Epidemiyoloji

< < < Home

Bernd Sebastian Kamps

Katkıda:
Zekeriya Temircan
Füsun Ferda Erdoğan

Çizimleri ücretsiz pdf’de bulacaksınız.

 

Aralık 2019’da, Çin HalkCumhuriyeti Wuhan şehrin’denbirkaç hasta, 2003 yılındaki SARS salgınını anımsatan pnömoni ve solunum yetmezliği geliştirdi(WMHC 2019, www.SARSReference.com).  Ocak 2020’nin başlarında, bronkoal ve olerlavaj sıvısı örneklerinden yeni bir virüsun çoğaltıldığı ve bunun bir beta korona virus olduğu tespit edildi (Zhou 2020).  O ile bu yazının yazılması arasında (19 Nisan) geçen sürede, virus dünyanın herbir köşesine yayıldı. 2.3 milyondan fazla kişiye teşhis konuldu ve bu virüsten dolayı 160.000’den fazla kişi hayatını kaybetti.

Bu bölümde şunları tartışacağız; .

  • SARS-CoV-2’nin bulaşım yolları;
  • Doğal COVID-19 salgını ve Salgın 2.0;
  • Kısıtlamalar ve etkilerini ölçme;
  • Seçilen yerler desalgının özellikleri;
  • Kısıtlamalardan çıkış;
  • ‘COVID geçişi’;
  • İkinci bir salgın dalgası.

Bulaşma

Kişiden kişiye yayılma

Korona virüslerin bulaşması hava yoluyla, fekal-oral veya fomitler yoluyla gerçekleşir.  (Bir fomit, virus gibi enfeksiyözajanlarla kontamine olduğunda veya maruz kaldığında, bir hastalığı başka bir kişiye bulaştırabilen hareketsiz objelerdir.Örneğin:asansör düğmeleri, tuvalet muslukları, vb.)  SARS-CoV-2’nin esas olarak öksürme ve hapşırma ile üretilen solunum damlacıkları yoluyla kişiden kişiye temas yoluyla yayıldığı varsayılmaktadır.  Diğer bulaşım yollarının epidemiyolojik olarak ne ölçüde alakalı olduğu bilinmemektedir.

SARS-CoV-2’nin insandan insane bulaşabildiği haftalar içinde kanıtlanmıştır (Chan 2020, Rothe 2020).  Semptom şiddetinin enfektivite için bir gösterge olup olmadığı bilinmemektedir. Asemptomatik bireyler bile virüsü bulaştırabildiği gibi, ikincil bulaşmanın önemli birkısmının hastalığın başlangıcından once meydana geldiğine inanılmaktadır (Nishiura 2020).  Bununla birlikte, bir olgusunumunda, tanıdan sonra 18 güne kadar hafif hastalığı olan ve testi pozitif çıkan bir hastadan, 10’u yüksek riskli olmak üzere 16 yakın temastan herhangi bir bulaşma kanıtı yoktu (Scott 2020).

SARS-CoV-2 virüsü temel üreme sayısı R yaklaşık 2.5 ile oldukça bulaşıcıdır(Chan 2020, Tang B 2020, Zhao 2020). [R, naif, enfekte olmayan bir popülasyonda bir vakanın enfeksiyöz sure boyunca üretebileceği ortalama enfeksiyon sayısını gösterir.]

Ortalama inkübasyon yaklaşık 5 gündür (Li 2020, Lauer 2020). COVID-19’un seri aralığının – semptom başlangıcı olan birincil vaka ile semptom başlangıcı olan sekonder vaka arasındaki zaman süresi olarak tanımlanır- 5 ila 7.5 gün arasında olduğu tahmin edilmektedir (Cereda 2020).

Fomitler meselesi hâlâ toplumsal kaygı konusudur.  Bir çalışma (van Doremalen 2020), virüsün, aerosol olarak (havada) üç saate kadar, bakır üzerinde dörtsaate kadar, kartonda 24 saate kadar ve plastic ile paslanmaz çelik üzerinde iki ila üçgüne kadar tespitedilebilir olduğunu gösterdi. İmperatif düzenli ve kapsamlı el yıkama tavsiyesinin sebebi de budur.

SARS-CoV-2’nin bulaşıcılığı,sıcak ve nemli koşullarda azalıyor gibi görünmemektedir (Luo 2020). Bununla birlikte, bir çalışma, yüksek sıcaklık ve yüksek bağıl nemin COVID-19’un iletimini azaltabileceğini öne sürmektedir (Wang 2020). Salgının 2020 yazında Avrupa ve Kuzey Amerika’da geçici olarak yavaşlayıp yavaşlayamayacağı henüz belli değildir.

Hastane yayılımı

Hastaneler, SARS-CoV-2 virüsünün yayılması için el verişli bir ortam gibi görünmektedir.  Bazı durumlarda, enfekte hastalar tarafından hızla doldurulan ve enfekte olmamış hastalara bulaşmayı kolaylaştıran hastaneler ana COVID-19 taşıyıcıları olabilir (Nacoti 2020).  Çin’deki salgının ilk 6 haftasında, sağlık çalışanları arasında 1.716 vaka nükleikasit testi ile doğrulandı ve bunların en az 5’I öldü (% 0.3) (Wu 2020).  Bir çalışma, virüsün hem yoğun bakım ünitelerinde hem de genel servislerde havada ve nesne yüzeylerinde yaygın olarak dağıldığını ve bunun da sağlık personeli için potansiyel olarak yüksek bir enfeksiyon riski taşıdığını bildirmektedir.  Bulaşma, yoğun bakım ünitelerinde daha fazladır. Virüs zeminlerde, bilgisayar farelerinde, çöp kutularında, hasta yatağı korkuluklarında ve hastalardan yaklaşık 4m uzakta havada bulundu (Guo 2020). Ayrıca, virus klozetve lavabo örneklerinden de izole edilmiştir ve bu da dışkıdaki viral dökülmenin potansiyel bir bulaşma yoluolabileceğini düşündürmektedir (Young 2020, Tang 2020).  Fakat, bu çalışmaların çoğu sadece viral RNA’yı değerlendirmiştir. Bunun enfektif virüse dönüşüp dönüşmediği hala bilinmemektedir.

Virüsün hastane yayılımı iyi belgelenmiş olmasına rağmen, uygun hastane enfeksiyon control önlemleri SARS-CoV-2’nin nozokomiyasal yayılımını önleyebilir (Chen 2020).  Bu durum, 25 Aralık 2019’da Wuhan’a seyahat eden, 13 Ocak 2020’de Illinois’ye dönen ve SARS-CoV-2’yi kocasına bulaştıran 60 yaşlarındaki bir kişinin vakasında güzel birşekilde ispat edildi.  Her ikisinin de aynı tesiste hastaneye yatırılmış ve yüzlerce (n = 348) sağlık çalışanı ile temas kurmuş olmasına rağmen, başka hiçkimse enfekte olmamıştır (Ghinai 2020). Bununla birlikte, yüksek riskli bir departmanda çalışmak, daha uzun çalışma saatlerine sahip olmak ve hastalarla temasettikten sonar yetersiz el hijyeni sağlamak, sağlık çalışanlarında enfeksiyon riskinde artış ile ilişkilendirilmiştir (Ran 2020).  Mart 2020’deki erken salgın döneminde, Sardunya’daki 200 vakanın yaklaşık yarısı hastane ve diğer sağlık çalışanları arasındandır.

Mart sonunda bildirilen vakasayılarının sırası ile İspanya’da%12’isini ve İtalya’da %8’ini sağlık çalışanları temsil ediyordu. Hastanelerde evrensel maske kullanımının gerekliliği halen tartışılmaktadır. Temel değer sağlık çalışanlarını önleme uygulamalarını özümseme ve uygulama konusunda güven vermek olabilir (Klompas 2020).

18 Nisan itibariyle İtalya’da 130(kabaca yarısı aile hekimi),İspanya’da 23 ve Fransa’da henüz bilinmeyen sayıda doktor hayatını kaybetti.

Kan Nakli

Wuhan’daki yazarlar, gerçek zamanlı olarak 2.430 kan bağışının taranması sonucunda (1.656 platelet ve 774 tam kan), 4 asemptomatik donörden viral RNA için pozitif plazmaörnekleri buldu(Chang 2020).  Saptanabilir RNA’nın enfektivite gösterip göstermediği belirsizliğini koruyor.

Bir Kore çalışmasında yedi asemptomatik kan donörü daha sonra COVID-19 olgusu olarak tanımlandı.  Dokuz alıcıdan hiçbiri, trombosit veya kırmızı kan hücresitransfüzyonu sonucunda SARS-CoV-2 RNA için pozitif test edil memiştir (Kwon 2020). Transfüzyon yoluyla iletimin mümkün olup olmadığının anlaşıla bilmesi için daha fazla veriye ihtiyaç bulunmaktadır.

