Apresentação clínica

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By Christian Hoffmann &
Bernd Sebastian Kamps

Tradução: Joana Catarina Ferreira Da Silva

 

Após cerca de 5 dias de tempo médio de incubação (intervalo: 2-14 dias), uma infeção típica por COVID-19 inicia-se com um quadro sintomatológico de tosse seca e febre baixa (38,1-39 °C ou 100,5-102,1 °F). Numa fase mais avançada, os doentes podem sentir falta de ar e necessitar de ventilação mecânica.

Os achados laboratoriais incluem linfocitopenia. Em doentes com um prognóstico reservado verificou-se que os níveis de D-dímero, ferritina sérica, lactato desidrogenase sérica e IL-6 eram elevados quando comparados com os dos sobreviventes.

As alterações predominantes na TC são opacidade bilateral, periférica e basal, predominantemente em vidro fosco, consolidação ou ambas.

O resultado da COVID-19, geralmente, é imprevisível, em particular em doentes idosos com comorbilidades.

Sintomas e sinais

Período de incubação

Uma análise conjunta de 181 casos confirmados de COVID-19 com janelas identificáveis ​​de exposição e início dos sintomas estimou um período médio de incubação de 5,1 dias, com um IC 95% de 4,5 a 5,8 dias (Lauer 2020). Os autores estimaram que 97,5% dos que desenvolvem sintomas em 11,5 dias (8,2 a 15,6 dias) após infeção. Menos de 2,5% das pessoas infetadas apresentam sintomas em 2,2 dias. No entanto, estas estimativas sugerem que, sob premissas conservadoras, 101 de cada 10.000 casos desenvolverão sintomas após 14 dias de monitoração ativa ou quarentena.

Outra análise de 158 casos confirmados fora de Wuhan estimou um período médio de incubação muito semelhante de 5,0 dias (IC 95%, 4,4 a 5,6 dias), com um intervalo de 2 a 14 dias (Linton 2020). Numa análise detalhada de 36 casos vinculados aos três primeiros grupos de transmissão local circunscrita em Singapura, o período médio de incubação foi de 4 dias com intervalo de 1 a 11 dias (Pung 2020).

Em suma, o período de incubação de 4-6 dias está de acordo com o dos restantes coronavírus responsáveis da SARS ou MERS (Virlogeux 2016). É importante notar que o tempo entre a exposição e o início do período infecioso (período latente) pode ser menor. Existe algumas dúvidas de que a transmissão de SARS-CoV-2 durante o período de incubação tardia seja possível (Li 2020). Tendo isto em conta, é assunto de debate o grau em que as pessoas pré-sintomáticas podem transmitir o SARS-CoV-2.

Sintomas

Os sintomas surgem na maioria dos casos (para sintomáticos, veja abaixo). No maior estudo publicado até o momento (Guan 2020, consulte as Tabelas 1 e 2), a febre foi o sintoma mais comum (em 88,7%), com mediana máxima de 38,3ºC; apenas 12,3% apresentavam temperatura >39ºC. A ausência de febre parece ser um pouco mais frequente do que na SARS ou MERS; Logo, a febre sozinha pode não ser suficiente para detetar casos na vigilância pública. O segundo sintoma mais comum é a tosse, ocorrendo em cerca de dois terços de todos os doentes.

No estudo de Wuhan feito em 191 doentes hospitalizados sobreviventes com COVID-19 grave (Zhou 2020), a duração média da febre foi de 12,0 dias (8-13 dias) e a tosse persistiu por 19 dias (IQR 12-23 dias). A falta de ar também é comum, principalmente em casos graves (Tabela 2).

Tabela 1. Estudos clínicos pendentes, principais características
Guan         2020 Wu             2020 Mizumoto 2020 Zhou     2020
n 1,099 73,314 634 191
China China Japan Wuhan (China)
Idade média 47
(IQR 35-58)
NA 58 56
(IQR 46-67)
Idade avançada 15.1%
(> 65 yrs)
11.9%             (> 70 yrs) 75.1%          (> 60 yrs) NA
Feminino 41.9% NA 49.4% 37.7%
Grave Dis. 15.7% 18.6% NA NA
(Definição de PAC) (mais do que pneumonia leve)
Óbito 1.4% (15) 2.3% (1,023) 1.1% (7) 28.3%
O estudo de Guan (N Engl J Med) é a maior coorte clínica até hoje, com 1.099 doentes relativamente bem documentados de 552 hospitais em 30 províncias chinesas admitidos a 29 de janeiro (Guan 2020).

