeki kış ayları bu önemli dersi hangi ülkelerin öğrenmiş olacağını gösterecek.

İzleme uygulamaları

Cep telefonu verileri, nüfus hareketleri hakkında şaşırtıcı ayrıntılar ortaya koyuyor. Bir Fransız telefon operatörü olan Orange tarafından yapılan bir analize göre, telefon abonelerinden gelen veriler, Grand Paris sakinlerinin %17’sinin (Métropole du Grand Paris, 7 milyon kişi) bölgeyi 13-20 Mart tarihleri ​​arasında Fransız tecrit tedbirlerinin uygulanmasının hemen öncesinde ve sonrasında terk ettiğini ortaya koydu.(Le Monde, 4 Nisan 2020).Yine, 1 Ocak ve 24 Ocak 2020 tarihleri ​​arasında Wuhan vilayetinden ayrılan veya buradan geçen bireylerin cep telefonu verileri, Wuhan’daki nüfus çıkışının dağılımının, 19 Şubat 2020 yılına kadar Çin genelinde SARS-CoV-2 enfeksiyonlarının göreceli sıklığını ve coğrafi dağılımını doğru bir şekilde tahmin ettiğini gösterdi. (Jia JS 2020).

Çok sayıda ülke, pandeminin yayılmasını önleyecek tedbirler tasarlamak ve hedeflemek için akıllı telefonun gücünden yararlanmaya çalıştı (Oliver 2020). COVID-19 bilgilerinin ve önleme mesajlarının yayılmasına ek olarak, temas takibini destekleyen akıllı telefonların kullanımı geniş çapta teşvik edilmiştir. Bu temas izleme sistemi (daha iyi adlandırılmış “maruz kalma bildirimi”) temelde, SARS-COV-2 teşhisi konmuş bir kişinin telefonundan başka bir telefonun belirli bir süre yakın mesafeye gelip gelmediğini ve bu nedenle potansiyel olarak bulaşıcı olup olmadığını tespit etmek için bir uygulama kullanır. Daha sonra, telefon sahibinin tıbbi yardım, kendi kendine izolasyon ve test istemesini isteyen bir uyarı mesajı verecektir.

Bu izleme uygulamalarının konuşlandırılması, platformlar arasında (Google, Apple) ve ülkeler arasında (maalesef her Avrupa ülkesi kendi uygulamasını geliştirmiştir) birlikte çalışabilirlik ihtiyacı dahil olmak üzere çeşitli engellerle karşılaşmıştır bunlar; yanlış pozitif uyarı olasılığı ve gerçekten etkili olması için nüfusun çoğunluğunun uygulamayı indirmesi ve düzenli olarak etkinleştirmesi ihtiyacı. Kullanıcıların mahremiyetini koruma ihtiyacı, daha az performans gösteren teknik çözümleri zorladı (örneğin, merkezi veri tabanına kıyasla yalnızca her telefonda depolanan verilere sahip merkezi olmayan veri sistemleri; GPS coğrafi yerelleştirmesine kıyasla daha az hassas Bluetooth bağlantısı tercihi; veriler; toplanan verilerin zamanla sınırlı saklanmasının sağlanması, vb.) Örneğin, Haziran ayında, Norveç’in sağlık otoritesi, Covid-19 temas izleme uygulaması aracılığıyla toplanan tüm verileri silmek ve Norveç Veri Koruma Otoritesi tarafından verilen bir kararın ardından daha sonraki kullanımını askıya almak zorunda kaldı.

Tanıtımlarından birkaç ay sonra, çoğu COVID-19 izleme uygulaması beklendiği gibi teslim edilemedi. Neredeyse tüm ülkelerde, nüfusun yalnızca küçük bir kısmı uygulamayı indirdi (yalnızca Katar, İsrail, Avustralya, İsviçre ve Türkiye, nüfusun% 15’i olan minimum eşiğin üzerinde indirmeler gördü) ve muhtemelen daha da az kişi uygulamayı düzenli olarak etkinleştiriyor. Daha da önemlisi, bir izleme uygulamasının başarısı, indirme sayısıyla değil, şu ana kadar nispeten az olan tespit edilen kişi sayısıyla ölçülmelidir (gizlilik kaygıları nedeniyle, bilgilerin merkezi olmadığı ülkelerde toplam kişi sayısı mevcut değildir).

Fransa ve Almanya da dahil olmak üzere birçok ülke, laboratuvar hizmetlerine erişim ve test sonuçlarını alma dahil olmak üzere uygulama ile ek hizmetler sağlamaya başladı. Belki, bu iyileştirmelerle birlikte, bu izleme uygulamaları daha verimli hale gelecek ve gelecekte kullanımları artacaktır, ancak bunlar muhtemelen geleneksel bir “manuel” temaslı izleme sisteminin yerini almaktan çok yalnızca bir destek olacaktır.

Yüz maskelerinin zorunlu kullanımı

Kendini ve diğerlerini SARS-COV-2 enfeksiyonundan korumak için bir yüz maskesi takmak kişisel bir seçim olabilir (yukarıya bakın). Bununla birlikte, 6 Mayıs 2020 itibariyle, 150’den fazla ülke, toplu koruyucu halk sağlığı önlemi olarak bazı ortamlarda maske takmayı zorunlu bir gereklilik haline getirmiştir. Zorunlu ayarlar, “halka açık her yer” den tüm kapalı halka açık yerlere, toplu taşıma araçlarına, mağazalara, işyerlerine, okullara vb. kadar çeşitlilik gösterir. Solunum güçlüğü çeken çocuklar ve insanlar genellikle zorunlu yüz maskeleri kullanımından muaftır. (US CDC 2020, WHO 2020, ECDC 2020) Sonuç olarak, kamusal alanda düzenli olarak maske takan küresel insan sayısı artarak Asya’daki çoğu ülkede ve aynı zamanda İtalya, İspanya ve Fransa’da nüfusun %80-90’ına ulaştı. Şaşırtıcı bir şekilde, maske kabulü moda ürünleri olarak markalaşma noktasına yükseldi.