Uzun Süreli Bakım Tesisleri

Uzun sureli bakım tesisleri,solunum yolu ile bulaşan hastalıklar için yüksek riskli ortamlardır. ABD’nin Washington eyaletinde bulunan King County’deki kaliteli bir bakım tesisinde, ilk vakanın tanımlanmasından sonraki üç hafta içinde 167 COVID-19 vakası teşhis edilmiştir: 101 ikamet eden, 50 sağlık personel ive 16 ziyaretçi (McMichael 2020) (Tablo). Ikamet edenler arasındaki (ortalama yaş: 83), vaka ölüm oranı%33.7 idi. Altta yatan kronik hastalıklar arasında hipertansiyon, kalp hastalığı, böbrek hastalığı, diabet, mellitus, obezite ve akciğer hastalığı yer almaktadır. Çalışma,uzun surely bakım tesislerine girişinden itibaren SARS-CoV’nin hızlı ve geniş yayılma potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir.

 

Tablo 1. Uzun vadelibirbakımtesisinde COVID salgını
İkamet

Eden
(N = 101)

Sağlık

Çalışanı
(N = 50)

Ziyaretçiler
(N = 16)
Ortalamayaş (yayılmaalanı) 83 (51-100) 43.5 (21-79) 62.5 (52-88)
Kadın (%) 68.3 76 31.2
HastanedeYatan (%) 54.5 6.0 50.0
Ölen (%) 33.7 0 6.2
AlttaYatanKronikHatalık(%)
Hipertansiyon 67.3 8.0 12.5
KalpHastalıkları 60.4 8.0 18.8
BöbrekHastalıkları 40.6 0 12.5
ŞekerHastalığı 31.7 10.0 6.2
Obezite 30.7 6.0 18.8
AkciğerHastalıkları 31.7 4.0 12.5

 

Yolcu Gemileri ve Uçak Gemileri

Yolcu gemileri kapalı alanlarda çok sayıda insan taşır. 3 Şubat 2020’de DiamondPrincess yolcu gemisinde 10 COVID-19 vakası bildirildi.  24 saat içinde hasta yolcular izole edilip gemiden çıkarıldı ve geri kalan yolcular gemide karantinaya alındı.  Zamanla, 3.700 yolcunun ve mürettebatın 700’ünden fazlasının testi pozitifçıktı (~%20). Bir çalışma, herhangi bir müdahalede bulunulmaması ihtimalinde 3.700 kişiden 2.920’ünün (%79) enfekte olacağını öne sürdü (Rocklov 2020).  Buna ilave olarak aynı çalışma, 3 Şubat’ta tüm yolcuların erken tahliyesi yapılsa idi sadece 76 enfekte kişi ile ilişkili olacağını gösterdi. Bugün, tüm yolcu gemileri dünyadaki limanlarda demir atmış durumda ve belirsiz bir gelecekle karşı karşıya. Bir köy dolusu insanın bir yerden bir yere nakledilmesi, yıllarca yapılacak uygun bir iş modeli olmayabilir.

Büyük donanma gemileri de büyük salgınlara eşit derecede eğilimli görünüyor. Mart ayı sonlarında uçak gemisi USS Theodore Roosevelt’te görülen salgın sırasında, 4.800 kişilik bir mürettebattan yaklaşık 600 denizciye SARS-CoV-2 bulaştı (ayrıca 30 Mart Zaman Çizelgesi girişine de bakınız); bunların yaklaşık%60’ı ise asemptomatik kaldı. Aktif görevdeki bir bir denizci 17 Nisan itibariyle hayatını kaybetti (USNI News). 17 Nisan’da Fransız uçak gemisi Charles-de-Gaulle’da, büyük bir salgın doğrulandı. 1.760 denizci arasından 1.046’ı (%59) SARS-CoV-2 testi pozitif çıktı, bunların 500’ü (%28) semptom gösterdi, 24’ü (%1.3)hastaneye yatırıldı, 8’i oksijen tedavisi gördü ve biri yoğun bakıma kaldırıldı.

Kısıtlama sırasında bulaşım noktaları

Sıkı kısıtlama koşulları altında (nufüsun evlerine kapandığı ve yalnızca işe gidip, temel alışveriş yapmasına izin verildiği), bulaşmanın esas olarak insanların kalabalık olduğu ve/veya birlikte çalıştığı yerlerde devam ettiği görülmektedir:

  • Hastaneler
  • Uzun süreli bakım tesisleri
  • Hapishaneler
  • Uçak gemileri ve diğer askeri gemiler

Salgın

Doğal Pandemi

COVID-19 salgını, Çin’in Hubei eyaletindeki Wuhan’da başladı ve 30 gün içerisindeHubei’den Çin’in geri kalanına, komşu ülkelere (özellikle Güney Kore, Hong Kong ve Singapur) ve İran’dan batıya, Avrupa’ya ve Amerika kıtasına yayıldı.  İlk büyük salgınlar soğuk kışları olan bölgelerde (Wuhan, İran, Kuzey İtalya, Fransa’daki Alsace bölgesi) meydana geldi.

Yüz hatta 50 yıl önce, COVID-19 salgını doğal seyrini takip ederdi.  Ölüm oranı yaklaşık%0,5olan COVID-19, ilk yıl küresel olarak 7.0 milyar enfeksiyon ve 40 milyon ölümle sonuçlanırdı (Patrick 2020).  Mortalite (günlük ölümler) zirvesi, lokal salgınların başlamasından yaklaşık 3 ay sonra gözlemlenirdi. Bir model, ABD nüfusunun%80’inin (yaklaşık 260 milyon kişi) hastalığa yakalanacağını öngörüyordu.  Bunlardan 2.2 milyonu,70 yaş üstü Amerikalıların%4’ü ila%8’i dahil olmak üzere ölecekti (Ferguson 2020).

Bazı politikacılar böyle bir Pandemik 1.0 planını ciddi olarak düşündü ve “virüsün serbest kalmasına izin vermenin” avantajları üzerine tahminlerde bulundu:

  • Ülke, sıkı sınırlama önlemlerini tercih eden ülke ve eyaletlerde kaçınılmaz görünen dramatik ekonomik gerilemeden kaçınacaktı (İtalya, İspanya, Fransa, Kaliforniya, New York, bunlardan birkaçı).
  • Üç ay sonra, nüfusun%70’i başkaca salgınlara karşı (SARS-CoV-2 enfeksiyonu yoluyla) bağısışlık kazanacaktı ve gelecek kış mevsimine daha da soğukkanlı bir şekilde bakabilecekti. (Böyle bir bağışıklık ne kadar sürer? Belki sadece birkaç yıl. Bkz. İmmünoloji bölümü, sayfa 89).

Mart 2020’nin ortalarında, eski bir AB ülkesinin başbakanı, ülkesinin karşı karşıya geleceği salgına bir çözüm olarak “sürü bağışıklığı” kavramını tanıttı.  Şok tedavisi: Nüfusun büyük bir çoğunluğunun virüsü kapacağını kabul etmek, böylece kolektif bir bağışıklık geliştirmek ve yakın gelecekteki koronavirüs salgınlarından kaçınmak.  Rakamlar korkunçtu. 66 milyondan biraz dahafazla nüfusunun 40 milyona yakını enfekte olacak, 4 ila 6 milyonu ağır şekilde hastalanacak ve 2 milyonu yoğun bakım gerektirecekti. Yaklaşık 400.000 Britanyalı ölecekti. Başbakan öngördü: “Daha birçok aile zamanından önce sevdiklerini kaybedecek.”

Pandemi 2.0: Kısıtlama

Neyse ki şimdilik, dünya serbestçe dolaşan SARS-CoV-2’den kurtarıldı. Sonuçta, insanlık iklimi değiştirebiliyor, o zaman neden bir pandeminin seyrini de değiştiremesin?  Her ne kadar ekonomistler, işsizliğin 1930’larda Büyük Buhran sırasında ulaşılan seviyeleri aşabileceği konusunda uyarıda bulunmuş olsa da neredeyse tüm hükümetler büyük bir ekonomik durgunluktan kaçınarak yüzbinlerce hayat kurtardı.  İlk olarak Çin’de, altı hafta sonra İtalya’da ve bir diğer haftanın sonunda çoğu Batı Avrupa ülkesinde eşi görülmemiş boyutlarda bir deney başlatıldı: tüm uluslara evde kalma yasağının emredilmesi.  İtalya’da ve İspanya’da, “temel faaliyetler” (gıda, ilaç ve diğer ihtiyaçları satın alma) ve hastaneye ya da işe gitme dışında insanlara evde kalmaları emredildi. İtalyanlara, insanların genellikle aile ve arkadaşlarıyla piknik yapmak için kırsal bölgeye akın ettiği popüler Pasquetta günü olan LittleEaster’dadahi evde kalmaları söylendi. İtalyanların bir köyden diğerine geçmesine bile izin verilmedi.