O segundo estudo (Wu 2020) é um relatório do Centro Chinês CDC, resumindo o que aconteceu na China durante as primeiras semanas.

O terceiro estudo descreve um surto a bordo do navio Diamond Princess (Mizumoto 2020).

O quarto estudo relata doentes internados em Wuhan com COVID-19 grave e um resultado diagnóstico definido (Zhou 2020).

 

Numa metanálise da COVID-19 em artigos publicados até 23 de fevereiro, febre (88,7%), tosse (57,6%) e dispneia (45,6%) foram as manifestações clínicas mais prevalentes (Rodrigues-Morales 2020). Numa outra revisão, as percentagens correspondentes foram de 88,5%, 68,6% e 21,9%, respetivamente (Li 2020).

Como mostra a Tabela 1, são evidentes algumas diferenças entre casos graves e não graves. No estudo de Wuhan em doentes com COVID-19 grave, a análise multivariada revelou que uma taxa respiratória de >24 ciclos por minuto na admissão era maior nos não sobreviventes (63% versus 16%). Outros estudos encontraram taxas mais altas de falta de ar e alta temperatura >39,0ºC em doentes mais velhos quando comparados com doentes mais jovens (Lian 2020).

Por outro lado, congestão nasal, diarreia, náuseas ou vómitos ocorreram apenas em pequenas percentagens. Outros sinais de infeção, como edema da garganta, envolvimento das amígdalas, aumento dos gânglios linfáticos ou erupção cutânea eram quase inexistentes. Todos os sintomas são inespecíficos, de modo que o diagnóstico diferencial inclui uma ampla gama de etiologias infeciosas com afeção respiratória que podem não ser distinguidas clinicamente.

Novos achados (anosmia e manifestações atípicas)

Os sintomas do trato respiratório superior, como rinorreia, congestão nasal, espirros e dor de garganta são relativamente incomuns, em contrapartida, estudos recentes reportaram a anosmia e a hiposmia como um sinal precoce, (Luers 2020, Gane 2020). A anosmia isoladamente pode ocorrer frequentemente e tem de ser considerada uma importante apresentação. Um caso da China, 12/38 doentes tiveram manifestações oculares consistentes com conjuntivite, incluindo hiperemia conjuntival, quemose, epífora ou aumento de secreções. Dois doentes testaram PCR positivo de colheitas conjuntivais (Wu 2020).

Outras novas apresentações clínicas e, deveras, intrigantes surgiram na atual pandemia. Foram reportados casos de sintomas não-específicos, especialmente na população envelhecida, substanciando a dependência de testes extensivos na atual pandemia (Nickel 2020). Existem, também, algumas evidências dos efeitos adversos diretos e indiretos do SARS-CoV-2 no coração e especialmente naqueles com doença cardíaca pré-estabelecida (Bonow 2020). Vários doentes com doenças cardiovasculares têm descrito uma variedade de apresentações cardiovasculares da COVID-19. Nos doentes com  apresentação do que parece ser uma síndrome coronário típica, a COVID-19 deveria estar nos diagnósticos diferenciais, mesmo na ausência de febre e tosse (Fried 2020, Inciardi 2020).

Resultados laboratoriais

Os achados laboratoriais mais evidentes no grande estudo de coorte da China (Guan 2020) são mostrados na Tabela 2. Na admissão clínica, linfocitopenia estava presente em 83,2% dos doentes, trombocitopenia em 36,2% e leucopenia em 33,7%. Na maioria dos doentes, a proteína C reativa foi elevada a níveis moderados; níveis elevados de alanina aminotransferase e D-dímero forem menos documentados. A maioria dos doentes tem procalcitonina normal na admissão.