Şekil 2. Kaynak: YouGov.com. İzin alınarak çoğaltılmıştır.

 

Tabloda gösterildiği gibi, Asya’daki yetkililer pandeminin erken aşamalarında halk arasında yüz maskelerinin kullanımını zorunlu kıldılar, bu da yayılmanın azalmasına ve enfeksiyonların keskin düşüşlerine katkıda bulundu. Daha önce de belirtildiği gibi, dünyanın diğer birçok yerinde, maskelerin yararlılığı hakkında yanıltıcı veya eksik bilgilerle çelişen tavsiyeler, halk arasında kafa karışıklığına ve bu önleyici tedbirin geç benimsenmesine neden olmuştur. Buna ek olarak, giderek büyüyen “Maskesiz” hareket ivme kazanarak birçok ülkede mitingler düzenlendi. Her şeye rağmen, yazın yeniden açılmanın ardından yeni enfeksiyonlar tekrar artmaya başladığından, çoğu Avrupa ülkesinde zorunlu maske gereksinimleri yeniden getirildi ve çoğu halka açık yerde bir norm haline geliyor.

Toplantıları yasaklayın

SARS-COV-2 enfeksiyonlarının patlayıcı kümeleri oluşturmadaki potansiyel rollerinin farkına varan çoğu ülke, spor ve kültürel etkinlikler, konserler, dini kutlamalar, mitingler ve siyasi gösteriler gibi ülke çapında kitlesel toplantı yasakları uyguladı (McCloskey 2020, Ebrahim 2020). 2020’de Tokyo Olimpiyat Oyunları, Euro futbol şampiyonası, Formula 1 Grand Prix yarışları, Eurovision Şarkı Yarışması, Cenevre Otomobil Fuarı, Roma’daki Hıristiyan Kutsal Hafta etkinlikleri, Umre’nin Mekke’ye hac ziyareti gibi birçok önemli uluslararası kitle toplantısı etkinliği iptal edildi veya ertelendi.

Seyircilerin yakınlığını gerektiren kültürel olayların (örneğin sinema tiyatro opera vb.), dini törenlerin, siyasi mitinglerin ve çok sayıda müşterinin kısıtlı, kapalı bir alanda bulunmasını gerektiren diğer sosyal olayların (disco, bar vs) hangi koşullar altında süper yayılma ile sonuçlanma riski olmadan devam ettirilebileceği şu anda belirsizdir.

Yaz tatillerinde bu tesislerin bazı sınırlarla yeniden açılması, son zamanlarda Yunanistan, İspanya, Fransa ve İtalya’da gözlenen virüsün yayılmasının yeniden artışıyla ilişkilendirildi. Çoğu spor etkinliği yeniden başladı, ancak halka açık değil. WHO, yakın zamanda COVID-19 bağlamında kitlesel toplantılar için temel öneriler yayınladı. SARS-COV-2 yayılma riski önemli ölçüde azaltılmadıkça, planlanan büyük olayların ertelenmesi veya iptalinin önümüzdeki aylarda devam etmesi muhtemeldir.

Yerel ve ülke çapında kısıtlamalar

Kilitlemeler (veya “evde kalma emirleri”), bir salgın veya pandemiyi bastırmak veya hafifletmek için bir hükümet yetkilisi tarafından emredilen, tüm nüfusun hareketlerinin kısıtlanmasıdır. Karantinadan farklıdırlar, çünkü karantina genellikle enfekte olduğundan şüphelenilen kişilerle sınırlıyken, kilitlenmede temel görevlerle uğraşan kişiler dışındaki tüm kişilerin evde kalması beklenir.

Bir İtalyan yazar olan Bocaccio’nun, Floransa’nın dışındaki bir villada 1348 yılındaki Kara Ölüm’den sığınan bir grup gencin anlattığı hikayeleri içeren ünlü Decameron adlı kitabında gösterildiği gibi, salgın hastalıklarla mücadelede kilitlenmeler ve sosyal mesafe yüzyıllardır kullanılmaktadır. Ancak, 90 ülkede yaklaşık 4 milyar insana evde kalmalarını emreden ülke çapında olan 2020 yılı kısıtlamaları, insanlık tarihinde eşi benzeri görülmemiş bir olaydı. (ayrıca bkz. Kronoloji) İlk kez, 10 milyonluk bütün bir şehirde (Wuhan), ardından tüm Hubei vilayetinde 60 milyon insana, nihayet bütün bir ülkeye (İtalya, ardından diğer pek çok Avrupa ülkeleri) kısıtlamalar uygulandı. Ülkeler daha fazla (Çin) veya daha az (Avrupa) katı hapsetme tedbirlerini tercih etseler de, kilitlenmeler, varsayılan enfeksiyon oranını %60-70’ten, %10’un altına düşürmede açıkça etkili oldu. (Cowling 2020)

Bu tür önlemlerin ne kadar katı olduğu Hong Kong’da (Normile 2020) gösterilmiştir. Tarif: Semptomları olup olmadığına bakılmaksızın testi pozitif olan herkesi hastaneye yatırın, tüm yakın temaslılara iki hafta kendi kendine karantina emri verin, onlara elektronik bileklikler takın, vb. Bir web sitesi, eşzamanlı olarak Hong Kong’daki virüs bulaşmış kişilerin konumunu bile gösteriyor: https://chp-dashboard.geodata.gov.hk/covid-19/en.html. Bu tür katı önlemler çok etkili olabilir, ancak çoğu ülkede kabul edilebilir veya uygulanabilir olmayacaktır. Aslında, kilitlemelerin sınırlamalarından biri, asla% 100 tamamlanamayacak olmalarıdır. Temel hizmetlerde (ör. Sağlık, güvenlik, ulaşım, iletişim, gıda üretimi ve dağıtım vb.) görev alan kişilerin taşınmasına ve çalışmasına izin verilmesi gerekecek ve hastaların sağlık hizmetlerine erişmeye devam etmesi gerekecektir.