Kısıtlama sonuçları

Kısıtlama önlemlerinin sonucu aşağıdakilerin sayısı ile ölçülebilir:

  • SARS-CoV-2 ile enfekte olmuş kişiler
  • Hastane başvuruları
  • Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) tedavi gören hastalar
  • Ölümler

Enfeksiyon Sayısı

Yeni teşhis edilen SARS-CoV-2 enfekte kişilerin günlük bildirimi çoğu ülkede bir ritüel haline gelmiştir.  Bu rakamlar gerçekten de ulusal bir salgının evriminin ve kısıtlama önlemlerinin etkilerinin bir göstergesidir.

Bununla birlikte, bu veriler gerçek enfeksiyon sayısını yansıtmaz. Gerçek sayıyı bilmek için, tüm nüfusun test edilmesi gerekir ki bu elbette pratik değildir.  En iyi tahminler sadece matematiksel modelleme ile yapılabilir. Şaşırtıcı bir şekilde, Avrupa salgınının ilk doğru modelleri, rapor edilen COVID-19 vakalarının gerçekten enfekte olanların küçük bir kısmını temsil ettiğini ortaya koydu.  11 Avrupa ülkesinde gözlemlenen ölümlere dayanan bir model, gerçek enfeksiyonların rapor edilen vakalardan çok daha yüksek olduğunu göstermiştir (Flaxman 2020).  Modele göre, 28 Mart itibariyle İtalya’da ve İspanya’da sırasıyla 5,9 milyon ve 7 milyon kişiye SARS-CoV-2 bulaşmış olabilir (Tablo 2). Almanya, Avusturya, Danimarka ve Norveç en düşük salgın oranlarına sahip olacaktır (enfekte olan nüfusun oranı).  Bu varsayımlar doğrulanırsa, gerçek vaka sayısı 28 Mart’ta bildirilen vakaları (İtalya: 92,472; İspanya: 73,235; Fransa: 37,575) iki katı kadar büyük dereceyle aşacaktır.

 

Tablo 2. 28 Mart 2020 tarihi itibariyle enfekte olan toplam nüfusun tahmini
Ölü Sayısı on 28 Mart % enfekte populasyon Enfekte olan populasyon sayısı*
Avusturya
68
1.1% (0.36%-3.1%) 96,800
(31,680-272,800)
Belçika
353
3.7% (1.3%-9.7%) 425,500
(149,500-1,115,500)
Danimarka
65
1.1% (0.40%-3.1%) 63,800
(23,200-179,800)
Fransa
2,314
3.0% (1.1%-7.4%) 2,010,000
(737,000-4,958,000)
Almanya
433
0.2% (0.28%-1.8%) 166,000
(232,400-1,494,000)
İtalya
10,023
9.8% (3.2%-26%) 5,919,200
(1,932,800-15,704,000)
Norveç
23
0.41% (0.09%-1.2%) 21,600
(4,860-64,800 )
İspanya
5,982
15% (3.7%-41%) 7,035,000
(1,735,300-19,229,000)
İsveç
105
3.1% (0.85%-8.4%) 316,200
(86,700-856,800)
İsviçre
264
3.2% (1.3%-7.6%) 275,200
(111,800-653,600)
İngiltere
1,019
2.7% (1.2%-5.4%) 1,798,200
(799,200-3,596,400)
*ortalama (95% güveniliraralık)

Verikaynağı: Flaxman S vediğerleri. (Imperial College COVID-19 MüdehaleEkibi). Rapor 13: 11 Avrupa ülkesinde enfeksiyon sayısını ve ilaç dışı müdahalelerin COVID-19 üzerindeki etkisini tahmin etmek. 30 Mart 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77731

 

 

[Flaxman ve diğerleri tarafından sağlanan veriler hemen biraz mutfak epidemiyolojisi yapmaya davet ediyor.Birincisi: 28 Mart’ta İtalya’daki enfekte kişilerin sayısı 6 milyon civarındaysa (2 ila 15 milyon arasında güvenilir bir aralıkta) ve 18 gün sonra İtalya’daki toplam ölüm sayısının 30.000 civarında olduğunu varsayılırsa (15 Nisan’da bildirilen resmi rakam 21.645 ölüm olduğu yönündedir),İtalya’da COVID-19 enfeksiyonunun mortalitesi%0.5 (%0.19 -%0.6) aralığında olabilir.

İkincisi: Mart sonunda, İtalya’daki tüm ölümlerin yaklaşık%60’ının Lombardiya’dan bildirilmesi halinde, öngörülen 6 milyon İtalyan SARS-CoV-2 enfeksiyonunun% 60’ı – 3,6 milyon – 10 milyon nüfüslu bir bölgede gerçekleşmiş olacaktır.  Dahası, İtalya’daki tüm ölümlerin%20’si, nüfusu yalnızca 1,1 milyon olan Bergamo ilinden bildirilmiştir. Seroprevalans çalışmaları yakında bu rakamları çözecektir.]

YoğunBakımÜnitelerineGiriş

Salgın eğiliminin güvenilir bir göstergesi, yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilen kişi sayısıdır. Fransa’da yeni hastane YBÜ’ye kabul sayısı 1 Nisan’da zirve yaptı (Şekil 1), YBÜ’de tedavi edilen insanlarda günlü kvaryasyon (YBÜ girişleri ve çıkışları arasındaki denge; Şekil 2) bir hafta sonra negatif olmaya başladı.

 

Şekil 1. COVID-19 içingünlükyenihastane YBÜ başvuruları (y ekseni: Nouvellesadmissions en réanimation). Kaynak: Pandémie de Covid-19 trFransa, Wikipedia.

 

Şekil 2. COVID-19 için yoğun bakım ünitesindeki kişi sayısında günlük varyasyon(yekseni: Variation des cas en réanimation). Kaynak: Pandémie de Covid-19 trFransa, Wikipedia.

 

Ölümler

Asemptomatik enfeksiyonlar farkedilmez. Hafif ila orta şiddette semptomlar bile farkedilmeyebilir. Ölümler ise farkedilir. Sonuç olarak, ölümler COVID-19 salgınının gerçekliğini SARS-CoV-2 ile enfekte olmuş insan sayısından daha iyi yansıtır. Şekil 3 ve 4, 4 Mart’tan 19 Nisan’a kadar İtalya’daki ve İspanya’daki ölümlerin sayısını göstermektedir.

Fakat, bu sayılar eksiktir ve yakın zamanda yukarı doğru düzeltilecektir. (%10,%30,%50 veya daha fazla? Henüz kimse bilmiyor.)İtalya’da, özellikle en çok etkilenen Kuzey bölgelerinde, belirli sayıda insan evlerinde öldü ve resmi istatistiklerde görünmedi. İspanya’da, birçok belediye ulusal rakamlara yansıtılmayan aşırı ölüm oranlarına dikkat çekti. Fransa’da, diğer ülkelerde olduğu gibi, uzun süreli bakım tesislerinde gerçekleşen ölümler başlangıçta dahil edilmedi.

Şekil 3, günlük ölüm sayısının kısıtlama önlemlerinin uygulanmasından yaklaşık üçhafta sonra azaldığını göstermektedir (İtalya: 8/10 Mart; İspanya: 14 Mart).

 

Şekil 3. İtalya’da ve İspanya’da 4 Mart – 19 Nisan tarihleri ​​arasında gerçekleşen Koronavirus ölümleri. Kaynak: worldometers.info, Johns Hopkins CSSE

 

Ülkeler ve Kıtalar

23 Ocak’ta Çin tarihteki ilk kitlesel kısıtlamayı uygulamaya koydu. Avrupa ülkeleri Çin‘i6 hafta sonra takip etti. Şaşırtıcı bir şekilde, herkes bir aydan fazla bir süre boyunca Çin’de olan olayları gözlemleyebilmesine rağmen, COVID-19 salgını için neredeyse hiçbir Avrupa ülkesi gerçekten hazır değildi.  Avrupa ülkelerini hayet kısıtlama önlemlerini açıkladıklarında, bunlar Çin’deki kadar katı ve hızlı bir şekilde dayatılmadı.  Bazı ülkelerde, kısıtlama birkaç güni çerisinde güçlendirilirken (İtalya), diğer ülkelerde genişletilmiş metro sistemleri çalışmaya devam etti ve insanlar sokaklarda sayıca çokbir şekilde neşe ile koşuya çıktı(Paris, Fransa).  Bu nedenle, Avrupa salgınının enfeksiyon ve ölüm rakamlarının düştüğünü görmek için,Çin’den birkaç günya da hafta daha fazlasına ihtiyaç duyacağı en başından beri açıktı. Aşağıdaki paragraflar bazı yerel salgın hastalıkların ayırt edici özelliklerini özetlemektedir.

