Epidemiyoloji

< < < Home

Bernd Sebastian Kamps
Stefano Lazzari

Katkıda:
Zekeriya Temircan
Füsun Ferda Erdoğan

Çizimleri ücretsiz pdf’de bulacaksınız.

 

Aralık 2019’da, Çin Halk Cumhuriyeti Wuhan’dan birkaç hastada, tıpkı 2003 yılında SARS salgınını anımsatan pnömoni ve solunum yetmezliği belirtilerinin geliştiği görüldü (WMHC 2019, www.SARSReference.com).  Ocak 2020’nin başlarında, bronkoalveoler lavaj sıvısıdan izole edilen bu yeni virüsün bir betacoronavirüs olduğu tespit edildi (Zhou 2020). O tarihden  bu yazının yazılma zamanı (7 Haziran) arasında geçen sürede SARS-CoV-2 olarak adlandırılan bu virüs, dünyanın her köşesine yayıldı.  Milyonlarca kişiye SARS-CoV-2 enfeksiyonu teşhisi konuldu ve yüz binlerce insan SARS-CoV-2’nin neden olduğu COVID-19 hastalığından dolayi öldü. SARS-CoV-2, yüksek ölüm oranları ile uzun süreli bir pandemiye neden olma potansiyeline sahiptir. Bu bölümde tartışacağımız başlıca konular:

  • SARS-CoV-2 enfeksiyonun sorunlu bölgeleri • COVID-19 salgınının doğal seyri ve “kısıtlama” önlemlerinin hafifletilmesi
  • “Kısıtlama” önlemlerinin etkisi
  • Seçilen yerlerde pandeminin özel yönleri • ‘COVID geçişi’
  • İkinci dalga

SARS-CoV-2’nin iletimi, SARS-CoV-2’nin hem semptomatik hem de asemptomatik kişiler tarafından kolayca bulaşabileceğini vurgulayan ayrı bir bölümde (sayfa 71) tartışılmaktadır; virus kapalı ve yoğun  ortamlarda büyür ve çoğalır; ve “süper yayıcı” olarak adlandırılan etkinliklerle güçlendirilir. Çin’de, Aralık 2019’un ortalarından bu yana yakın temaslarda bulunan, ve insandan insana bulaşmanın gerçekleştiğine dair kanıtlar bulunmaktadır (Li Q 2020). İtalya ve Fransa’da SARS-CoV-2, Ocak ayı başlarında, asemptomatik veya paucisemptomatiks olarak dolaşıyordu (Cereda 2020, Gámbaro 2020). Büyük Paris Bölgesi’nde, Aralık ve Ocak aylarında tedavi edilen 24 hastadan alınan numunelerin tekrar test edilmesinden sonra, 27 Aralık’ta toplanan bir örneğin retrospektif olarak COVID için pozitif olduğu bulunmuştur (Fransa 24, 5 Mayıs 2020). Örnekler başlangıçta PCR testleri kullanılarak grip tespiti için toplanmıştır.

SARS-CoV-2 enfeksiyonunun ortalama kuluçka süresi yaklaşık 5 gündür (Li 2020, Lauer 2020, Nie X 2020). Semptom başlangıcı olan bir birincil vaka-hasta ile semptom başlangıcı olan bir sekonder vaka-hasta arasındaki süre olarak tanımlanan seri aralığın 5 ile 7.5 gün arasında olduğu tahmin edilmektedir. (Cereda 2020). SARS-CoV-2 oldukça bulaşıcı olmakla beraber, tahmini temel üreme sayısı R0 yaklaşık 2.5-3.0’dır (Chan 2020, Tang B 2020, Zhao 2020). [R0, naif, enfekte olmayan bir popülasyonda bir vakanın enfeksiyöz süre boyunca üretebileceği ortalama enfeksiyon sayısını gösterir.]

İletim Noktaları

SARS-CoV-2 bulaşma olasılığı, enfekte olan kişi ile diğer enfekte şüphesi olabilecek kişiler arasındaki yakın temasdan oluşur.  Aşağıdaki belirtilen yerler yerel salgınların katalizörleridir:

  • Evler (+ arkadaş ve meslektaşları ile yoğun sosyal yaşam ortamları)
  • İşyerleri
  • Hastaneler
  • Hemşirelik tesisleri
  • Yolcu gemileri
  • Uçak gemileri ve diğer askeri gemiler
  • Kalabalık toplantılar ve dini toplantılar
  • Okullar
  • Hapishaneler
  • Evsiz Sığınakları
  • Endüstriyel Et Paketleme Tesisleri
  • Koro yerleri

Evler

Evde enfeksiyon oranları üç çalışmada (Bi Q 2020, Jing QL 2020, Li W 2020) büyük ölçüde değişmiştir (% 11 ile % 19 arasında). Bir grup, hanehalkı temaslarının ve COVID-19 vakası ile seyahat edenlerin, diğer yakın temaslardan 6 ila 7 kat daha fazla enfeksiyon riskine sahip olduğunu ve çocukların yetişkinler gibi enfekte olma olasılığının yüksek olduğunu belirtmiştir (Bi Q 2020). Başka bir grup, çocuklar ve gençler (<20 yaş) arasındaki enfeksiyon olasılığının yaşlılar (≥60 yaş) arasındakinden sadece 0.26 kat daha fazla olduğunu bulmuştur (Jing QL 2020). Üçüncü bir grup, çocuklarda sekonder atak oranının yetişkinlerde %17,1’e kıyasla %4 olduğunu ve endeks vakalarının eşleri olan kişilerde ikincil atak oranının, hanelerdeki diğer yetişkin üyelerde %17,3’e kıyasla %27,8 olduğunu hesaplamıştır ( Li W 2020). Endeks vakaları ev dışında tecrit edildiyse, bu iletim oranlarının göz ardı edilebileceğine itiraz edilmiştir (Paz 2020). Yine bir başka çalışmada, 35 endeks vakasının hanehalkı temaslarının %32,4’ü (148’in 48’i) enfekte olmuştur (Wu J 2020); ancak, bu yüzde tüm ikincil vakaların indeks vakası tarafından enfekte olduğu varsayımına dayanmaktadır. Tek kişilik hanelerde, bulaşma oranları muhtemelen %75 veya daha fazla olabilir (Böhmer 2020).