Genelleştirilmiş kilitlenmeler, nispeten az sayıda potansiyel bulaşıcı bireyden bulaşma riskini azaltmak için tüm sağlıklı popülasyonu etkileyen kör önleme araçlarıdır. (Hsiang 2020) Etkilenen popülasyonlara büyük bir ekonomik ve sosyal yük yüklerken, aynı zamanda diğer sağlık koşullarının zaman zaman önlenmesini ve tedavisine erişimi engelliyorlar (Charlesworth 2020). Tüm toplum ve ekonomi için bir tür “uyarılmış koma” olarak tanımlanmışlardır, ancak kirlilik seviyelerininde azalmada faydası olduğu da belirtilmiştir. (UNDP 2020) Çeşitli yazarlar (Marshall 2020, Pierce 2020, Williams 2020, Galea 2020) pandeminin, sosyal mesafenin ve kapanmaların nüfusun ruh sağlığı üzerindeki birleşik etkisini vurguladılar. Ek olarak, düşük gelirli ülkelerde genelleştirilmiş kilitlemelerin uygulanması özellikle zordur. Resmi olmayan işlerde sosyal güvencesi olmadan çalışan insanlar, enfeksiyon riski ile yoksulluk, açlığa düşme riski arasında seçim yapmaya zorlanabilir. (ILO, 2020)

Aslında, daha az yıkıcı sosyal ve ekonomik etkiye sahip olan popülasyon davranış değişiklikleri (fiziksel mesafe, maske kullanımı, el hijyeni) ile birlikte yaygın test, izolasyon ve karantina, geniş çapta ve tutarlı bir şekilde uygulandığında COVID-19 pandemisinin başarılı bir şekilde geçirildiği gösterilmiştir(Cowling 2020). Başarıları için önemli bir ölçüt, yoğun bakım kapasitelerinin aşılıp aşılmadığıdır. Bundan kaçınmak için, 2022’ye kadar uzun süreli veya aralıklı sosyal mesafe gerekli olabilir (Kissler 2020).

Özetle, enfekte bireyleri ne kadar sıkı kontrol ederseniz ve yakın kontakları izler ve izole ederseniz, enfekte olmayanlara o kadar az kısıtlama getirmeniz gerekecektir. Umudumuz, ülkelerin bu durumdan iyi çıkarımlara sahip olmaları böylece daha iyi hazırlanmış olmaları, gelecekte COVID-19’a (ve diğer pandemilere) yanıt vermek için genelleştirilmiş kilitlemelere duyulan ihtiyaçtan kaçınabilmeleridir. Bununla birlikte, Avrupa’da COVID-19’un yeniden canlanması, sağlık ve ekonomik / sosyal zorunlulukları dengelemenin ne kadar zor olduğunu gösteriyor. Etkili bir aşı mevcut olana kadar, bu pandemiye karşı mücadelede lokalize veya hatta genelleştirilmiş geçici kilitlemeler gerekmeye devam edebilir.

Seyahat yasakları/ sınırların kapatılması

Hem kara, hem deniz hem de hava yolculuğunun bir pandemik virüsün uluslararası yayılması için verimli ve hızlı rotalar olabileceği uzun zamandır bilinmektedir. (Hufnagel 2004, Hollingsworth 2007) Bu nedenle halk sağlığı açısından acil bir durumda ülkeler arasında insanların ve malların hareketlerini kısıtlama koşulları, 2005 yılında tüm WHO üye devletleri tarafından kabul edilen WHO Uluslararası Sağlık Tüzüğünde(IHR 2005) açıklanmıştır.

18 Haziran 2020 itibariyle, neredeyse tüm (191) ülkeler, COVID-19 salgını başladığından beri insanların hareketini kısıtlayan bazı önlemler almıştır. Önlemler, bir Devletin topraklarına girişin kontrolünden tutun, kısmen veya tamamen sınır kapamaları (125 ülke) ve uluslararası uçuş askıya almalarına (122 ülke) kadar bir bölge içindeki hareketin kontrolüne uzanmaktadır.

Bazı yazarların işaret ettiği gibi (Habibi 2020), bu önlemler UST’nin gerektirdiği şekilde “bilimsel ilkelere, bilimsel kanıtlara veya DSÖ’nün tavsiyesine” dayanmadıkları için UST 2005’i ihlal ediyor olabilir. (WHO 2005) Bu görüş, seyahat yasakları ve sınır kapatmalarının, bir salgın veya pandemik virüsün girişini (influenza ya da ebola gibi) yayılmasını yavaşlatırken nasıl potansiyel olarak zarar verici hatta ters etki yarattığını gösteren bu yüzden de kısmen etkili olabileceğini söyleyen birkaç bilimsel araştırmaya dayanmaktadır. (Brownstein 2006Mateus 2014, Poletto 2014).