Çin

Ülke çapında Ocak 2020’de, Çin Bahar Şenliği’nden önce Wuhan’dan hareket eden yolcular aracılığıyla tüm eyaletlere yayıldı(Zhong 2020).

23 Ocak’tan itibaren Çin, Wuhan nüfusunun ve daha sonra tüm Hubei eyaletinin karantinaya alınmasını sağladı. İnsanlık tarihinde ilk defa görünen bu inanılmaz kısıtlama, uzmanların hayal etmeye dahi cesaret edemedikleri birvşeyi başardı: yüksek derecede bulaşıcı bir virüsün neden olduğu birsalgının zaptedilmesi (Lau 2020). Yüksek riskli bölgelerdeki insanlara uygulanan bu sıkı kısıtlama tarifi, artık, herkesin daha fazla veya daha az verimli bileşenler eklemesi ile,dünya  çapında uluslar tarafından yeniden birleştiriliyor.

Şekil 4, Wuhan kısıtlamasından dört hafta kadar kısa bir süre sonra, sıkı karantina önlemlerinin bir SARS-CoV-2 salgınını önleyebildiğini ortaya koyuyor. Şekil, Çin COVID-19 salgınının laboratuvar onaylı vakalarına ilişkin eğrilerini semptom başlangıcı (mavi) ve – ayrı olarak – rapor tarihine göre (turuncu), olmak üzere ortaya koyuyor. Veriler, Hubei eyaletinde yaklaşık 60 milyon kişiye uygulanan karantinanın yanı sıra,yüz milyonlarca Çin vatandaşının seyahat kısıtlamalarını da içeren kısıtlama önlemlerinin başlangıcından 4 hafta sonra, 20 Şubat 2020’de derlendi. Mavi sütunlar, (1) salgının 10-22 Ocak’tan itibaren hızla büyüdüğünü, (2) kayıtlı vakaların (semptom başlangıcından itibaren) 23 Ocak ve 28 Ocak arasında gerçekleşen zirvesini ve platosunu (3) bundan sonra sürekli olarak gerçekleşen düşüşü(1 Şubat’ta gerçekleşen ani yükseliş haricinde)göstermektedir. Bu verilere dayanarak, sıkı izolasyon tedbirlerinin uygulanmasından yaklaşık üç haftasonra bildirilen vakalarda düşüş bekleyebiliriz.

 

Şekil 4. Ocak / Şubat 2020’de Çinsalgını.

Semptom başlangıcı ve labaratuarda onaylanmış tüm Çin’i kapsayan COVID-19 vakalarına ilişkin 20 Şubat 2020 tarihli rapora göre salgın eğrileri. WHO-Çin Coronavirüs Hastalığı 2019 (COVID-19)Ortak Heyet Raporu’ndan uyarlanmıştır. 16-24 Şubat 2020. https://www.who.int/publications-detail/report-of-the-who-china-joint-mission-on-coronavirus-disease-2019-(covid-19)

 

Salgının başlamasından üç ay sonra Çinli yetkililer, salgından en ağır şekilde etkilenmiş eyaletlerde dahi hayatı yavaş yavaş normale döndürmeye başlayarak seyahat kısıtlamalarını kaldırmaya başladı.

11 Şubat’a kadar bildirilen vakalara ilişkin yapılan birçalış mada, 44.672 onaylanmış vaka arasından, çoğunun 30-79 yaşlarında olduğu (%86.6), Hubei’de yeraldığı (%74.7) ve hafif olarak kabuledildiği(% 80.9) bildirilmiştir(Wu 2020).  Onaylanan 1.023 vaka arasında%2.3’lük bir genel vaka-ölüm oranı gerçekleşti.

Bazı modeller, karantina ve seyehat kısıtlamalarının ilk Çin salgınının sonucunun asıl belirlediğini değerlendirdi.  Bir modele göre, Wuhan seyahat yasağı olmasaydı, salgının 19 Şubattarihine, yani salgının 50. gününekadar 744.000 vaka olacaktı (Tian 2020). Sadece Wuhan seyahat yasağı ile vaka sayısı 202.000’e düşecekti.

Lombardiya ve İtalya

İtalya, salgının vurduğu ilk Avrupa ülkesiydi. SARS-CoV-2 izolatlarının tam genom analizi, virüsün birden çok kez tanıtıldığını göstermektedir (Giovanetti 2020). İlk lokal vakanın 20 Ocak’ta teşhis edilmesine rağmen, salgının gücü virüsün haftalarca, muhtemelen 1 Ocak gibi erken birzamanda dolaşıyor olduğunu öne sürüyor (Cereda 2020). Milanlı insanlar,Ocak ayının ortalarında sık görülen olağandışı pnömoni oluşumunu tartıştıklarını hatırlıyor (Dario Barone, kişisel iletişim).

Salgının İtalya’nın kuzey kesiminde, özellikle Lombardiya’da neden bu kadar dramatik bir dönüş yaptığı henüz anlaşılabilmiş değil, diğer bölgeler, özellikle güney eyaletleri göreceli olarak kurtuldu. Süper yayılma olaylarından biri 19 Şubat’ta Milano’daki San Siro stadyumunda gerçekleşen Atalanta (Bergamo ve Valencia) arasındaki Şampiyonlar Ligi futbol maçında gerçeşleşmiş olabilir. İtalya ve İspanya’dan kırk dört bin taraftar İtalyan takımının 4’e 1 galibiyetine tanık oldu. Bergamo’dan Milano’ya toplutaşıma ve geri dönüşler,saatlerce süren tezahüratlar ve de sayısız sayıdaki barlardaki kutlamalar bazı gözlemciler tarafından bir koronavirüs ‘biyolojik bombası’ olarak değerlendirildi.Bu varsayım için destek, konuşma ile üretilen oral sıvı damlacıklarının lazerle ışıksaçmaları ile görselleştirildiği yakın tarihli bir çalışmadan gelmektedir (Anfinrud 2020). Çalışma, aerosollerin ve damlacıkların konuşma ve ses yüksekliği ile arttığını buldu. Şampiyonlar Ligi çeyrek finalinindeki 4’e 1 sonuç sırasında olacağı gibi yüksek sesle ve sürekli bağırmanın,öksürük ile üretilen orandaki ile aynı sayıda damlacık ürettiği varsayılabilir (Chao 2020).

Böyle önemli bir salgının başlangıcı nasıl gözden kaçırılabilir? Duvardaki işaretler oradaydı, ama onları deşifre etmek kolay değildi. Yıllık grip döneminde, yaşlılarda gerçekleşen COVID-19 ölümleri kolaylıkla gribe bağlı ölüm olarak yorumlanmış olabilir. Yaş spektrumunun diğer ucunda, en aktif sosyal yaş grubu arasında – barlarda, restoranlarda ve diskolarda kalabalıkta bulunan gençler – hızlı SARS-CoV-2 virüsü hayatı tehdit eden semptomlara neden olmazdı. Patlamadan önce salgının büyümesi için zaman vardı (en az bir ay).

İspanya

İspanya şuanda bildirilen ve tahmin edilen vakaların en fazla olduğu Avrupa ülkesidir (Flaxman 2020). Salgının en fazla etkilediği bölge, Nisan ayı ortası itibariyle teyit edilen vakaların %28’ini barındıran Madrid Topluluğu’dur.

Neyse ki, 24-27 Şubat tarihlerinde gerçekleşecek olan dünyanın en büyük teknoloji kongresi olan Barselona’daki Mobil Dünya Kongresi, sağlık otoritelerinin risk bulunmadığına dair ısrarlarına rağmen, iki hafta öncesinde iptal edildi. Karar, en büyük teknoloji şirketlerinden bazılarının (başkaları da dahil olmak üzere LG, Facebook, Sony ve Vodafone), katılanlardan büyük ölçekte bulaşma gerçekleşebileceği korkusu nedeniyle katılımlarını askıya aldıktan sonra verildi. Bu İspanyol turizm endüstrisine ilk darbe oldu.