İşyerleri

Ocak 2020 gibi erken bir tarihte, atölyeler ve şirket toplantıları sırasında SARS-CoV-2’nin yayıldığı bulunmuştur (Böhmer 2020).  Daha sonra, bir çağrı merkezinde aynı katta çalışan 216 çalışandan 94’ünün virüse karşı enfekte olduğu ve %43,5’lik bir salgın oranına dönüştüğü SARS-CoV-2 enfeksiyonu salgını bildirildi (Park SY 2020).  Son zamanlarda, Almanya (DER SPIEGEL), ABD (The Guardian) ve Fransa’daki (Le Monde) et paketleme tesislerinden yüzlerce enfekte kişi sayıları bildirildi.  Özellikle eğitici bir toplantı olan ve Şubat ayı sonunda Almanya’nın Münih kentinde yapılan bilimsel bir danışma kurulu toplantısı bu enfekte salgının örneklerindendir. Sekiz dermatolog ve 6 bilim adamı (indeks hastası olanlar arasında), yaklaşık 70 m2’lik bir konferans odasında, >1 metre genişliğinde merkezi bir koridorla ayrılmış U şeklindeki bir masa düzeni şeklinde buluştular.  9,5 saat süren toplantı aynı odada devam etti ve 4 kez ikram servisi yapıldı. Akşam, katılımcılar yakındaki bir restoranda akşam yemeği yediler ve birbiriyle kısa kucaklaşmalar yaptılar (sarılmanın dışında öpücük yoktu, daha sonra el sıkışarak birbirine veda ettiler.  Sonuçda da, indeks hasta yaklaşık 45 dakika süren taksi yolculugunu üç meslektaş ile birlikte gerçekleştirdi. Sonuç: endeks hastası diğer 13 katılımcıdan en az 11’ini enfekte etti. Bir hastanede veya evde izole edildiklerinde bu kişilere ek olarak 14 yeni enfekte hasta daha eklendi (Hijnen 2020).  Enfekte bir bireyin varlığında, işyerleri yerel salgının önemli amplifikatörleri olabilirler.

Hastaneler ve diğer sağlık merkezleri

Hastanelerde ve diğer sağlık merkezlerinde (doktor ofisleri dahil) virüsun bulaşmasının, özellikle hastalık şüphesinin düşük olduğu durumlarda, yerel salgınların kökeninde ve yayılmasında önemli bir rol oynadığına şüphe yoktur. Bu, 2015 yılında Kore Cumhuriyeti’nde meydana gelen ve Arap yarımadasının dışındaki en büyük MERS salgını anımsatmaktadir. 186 vakanın 184’ü hastane enfeksiyonundan dolayı gerçekleşmişti (Kore Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri 2015).

Hastaneler SARS-CoV-2’nin yayılması için uygun bir ortamdır (Wison 2020). Bazı durumlarda, hastaneler enfekte hastalar tarafından hızlı bir şekilde doldurulduklarından, sağlık çalışanlarına ve enfekte olmamış hastalara bulaşmayı kolaylaştırarak ana COVID-19 merkezi bile olabilirler (Nacoti 2020). Çin’deki salgının ilk 6 haftasında, sağlık çalışanları arasında 1.716 vaka nükleik asit testi ile doğrulandı ve en az 5 kişi bu nedenle öldü (% 0.3) (Wu 2020). Hastanelerde yapılan bir çalışmada, virüsün hem yoğun bakım ünitelerinde hem de genel servislerde havada ve nesne yüzeylerinde yaygın olarak bulunduğunu ve bu da sağlık personeli için potansiyel olarak yüksek bir enfeksiyon riski oluşturduğunu göstermektedir. Bulaşma, yoğun bakım ünitelerinde daha fazla şekilde görülüyordu. Virüs zeminlerde, bilgisayar farelerinde, çöp kutularında, hasta yatağı korkuluklarında bulundugu gibi, hastalardan yaklaşık 4m kadar havada tespit edildi (Guo 2020). Virüs ayrıca klozet ve lavabo örneklerinden tespit edilerek dışkıdaki viral dökülmenin potansiyel bir bulaşma yolu olabileceği şüphesini güçlendirdi (Young 2020, Tang 2020). Bununla birlikte, bu çalışmaların çoğu sadece viral RNA’yı değerlendirmiştir. Bunun bulaşıcı virüse dönüşüp dönüşmediğini görmek gerekmektedir.

Virüsün nozokomiyal yayılımı iyi belgelenmiş olmasına rağmen, uygun kontrol önlemleri, hastane enfeksiyonu SARS-CoV-2’nin nozokomiyal bulaşmasını önleyebilir (Chen 2020). Bu, 25 Aralık 2019’da Wuhan’a seyahat eden, 13 Ocak 2020’de Illinois’ye dönen ve SARS-CoV-2’yi kocasına ileten bir kişinin davası tarafından güzel bir şekilde gösterildi. Her ikisi de aynı tesiste hastaneye yatırılmış ve yüzlerce (n = 348) sağlık çalışanı ile temas kurmasına rağmen, başka hiç kimse enfekte olmamıştır (Ghinai 2020). Bununla birlikte, yüksek riskli bir departmanda çalışmak, daha uzun çalışma saatleri ve hastalarla temas ettikten sonra yetersiz el hijyeni, sağlık çalışanlarında artan enfeksiyon riski ile ilişkilidir (Ran 2020). Bir örnekde, Mart 2020’deki erken salgın sırasında, Sardunya’daki 200 vakanın yaklaşık yarısı hastane ve diğer sağlık çalışanları arasındaydı. 14 Nisan’da ABD CDC, ABD’de 9.282 Sağlık Bakım Personeline SARS-COV-2 bulaştığını bildirdi.

Sağlık çalışanlarında SARS-CoV-2 enfeksiyon  risk faktörleri yakın zamanda bir derlemede özetlenmiştir. Önerilen KKD önlemlerinin daha tutarlı ve tam kullanımının, enfeksiyon için düşük riskle ilişkili olduğunu ve bunun bir doz-yanıt ilişkisi olduğunu gösteren kanıtlar vardır.  İlişki, maskeler için en tutarlıydı, ancak eldivenler, önlükler ve göz koruması ve el hijyeni için de gözlemlendi. N95 solunum maskelerinin cerrahi maskelerden yüksek enfeksiyon riskini azalttığına dair bazı kanıtlar bulunmuştur. Kanıt ayrıca belirli maruziyetler (entübasyonlara katılım, enfekte hastalarla doğrudan temas veya vücut sıvılarıyla temas gibi) arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir (Chou 2020).

SARS-CoV-2 salgınları sadece bulaşıcı hastalıklarda ve yoğun bakım ünitelerinde değil, her yerde ortaya çıkabilirler. Münster’deki (Almanya) bir çocuk diyaliz ünitesinde, bir sağlık çalışanı 7 meslektaşına, üç genç hastaya ve bunlara eşlik eden bir kişiye hastalığı bulaştırdı (Schwierzeck 2020). Tongji Hastanesinde 9,684 sağlık çalışanı (HCW) üzerine yapılan bir Çin araştırması, birinci basamak olmayan sağlık çalışanlarında, ateş kliniğinde veya bölümünde (17/3110,% 0,5) çalışanlara kıyasla (Lai X 2020), daha yüksek enfeksiyon oranını oldugunu doğruladı  (93 / 6.574,% 1.4). Ateş klinikleri ve koğuşları dışında klinik bölümlerde çalışanlar, yeterli koruyucu önlemleri almayı ihmal etmiş olabilirler.