Aslında, yaygın seyahat kısıtlamaları ve sınır kapatmaları, SARS-COV-2’nin dünyadaki hemen hemen her ülkeye hızlı bir şekilde ulaşmasını engelleyemedi (Epidemiyoloji bölümüne bakın). İtalya, Avrupa’da Çin’e seyahat yasağı koyan ilk ülke olmasına rağmen, aynı zamanda büyük bir COVID-19 salgını yaşayan ilk Avrupa ülkesiydi. Avustralya, 24 Mart’tan bu yana, başlangıçta virüsün yayılmasını durdurmaya katkıda bulunan bir seyahat yasağı koydu. Ancak geri dönen vatandaşların ve kötü eğitimli karantina korumalarının kuralları çiğnemesiyle Melbourne’da devam eden büyük salgına neden olmalarını engelleyemedi. Seyahat yasaklarının genellikle etkisiz olmasının bir nedeni, herkesin bir ülkeye girmesini engelleyememenizdir. Bazı insanlar (örneğin, Vatandaşlar, uzun süreli ikamet edenler, diplomatlar, hava veya gemi mürettebatı, sağlık personeli, bazen iş adamları, vb.) Genellikle muaf tutulur ve ulusal veya uluslararası anlaşmalar kapsamında seyahat edebilir. Diğerleri (örneğin yasadışı göçmenler) sınırları gayri resmi olarak geçebilir.

Bazı yazarlar ayrıca, seyahat yasaklarının ve sınırların kapatılmasının hayati sağlık ekipmanı ve malzemelerinin ulaşımı (örneğin ilaçlar, KKD’ler, test reaktifleri ve ekipman) ve özellikle sınırlı kaynaklara sahip ülkelerde ihtiyaç duyulan gerekli personelin hareketini nasıl kısıtlayabileceğini de vurguladılar (Devi 2020) . Diğer yazarlar erken tespit, el yıkama, kendi kendine izolasyonun ve ev karantinasının bu pandemiyi hafifletmede seyahat kısıtlamalarından daha etkili olacağını öne sürüyor. (Chinazzi 2020)

Öte yandan, seyahat yasaklarının ekonomik zararı fazla olmuştur. Havayollarının, havalimanlarının, seyahat acentelerinin, otellerin ve tatil köylerinin faaliyetleri, salgının zirvesinde durma noktasına geldi. Eurocontrol, Nisan ayı sonunda Avrupa’da hava yolcusu sayısında %90 düşüş kaydetti; rakam, sınırların yeniden açılmasıyla iyileşti ancak Temmuz ayı ortası itibariyle 2019’a kıyasla hala %50 düşüşte. Mayıs ayında, UN World Tourism Organization (UNWTO) dünya çapında turizm endüstrisi için potansiyel ekonomik kaybı, 100-120 milyon iş risk altında olmak üzere 910 milyar ila 1,2 trilyon ABD doları olarak tahmin etti.

Genelleştirilmiş seyahat yasakları ve sınır kapatmaları, bir pandemik virüsün yayılmasını etkili bir şekilde azaltabilir, ancak genelleştirilmiş kilitlenmeler gibi kör araçlardır, çok sayıda enfekte olmamış kişiyi etkiler. Toplumda ve yetkililerde hatalı, tehlikeli bir yanlış güvenlik duygusuna neden olabilir. Çoğu durumda, bir şekilde ihlal edilirler. Pek çok insanın yaşamında, ekonomide ve ticaret üzerindeki etkileri büyüktür. Gezginler için sıkı tarama ve karantina önlemleri, virüsün ithal vakalarla bulaşmasını önlemede etkili olabilir. Ülkeler COVID-19 riskiyle daha verimli ve etkili yollarla nasıl başa çıkacaklarını giderek daha fazla öğreneceklerinden, uluslararası seyahatin sonunda güvenli bir ortamda devam etmesine izin verileceğini umut ediyoruz.

Mevsimsel grip ve (umarım yakında) COVID-19 için aşı yapın

Birkaç yazar (Richmond 2020, Jaklevic 2020, Singer 2020, Rubin 2020, Maltezoua 2020) ve halk sağlığı kurumları, COVID-19 salgını bağlamında mevsimsel grip aşısının genişletilmesini önermektedir. Bu, kış aylarında COVID-19’un potansiyel “çifte salgını” ve mevsimsel grip hakkındaki endişeleri takip etmektedir (Balakrishnan 2020, Gostin 2020). Gerçekten de iki hastalık (Solomon 2020, Zayet 2020, Faury 2020) arasında semptomatik hastalar için ayırıcı teşhisi zorlaştırabilecek pek çok benzerlik (ama aynı zamanda birkaç önemli farklılık) vardır; benzer bulaşma yolları, hafif vakalar için benzer semptomlar (anosmi gibi nörolojik tutulum belirtileri hariç), ciddi komplikasyonlar ve mortalite için benzer yüksek risk grupları. “Çifte salgın” hem birinci basamak sağlık hizmetlerine hem de hastanelere aşırı hasta sayısı yükleyebilir, teşhis kapasitelerinde büyük bir artış gerektirebilir, influenza vakalarının gereksiz yere izolasyonuna ve karantinasına yol açabilir ve hatta solunum yolu enfeksiyonu semptomları ile başvuran herhangi birinin COVİD-19 ile damgalanmasını ve fark gözetmemesine yol açabilir (Rubin 2020) . COVID-19 ve grip ko-enfeksiyonu olasılığı da göz ardı edilmemelidir (Kim 2020). Yakın zamanda FDA tarafından onaylanan ve Avrupa’daki bazı ülkelerde değerlendirilen SARS-CoV-2 ve grip tanı testleri kombine edilmiş testler, tek bir numuneden dahil olan patojen (ler) in hızlı bir şekilde tanımlanmasında yararlı olabilir.