14 Mart’ta, İspanyol Hükümeti on beş günlük“alarm durumu” kabul etti ve daha sonra 26 Nisan’a kadar uzattı. Bu karar 9 Mayıs’a kadar genişletildi, ancak 12 yaşın altındaki çocuklar 27 Nisan itibariyle “dolaşım” yapabilecekler. Vatandaşların serbest dolaşımı, yiyecek ve ilaç alımı ve ya tıp merkezlerine ve ya iş yerine gitmeyle sınrlandırıldı (20 Nisan itibariyle, iş gücünün yaklaşık%20’si işe başlayacaktır). Maskeler ve eldivenler artık metroya giren herkesev eriliyor ve 22 Nisan’dan itibaren sağlık yetkilileri tarafından geri ödenecek.

Fransa

Fransa’daki salgın, COVID-19 salgınındaki en önemli sağlık bakım figürünün önemini gösterdi: yoğun bakım ünitelerinde bulunan, solunum cihazları ile donatılmış ve uzman personel tarafından tam olarak işletilen yatak sayısı.  İlk ulusal salgın, İsviçre ve Alman sınırının yakınında bulunan Alsace’nin Doğu bölgesinde, 17 – 24 Şuba ttarihleri ​​arasında dini bir toplantının katılımcıları arasındaki bir süper bulaştırıcının SARS-CoV-2’yi yayması ile gerçekleşti.  Üç hafta sonra hastalar,yerel hastaneleri doldurmaya başlayarak hızla kapasitelerin aşılmasına neden oldu. Ciddi koşullarda olan hastalar sınırlar boyunca Almanya, İsviçre ve Lüksemburg’a uçuruldu.  Daha sonra, 21 Mart hafta sonu, neredeyse birgünden diğerine, hastalar, önceki hafta boyunca mevcut yoğunbakım ünitesi yataklarının sayısının 1.400’den 2.000’e çıkarıldığı Büyük Paris Bölgesi hastanelerine akın etti.Salgının doruğunda, 500’den fazla hasta Alsaceve Büyük Paris bölgesi gibi büyük salgın noktalarından daha az COVID-19 vakası olan bölgelere tahliye edildi.  Özel olarak uyarlanmış TGV yüksek hızlı trenler ve uçaklar kullanılarak, hastalar Paris’e 600 km ve Mulhouse’a 1000 km uzakta bulunan Güneybatı bölgesindeki Brittany ve Bordeaux bölgelerine taşındı. Fransız yoğunbakım yataklarının yönetimi büyük bir lojistik başarıydı.

Birleşik Krallık

Birleşik Krallık’ta (Brezilyave ABD gibi bazı yerlerde de olduğu gibi), beceriksiz siyasi manevra ve/veya COVID-19 gerçekliğinin reddedilmesi, etkili kısıtlama önlemlerinin başlamasını bir hafta veya daha fazla süreyle geciktirdi. Salgının yaklaşık 7 günde bir iki katına çıkması(Li 2020) göz önüne alındığında,bir veya iki hafta önceden uygulacak karantina veya sosyal mesafelendirme ile, sırasıyla tüm ölümlerin yaklaşık %50’si ile %75’i önlenmiş olabilirdi. İrlanda ve Birleşik Krallık’tan alınan ilk veriler bu varsayımı doğrulamaktadır. Tarih bunu hatırlayacaktır.

Almanya’nın Düşük Ölüm Oranı

Almanya’nın ölüm oranı diğer ülkelerden daha düşük gibi görünmektedir. 11 Nisan itibariyle, ülke 122.171 vaka için 2.736 ölüm rapor etmiştir (vakaölümoranı [CFR]:%1.9). Bu oran, İtalya (18.849 ölüm, 147.577 vaka; CFR:%12.8), İspanya (13.197 ölüm, 124.869 vaka; CFR: %10.6) ve İngiltere (8.958 ölüm, 73.758 vaka; CFR:%12.1) ile tam bir tezat oluşturuyor.  Oluşan bu farkın ana nedeninin, yalnızca test yapmak olduğu varsayılmaktadır. Diğer ülkeler ciddi virüs vakaları olan yaşlı hastalarla sınırlı sayıda test yaparken, Almanyada hahafif vakaları içeren gençleri de kapsayacak şekilde daha fazla test yapıyordu (Stafford 2020).  Ne kadar çok semptomsuz veya hafif semptomları olan insanı test ederseniz, ölüm oranı da o kadar düşük çıkacak demektir. Güvenilir PCR yöntemleri Ocak ayı sonunda bildirilmiştir (Corman 2020).

Ayrıca, Almanya’nın halksağlığı sisteminde SARS-CoV-2 testi, diğer birçok ülkede olduğunun aksine merkezi bir laboratuvarla sınırlı olmayıp, ülke genelindeki kalite kontrollü laboratuvarlarda yapılabilmektedir.  Bir kaç hafta içinde, toplam kapasite haftada yarım milyon PCR testine ulaşmıştır. Aynı düşük ölüm oranı, yüksek test oranlarına sahip başka bir ülke olan Güney Kore’de de görülmektedir.

Kısıtlama önlemlerinin Almanya’da daha az katı olmasının. sonucu –insanlara evde kalmaları söylendi, ancak İtalya ve İspanya’dan daha serbestçe hareket edebildiler – önümüzdeki haftalarda görülecektir.  Almanya’daki düşük ölüm oranının birbaşka önemli nedeni de yaş dağılımıdır. Salgının ilk haftalarında, çoğu insan karnavallarda veya kayak tatilleri sırasında enfekte oldu. Çoğunluğu 50 yaşın altındaydı. Bu yaş grubundaki ölüm oranı yaşlılara görebelirgin şekilde düşüktür.

Kuzey Amerika

21 Şubat’taki parlamento seçimlerine katılımı etkilememek için rejimin üç gün boyunca korona virüs haberlerinin üstünü kapadığı İran’dada olduğu gibi, içpolitika (yani, ekonomik bozulmanın yeniden seçim şansına zarar verebileceği korkusu gibi; iç politika (ekonomideki bozulmanın yeniden seçilme şansını düşürmesi korkusu; bkz. İngilizTıpDergisi, 6 Mart 2020) ABD’nin salgın yanıtını etkilemiştir.  Bu yazının yazıldığı tarih itibariyle (19 Nisan), neredeyse yarısı New York ve New Jersey’den olmak üzere 700.000’den fazla vaka ve 40.000’den fazla ölüm bildirildi.  En az yarısının önlenmiş olabileceği (bkz. İngilteregirişi, Sayfa 61) ilk COVID-19 dalgasının toplam ölüm sayısı 60.000’e ulaşabilir. Liderlikte eşi görülmemiş bu boşluk nedeniyle ABD şimdi COVID-19 salgınının merkez üssü konumuna gelmiştir.

Afrika ve Güney Amerika

Dünyanın dört bir tarafından yeni vakalar bildirilse de,Afrika ve Güney Amerika’da sayı hala nispeten düşük.  Bir çalışma, SARS-CoV-2’nin Çin’in dört büyük kentinden (Wuhan, Pekin, Şangay ve Guangzhou) hava uçuşu yoluyla bulaşma riskini tahmin etti (Haider 2020).  1-31 Ocak’tan itibaren, dünya genelinde 168 ülke veya bölgede 1.297 havalimanına 388.287 yolcu seyahat etti. Ocak ayında, virüsün Afrika ve Güney Amerika’ya bulaşma riski düşük görünüyordu.

19 Nisan’da Afrika, Güney Afrika, Mısır, Cezayir ve Fas’ın her biri 2.500 ila 3.000 vaka bildirildi.  Cezayir, en fazla ölüm sayısına sahipti (367); bunların çoğunun Fransa’da yaşayan veya oradan geri gelen vatandaşlara kadar izlenebilmekteydi.  Bu kadar yüksek sayılar Cezayir’de enfekte olmuş kişilerin sayısının resmi olarak bildirilen 2.500 vakadan önemli ölçüde daha yüksek olabileceğini gösteriyor.

Güney Amerika’da Brezilya, kötü yönetim tarafından teşvik edilen büyük bir salgın riski altında görünüyor. 17 milyon nufusa sahip olan Ekvador, nüfusunun büyüklüğüne göre en yüksek ölüm oranına sahip.

Avustralya ve Yeni Zelanda

Avustralya’da, yeni vakaların sayısı 25 Ocak’taki ilk vakanın onaylanmasından sonra katlanarak arttı, 22 Mart’ta dengelendi ve Nisan başında düşmeye başladı.  19 Nisan itibariyle, yaklaşık %50’si Yeni Güney Galler’den olmak üzere 6.606 vakabildirildi.