Yakın zamanda yayınlanan nozokomiyal bulaşma hakkında  belgenlenmiş bir raporda, bir adam 9 Mart’ta koronavirüs semptomları için yardım çağırarak Güney Afrika’nın Durban şehrindeki bir hastanenin acil servisine giderek birkaç saat geçirdi. Bir triyaj alanında ayrı tutuldu, ancak o odada baska bir inme hastasının yatağı bulunduğu ana resüsitasyon koyundan tespit edildi. Her iki hasta da aynı doktor tarafından görüldü. Enfekte olan inme hastası, 16 farklı departmanda 39 hasta ve 80 personeli enfekte ederek, 15 hastanın ölmesine vesile olarak bir bulaşma zincirine neden olmuştur. Çalışma, hastaların başka hastayı doğrudan enfekte ettiğini bulmuştur. Ayrıca hastalığı, personelden hastaya, hastadan hastaya ve bölümden bölüme, belki de bazen direk kendi kendilerine bulaştirabilirler. (Nordling 2020). Enfeksiyon kontrol önlemlerini sıkı bir şekilde uygulamak ve hastane personelini taramak gelecekteki COVID-19 dalgalarında önemli önlemler olacaktır.

Uzun süreli bakım tesisleri

Uzun süreli bakım tesisleri bulaşıcı solunum yolu hastalıkları için yüksek riskli ortamlardır. ABD’deki King County- Washington’daki bir hemşirelik tesisinde, ilk vakanın belirlenmesinden itibaren üç haftadan kısa bir sürede 167 COVID-19 vakası teşhis edildi: 101 ikamet eden, 50 sağlık personeli ve 16 ziyaretçi (McMichael 2020) ( Tablo 1).  Bölge sakinleri arasında ki (ortalama yaş: 83 yıl), vaka ölüm oranı %33.7 idi. Kronik olarak yatan hastaların durumları arasında hipertansiyon, kalp hastalığı, böbrek hastalığı, diabetes mellitus, obezite ve akciğer hastalığı vardı.  Çalışma, bir bakım çalışanı veya bir ziyaretçi tarafından uzun süreli bir bakım tesisinde tanıtıldığında, SARS-CoV-2’nin yıkıcı sonuçlarla hızlı ve geniş bir şekilde yayılma potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir.

İtalya’daki tüm uzun süreli bakım tesislerinin %96’sını kapsayan ulusal bir araştırma, salgının merkez üssü Lombardiya’da, ikamet eden toplam 3045 kişi arasından, 1 Şubat ile 14 Nisan arasında ölenlerin %53.4’ünün COVID-19 teşhisi konularak yada benzeri  semptomlar yüzünden olduğunu tespit etti ve ikamet edenler arasındaki ölüm oranı %6.7. Aynı dönemde hastaneye yatırılan 661 kişi arasından 199’u (% 30) bir PCR testi ile pozitif bulunmuştur. DSÖ tahminlerine göre, Avrupa Bölgesi’ndeki ülkelerde COVID-19’dan ölenlerin yarısına kadarı uzun süreli bakım tesislerinde ikamet ediyordu (DSÖ Avrupa Bölge Direktörü Hans Henri P. Kluge’nin basın açıklamasına bakınız). Aşırı ölüm verileri gösteriyor ki, bazı ülkelerde COVID-19 testi yapılmayan uzun süreli bakım merkezlerinde ölen kişiler bu sebebden ölme ihtimali taşımaktadır, fakat bu ölüm oranları resmi açıklanan ulusal kaynaklara dahil edilmemektedir.

 

 

Tablo 1. Uzun süreli bakım tesisinde COVID salgını
  İkamet edenler
(N = 101)
Sağlık Çalışanları
(N = 50)
Ziyaretçiler
(N = 16)
Median yas (range) 83 (51-100) 43.5 (21-79) 62.5 (52-88)
Kadın (%) 68.3 76 31.2
Hastanede yatan (%) 54.5 6.0 50.0
Ölen (%) 33.7 0 6.2
Kronik durumlar (%)      
Hipertansiyon 67.3 8.0 12.5
Kalp hastalığı 60.4 8.0 18.8
Böbrek hastalığı 40.6 0 12.5
Şeker hastalığı 31.7 10.0 6.2
Obezite 30.7 6.0 18.8
Akciğer hastalığı 31.7 4.0 12.5

 

SARS-CoV-2, yaklaşık 1,3 milyon Amerikalının yaşadığı ABD bakım evlerinde yayılmaya devam ediyor (CDC 200311).  Nisan ortasında 1.300’den fazla tesisde enfekte hasta tespit edildi (Cenziper 2020).  İkamet edenlerin çoğunda hipertansiyon, kalp hastalığı, böbrek hastalığı, diabetes mellitus, obezite ve akciğer hastalığı gibi bir veya daha fazla kronik durumlar olduğundan, COVID-19 bu kişileri erken ölüm için yüksek risk altına sokuyor.

Yolcu Gemileri

Kruvaziyer gemileri kapalı alanlarda çok sayıda insan taşır. 3 Şubat 2020’de Diamond Princess yolcu gemisinden 10 COVID-19 vakası bildirildi.  24 saat içinde tüm hasta yolcular izole edildi ve gemiden çıkarıldı, geri kalan yolcular ise gemide karantinaya alındı. Zamanla, 3.700 yolcu arasından 700’den fazlası ve mürettebatın hepsinin testleri pozitif çıktı (yaklaşık %20).  Bir çalışma, herhangi bir müdahale olmaksızın 3.700 kişiden 2.920 kişinin (% 79) enfekte olacağını öne sürdü (Rocklov 2020). Çalışma ayrıca, 3 Şubat’ta tüm yolcuların erken tahliyesinin sadece 76 enfekte ile ilişkili olacağını gösterdi.  Yolcu gemilerinde köy nüfüsunda insanlar bir yerden diğer yere taşındığından dolayı SARS-CoV-2 için felakete yol açabilir. Güvenli ve verimli bir aşının küresel olarak kullanılabilirliğine kadar ki geçen sürede, kruvaziyerler geçerli bir iş modeli olmayabilir.

Uçak gemileri ve diğer askeri gemiler

Uçak gemileri gibi büyük donanma gemileri, ortaya çıkan viral solunum yolu hastalıkları için yüzen petri kapları haline gelebilir. 1996’da, bir donanma gemisinde influenza A (H3N2) salgını meydana geldigi gibi  %95 düzgün bir şekilde aşılanan mürettebatın   %42’si hastalandı (Earhart 2001). Yılın başından bu yana, küçük kapalı çalışma alanları ve mürettebat için özel alanların bulunmaması nedeniyle COVID-19’un askeri gemilerde görüldüğü bildirildi.  En büyük salgınlar USS Theodore Roosevelt ve Fransız uçak gemisi Charles de Gaulle’da bildirildi. Theodore Roosevelt gemisinde Mart ayı sonunda, 4.800 kişilik bir mürettebattan yaklaşık 600 denizciye SARS-CoV-2 bulaştığı bildirildi (ayrıca bkz. 30 Mart Zaman Çizelgesi girişi); diğer kalanların yaklaşık %60’ı ise asemptomatik kaldığı tahmin edilmektedir.  Bir aktif görevli denizcide bu yüzden öldü (USNI News). Fransız uçak gemisi Charles-de-Gaulle’da 17 Nisan’da büyük bir salgın doğrulandı. 1.760 denizci arasından 1.046 (% 59) SARS-CoV-2 için pozitifti, 500 (% 28) semptom gösterdi, 24 (% 1.3) denizci hastaneye yatırıldı, 8’i oksijen tedavisi aldı ve biri yoğun bakıma yatırıldı. ABD’nin diğer 5 küçük askeri gemisi bulunan Fransa, Tayvan ve Hollanda’dan da vakalar bildirildi. Bununla birlikte, olağan güvenlik politikaları ve ulusal orduların ve donanmaların iletişim kısıtlamaları göz önüne alındığında, bildirilmeyen diğer vakalar ve hatta ölümler meydana gelmiş olabilir. Uçak gemileri için, olabilecek potansiyel vakalardan dolayı tam kapasite ile çalışmaları veya hizmet vermeleri sekteye uğrayabilir.