Yüksek riskli gruplar arasında mevsimsel grip aşısının kapsamının genişletilmesi, kendi başına iyi bir halk sağlığı önlemidir çünkü gribin her yıl yaklaşık 10 milyon hastaneye yatışa ve 294.000 ila 518.000 ölüme neden olduğu tahmin edilmektedir (Paget 2019, CDC-US). Ayrıca, sağlık hizmetleri sistemlerinin olası bir çöküşünü ve buna bağlı olarak ölüm ve morbiditede artışı önlemek için COVID-19’a yanıtta önemli bir önlemdir. Ne yazık ki, yüksek riskli gruplarda (> 65 yaş) normal grip aşısı alımı büyük ölçüde yetersizdir ve OECD ülkelerinde ortalama %50 civarındadır. Önerilen risk gruplarındaki kapsamı artırmaya yönelik çabaların yanı sıra, önerilen ek önlemler arasında aşılama için önerilen yaşın 65’ten 60’a düşürülmesi, 6 aylık çocukların genel aşılarının 17 yaşına çıkarılması, uzun süreli bakım tesislerinin tüm çalışanları ve ziyaretçileri dahil olmak üzere tüm sağlık çalışanları için zorunlu aşılama yer almaktadır.. (Balakrishnan 2020, Gostin 2020, CDC).

Ancak, bu ek önlemlerin yaygın olarak uygulanması basit olmayacaktır. Aşıların güvenliği ile ilgili olağan yanlış yönlendirilmiş endişeler ve COVID-19’a neden olan grip aşısının olasılığı hakkındaki daha yeni sosyal medyadaki sahte haberlerin ele alınması gerekecek. SARS-CoV-2 enfeksiyonu korkusundan kaynaklanan sağlık hizmeti arama davranışlarının azalması da bir zorluk olabilir. Buna ek olarak, aşı üreticilerinin çabalarına ve son on yılda grip aşısı üretim kapasitelerindeki büyük artışa rağmen, kısmen olası bir grip pandemisine (Rockman 2020) hazırlık nedeniyle aşı bulunabilirliği, 2020-21’de yani önümüzdeki kuzey yarımküre grip sezonu için böyle bir talep artışını karşılamaya yeterli olmayacaktır.

Mevsimsel grip aşısının bileşiminin tanımı, WHO Küresel Grip Gözetim ve Müdahale Sistemi (GISRS) tarafından oluşturulan verilerin bir analizine dayalı olarak bir WHO nezle uzmanları grubu tarafından kabul edilir. Grup, grip sürveyansının, laboratuvar ve klinik çalışmaların sonuçlarını gözden geçirir ve mevcut aşı virüsleriyle en iyi eşleşmeye dayalı olarak grip aşısının bileşimi hakkında önerilerde bulunur. Danışma grubu toplantıları, gerekli aşı dozlarının üretilmesi için yeterli süre (7-9 ay) sağlamak için Şubat ayında (kuzey yarımküredeki mevsimsel grip aşısı için) ve Eylül ayında (güney yarımküredeki aşı için) yapılır.  (Dunning 2020).

Grip aşısının etkinliği, grip aşısı ile toplulukta yayılan grip virüsleri arasındaki benzerliğe veya “eşleşmeye” bağlı olarak mevsimden mevsime değişebilir. Grip aşısının dolaşımdaki grip virüsleriyle iyi eşleşmediği bu yıllarda, etkisi %20’ye kadar düşebilir ve iyi bir eşleşme olduğu yıllarda %60’a yükselebilir. Bununla birlikte, daha az etkili grip aşılarının bile şiddetli grip vakalarının yükünü, yoğun bakım ünitelerine kabulü ve griple ilişkili ölümleri önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir  (Thompson 2018, Ferdinands 2019).

Son zamanlarda yapılan birkaç çalışma, grip aktivitesi göstergelerinin 2020’de hem kuzey yarım kürede (örneğin Asya ve ABD’de) hem de güney yarım kürede, sınırlı kilitleme önlemleri uygulayan ülkeler dahil (Soo 2020, Olsen 2020, Itaya 2020) önemli ölçüde azaldığını bildirmiştir. Azalan influenza aktivitesi, SARS-CoV-2 bulaşmasını azaltmak için müdahalelerin başlatılmasıyla yakından ilişkiliydi. (Choe 2020). Halk sağlığı müdahalelerinin pandemik bir virüsün yayılmasını yavaşlatmadaki etkinliğine dair diğer kanıtlar sınırlı olduğu için bu bulgular gerçekten iyi bir haber (Fong 2020, Xiao 2020, Ryu 2020). Bu bulgular kuzey yarımkürede gelecek kış mevsiminde doğrulanırsa, bu sadece “ikili salgın” tehlikesini ortadan kaldırmakla kalmaz, aynı zamanda yüksek risk gruplarında mevsimsel grip ve diğer solunum yolu enfeksiyonlarının sağlık yükünü azaltmak için aşılamaya ek olarak farmasötik olmayan müdahalelerin gelecekteki pandemilere yanıt için gerekli olduğunu ve standart hale gelebileceğini de teyit eder.

Öte yandan, WHO gözetim sistemi tarafından grip virüslerinin sınırlı tespiti ve izolasyonu, 2021 için grip aşısının bileşimi kararına yönelik güncel ve sağlam verilerin kullanılabilirliğini azaltacaktır. Bu durum gelecekteki grip aşıları ile dolaşımdaki grip virüsleri arasında zayıf eşleşme olma ihtimalini tehlikeli biçimde arttırıyor.