Doentes com doença severa tiveram alterações laboratoriais mais proeminentes (incluindo trombocitopenia) que aqueles com doença não-severa. Isto foi também encontrado num estudo retrospetivo de doentes hospitalizados em Wuhan onde a contagem dos linfócitos e leucócitos foi significamente mais baixa nos não-sobreviventes. Nestes, foi também encontrado D-Dímeros, ferritina sérica, troponina I cardíaca de alta sensibilidade, lactato desidrogenase e IL-6 estavam claramente elevadas em comparação aos sobreviventes (Zhou 2020). Em particular, os D-Dímeros pareceram ser um valor prognóstico. No estudo de Wuhan, todos os doentes que sobreviveram tiveram valores baixos de D-Dímero durante a hospitalização, enquanto os níveis dos não-sobreviventes tenderam a aumentar consideravelmente até ao dia 10. Numa análise multivariada, os D-Dímeros > 1 µg/mL mantiveram-se como o único achado laboratorial que foi significativamente associado com as mortes intra-hospitalares, com um odds ratio de 18.4 (2.6 – 129. p=0.003). No entanto, os D-Dímeros têm uma associação reportada com a mortalidade em doentes com sépsis. Muitos destes morreram de sépsis no estudo de Wuhan.

 

Tabela 2. Tabela 2. Percentagem de sintomas na maior coorte até o momento (Guan 2020). A gravidade da doença foi classificada de acordo com as diretrizes da American Thoracic Society (Metlay 2019)
Sintomas clínicos Todos Doença grave Doença não grave
Febre,% 88.7 91.9 88.1
Tosse,% 67.8 70.5 67.3
Fadiga,% 38.1 39.9 37.8
Expetoração,% 33.7 35.3 33.4
Dispneia,% 18.7 37.6 15.1
Mialgia ou artralgia,% 14.9 17.3 14.5
Odinofagia,% 13.9 13.3 14.0
Cefaleia,% 13.6 15.0 13.4
Calafrios,% 11.5 15.0 10.8
Náuseas ou vómitos,% 5.0 6.9 4.6
Congestão nasal,% 4.8 3.5 5.1
Diarreia,% 3.8 5.8 3.5
Achados radiológicos
Anormalidades na radiografia,% 59.1 76.7 54.2
Anormalidades na TC,% 86.2 94.6 84.4
Resultados laboratoriais
Leucócitos <4.000 por mm3,% 33.7 61.1 28.1
Linfócitos <1.500 por mm3,% 83.2 96.1 80.4
Plaquetas <150.000 por mm3,% 36.2 57.7 31.6
Proteína C reativa ≥ 10 mg/L,% 60.7 81.5 56.4
Lactato desidrogenase sérica ≥ 250 U/L,% 41.0 58.1 37.1
AST > 40 U/L,% 22.2 39.4 18.2
D-dímeros ≥ 0.5 mg/L,% 46.6 59.6 43.2

 

Além dos D-dímeros, uma metanálise de 341 doentes constatou que os níveis de troponina I cardíaca aumentam significativamente apenas em doentes com COVID-19 grave (Lippi 2020). Resta saber se os níveis de troponina podem ser usados ​​como fator prognóstico. Noutro estudo observacional retrospetivo de 69 doentes com COVID-19 grave, a diminuição dos níveis de interleucina-6 (IL-6) esteve intimamente relacionada à eficácia do tratamento, enquanto que o aumento da IL-6 indicou exacerbação da doença. Os autores concluíram que a mudança dinâmica dos níveis de IL-6 pode ser usada como marcador na monitoração da doença em doentes com COVID-19 grave (Liu 2020).

Existem alguns dados nas consequências imunológicas da COVID-19 de dois estudos retrospetivos de 21 e 44 doentes VIH-negativos com COVID-19, mostrando uma descida significativa das células T CD4+ em quase todos os doentes, com uma descida mais pronunciada para inferior a 200 células T CD4+/µl nos casos severos (Chen 2020, Quin 2020). Existe também uma evidência de um grande estudo no SARS-CoV, mostrando uma linfocitopénia prolongada antes do retorno aos valores normais depois de 5 semanas, com uma média mais baixa de contagem de células T CD4+ de 317 cells/µl (He 2005). Até agora, em contrapartida, ainda permanece desconhecido o seu valor clínico.