Toplu Toplantılar

Birkaç kitle toplama olayı, COVID-19’un patlayıcı salgın olarak  ilişkilendirilmesine sebeb olmuştur. 24 Nisan 2020 itibariyle, toplam 5.212 koronavirüs vakası, Güney Kore’deki Shincheonji Kilisesi’nde meydana gelen bir salgına bağlandı ve ülkedeki tüm enfeksiyonların yaklaşık %48.7’sini oluşturdugu tespit edildi. 19 Şubat 2020’de İtalya’nın Milano kentinde oynanan bir futbol maçı “Sıfır oyun” veya “biyolojik bomba” olarak tanımlandı. Karşılaşmaya Bergamo’dan 40.000 ve Valencia’dan 2.500 taraftar katıldı ve ilk ölümlü COVID-19 vakasının İtalya’da onaylanmasından sadece iki gün önce oynandı. Birkac hafta sonra, Valencia takım üyelerinin yüzde 35’i ile takım taraflarının bazılarının covid test sonuçları pozitif çıktı. Mart ayının ortalarında Bergamo’da yaklaşık 7.000 kişinin covid testi pozitif çıkarken, 1000 kişinin de ölümüne neden oldu ve Bergamo, İtalya’daki salgından en çok etkilenen yer konumuna geldi. Bununla beraber, Valencia’da vaka sayısı 2.600 olarak bildirildi. 17 ve 24 Şubat tarihleri ​​arasında Fransa’nın Mulhouse kentinde düzenlenen Hıristiyan Açık Kapı Kilisesi’nin yıllık toplantısına yaklaşık 2.500 kişi katıldı ve Fransa’daki ilk önemli toplanma olaylarından biri oldu. Bir cemaatçi ve 18 aile üyesi 1 Mart’ta  test sonuçları pozitif çıktıktan sonra, bildirilen vakaların sayısı korkunç gerçeği ortaya çıkardı. France Info tarafından hazırlanan bir araştırma raporuna göre, Mulhouse’daki mitingden 1000’den fazla enfekte üye Fransa’daki COVID-19 salgınının başlamasına katkıda bulundu. Fransa, İsviçre, Belçika ve Almanya’da ki çok sayıda teşhis ve ölüm bu toplantı ile ilişkilendirildi.

Dini Kutlamalar

Bir raporda, 6-11 Mart tarihleri ​​arasında kilise etkinliklerine katılan 92 katılımcı arasında kesinleşmiş 35 COVID-19 vakası açıklanmaktadır. Tahmini saldırı oranları % 38 ile % 78 arasında değişiyordu (James 2020). Almanya’nın Frankfurt kentinde, ilk kısıtlama sonrası gruplardan biri 10 Mayıs’ta düzenlenen dini törenle katıldı. 26 Mayıs itibarıyla 112 kişiye SARS-CoV-2 (Frankfurter Rundschau) bulaştığı doğrulandı. Sonuç: Kiliseye gitmek SARS-CoV-2’den korumuyor.

Okul ve öğrenciler

Okul çocukları genellikle grip dahil solunum virüslerinin yayılmasında büyük rol oynarlar. Bununla birlikte, SARS-CoV-2 virüsü birçok çocukta tespit edilirken, genellikle yetişkinlerden daha hafif semptomlar gösterirler, daha az sıklıkla yoğun bakıma ihtiyaç duyarlar ve düşük ölüm oranlarına sahiptirler. SARS-COV-2 bulaşmasında çocukların olası rolü hala belirsizdir. Ocak ayı sonunda Fransız Alpleri’nde tespit edilen küçük bir COVID-19 grubunda, Çin’den dönen bir kişi, dokuz yaşındaki bir  öğrenci ile birlikte olmak üzere toplam on bir kişiye virüs bulaştırdı. Araştırmacılar tüm temasları yakından takip etti ve test etti (Danis 2020). Çocuk, COVID-19 belirtileri gösterdikten sonra okula gitmiş ve altmıştan fazla yüksek riskli yakın temasta bulunduğu tahmin edilmiştir. Birçoğunun başka solunum yolu enfeksiyonları olmasına rağmen, hiç kimsenin koronavirüs testi pozitif çıkmamıştır. Ayrıca, çocuğun aynı Alp tatilinde olan iki kardeşinde de virüs bulunamamıştır. Araştırmacılar, “çocukların enfekte olma olasılığı daha düşük ve semptomlar daha hafif olduğu için yeni virüsün yayılmasında daha az önemli bir rol oynayabilecekleri” sonucuna varmışlardır. SARS-CoV-2’nin bulaşmasında çocukların rolüne ilişkin bir Norveç Halk Sağlığı Enstitüsü incelemesi, çocuklardan hastalıkların yayılma olasılığının belgenlenmiş beş vakasını buldu, ancak kanıtların seyrek olduğu ve çocukların hastalığın yayılmasında etken bir rol oynayıp oynamadığını söylemek için çok erken olduğu sonucuna vardı (Fretheim 2020). Bununla birlikte, Virology Enstitüsü, Charité-Universitätsmedizin Berlin tarafından yürütülen hasta yaşına göre SARS-CoV-2 viral yükünün önceden basılmış bir çalışması, çocukların farklı olabileceği sonucuna varıncaya kadar farklı yaş gruplarında viral yükte istatistiksel bir fark bulamamakla beraber, cocuklarında yetişkinler kadar bulaşma riski taşıyabileceği ve mevcut durumda okulların ve anaokulların yeniden açılmasında dikkatli olunmasını önermektedir (Jones 2020). Bu konuda ki tartışmalar devam etmektedir.