Grip aşılamasının SARS-CoV-2 enfeksiyonunun ciddiyeti üzerindeki etkilerine ilişkin araştırmalardan başka potansiyel iyi haberler de gelebilir. Mevcut birkaç çalışma arasında, yakın zamanda yayınlanan bir makale (Fink 2020), Brezilya’daki 92.664 doğrulanmış COVID-19 vakasından elde edilen verilerin analizini rapor ederek, son kampanya (Mart 2020) sırasında üç değerlikli grip aşısı alan hastaların, ortalama %8 daha düşük yoğun bakıma ihtiyaç duyma olasılığı (%95 CI [0.86, 0.99]), %18 daha düşük invaziv solunum desteği gereksinimi (0.74, 0.88) ve %17 daha düşük ölüm olasılığına sahip olduklarını gösteriyor (0.75, 0.89). Benzer sonuçlara, ABD’deki COVID-19 mortalite verilerini modelleyen başka bir makalede ve son grip aşılaması kapsamında ulaşılmıştır(Zanettini 2020).

 

Şekil 3. Güney yarımküre 2020’de grip mevsimini atladı – COVID-19’u durdurma çabalarının en az bir hoş yan etkisi oldu. The Economist 2020, 12 Eylül’de yayınlandı. Full-text: https://www.economist.com/graphic-detail/2020/09/12/the-southern-hemisphere-skipped-flu-season-in-2020. İzin alınarak çoğaltılmıştır.

 

Sonuçlara varmadan önce daha fazla çalışmaya açıkça ihtiyaç vardır, ancak mevcut kanıtlar, influenza aşılamasının kapsamının artmasının hem COVID-19 hem de influenzadan morbidite ve mortalitenin azalması açısından hem doğrudan hem de dolaylı faydalarla sonuçlanacağını göstermektedir. Bu çabalar, hem mevsimsel grip için hem de gelecekteki grip pandemilerine hazırlık açısından grip aşısı üretimini ve alımını arttırarak uzun vadeli faydalar sağlayabilir.

Yeni aşının üretimi, dağıtımı ve teşviki benzer zorluklarla karşılaşacağından ve aynı savunmasız popülasyonlara öncelik verilmesi gerekeceğinden, bu çabalardan öğrenilen deneyimler ve dersler bir COVID-19 aşısı kullanıma sunulduğunda çok değerli olacaktır (Jaklevic 2020, Mendelson 2020).

COVID-19’u sınırlama veya azaltma?

Bir salgını veya bir epidemiyi kontrol etmek için halk sağlığı müdahaleleri, iki ayrı ancak bağlantılı hedefe ulaşmaya yöneliktir (Zhang 2020, OECD 2020):

  • Enfekte olanlardan enfekte olmayan kişilere bulaşma riskini en aza indirerek, sonunda bulaşmayı bastırarak ve salgını sona erdirerek yayılmayı kontrol altına almak.
  • Daha yüksek risk altındakileri korurken hastalığın yayılmasını yavaşlatarak etkiyi azaltmak. Salgını durdurmamakla birlikte, bu “salgın eğrisini düzleştirir”, hastalık yükünü azaltır ve sağlık hizmeti talebinde bir zirveyi önler. Yeni ortaya çıkan patojenlerin olması durumunda, etkili tedaviler veya aşılar geliştirmek için de zaman kazandıracaktır. (Djidjou-Demasse 2020)

Sınırlama stratejileri, büyük ölçüde vaka tespiti ve sözleşme takibi, izolasyon ve karantinaya dayanır. Vaka sayısı hala halk sağlığı sistemi tarafından yönetilebilir olduğunda, genellikle bir salgının veya salgının erken aşamalarında en başarılı şekilde uygulanırlar. (Hellewell 2020) Sınırlama önlemleri yetersiz olduğunda veya çok geç uygulandığında, genellikle gerekli olmayan faaliyetlerin kapatılması, sosyal mesafe, zorunlu maske kullanımı veya kilitlenmeler gibi genelleştirilmiş önleyici tedbirlerin uygulanması yoluyla azaltma tek seçenek haline gelir.(Parodi 2020, Walker 2020)

COVID-19 salgınının ilk aylarında, birkaç ülke (Çin, Vietnam, Güney Kore, Avustralya, Yeni Zelanda), iyi zamanlanmış, kapsamlı bir ağır sınırlama ve azaltma politikaları paketinin uygulanmasının COVID-19 salgınını bastırmada en azından kısa vadede nasıl etkili olabileceğini göstermiştir. Diğer ülkeler de (Avrupa’daki çoğu ülke) bulaşmayı engelleyemedi, ancak etkiyi azaltmayı ve SARS-COV-2’nin yayılmasını yaz aylarında kabul edilebilir seviyelere indirmeyi başardılar. Geri kalanlarda ise şu an pandemi, sonu gelmeksizin şiddetleniyor (örneğin, ABD, Brezilya, Latin Amerika’nın çoğu) ve birkaç Avrupa ülkesinde ikinci bir enfeksiyon dalgası ortaya çıkıyor. Her durumda, virüs aktif olarak dünyanın herhangi bir yerine yayıldığı sürece, hiçbir ülke kendini güvende hissedemez (Victoria, Avustralya ve Yeni Zelanda’daki son salgınların gösterdiği gibi). SARS-CoV-2’ye karşı mücadele henüz bitmedi.

Sonuç

Etkili bir aşı veya antiviral tedavi arayışı devam ederken, ülkeler hala COVID-19 pandemisine etkili bir yanıt oluşturmak için önleyici tedbirlerin doğru karışımını (ve sağlık ile sosyo-ekonomik öncelikler arasında doğru dengeyi) bulmak için mücadele ediyor.