Achados radiológicos

Os principais achados na radiografia de tórax e na TC são os de pneumonia atípica. As anormalidades predominantes na TC são opacidade bilateral, periférica e basal predominantemente em vidro fosco, consolidação ou ambas (Pan 2020). Os padrões dos achados radiológicos são descritos com maior detalhe no capítulo Diagnóstico.

Casos assintomáticos

Ao considerar os doentes assintomáticos, é importante distinguir  aqueles em que a infeção é ainda precoce para causar qualquer sintoma e aqueles que irão manter-se assintomáticos durante toda a infeção. Os doentes assintomáticos podem transmitir o vírus (Bai 2020, Rothe 2020). Num estudo do Norte de Itália a carga viral na colheita nasal entre os assintomáticos e pessoas sintomáticas não diferiram significativamente, sugerindo que têm o mesmo potencial de transmissão do vírus (Cereda 2020). Em qualquer crise numa instituição de cuidados continuados, 13/23 residentes foram testados positivo quando assintomáticos e pré-sintomáticos no dia do teste (Kimball 2020).

Embora os médicos precisem de estar cientes de casos assintomáticos, a verdadeira percentagem daqueles que permaneceram assintomáticos durante o curso da infeção é difícil de avaliar. Provavelmente, os melhores dados obtidos vêm de 3.600 pessoas a bordo do navio Diamond Princess (Mizumoto 2020), que se tornaram atores involuntários numa “experiência bem controlada”, em que os passageiros e a tripulação compunham uma coorte ambientalmente homogénea. Devido a condições higiénicas insuficientes, mais de 700 pessoas foram infetadas enquanto o navio estava em quarentena no porto de Yokohama, no Japão. Após um estudo sistemático, 328 (51,7%) dos primeiros 634 casos confirmados foram assintomáticos. Considerando a variação do período de incubação entre 5,5 e 9,5 dias, os autores calcularam a proporção assintomática verdadeira em 17,9% (Mizumoto 2020).

De um total de 565 cidadãos japoneses evacuados de Wuhan, a proporção assintomática foi estimada em 41,6% (Nishiura 2020). Noutro estudo sobre 55 patentes assintomáticas com SARS-CoV confirmado, a maioria tinha meia-idade e teve contacto próximo com membros da família infetados (Wang 2020).

Os dados dos estudos preliminares indicam que cerca de 20-40% de todos os indivíduos infetados com COVID-19 podem permanecer assintomáticos durante a infeção.

Classificação clínica

Não existe uma classificação clínica amplamente aceite ou válida para a COVID-19. O maior estudo clínico distinguiu casos graves e não graves (Guan 2020), de acordo com as Diretrizes de Diagnóstico e Tratamento para Adultos com Pneumonia Adquirida na Comunidade, publicado pela Sociedade Torácica Americana e Sociedade de Doenças Infeciosas da América (Metlay 2019). Nestas definições validadas, os casos graves incluem um critério principal ou três ou mais critérios minor. Os critérios minor são frequência respiratória >30 ciclos/min, razão PaO2/FIO2 <250, infiltrados multilobares, confusão/desorientação, urémia, leucopenia, baixa contagem de plaquetas, hipotermia, hipotensão que requer ressuscitação agressiva de fluidos. Os principais critérios incluem choque séptico com necessidade de vasopressores ou insuficiência respiratória que exijam ventilação mecânica.

Alguns autores (Wang 2020) usaram a seguinte classificação, incluindo quatro categorias:

  1. Casos leves: os sintomas clínicos leves sem manifestação de pneumonia por meio de resultados imagiológicos
  2. Casos comuns: febre e outros sintomas respiratórios com manifestação de pneumonia por meio de resultados imagiológicos
  3. Casos graves: atendendo a um dos seguintes itens: dificuldade respiratória, hipoxia (SpO2 ≤ 93%), valores anormais de gasimetria (PaO2 <60mmHg, PaCO2> 50mmHg)
  4. Casos críticos: atender a qualquer um dos seguintes itens: Insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica, choque, acompanhada de outra insuficiência orgânica que precise de monitorização e tratamento na UCI.