Hapishaneler

Dünya Sağlık Örgütü’ne göre, hapishaneler ve diğer alıkonulma yerleri gibi özgürlüklerinden yoksun bırakılan insanlar, koronavirüs hastalığına (COVID-19) salgına karşı daha savunmasızdır (WHO 200315). Hapishanedeki insanlar birbirleri ile yakın bir yerde yaşamak zorunda kaldıklarından dolayı, birbirine bulaştırma, yayma ve hasta olma riskini taşırlar. Küresel cezaevi nüfusunun 11 milyon olduğu tahmin edilmekle beraber, hapishaneler hiçbir şekilde COVID-19 (Burki 2020) ile başa çıkacak  “donanıma” sahip değildirler . BM İnsan Hakları Yüksek Komiseri Michelle Bachelet, hükümetleri, yaşlılar ve düşük riskli suçlular gibi COVID-19’a karşı özellikle savunmasız olan mahkumları serbest bırakma konusunda teşvik ederken, birçok ülkede bu tasviyeye uyarak cezaevi nüfusunun azaltılması gerçekleştirildi. 21 Nisan itibariyle, ABD ıslah ve gözaltı merkezlerinde SARS-CoV-2’ ye rastlanıldı. 54 eyalet ve bölgesel sağlık departmanı ile yargı kısmının açıklamalarından elde edilen bilgilerde, hapsedilenler arasında 4,893 pozitif vaka ile 88 ölüm, ve ayrıca cezaevlerindeki yargı çalışanları arasında 2,778 pozitif vaka ile 15 ölüm oranı açıklanmıştır.

Evsiz Barınakları

Başlangıçta bir COVID-19 kümesinin tanımlanmasıyla tetiklenen 4 ABD kentinden 19 evsiz sığınma barınağında 1.192 ikamet eden kişi ve 313 personelin test edilmesi ile %66’ya varan enfeksiyon oranları bulunmustur (Mosites 2020). Boston, Massachusetts’ten gelen bir başka raporda, 147/408 (% 36) evsiz sığınma evi kalanlarının test sonucu pozitif çıkmıştır. Note olarak ilave edilmelidir ki, %88’inde tanı anında ateş veya başka semptom görülmemiştir (Baggett 2020).

Endüstriyel et paketleme tesisleri

5 Mayıs 2020’de Alman dergisi DER SPIEGEL, 600’den fazla çalışanın Almanya’daki et işleme tesislerinde SARS-CoV-2 ile enfekte olduğunu bildirdi. Bir hafta sonra Guardian, ABD’deki mevcut COVID-19’un yoğun noktalarının neredeyse yarısının kümes hayvanlarının, domuzların ve sığırların kesildiği ve paketlendiği et işleme tesisleriyle bağlantılı olduğunu bildirdi. Aynı zamanda, yaklaşık yüz kişi Fransa’daki (Le Monde) iki et işleme tesisinde pozitif çıktı. Rastlantı, soğuk ve nemli koşullar şu anda bu olağandışı salgınların  açıklaması olarak gosterilmektedir.

Korolar

8 Mart 2020’de Amsterdam Karma Korosu, kentin Concertgebouw Oditoryumu’nda Bach’ın St John Passion’u sergiledi. Günler sonra ilk olarak şarkıcılar semptomlar geliştirdi ve sonunda 130 koronun 102’sinde COVID-19 olduğu tespit edildi. 78 yaşındaki bir koro üyesi ve üç meslektaşı öldü; bazı şarkıcılar yoğun bakım ünitesine alındı (The Guardian, 17 Mayıs). 9 Mart’ta Berlin Katedral Korosu üyeleri haftalık provaları için toplandılar ve üç hafta sonra 74 koro üyesinden 32’si SARS-CoV-2 (NDR 2020) pozitif çıktı. Hepsi iyileşti. 10 Mart 2020’de Washington’daki Skagit İlçesi’nin 61 üyesi, 2.5 saatlik bir uygulama için bir araya geldi. Birkaç hafta sonra, araştırmacılar 32 doğrulanmış ve 20 olası ikincil COVID-19 vakasının meydana geldiğini bildirdiler (vaka oranı =% 53.3 ila % 86.7); bunlardan üç hasta hastaneye kaldırıldı ve ikisi öldü. Yazarlar, bulaşmanın muhtemelen uygulama sırasında ki yakınlıktan kaynakladığını  (6 feet içinde) ve şarkı söyleme eyleminin virüs yayılımını kolaylaştırıldığı sonucuna varmışlardır (Hamner 2020). Bu veriler, insanların birbirine yakın durdukları, oturdukları veya çok yakın temas gösterdiklerinden doğan eylemler ile veya iletişim için bağırmaları gereken gürültülü, kapalı ve durgun ortamlarda (e, g, diskolar, barlar, doğum günü partileri, restoranlar, vb. tesisler) büyük SARS-CoV-2 salgının yayılma koşullarını oluştururlar.

SARS-COV-2 tekrar aktif hali veya yeni enfeksiyon şekli?

Güney Kore’de ve başka yerlerde COVID-19’dan iyileşen 100’den fazla kişi tekrar test edildi (Ye 2020) ve COVID-19’dan iyileşen hastaların yeniden enfeksiyon riski altında olabileceği endişesi hakimdi. Ancak, bulaşıcı olduklarına dair bir belirti gözlemlenmedi. En olası açıklama, ‘enfeksiyonun hastalarda tekrar aktif hale gelmiş olma ihtimali’ veya testlerin virüsün enfektif olmayan RNA’dan pozitif çıkma olasılığı oldugu belirtildi. Bir hayvan çalışmasından elde edilen ön veriler (n = 2), birincil enfeksiyonu takiben edinilen bağışıklığın, daha sonra virüse maruz kaldığında korunabileceğini düşündürmektedir. Rhesus makaklarının SARS-CoV-2 ile enfeksiyonu ve iyileşmeden sonra yeniden enfeksiyon, nazofaringeal veya anal swablarda viral replikasyon olmadığını veya COVID-19 hastalığı nüksünün başka belirtileri olmadığını gösterdi (Bao 2020).

Kan Nakli

2.430 bağış (1.656 platelet ve 774 tam kan) gerçek zamanlı PCR ile tarandıktan sonra Wuhan’dan yazarlar sadece 4 asemptomatik donörden (Chang 2020) viral RNA için pozitif plazma örnekleri buldular. Saptanabilir RNA’nın enfektivite gösterip göstermediği ise belirsizliğini koruyor. Hollanda’da kan donörlerinde yapılan bir çalışmanın ön raporunda, Nisan 2020’de yaklaşık %3’ün SARS-COV-2’ye (NLTimes.nl) karşı tespit edilebilir antikorlara sahip olduğunu buldugunu belirttiler. Kore çalışmasında yedi asemptomatik kan donörü daha sonra yapılan testlerde COVID-19 olgusuna rastlanıldı. 9 trombosit alıcısının veya kırmızı kan hücresi transfüzyonunun hiçbiri SARS-CoV-2 RNA için pozitif test sonucu göstermedi (Kwon 2020). Bununla birlikte, transfüzyon yoluyla virus iletiminin olası olup olmadığı sonucuna varmadan önce daha fazla veriye ihtiyaç olduğu görülmektedir.