Doğru önleme karışımını bulmak demek, virüsün bulaşmasını azaltmak veya durdurmak için yaygın olarak uygulanabilecek en uygun maliyetli önlemlerin hangileri olduğunu belirlemek anlamına gelir. Bunun için, bu virüsün nasıl yayıldığını ve farklı önleyici tedbirlerin ne kadar etkili olduğunu daha iyi anlamamız gerekiyor. Bu bilgiyi bize sadece daha fazla araştırma ve daha iyi bilim sağlayacaktır

Bununla birlikte, doğru dengeyi bulmak aynı zamanda bazı önlemlerin etkili olabileceğini, ancak bu önlemlerin sosyal, ekonomik, politik, eğitimsel alanlarda yüksek olumsuz etkilere hatta sağlık maliyetlerine sahip olabileceğini kabul etmek anlamına gelir. Bunlar siyasi kararlardır. Örneğin, birçok Avrupa ülkesi yeniden katı genelleştirilmiş kilitlemeler, sınır kapatmaları veya seyahat yasakları uygulamaktan kaçınmak için çok uğraştı. Bu önlemler toplum için kabul edilebilir olamayacak kadar maliyetlidir.

En iyi senaryo, “süper yayıcı” olaylar veya bireysel önleyici tedbirlerin gevşemesi nedeniyle yeni vaka kümelerinin oluşumu veya virüsün yayılmasının hızlanması durumunda süreci daha iyi izleyip değerlendirerek yerel zaman sınırlı halk sağlığı önlemleri yoluyla zamanında yanıt verebilmektir. COVID-19 aşılarının veya tedavilerinin yokluğunda ve SARS-CoV-2’ye karşı bağışıklık tepkisi hakkında kapsamlı bilgi sahibi olunmasa bile, ülkeler kısa ve uzun vadede daha az bulaşma, ciddi hastalık ve ölüm oranlarını azaltma ve daha az ekonomik kesinti yollarını bulabilirler (Bedford 2020). İdeal değil, “normale dönmüyor”, ancak “sihirli değnek” olmadığı için, şu anda bu salgını kontrol altına almak muhtemelen en iyi seçenek.

Kaynaklar

Kişisel Seviyede Korunma

İyi solunum hijyeni/öksürük kurallarına uyma

  • Chavis S, Ganesh N. Respiratory Hygiene and Cough Etiquette. Infection Control in the Dental Office. 2019;91-103. Published 2019 Nov 18. doi:10.1007/978-3-030-30085-2_7

Yüz Maskesi

El Hijyeni

Fiziksel ve Sosyal Mesafe Kurallarına Uyma ve Kalabalıklardan Uzak Durma

  • Zhang J, Litvinova M, Liang Y, et al. Changes in contact patterns shape the dynamics of the COVID-19 outbreak in China. Science. 2020 Apr 29:eabb8001. PubMed: https://pubmed.gov/32350060. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.abb8001
  • Du, Zhanwei & Xu, Xiao-Ke & Wang, Lin & Fox, Spencer & Cowling, Benjamin & Galvani, Alison & Meyers, Lauren. (2020). Effects of Proactive Social Distancing on COVID-19 Outbreaks in 58 Cities, China. Emerging infectious diseases. 26. 10.3201/eid2609.201932..
  • Kissler SM, Tedijanto C, Goldstein E, Grad YH, Lipsitch M. Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period. Science. 2020 May 22;368(6493):860-868. PubMed: https://pubmed.gov/32291278. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.abb5793
  • Alagoz O, Sethi A, Patterson B, et al. Impact of Timing of and Adherence to Social Distancing Measures on COVID-19 Burden in the US: A Simulation Modeling Approach. MedRxiv 2020 doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.07.20124859  [published Online First: 9th June, 2020]
  • WHO Considerations for public health and social measures in the workplace in the context of COVID-19 Published online 10 May 2020 https://www.who.int/publications/i/item/considerations-for-public-health-and-social-measures-in-the-workplace-in-the-context-of-covid-19
  • Chu DK, Akl EA, Duda S, Solo K, Yaacoub S, Schünemann HJ; COVID-19 Systematic Urgent Review Group Effort (SURGE) study authors. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2020 Jun 27;395(10242):1973-1987. PubMed: https://pubmed.gov/32497510. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9
  • Nazrul Islam, Stephen J Sharp, Gerardo Chowell, Sharmin Shabnam, Ichiro Kawachi, Ben Lacey, Joseph M Massaro, Ralph B D’Agostino Sr, Martin White. Physical distancing interventions and incidence of coronavirus disease 2019: natural experiment in 149 countries BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m2743  (Published 15 July 2020)
  • Zeshan Qureshi, Nicholas Jones, Robert Temple, Jessica PJ Larwood, Trisha Greenhalgh, Lydia Bourouiba. What is the evidence to support the 2-metre social distancing rule to reduce COVID-19 transmission? CEBM,  Published Online June 22, 2020
  • Jones NR, Qureshi ZU, Temple RJ, Larwood JPJ, Greenhalgh T, Bourouiba L. Two metres or one: what is the evidence for physical distancing in covid-19? BMJ. 2020 Aug 25;370:m3223. PubMed: https://pubmed.gov/32843355. Full-text: https://doi.org/10.1136/bmj.m3223

Sessiz Konuşma, Bağırmama (veya Şarkı Söylememe)