Yeni Zelanda 28 Şubat’tailk COVID-19 vakasını bildirdi. 26 Mart’ta hükümet, vatandaşların evlerini sadece temel hizmetlere erişim gibi faaliyetler için terkedebilmelerine izin veren ülke çapında karantina uyguladı. Sadece aynı hanede yaşayan kişilerar asında yakın temasa izin verildi. 5 milyonluk nüfusu ile ülkenin 19 Nisan’da 1.431 vakası vardı. On iki kişi hayatını kaybetti.

Kısıtlamalardan Çıkış

Önümüzdeki haftalarda, kısıtlama emri veren ülkelerin dengeli bir kısıtlama çıkışı uygularken – yani sosyal yapıyı normalleştirme ve geri getirme –aynı zamanda ikinci bir feci bulaşma dalgasının ortaya çıkma riskini de en aza indirmeleri gerekecektir (Normile, 2020).  Uluslararası Para Fonu (IMF), 2020’de dünyanın GSYİH’sinin %3’ünde daralma öngörüyor. Neredeyse bir asırdır süren barış zamanı içerisinde böylesi görülmemiş bu piyasa durgunluğunda, euro bölgesi ülkelerinde, ABD’de ve Birleşik Krallık‘ta %5.9 ila %7.5 arasında aktivite küçülmesi olabileceği düşünülüyor.  Ekonomik açıdan, uzun süreli kısıtlamalar sürdürülülebilir değildir. Bir kez yapılabilecek olan – tüm nüfusun bir aylık izolasyonu – muhtemelen tekrarlanamaz.

Ülkeler hangi faaliyetlerin hangi sıraylaa çılacağına karar vermek, zaman çizelgesi düzenlemek, bazı bölgelerin diğerlerinden daha önce kısıtlamalardan çıkıp çıkamayacağını değerlendirmek ve muhtemelen biraşının genel kullanılabilirliğine kadar hangi faaliyetlerin 6 ay veya daha fazla süreyle kapatılacağına karar vermek zorunda kalacaklar:

  1. Bulaşımı en azaindirmek
  • Spor etkinlikleri, festivallerve de sinemaların, diskoların ve barların yeniden açılması da dahil olmak üzere tüm toplu etkinliklerin yasaklanması gerekecektir. Etkili olması için, bazı ülkeler bu yasakların bir kısmını herkes için bir aşı bulunana kadar uzatabilir.
  • Öğretimin çevrim içi eğitim olarak düzenlenebileceği üniversite derslerinin açılmasının kısmen ertelenmesi.
  • Halka açık alanlara yüz maskesi takılması (Anfinrud 2020).
  1. Ekonomik faaliyeti en üst düzeye çıkarmak (sosyal mesafeyi garanti altına alırken)
  • Gençlerin işe geri dönebilecek durumda olması, okulların küçük çocuklarla ilgilenmek üzere mümkün olan en kısasürede açılması gerekir.
  • Önce küçük dükkanlar açılacaktır; diğer dükkanlar da daha sonra açılacaktır.
  • Oteller ve restoranlar daha sonraki bir aşamada açılacaktır.

Avusturya, kısıtlama önlemlerini gevşeten ilk Avrupa ülkesioldu. 14 Nisan’da araba ve bisiklet atölyelerini, araba yıkamacılarını, yapı malzemeleri dükkanlarını, demir ve ahşap, kendin-yap ve bahçe merkezlerini (büyüklüğüne bakılmaksızın) ve 400 metrekarenin altında bir müşteri alanına sahip küçük bayilerini açtı. Bu mağazalar 20 metre kare başına sadece bir müşteri düşmesini sağlamak zorundaydı. Yalnızca Viyana’da 4.600 dükkanın açılmasına izin verildi. Çalışma saatleri 7:40 ve 19:00 ile sınırlandı. İlerleyen haftalar ve aylar için yol haritası şu şekilde belirlendi:

  • 1 Mayıs: Tüm mağazalar, alışveriş merkezleri ve kuaförler yeniden açılacak.
  • 15 Mayıs: Restoranlar ve oteller gibi diğer hizmetlerin muhtemel açılışı.
  • 15 Mayıs veya sonrası: Okullarda derslerin muhtemel olarak yeniden başlaması.
  • Temmuz: Her türden etkinliğin (spor, müzik, tiyatro, sinema vb.) olası – ancak beklenmedik- organizasyonu.

 

20 Nisan Pazartesi gününden itibaren Almanya, hijyen ve sosyal mesafe önlemlerinin alınması şartıyla 800

Metre karenin altında perakende alanı olan küçük dükkanları yeniden açacak. Daha büyük otomobil bayileri, bisiklet mağazaları ve kitapçılar da yeniden açılabilecek. Okullar sınavlara girmek zorunda olan öğrencilere öncelik vererek 4 Mayıs’ta yeniden açılacak. İlkbahar ve yaz boyunca büyük çaptaki toplantılar yasaklı kalmaya devam edecek. Restoranlar ve barlardaki kısıtlamaların ne zaman açılıp açılmayacağı konusunda herhangi bir karar açıklanmadı.

“COVID Geçişi”

Şu anda büyük COVID-19 salgınları yaşayan ülkelerde onbinlerce insan ölecek. Ağır ya da daha az şiddetli hastalıktan kurtulanlar, hastaneye yatış olsun ya da olmasın, SARS-CoV-2 virüsüne karşı antikor geliştirmiş olacaklardır (Zhang 2020, Okba 2020). Enfekte olan ancak semptom geliştirmeyen daha fazla insanda antikorlar da olacaktır. Sonuçta, İtalya, İspanya ve Fransa’daki milyonlarca insanın SARS-CoV-2 antikorları oluşacaktır. Güney Kore’de ve başka yerlerde COVID-19’dan iyileşen 100’den fazla kişi tekrar test edildi (Ye 2020) ve COVID-19’dan iyileşen hastaların yeniden enfeksiyon riski altında olabileceği endişesi vardı. Ancak, bulaşıcı olduklarına dair bir belirti yoktu. En olası açıklama, ‘enfeksiyonun hastalarda tekrar aktif hale getirilmiş olması’ veya testlerin virüsün enfektif olmayan RNA’sını almasıdır şeklinde yapıldı. Bir hayvan çalışmasından alınan , ön veriler (n = 2), birincil enfeksiyonu takiben edinilen bağışıklığın, daha sonra virüse maruz kaldıktan sonra korunabileceğini düşündürmektedir. Rhesus macaques SARS-CoV-2 ile enfeksiyonu ve iyileşmeden sonra yeniden enfeksiyon, nazofaringeal veya anal swablarda viral replikasyon olmadığını veya COVID-19 hastalığı nüksünün başka herhangi bir belirtisi olmadığını gösterdi (Bao 2020).

Nisan 2020’nin ortalarında, antikorların ikinci bir enfeksiyona karşı koruyup korumadığını hala bilmiyoruz.  Yapmayacaklarına inanmak için bir neden yoktur ve çoğu araştırmacı güçlü bir şekilde düşünmektedir, ancak genel korona virüs enfeksiyonu bilgimizden nötralize edici antikorların koruyucu olma olasılığını desteklemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.  İnsanlar SARS-CoV-2 enfeksiyonundan kurtulduktan sonra, ikincil enfeksiyona karşı savunmasız olmaları muhtemeldir.  Bir SARS-CoV-2 antikor pasaportunun veya COVID Geçidinin uygulanması hakkında spekülasyonlar olmuştur.  Nötralize edici antikorları olan kişilerin – COVID-19 enfeksiyonundan korunduğu, semptomatik ve asemptomatik olduğu ve bu nedenle virüsü bulaştıramadığı – insanların serbestçe hareket etmesine izin verilecektir.  Bununla birlikte, sadece böyle bir pasaportu çıkarmak için çok erken ve (önceki paragrafa bakın), aynı zamanda büyük bir lojistik zorluk da sunacaktır:  Geçişin maliyetli bir ulusal kimlik kartı şeklinde olması gerekir mi? Vatandaşlar nasıl kontroledilir? Antikor seviyelerinin zamanla azaldığı gösteriliyorsa, kart kaç ay ve yıl sonra iptal edilir (bkz. Bölüm İmmünoloji, Sayfa 89)?  Şimdilik, onaylanmış veya şüphelenilen COVID-19 hastalarıyla kimin yakın temasta olması gerektiğini belirlemek için sağlık ortamlarında pozitif bir SARS-CoV-2 serolojik durumu kullanılabilir.