Salgın

Salgının doğal seyri

COVID-19 salgını, Çin’in Hubei eyaletindeki Wuhan’da başladı ve 30 gün içinde Hubei’den Çin’in geri kalanına, komşu ülkelere (özellikle Güney Kore, Hong Kong ve Singapur) ve batıdan İran, Avrupa’ya ve Amerika kıtasına kadar yayıldı. İlk büyük salgınlar soğuk kışları olan bölgelerde (Wuhan, İran, Kuzey İtalya, Fransa’daki Alsace bölgesi) meydana geldi. Elli yıl önce, COVID-19 pandemisinin seyri, farklı tanı ve terapötik kapasiteler ve ülke çapında ki kısıtlama seçenekleri nedeniyle daha yavaş küresel yayılma gösterirken, farklı ve ağır yük getirisi ile oldukça farklı gerçekleşirdi (ayrıca, 1957 ve 1968: Honigsbaum 2020). Bir (tartışmalı) simülasyona göre, müdahalelerin yokluğunda ve yaklaşık %0,5’lik bir ölüm oranıyla, müdahaleler olmadan COVID-19, ilk yıl boyunca küresel olarak 7,0 milyar enfeksiyon ve 40 milyon ölümle sonuçlanacaktı (Patrick 2020). Mortalite (günlük ölümler) zirvesi, lokal salgınların başlamasından yaklaşık 3 ay sonra gözlemlenir. Başka bir model, ABD nüfusunun %80’inin (yaklaşık 260 milyon kişi) hastalığa yakalanacağını öngördü ve bunlardan 70 yaşın üzerindekilerin % 4 ile %8’i yani 2,2 milyon Amerikalı öldüğünü belirtti; (Ferguson 2020).

Bu korkunç tahminlere rağmen, bazı epidemiyologlar ve üst düzey politikacılar, iki tartışmalı argümana dayanarak sadece sınırlı hafifletici önlemler uygulamayı ciddi olarak düşündüler:

  • Ülke, sıkı sınırlama önlemlerini tercih eden ülke ve eyaletlerde (Çin, İtalya, İspanya, Fransa, Kaliforniya, New York) kaçınılmaz görünen dramatik ekonomik gerilemeyle karşı karşıya kalmayacaktır. Bununla birlikte, çoğu iktisatçı, daha az ciddi kısıtlamaları olan ülkelerde (örneğin, İsveç) bile büyük ekonomik etkinin gösterdiği gibi, nüfus ve işletmeler tarafından getirilen kısıtlamalar nedeniyle hala ekonomik bir gerileme olacağını iddia ediyor.
  • Birkaç ay sonra, nüfusun %70’ine kadar doğal olarak bağışıklık kazanabilir (SARS-CoV-2 ile enfeksiyon yoluyla) ve gelecek kış mevsiminde olması muhtemel daha da sert olabilecek başka salgınlara karşı korunulabilir. (Bununla birlikte, bu tür edinilmiş bağışıklığın ne kadar süreceği hala belirsiz? Belki sadece birkaç ay veya birkaç yıl? Bkz. İmmünoloji bölümü, sayfa 125).

Mart 2020’nin ortalarında, eski bir AB ülkesinin başbakanı, ülkesinin karşılaşacağı salgına en iyi çözüm olarak “virüsün sürü bağışıklığına ulaşana kadar yayılmasına izin verme” yaklaşımını önerdi.  Şok tedavisi: popülasyonun büyük çoğunluğunun virüsü kapacağı düşünülerek kolektif bir bağışıklık geliştirilir ve gelecekteki koronavirüs salgınlarını önler.  Fakat, simülasyon modellerinden tahmin edilen rakamlar korkunçtu. 66 milyondan fazla nüfusu sahip ülkede 40 milyona yakın insan enfekte olmuş, 4 ila 6 milyonu ağır hasta olabilir, 2 milyonu yoğun bakım gerektirebilirdi.  Yaklaşık 400.000 İngiliz ölmüş olabilir. Başbakan şunları söyledi: “Daha birçok aile zamanından önce sevdiklerini kaybedecek.” Davaların ve ölümlerin hızlı bir şekilde artması ve kamuoyunda bir kargaşa ile karşı karşıya olan Başbakan, sonunda diğer ülkelerin yaptığı gibi sıkı sınırlama önlemleri uygulayarak bir U dönüşü yaptı.

Sadece bir Avrupa ülkesi, İsveç, hapsedilme veya işin kapatılması kurallarını uygulamadan sınırlı bir halk sağlığı önlemleri stratejisi (ör. Yaşlılık gruplarının korunması, yaygın testler, bireysel sosyal uzaklaştırma tedbirleri) izlemeye karar vermiştir. Sonuçlar aşağıda 51. sayfada kısaca tartışılacaktır.

Salgın 2.0: Kısıtlamalar

Neyse ki, şimdilik, dünya serbestçe dolaşan bir SARS-CoV-2’den kurtuldu. İnsanlık iklimi değiştirebiliyorsa, neden bir pandeminin seyrini değiştirmesin ki? Ekonomistler, işsizliğin 1930’larda Büyük Bunalım sırasında ulaşılan seviyeleri aşabileceği konusunda uyarmış olsa da, ilk başta, neredeyse tüm hükümetler yüz binlerce hayat kurtarmayı büyük bir ekonomik durgunluktan kaçınmaktan daha önemli bulmuşlardır. İlk olarak Çin’de, altı hafta sonra İtalya’da ve bir hafta sonra çoğu Batı Avrupa ülkesinde, daha yakın zamanda ABD’de ve dünyanın birçok ülkesinde, eşi görülmemiş boyutlarda deneyler başlatıldı: tüm bölgelerin veya tüm ulusun karantinaya alınması gibi. İtalya ve İspanya’da, “temel faaliyetleri” yürütmek (yani gıda, ilaç ve diğer temel malzemeleri satın almak, hastaneye gitmek ya da gerekli işleri yapmak) dışında, insanların evde kalmaları emredildi. İtalyanlara, insanların genellikle aile ve arkadaşlarıyla piknik yapmak için deniz kenarına veya kırsal bölgeye akın ettiği popüler Pasquetta günü, Paskalya Pazartesi günü bile evde kalmaları söylendi. Sonunda, İtalyanların bir beldeden  diğerine taşınması bile yasaklandı.

Bir ülkeden diğerine kısıtlama uygulanmasında farklılıklar olsa da, bazı yaygın önlemler şunları içermektedir:

  • Kesinlikle gerekli olmadıkça (hapsetme veya “evde kalma” emri) evden çıkılmaması ile ilgili kısıtlamalar
  • Konserler, festivaller, mitingler ve hatta dini etkinlikler de dahil olmak üzere tüm halka açık toplu toplantıların yasaklanması (Tian H 2020)
  • Okulların ve üniversitelerin kapatılması
  • Birincil ihtiyaçlara hizmet edenler (gıda, ilaç, benzin istasyonları, gazete bayileri, vb.) hariç tüm perakende mağazalarının kapatılması
  • Temel ürünlerin sağlanması hariç tüm endüstrilerin ve fabrikaların kapatılması
  • Komşu ülkelerle sınır kapama, uluslararası seyahat yasakları. Bazı durumlarda, ülke içinde veya ikamet bölgesi dışında seyahat kısıtlamaları.