Ev Hijyeni

  • van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Apr 16;382(16):1564-1567. PubMed: https://pubmed.gov/32182409. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2004973
  • Alex W H Chin; Julie T S Chu; Mahen R A Perera; Kenrie P Y Hui; Hui-Ling Yen; Michael C W Chan; et al. Stability of SARS-CoV-2 in different environmental conditions Lancet 2020:April 02, 2020DOI: https://doi.org/10.1016/S2666-5247(20)30003-3
  • Radhika Gharpure; Candis M. Hunter; Amy H. Schnall; Catherine E. Barrett; Amy E. Kirby; Jasen Kunz; Kirsten Berling; Jeffrey W. Mercante; Jennifer L. Murphy; Amanda G. Garcia-Williams. Knowledge and Practices Regarding Safe Household Cleaning and Disinfection for COVID-19 Prevention — United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. May 2020 Early Release / June 5, 2020 / 69 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6923e2.htm?s_cid=mm6923e2_w
  • Chang A, Schnall AH, Law R, et al. Cleaning and Disinfectant Chemical Exposures and Temporal Associations with COVID-19 – National Poison Data System, United States, January 1, 2020-March 31, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Apr 24;69(16):496-498. PubMed: https://pubmed.gov/32324720. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6916e1

 

Toplum ve sosyal düzeylerde önleyici tedbirler

Yaygın test, karantina ve yoğun temas takibi

Şüpheli veya doğrulanmış vakaların karantina ve izolasyonu

  • Muge Cevik, Matthew Tate, Oliver Lloyd, Alberto Enrico Maraolo, Jenna Schafers, Antonia Ho SARS-CoV-2, SARS-CoV-1 and MERS-CoV viral load dynamics, duration of viral shedding and infectiousness: a living systematic review and meta-analysis medRxiv 2020.07.25.20162107; doi: https://doi.org/10.1101/2020.07.25.20162107

Test. Tedavi. Takip.

Takip Uygulamaları

  • Jia JS, Lu X, Yuan Y, Xu G, Jia J, Christakis NA. Population flow drives spatio-temporal distribution of COVID-19 in China. 2020 Apr 29. PubMed: https://pubmed.gov/32349120. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41586-020-2284-y
  • Mobile phone data for informing public health actions across the COVID-19 pandemic life cycle By Nuria Oliver, Bruno Lepri, Harald Sterly, Renaud Lambiotte, Sébastien Deletaille, Marco De Nadai, Emmanuel Letouzé, Albert Ali Salah, Richard Benjamins, Ciro Cattuto, Vittoria Colizza, Nicolas de Cordes, Samuel P. Fraiberger, Till Koebe, Sune Lehmann, Juan Murillo, Alex Pentland, Phuong N Pham, Frédéric Pivetta, Jari Saramäki, Samuel V. Scarpino, Michele Tizzoni, Stefaan Verhulst, Patrick Vinck Science Advances05 Jun 2020 : eabc0764
  • Ferretti L, Wymant C, Kendall M, et al. Quantifying SARS-CoV-2 transmission suggests epidemic control with digital contact tracing. 2020 May 8;368(6491):eabb6936. PubMed: https://pubmed.gov/32234805. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.abb6936

Zorunlu Maske Kullanımı

Kalabalık Toplantıların Yasaklanması

Lokal ve Ülke Geneli Kısıtlamalar

Seyahat Yasakları/Gümrük Kapatmaları

Mevsimsel Influenza ve COVID-19 Aşısı (henüz mevcut değil)

COVID-19’un sınırlandırılması ve azaltılması

  • Xiaoyan Zhang, Yuxuan Wang. Comparison between two types of control strategies for the coronavirus disease 2019 pandemic. J Infect Dev Ctries 2020 14(7):6 96-698. doi:10.3855/jidc. 12899
  • OECD Flattening the covid-19 peak: Containment and mitigation policies Published online 24 March 2020  https://www.oecd.org/coronavirus/policy-responses/flattening-the-covid-19-peak-containment-and-mitigation-policies-e96a4226/
  • Joel Hellewell, Sam Abbott, Amy Gimma, Nikos I Bosse, Christopher I Jarvis, Timothy W Russell, James D Munday, Adam J Kucharski, W John Edmunds. Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts. Lancet Glob Health 2020; 8: e488–96Published OnlineFebruary 28, 2020 https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30074-7
  • Parodi SM, Liu VX. From Containment to Mitigation of COVID-19 in the US. JAMA. 2020;323(15):1441–1442. doi:10.1001/jama.2020.3882
  • Patrick G. T. Walker, Charles Whittaker, Oliver J. Watson, Marc Baguelin, Peter Winskill, Arran Hamlet, Bimandra A. Djafaara, Zulma Cucunubá, Daniela Olivera Mesa, Will Green, Hayley Thompson, et al. The impact of COVID-19 and strategies for mitigation and suppression in low- and middle-income countries  Science 24 Jul 2020 : 413-422 https://science.sciencemag.org/content/369/6502/413
  • Ramses Djidjou-Demasse, Yannis Michalakis, Marc Choisy, Mircea T. Sofonea, Samuel Alizon. Optimal COVID-19 epidemic control until vaccine deployment. medRxiv. 2020.04.02.20049189; doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.02.20049189

 

Çevre hijyeni ve dezenfeksiyon

Hastaneler ve Diğer Sağlık Kuruluşları

Hemşirelik Merkezleri

Uzun Süreli Bakım Merkezleri

  • Yen MY, Schwartz J, King CC, Lee CM, Hsueh PR; Society of Taiwan Prevention and Control. Recommendations for protecting against and mitigating the COVID-19 pandemic in long-term care facilities. J Microbiol Immunol Infect. 2020 Apr 10;53(3):447-53. PubMed: https://pubmed.gov/32303480. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.jmii.2020.04.003
  • Lai CC, Wang JH, Ko WC, et al. COVID-19 in long-term care facilities: An upcoming threat that cannot be ignored. J Microbiol Immunol Infect. 2020 Apr 13;53(3):444-6. PubMed: https://pubmed.gov/32303483. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.jmii.2020.04.008

İşyerleri

Okullar

Hapishaneler

Evsizler Barınakları