No relatório do CDC chinês, a estimativa da gravidade da doença usou quase as mesmas categorias (Wu 2020), embora os números 1 e 2 tenham sido combinados. Segundo o relatório, houve 81% de casos leves e moderados, 14% de casos graves e 5% de casos críticos. Existem relatórios preliminares do Instituto Nacional de Saúde de Itália que relatam que cerca de 24,9% de casos graves e 5,0% de casos críticos (Livingston 2020). No entanto, acredita-se que esses números superestimem fortemente os dados da doença visto que o número de casos diagnosticados em Itália é muito baixo.

Conclusão

Estamos a enfrentar um número cada vez maior de casos graves e fatais na atual pandemia. As duas perguntas clínicas mais difíceis, porém, mais frequentes, são: 1. Quantos doentes resultam em ciclos graves ou até fatais de COVID-19? 2. Qual é a verdadeira proporção de infeções assintomáticas?

Taxas de mortalidade de casos

As taxas de fatalidade dos casos (CFR) ou taxas de fatalidade de infeções (IFR) são difíceis de avaliar numa pandemia dinâmica. A CFR pode ser enviesada para cima por subnotificação de casos e para baixo por acompanhamento insuficiente ou resultado desconhecido. Uma tendência de queda também pode indicar melhorias na vigilância epidemiológica. A fatalidade da COVID-19, provavelmente, está superestimada e, em particular, as estimativas iniciais são suscetíveis a incertezas sobre infeções assintomáticas ou subclínicas e vários enviesamentos, incluindo viés na deteção, seleção ou notificação (Niforatos 2020).

Dividindo, apenas, o número de mortes pelo número total de casos confirmados (4 de abril em Itália: 12,3%, Reino Unido 10.3%, Espanha 9.5%, Coreia do Sul 1,8%, Alemanha 1.5%). Este cenário é bem mais complexo e cálculos simples, provavelmente, não refletirão a verdadeira taxa de mortalidade nos países sem considerar 3 outros fatores:

  1. As políticas de teste (e capacidades) num país. Se poucas pessoas são testadas (todas as pessoas, só sintomáticos, só com sintomas severos), menor será a taxa de mortalidade.
  2. A idade da população. O Japão e Itália têm maiores percentagens de população envelhecida que outros países. E mais importante: só sítios de alto risco (como lares de idosos) são afetados, os casos de morte vão aumentar significativamente. Por exemplo, um surto em Washington levou a 34 mortes de 101 residentes em instalações de cuidados continuados (McMichael 2020) – este é o exato número de casos de morte que a Austrália reportou no país inteiro até 4 de abril, com um número total de casos confirmados de COVID-19 de 5.635.
  3. O estado na epidemia. Alguns países tiveram o seu crescimento mais cedo, outros estão ainda dias ou semanas atrás. A taxa de mortalidade só reflete a taxa de infeção de 2-3 semanas à priori.

Num grande estudo retrospetivo de Wuhan, o tempo de instalação da doença até à morte foi de 18.5 dias (IQR 15-22 dias).

O relatório resumido do CDC chinês encontrou uma taxa de mortalidade de 2,3%, representando 1.023 entre 44.672 casos confirmados (Wu 2020). A mortalidade aumentou acentuadamente nos idosos. Nos casos com idade entre 70 e 79 anos, a CFR foi de 8,0% e nos casos com 80 anos ou mais, 14,8%. A CFR também foi elevada entre aqueles com doenças cardiovasculares (10,5%), doenças respiratórias crónicas (6,3%), hipertensão (6,0%) e neoplasias (5,6%). Entre 1.716 trabalhadores de saúde, 14,8% de casos confirmados foram classificados como graves ou críticos e foram observados 5 óbitos.

Uma análise recente mais aprofundada de 48.557 casos e 2.169 mortes no epicentro Wuhan encontrou taxas mais baixas (Wu 2020). Os autores estimaram um risco total de fatalidade em casos sintomáticos (SCFR, a probabilidade de morrer após o desenvolvimento dos sintomas) de apenas 1,4% (0,9-2,1%). Comparados aos de 30 a 59 anos, aqueles com menos de 30 e acima de 59 anos tiveram 0,6 (0,3 a 1,1) e 5,1 (4,2 a 6,1) vezes mais probabilidade de morte após o desenvolvimento de sintomas (Wu 2020). Outros grupos confirmaram estas baixas taxas (Verity 2020).