İkinci Dalga

Kısıtlamadaki ülkelerin karşılaştığı ikilem, ekonomik aktiviteyi yeniden başlatmak ve en üst düzeye çıkarmak, aynı zamanda yeni SARS-CoV-2 enfeksiyonlarının sayısını ve ikincibirfelaketikbulaşmadalgasıoluşturmariskini en aza indirmektir.  Yakın gelecekte “COVID-19 öncesi yaşam” a dönüş olmayacak.  Ferguson’un yukarıda bahsedilen çalışması (Ferguson 2020), katı “Evde kalın” önlemleri (aşırı sosyal mesafeli önlemler ve evde karantinalar) kaldırdıktan sonra, salgının basitçe geri döneceğini tahminediyor (Şekil 5)!  Peki geleceğimiz nasıl görünecek? Üçaylık “Evdekalın” sarkaç varlığı, birkaç ay “Tekrar dışarıçık” ile serpiştirilmiş mi?  Bunun ekonomik olarak geçerli olmadığına inanmak için iyi bir nedenimiz var. Mucizevi bir ilaç veya aşı yeterince geliştirilip üretilmediği sürece, dünyadaki insanlar ara önlemleri icat etmek zorunda kalacaklar.Yaşlıları korumaya (sosyal temaslarda% 60 azalma) ve aktarımı yavaşlatmaya (ancak% 40 azaltmaya) odaklanan hafifletme stratejileri kesinlikle hastalık ve ölüm yükünü yarıya indirecek, ancak yine de 2020’de 20 milyon ölümle sonuçlanacak (Patrick 2020) ).  Uzun bir süre hepimiz evimizden ayrılırken yüz maskeleri takabilir ve kısıtlama kaldırıldıktan sonra yoğun temas izlemeye ve vakaların izolasyonuna güvenebiliriz (Hellewell 2020). Salgının ikinci dalgası için korku yıllarca bizimle olabilir.

 

 

Şekil 5. COVID-19 mortalite ve sağlık hizmeti talebini azaltmak için farmasötik olmayan müdahalelerin (NPI) etkisi (Kaynak: Ferguson 2020).

 

Neyseki, insanlar öğrenme yeteneğine sahiptir. COVID-19 salgınının herhangi birikinci dalgasında, kitle toplantıları, 2020 UEFA Avrupa Futbol Şampiyonası veTokyo’da 2020 Yaz Olimpiyatları olmayacak.  Haftalar önce insanların yakın temasına neden olan diskolar, barlar ve diğer tüm yerler bir sonraki duyuruya kadar kapatılacaktır. Günlük hayatta herkes ateş ve öksürük yaşarken harekete geçer ve tanı kolurken harekete geçmeyi önerirler.  Geniş temas izlemesi ve bunu izleyen karantina önlemleri ile büyük çapta bir test yapılacaktır (Nussbaumer-Streit 2020).

Bilim

Corona virüsler uzun bir yol kat etti (Weiss 2020) ve bizimle uzun sure kalacaklar.Bolca soruvar: Hava yolculuğu ne zaman başlayacak? Yakında bir ülkeden diğerine geçebilecekmiyiz?  Bir sonraki tatilimizi ne zaman planlayıp plajlara ve gece hayatına ne zamand önebiliriz? Yıllarca yüz maskesi takacakmıyız?  Ne kadar süre kapalı bir dünyada yaşayacağız? Fransızlar, tanımadığımız birdünyada yaşama isteksizliğini ifade etmek için kesin bir formüle sahiptir: “Unmonde de con!”  Neyseki, tarihin herhangi bir zamanından daha hızlı, daha güçlü bir bilimsel topluluk sayesinde bu monde de con’dan çıkacağız. (Bilime kuşkuyla bakan politikacılar görevden alınmalı mıdır?  Evet, lütfen şimdi zamanı olabilir!) Bugün, salgının ne kadaruzun, ne kadar yoğun ve ne kadar ölümcül olacağını bilmiyoruz.  Hareket halindeyiz ve önümüzdeki haftalar ve aylar boyunca esnek ve yaratıcı olmamız gerekecek, kimsenin sadece aylar önce hayal bile edemeyeceği çözümler bulacağız.  Tabiiki, bilim  yolu açacaktır. Eger üç yıl içinde geleceğe şıçrar ve COVID-19’un hikayesini okursak, bu bizi heyecanlandırır.

References

Ainslie K et al. (Imperial College COVID-19 Response Team). Report 11: Evidence of initial success for China exiting COVID-19 social distancing policy after achieving containment. 24 March 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77646

Anfinrud P, Stadnytskyi V, Bax CE, Bax A. Visualizing Speech-Generated Oral Fluid Droplets with Laser Light Scattering. N Engl J Med. 2020 Apr 15. PubMed: https://pubmed.gov/32294341. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2007800

Bae S, Kim MC, Kim JY, et al. Effectiveness of Surgical and Cotton Masks in Blocking SARS-CoV-2: A Controlled Comparison in 4 Patients. Ann Intern Med. 2020 Apr 6. pii: 2764367. PubMed: https://pubmed.gov/32251511 . Full-text: https://doi.org/10.7326/M20-1342

Bao L, Deng W, Gao H, et al. Reinfection could not occur in SARS-CoV-2 infected rhesus macaques. BioRxiv, 12 March 2020. Full-text: https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.13.990226v1

Cai J, Sun W, Huang J, Gamber M, Wu J, He G. Indirect Virus Transmission in Cluster of COVID-19 Cases, Wenzhou, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Mar 12;26(6). PubMed: https://pubmed.gov/32163030. Fulltext: https://doi.org/10.3201/eid2606.200412

Cereda D, Tirani M, Rovida F, et al. The early phase of the COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy. Preprint. Full-text: https://arxiv.org/abs/2003.09320

Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):514-523. PubMed: https://pubmed.gov/31986261. Fulltext: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30154-9

Chan KH, Yuen KY. COVID-19 epidemic: disentangling the re-emerging controversy about medical face masks from an epidemiological perspective.  Int J Epidem March 31, 2020. dyaa044, full-text: https://doi.org/10.1093/ije/dyaa044

Chang L, Zhao L, Gong H, Wang L, Wang L. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 RNA Detected in Blood Donations. Emerg Infect Dis. 2020 Apr 3;26(7). PubMed: https://pubmed.gov/32243255. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2607.200839

Chao CYH, Wan MP, Morawska L, et al. Characterization of expiration air jets and droplet size distributions immediately at the mouth opening. J Aerosol Sci. 2009 Feb;40(2):122-133. PubMed: https://pubmed.gov/32287373. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.jaerosci.2008.10.003

Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):507-513. PubMed: https://pubmed.gov/32007143. Fulltext: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

Cheng VCC, Wong SC, Chen JHK, et al. Escalating infection control response to the rapidly evolving epidemiology of the Coronavirus disease 2019 (COVID-19) due to SARS-CoV-2 in Hong Kong. Infect Control Hosp Epidemiol 2020;0: PubMed: https://pubmed.gov/32131908. Full-text: https://doi.org/10.1017/ice.2020.58

Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill. 2020 Jan;25(3). PubMed: https://pubmed.gov/31992387. Full-text: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045

Du Z, Xu X, Wu Y, Wang L, Cowling BJ, Meyers LA. Serial Interval of COVID-19 among Publicly Reported Confirmed Cases. Emerg Infect Dis. 2020 Mar 19;26(6). PubMed: https://pubmed.gov/32191173. Fulltext: https://doi.org/10.3201/eid2606.200357

Dudly JP, Lee NT. Disparities in Age-Specific Morbidity and Mortality from SARS-CoV-2 in China and the Republic of Korea. Clin Inf Dis 2020, March 31. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa354

Ferguson et al. (Imperial College COVID-19 Response Team). Report 9: Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. 16 March 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77482

Flaxman S et al. (Imperial College COVID-19 Response Team). Report 13: Estimating the number of infections and the impact of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 European countries. 30 March 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77731

Ghinai I, McPherson TD, Hunter JC, et al. First known person-to-person transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in the USA. Lancet. 2020 Apr 4;395(10230):1137-1144. PubMed: https://pubmed.gov/32178768 . Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30607-3

Giovanetti M, Angeletti S, Benvenuto D, Ciccozzi M. A doubt of multiple introduction of SARS-CoV-2 in Italy: a preliminary overview. J Med Virol. 2020 Mar 19. PubMed: https://pubmed.gov/32190908. Fulltext: https://doi.org/10.1002/jmv.25773

Guo ZD, Wang ZY, Zhang SF, et al. Aerosol and Surface Distribution of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Hospital Wards, Wuhan, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Apr 10;26(7). PubMed: https://pubmed.gov/32275497. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2607.200885

Haider N, Yavlinsky A, Simons D, et al. Passengers destinations from China: low risk of Novel Coronavirus (2019-nCoV) transmission into Africa and South America. Epidemiol Infect 2020;148: PubMed: https://pubmed.gov/32100667. Full-text: https://doi.org/10.1017/S0950268820000424