Kısıtlamalar geçmişte, genellikle sınırlı alanlarda ve sınırlı sürelerle hastalık salgınlarını kontrol etmek için kullanılmıştır. Çin, 23 Ocak’ta 11 milyon kişilik bir şehirde sıkı ve tam bir kısıtlama uygulayan ilk ülke oldu ve daha sonra tüm Hubei eyaletine yayıldı (DSÖ buna “halk sağlığı tarihinde eşi görülmemiş” dedi). Kısıtlama 2 ay sürdü. İtalya 9 Mart’ta ülke çapında kısıtlama yapan ilk ülke oldu ve onu Danimarka (11 Mart), İrlanda ve Norveç (12 Mart), İspanya ve Polonya (13 Mart), İsviçre, Fransa, Belçika ( 17 Mart) ve ardından diğer birçok Avrupa ülkesi izledi. 26 Mart itibariyle, dünya çapında 1.7 milyar insan bir çeşit kısıtlama altında kaldı ve bu, Nisan ayının ilk haftasında 3.9 milyar kişiye ulaştı – dünya nüfusunun yarısından fazlası. Avrupa’daki kısıtlamalar Çin’e göre daha azdı ve gerektiğinde insanların kontrollu hareketine, temel hizmetlerin ve endüstrilerin devam etmesine izin verildi.

Kısıtlamaların Sonuçları

Kısıtlamalardan beklenen sonuç ise SARS-CoV-2’nin bulaşma  zincirinin kırılması, yeni enfeksiyon sayısında azalma kaydedilmesi, hastanede yatan hasta sayısında azalma beklentisi ve sonuçta ölüm oranlarında azalmaya yol açmasıdır. Bu, aşağıdakilerin sayısı da dahil olmak üzere farklı şekillerde ölçülebilir

  • SARS-CoV-2 yeni enfekte olmuş kişiler
  • COVID-19 için hastane başvuruları
  • Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) tedavi gören hastalar
  • Ölümler

 

Enfeksiyon sayıları

Şekil 1, Wuhan kısıtlamasından dört hafta kadar kısa bir sürede, sıkı tutma önlemlerinin bir SARS-CoV-2 salgını önleyebildiğini kanıtladı. Şekil, laboratuvar onaylı vakaların Çin COVID-19 salgın eğrilerini, semptom başlangıcı (mavi) ve – ayrı olarak – rapor tarihine göre (turuncu) göstermektedir. Veriler, Hubei eyaletinde yaklaşık 60 milyon kişinin kısıtlamasının yanı sıra, yüz milyonlarca kişinin seyahat kısıtlamalarını içeren sınırlama önlemlerinin başlamasından dört hafta sonra 20 Şubat 2020’de derlendi. Çin vatandaşları Mavi sütunlar, (1) salgının 10-22 Ocak’tan itibaren hızla büyüdüğünü, (2) 23 Ocak ve 28 Ocak arasında zirve ve platolar ve (3) daha sonra (başlangıç tarihine göre) sürekli olarak azaldığını bildirmiştir (1 Şubat da rapor edildi). Bu verilere dayanarak, genel bir kısıtlamadan yaklaşık üç hafta sonra bildirilen vakalarda bir düşüş bekliyoruz.

 

Şekil 1. Ocak / Şubat 2020’de Çin salgını. Laboratuvar için 20 Şubat 2020 tarihinde semptom başlangıcı ve rapor tarihi ile salgın eğrileri, tüm Çin için COVID-19 vakalarını doğruladı. WHO-Çin Coronavirus Hastalığı Ortak Misyonu 2019 (COVID-19), 16-24 Şubat 2020 Raporundan değiştirildi. Https://www.who.int/publications-detail/report-of-the-who-china- ortak misyon-on-koronavirüsüne-hastalık-2019- (covid-19)

 

Bununla birlikte, yeni teşhis edilen SARS-CoV-2 vakalarının sayısı sınırlıdır, çünkü yapılan testlerin sayısıyla yakından ilişkili olduğundan, meydana gelen gerçek enfeksiyon sayısını yansıtmamaktadır. Gerçek sayıyı bilmek için, tüm popülasyonun tekrar tekrar test edilmesi gerekir, ki bu elbette pratik değildir. PCR testleri genellikle semptomatik hastalarda veya bazı durumlarda yakın temaslarda yapılır ve çoğu asemptomatik vaka gözden kaçar. Uygulanmakta olan popülasyon örneklerindeki seroprevalans çalışmaları, geçmişte enfekte olmuş insan sayısının daha iyi bir tahminini sağlayabilir, ancak insidansı (yeni enfeksiyonlar) doğrudan ölçmeyecektir. En iyi insidans tahminleri sadece matematiksel modelleme ile yapılabilir. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, Avrupa salgınının ilk modelleri, rapor edilen COVID-19 vakalarının gerçekten enfekte olanların sadece bir kısmını temsil ettiğini ortaya koydu. 11 Avrupa ülkesinde gözlemlenen ölümlere dayanan bir model, gerçek enfeksiyonların rapor edilen vakalardan çok daha yüksek olduğunu göstermiştir (Flaxman 2020). Modele göre, 28 Mart itibarıyla İtalya’da 5.9 milyon ve İspanya’da 7 milyon insana SARS-CoV-2 bulaşmış olabilir (Tablo 2). Almanya, Avusturya, Danimarka ve Norveç en düşük virus atak oranlarına sahip olacaktı (enfekte olan nüfusun oranı). Bu varsayımlar doğrulanırsa, gerçek vaka sayısı 28 Mart’ta bildirilen vakalardan (İtalya: 92,472; İspanya: 73,235; Fransa: 37,575) iki katı büyüklüğünde sayılacaktır.

[Flaxman ve ark.tarafından elde edilen veriler ile Mart ayında epidemiyolojisi çalışması oluşturma gereği duyuldu. Birincisi: 28 Mart’ta İtalya’daki enfekte kişilerin sayısı 6 milyon civarındaysa (2 ila 15 milyon arasında güvenilir bir aralıkla) ve 18 gün sonra İtalya’daki toplam ölüm sayısının 30.000 civarında olduğunu varsayarsak (resmi rakam) 15 Nisan’da 21.645 ölüm olduğu rapor edilmiştir), İtalya’da COVID-19 enfeksiyonunun mortalitesi %0.5 (% 0.19 -% 0.6) aralığında olabilir.