Novamente, os dados mais válidos parecem vir da Diamond Princess. No início de abril, o número total de infetados chegou a 712, e 11 doentes faleceram, levando a uma CFR de 1,5%. No entanto, essa taxa ainda pode aumentar, pois pelo menos 10 doentes estavam em estado grave (Moriarty 2020). Se todos os doentes críticos no último acompanhamento morrerem, isso resultaria numa CFR de 2.9%. Por outro lado, cerca de 75% dos doentes da Diamond Princess tinham 60 anos ou mais, muitos deles na faixa dos oitenta anos, no projeto Diamond Princess a taxa de mortalidade dos doentes “da idade da população geral” população “geral” poderá ser menor.

Fatores de risco para doença grave

Desde o início da epidemia, a idade avançada foi identificada como um importante fator de risco para a gravidade da doença (Huang 2020, Guan 2020). Em Wuhan, havia uma dependência clara e considerável da idade nos riscos de infeções sintomáticas (suscetibilidade) e resultado (fatalidade), em exponencial por cada caso (Wu 2020). Segundo o Instituto Nacional de Saúde de Itália, uma análise dos primeiros 2.003 casos de mortalidade, a idade média foi de 80,5 anos (IQR 74,3-85,9). Apenas 17 (0,8%) tinham 49 anos ou menos e 87,7% tinham mais de 70 anos (Livingston 2020). Mais recentemente, outro estudo importante sublinhou a severidade da COVID-19 na população idosa (McMichael 2020). Num surto reportado por King County/Washington, um total de 167 casos confirmados foram observados em 101 residentes (idade mediana de 83 anos) de instalações de cuidados continuados, em 50 trabalhadores saudáveis (HCW, idade mediana de 43anos), e 16 visitantes A taxa de fatalidade dos residentes foi de 33.7% (34 de 101) e 0% dentro HCW.

Além da idade avançada, vários fatores de risco foram avaliados na atual pandemia. No maior estudo clínico realizado até ao momento, algumas comorbilidades como a hipertensão foram identificadas como os principais fatores de risco para doença grave e morte (Tabela 3).

Outros estudos confirmaram uma taxa mais alta para doentes com comorbilidades como hipertensão ou diabetes. No entanto, na análise multivariada de doentes hospitalizados com COVID-19 grave, nenhuma comorbilidade se associou significativamente ao resultado (Zhou 2020).

Noutra cohort retrospetiva de 487 doentes com COVID-19 na província de Zhejiang, na China, com dados clínicos detalhados, os casos graves também foram de doentes mais velhos e do sexo masculino. Os casos graves apresentaram maior incidência em: hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares e neoplasias; maior incidência nos doentes que tiveram contacto com familiares infetados em comparação à exposição à área epidémica. Numa análise multivariada, a idade avançada, sexo masculino (OR 3,68, IC 95% 1,75–7,75, p = 0,001) e presença de hipertensão arterial (OR 2,71, 95% IC 1,32-5,59, p = 0,007) foram associados de forma independente à doença grave na admissão, não tendo em consideração o período de internamento (Shi 2020). De 1.590 doentes hospitalizados foram maioritariamente da China, depois de ajustar por idade e estado de fumador, DPOC (hazard ratio 2.7, 95%CI 1.4-5.0), diabetes (HR 1.6, 95%CI 1.03-2.5), hipertensão (HR 1.6, 95%CI 1.1-2.3) e malignidade (HR 3.5, 95%CI 1.6-7.7) foram importantes fatores de risco (Guan 2020).