Hellewell J, Abbott S, Gimma A, et al. Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts. Lancet Glob Health. 2020 Apr;8(4):e488-e496. PubMed: https://pubmed.gov/32119825. Fulltext: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30074-7

Kam KQ, Yung CF, Cui L, et al. A Well Infant with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) with High Viral Load. Clin Infect Dis 2020;0: PubMed: https://pubmed.gov/32112082. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa201

Klompas M, Morris CA, Sinclair J, Pearson M, Shenoy ES. Universal Masking in Hospitals in the Covid-19 Era. N Engl J Med. 2020 Apr 1. PubMed: https://pubmed.gov/32237672. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMp2006372

Kwon SY, Kim EJ, Jung YS, Jang JS, Cho NS. Post-donation COVID-19 identification in blood donors. Vox Sang. 2020 Apr 2. PubMed: https://pubmed.gov/32240537. Full-text: https://doi.org/10.1111/vox.12925

Lau H, Khosrawipour V, Kocbach P, et al. The positive impact of lockdown in Wuhan on containing the COVID-19 outbreak in China. J Travel Med. 2020 Mar 17. pii: 5808003. PubMed: https://pubmed.gov/32181488. Fulltext: https://doi.org/10.1093/jtm/taaa037

Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med 2020: PubMed: https://pubmed.gov/32150748. Full-text: https://doi.org/10.7326/M20-0504

Leung NH, Chu Dk, Shiu EY. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nature Med 2020, April 3. https://doi.org/10.1038/s41591-020-0843-2

Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med 2020: PubMed: https://pubmed.gov/31995857.
Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001316

Lu J, Gu J, Li K, et al. COVID-19 Outbreak Associated with Air Conditioning in Restaurant, Guangzhou, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Apr 2;26(7). PubMed: https://pubmed.gov/32240078. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2607.200764

Luo C, Yao L, Zhang L, et al. Possible Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in a Public Bath Center in Huai’an, Jiangsu Province, China. JAMA Netw Open. 2020 Mar 2;3(3):e204583. PubMed: https://pubmed.gov/32227177. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.4583

McMichael TM, Currie DW, Clark S, et al. Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County, Washington. N Engl J Med 28 March 2020.  Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2005412.

Nacoti M et al. At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation. NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery. 21 March 2020. Full-text: https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0080

Nishiura H, Linton NM, Akhmetzhanov AR. Serial interval of novel coronavirus (COVID-19) infections. Int J Infect Dis 2020;0: PubMed: https://pubmed.gov/32145466. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.02.060

Normile D. As normalcy returns, can China keep COVID-19 at bay? Science. 2020 Apr 3;368(6486):18-19. PubMed: https://pubmed.gov/32241931. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.368.6486.18

Nussbaumer-Streit B, Mayr V, Dobrescu AI, et al. Quarantine alone or in combination with other public health measures to control COVID-19: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 8;4:CD013574. PubMed: https://pubmed.gov/32267544. Full-text: https://doi.org/10.1002/14651858.CD013574

Okba NMA, Muller MA, Li W, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2-Specific Antibody Responses in Coronavirus Disease 2019 Patients. Emerg Infect Dis. 2020 Apr 8;26(7). PubMed: https://pubmed.gov/32267220. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2607.200841

Ran L, Chen X, Wang Y, Wu W, Zhang L, Tan X. Risk Factors of Healthcare Workers with Corona Virus Disease 2019: A Retrospective Cohort Study in a Designated Hospital of Wuhan in China. Clin Infect Dis. 2020 Mar 17. pii: 5808788. PubMed: https://pubmed.gov/32179890. Fulltext: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa287

Rocklov J, Sjodin H, Wilder-Smith A. COVID-19 outbreak on the Diamond Princess cruise ship: estimating the epidemic potential and effectiveness of public health countermeasures. J Travel Med 2020;0: PubMed: https://pubmed.gov/32109273. Full-text: https://doi.org/10.1093/jtm/taaa030

Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med 2020;382:970-971. https://pubmed.gov/32003551. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2001468

Scott SE, Zabel K, Collins J, et al. First Mildly Ill, Non-Hospitalized Case of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Without Viral Transmission in the United States – Maricopa County, Arizona, 2020. Clin Infect Dis. 2020 Apr 2. PubMed: https://pubmed.gov/32240285. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa374

Stafford N. Covid-19: Why Germany’s case fatality rate seems so low. BMJ. 2020 Apr 7;369:m1395. PubMed: https://pubmed.gov/32265194. Full-text: https://doi.org/10.1136/bmj.m1395

Tang A, Tong ZD, Wang HL, et al. Detection of Novel Coronavirus by RT-PCR in Stool Specimen from Asymptomatic Child, China. Emerg Infect Dis. 2020 Jun 17;26(6). PubMed: https://pubmed.gov/32150527. Fulltext: https://doi.org/10.3201/eid2606.200301

Tang B, Bragazzi NL, Li Q, Tang S, Xiao Y, Wu J. An updated estimation of the risk of transmission of the novel coronavirus (2019-nCov). Infect Dis Model 2020;5:248-255. PubMed: https://pubmed.gov/32099934. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.idm.2020.02.001

Tian H, Liu Y, Li Y, et al. An investigation of transmission control measures during the first 50 days of the COVID-19 epidemic in China. Science. 2020 Mar 31. pii: science.abb6105. PubMed: https://pubmed.gov/32234804. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.abb6105

van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17. PubMed: https://pubmed.gov/32182409. Fulltext: https://doi.org/10.1056/NEJMc2004973

Walker P et al. (Imperial College COVID-19 Response Team). Report 12: The global impact of COVID-19 and strategies for mitigation and suppression. 26 March 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77735

Wang J, Tang, K, Feng K, Lv W. High Temperature and High Humidity Reduce the Transmission of COVID-19 (March 9, 2020). Available at SSRN: https://ssrn.com/PubMed=3551767 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3551767

Weiss SR. Forty years with coronaviruses. J Exp Med. 2020 May 4;217(5). pii: 151597. PubMed: https://pubmed.gov/32232339. Full-text: https://doi.org/10.1084/jem.20200537

Wells CR, Sah P, Moghadas SM, et al. Impact of international travel and border control measures on the global spread of the novel 2019 coronavirus outbreak. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020 Mar 13. pii: 2002616117. PubMed: https://pubmed.gov/32170017. Full-text: https://doi.org/10.1073/pnas.2002616117

Wenham C, Smith J, Morgan R. COVID-19: the gendered impacts of the outbreak. Lancet. 2020 Mar 14;395(10227):846-848. PubMed: https://pubmed.gov/32151325. Fulltext: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30526-2

WHO. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). https://www.who.int/publications-detail/report-of-the-who-china-joint-mission-on-coronavirus-disease-2019-(covid-19)

WMHC. Wuhan Municipal Health and Health Commission’s briefing on the current pneumonia epidemic situation in our city (31 December 2019). http://wjw.wuhan.gov.cn/front/web/showDetail/2019123108989. Accessed 25 March 2020.

Wolfel R, Corman VM, Guggemos W, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020 Apr 1. pii: 10.1038/s41586-020-2196-x. PubMed: https://pubmed.gov/32235945. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41586-020-2196-x

Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. pii: 2762130. PubMed: https://pubmed.gov/32091533. Fulltext: https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648

Ye G, Pan Z, Pan Y, et al. Clinical characteristics of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 reactivation. J Infect. 2020 May;80(5):e14-e17. PubMed: https://pubmed.gov/32171867. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.03.001

Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020 Mar 3. pii: 2762688. PubMed: https://pubmed.gov/32125362. Fulltext: https://doi.org/10.1001/jama.2020.3204

Zhang W, Du RH, Li B, et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerg Microbes Infect. 2020 Feb 17;9(1):386-389. PubMed: https://pubmed.gov/32065057. Full-text: https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1729071

Zhao S, Lin Q, Ran J, et al. Preliminary estimation of the basic reproduction number of novel coronavirus (2019-nCoV) in China, from 2019 to 2020: A data-driven analysis in the early phase of the outbreak. Int J Infect Dis 2020;92:214-217. doi: 10.1016/j.ijid.2020.01.050. Epub 2020 PubMed: https://pubmed.gov/32007643. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.01.050

Zhong P, Guo S, Chen T. Correlation between travellers departing from Wuhan before the Spring Festival and subsequent spread of COVID-19 to all provinces in China. J Travel Med. 2020 Mar 17. pii: 5808004. PubMed: https://pubmed.gov/32181483. Fulltext: https://doi.org/10.1093/jtm/taaa036

Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020 Mar;579(7798):270-273. PubMed: https://pubmed.gov/32015507. Fulltext: https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7