 

Tabela 3. Idade e comorbilidades no trabalho do NEJM (Guan 2020)
Todas as doenças Graves Não graves
Idade > 65 15.1 27.0 12.9
Idade < 50 56.0 41.7 58.7
Não-fumador 85.4 77.9 86.9
Ex-fumador ou Fumador 14.5 22.1 13.1
DPOC,% 1.1 3.5 0.6
Diabetes,% 7.4 16.2 5.7
Hipertensão,% 15.0 23.7 13.4
Cardiopatia coronária,% 2.5 5.8 1.8
Doença cerebrovascular,% 1.4 2.3 1.2
Infeção pela hepatite B,% 2.1 0.6 2.4
Cancro,% 0.9 1.7 0.8
Doença renal crónica,% 0.7 1.7 0.5
Deficiência imunológica,% 0.2 0 0.2

 

Como mostrado na Tabela 3, houve uma taxa ligeiramente maior de doença grave em doentes fumadores atuais. Uma metanálise de 5 estudos, com 1.399 pacientes, mostrou apenas uma tendência, mas nenhuma associação significativa foi encontrada entre o tabagismo ativo e a gravidade da COVID-19 (Lippi 2020). No entanto, outros autores enfatizaram que os dados atuais não permitem desenhar conclusões firmes relativos à associação da severidade por COVID-19 sem estado de fumador (Berlin 2020).

São necessárias mais pesquisas sobre o efeito deletério das comorbilidades, especialmente no que diz respeito ao sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Hipertensão, doenças cardiovasculares e diabetes partilham a fisiopatologia subjacente do SRA que pode ser a razão clínica. Em particular, a atividade da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) é desregulada (aumentada) nas doenças cardiovasculares (Hanff 2020). Como a entrada de células SARS-CoV-2 depende da ACE2 (Hoffmann 2020), níveis aumentados de ACE2 podem incrementar a virulência do SARS-CoV-2 no pulmão e no coração. Um painel interdisciplinar reviu o uso, riscos e benefícios dos inibidores do SRAA (inibidores da ECA e bloqueadores de angiotensina II) na COVID-19. Ponto de situação: Não sabemos o suficiente. Até mais dados serem disponíveis, estes agentes devem ser continuados (Vaduganathan 2020). Mais recentemente, o primeiro estudo clínico indicou que não tem efeitos deletérios dos inibidores SRAA na COVID-19. Entre 42 de 417 doentes admitidos ao Hospital de Shenzhen com terapia anti-hipertensiva, os doentes que receberam estes fármacos tiveram menor taxa de doença severa que os sem terapêutica (5/17 em comparação com 12/25), e uma tendência para valores mais baixos de IL-6 no sangue periférico (Meng 2020).

Sistemas de saúde sobrecarregados

A mortalidade também pode ser maior em situações em que os hospitais não consigam oferecer tratamento intensivo à necessidade de todos os doentes, em particular, o suporte ventilatório. Portanto, a mortalidade também pode estar correlacionada com a carga de cuidados de saúde. Dados preliminares mostram claras disparidades nas taxas de mortalidade entre Wuhan (> 3%), diferentes regiões de Hubei (cerca de 2,9% em média) e nas outras províncias da China (cerca de 0,7% em média). Os autores postularam que isso poderá estar relacionado ao rápido aumento do número de infeções ao redor do epicentro do surto, o que resultou numa insuficiência de recursos de assistência médica; assim, afetando negativamente os resultados dos doentes em Hubei; (Ji 2020). Outro estudo estimou o risco de morte em Wuhan até 12% no epicentro e em cerca de 1% noutras áreas mais levemente afetadas (Mizumoto 2020).

O pesadelo de recursos insuficientes é atualmente a realidade do Norte de Itália. Em Itália, a 15 de março, os números acumulados de óbitos excederam pela primeira vez os de internamentos em unidades de cuidados intensivos – um sinal claro de um sistema de saúde em colapso. Outros países ou regiões enfrentarão a mesma situação em breve.

Perspetiva

Nos próximos meses, os estudos serológicos fornecerão uma imagem mais clara do número real de doentes assintomáticos e de sintomas incomuns. Mais importante, precisamos de conhecer melhor os fatores de risco para doença grave, a fim de adaptar estratégias de prevenção. A idade avançada não é o único fator de risco. Os mecanismos precisos de como as comorbilidades (e medicação) podem contribuir para um risco aumentado de doença grave devem ser elucidados. Os estudos genéticos e imunológicos devem revelar suscetibilidade e predisposição para cursos severos e leves.

Referências

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