 

 

Tablo 2. 28 Mart 2020 tarihi itibariyle enfekte olan toplam nüfus tahminleri
Ülkedeki ölümler

28 Mart

% enfekte olan populasyon* Enfekte olan populasyon*
Avusturya
68
1.1% (0.36%-3.1%) 96,800
(31,680-272,800)
Belçika
353
3.7% (1.3%-9.7%) 425,500
(149,500-1,115,500)
Danimarka
65
1.1% (0.40%-3.1%) 63,800
(23,200-179,800)
Fransa
2,314
3.0% (1.1%-7.4%) 2,010,000
(737,000-4,958,000)
Almanya
433
0.2% (0.28%-1.8%) 166,000
(232,400-1,494,000)
İtalya
10,023
9.8% (3.2%-26%) 5,919,200
(1,932,800-15,704,000)
Norveç
23
0.41% (0.09%-1.2%) 21,600
(4,860-64,800)
İspanya
5,982
15% (3.7%-41%) 7,035,000
(1,735,300-19,229,000)
isveç
105
3.1% (0.85%-8.4%) 316,200
(86,700-856,800)
İsviçre
264
3.2% (1.3%-7.6%) 275,200
(111,800-653,600)
İngiltere
1,019
2.7% (1.2%-5.4%) 1,798,200
(799,200-3,596,400)
*mean (95% credible interval)

Veri kaynağı: Flaxman S et al. (Imperial College COVID-19 Müdahale Ekibi). Rapor 13: 11 Avrupa ülkesinde enfeksiyon sayısını ve ilaç dışı müdahalelerin COVID-19 üzerindeki etkisini tahmin etmek. 30 Mart 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77731

 

İkincisi: Mart sonunda, İtalya’daki tüm ölümlerin yaklaşık %60’ının Lombardiya’dan bildirilmesi halinde, tahmin edilen 6 milyon İtalyan SARS-CoV-2 enfeksiyonunun % 60’ı – 3,6 milyon enfekte insanın hepsi 10 milyonluk aynı bölgeden olacaktı. Ayrıca, İtalya’daki tüm ölümlerin % 20’si, nüfusu 1,1 milyon olan sadece Bergamo ilinden bildirilmiştir.] Birçok Avrupa ülkesinde ve ABD’de seroprevalans çalışmaları yakında bu rakamları netleştirecektir. 20 Nisan’da USC tarafından yayınlanan ve 863 yetişkini test eden Los Angeles’da yapılan bir nüfus araştırmasının ön sonuçları, yaklaşık % 4.1’inin virüse karşı antikorları olduğunu bulmuştur (USC News, 20 Nisan 2020). İstatistiksel hata payı için düzeltme, bu bölgede yetişkin nüfusunun % 2,8 ila % 5,6’sının, yaklaşık 221,000 ila 442,000 yetişkinin enfekte olduğunu ortaya koymuştur. Bu tahmin, çalışma sırasında bölgede bildirilen 7994 onaylı COVID-19 vakasından 28 ila 55 kat daha yüksektir. İlçedeki COVID ile ilişkili ölümlerin sayısı 600’ü aşmıştı. 13 Mayıs’ta, ülke çapında bir koronavirüs antikor çalışmasından elde edilen ön sonuçlarda, İspanyol nüfusunun yaklaşık % 5’inin virüse yakalandığını ve % 11.3’lük hızlı bir artış gösterdiğini söyledi. Bu oranlar Madrid’de % 14.2 ve Castilla y Leon ve Castilla La Mancha merkez bölgelerinde % 13.5. Bu, teşhis edilen vaka sayısından yaklaşık 10 kat daha fazladır.

Hastaneye kabul edilen COVID-19’lar

COVID-19 için hastaneye yatışlar genellikle düzenli sağlık izleme sisteminin bir parçası olarak kaydedilir ve raporlanır. Bazı ülkeler salgın hastalığındaki eğilimin bir göstergesi olarak günlük COVID-19 hastane kabul sayısını düzenli olarak rapor etmektedir. Hastane kabulünü izlemenin avantajı, bulasma dinamiklerindeki değişiklikleri, YBÜ başvuruları ve ölümlerinin (ölüm oranları) hızlı bir sekilde tespit edebilmesini sağlar. Bununla birlikte, hastaneye hasta kabullerinin sınırlamaları vardır (hastaneye kabul kriterleri bir yerden bir yere değişebilir ve zamanla değiştirilebilir) bu sınırlama, örneğin, kaliteli evde bakım olduğunda veya sağlık sisteminde meydana gelebilecek çöküşden dolayı olabilir. Buna ek olarak, birçok hükümet kamuya açık yerlerde günlük hastaneye kabul işlemi ve taburcu işlemleri sağlamamaktadır (Garcia-Basteiro 2020).

Yoğun bakım ünitesine kabul edilenler

Salgın eğilimin daha güvenilir bir göstergesi, yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilen kişi sayısıdır. Fransa’da yeni hastane YBÜ’ne kabul sayısı 1 Nisan’da zirve yapmıştı (Şekil 2), YBÜ’de tedavi edilen insanlarda günlük varyasyon (YBÜ girişleri ve çıkışları arasındaki denge; Şekil 3) bir hafta sonra negatif olmaya başladı. Bununla birlikte, bu gösterge COUID-19 hastaları için mevcut YBÜ yataklarının ve eğitimli sağlık personelinin sayısından etkilenebilir. Şayet yoğunluk artarsa, hastaneler daha fazla hayatta kalma şansı olan hastalara kabulü sınırlamak zorunda kalabilir veya hastalar evde ölebilir (Grasselli 2020). Çoğu gelişmekte olan ülkede, çok az sayıda YBÜ vardır ve sınırlı bir sekilde kullanılmaktadır. Şekil 4, Fransa’daki yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilen günlük COVID-19 hasta sayısını göstermektedir.

 

Şekil 2. COVID-19 için günlük yeni hastane YBÜ başvuru sayısı (y ekseni: Nouvelles başvuruları kayıt). Kaynak: Pandémie de Covid-19 tr Fransa, Wikipedia.

 

 

Şekil 3. COVID-19 (Y ekseni: Variation des cas en réanimation) için yoğun bakım ünitesindeki kişi sayısında günlük varyasyon. Kaynak: Pandémie de Covid-19 tr Fransa, Wikipedia.

 

 

Şekil 4. Yoğun bakım ünitelerinde günlük COVID-19 hasta sayısı (y ekseni: Personnes en réanimation). Kaynak: Pandémie de Covid-19 tr Fransa, Wikipedia.

Ölümler

Asemptomatik enfeksiyonlar fark edilmez; hafif ila orta şiddette semptomlar bile fark edilmeyebilir; ölüm yok. Sonuç olarak, ölümler COVID-19 salgınının gerçekliğini SARS-CoV-2 ile enfekte olmuş insan sayısından daha iyi yansıtır. Bununla birlikte, sadece 2-4 hafta önce meydana gelen enfeksiyonların bir resmi sunulacaktır (medyan inkübasyon süresi ve hastanede yatış süresi göz önüne alındığında). Bununla birlikte, mevcut COVID-19 ölüm sayıları eksiktir ve yakında düzeltilmesi gerekecektir. (% 10,% 30,% 50 veya daha fazla? Henüz kimse bilmiyor.) İtalya’da, özellikle en çok etkilenen Kuzey bölgelerinde, belirli sayıda insan evde öldü ve resmi raporlarda bu ölümler görünmedi. Kuzey İtalya’da (ISS 2020) ve İspanya’da (Madrid) epidemik sıcak noktalardaki genel mortalite hakkındaki veriler, COVID-19’a bağlı aşırı mortalitenin resmi olarak bildirilen rakamın iki katı olabileceğini düşündürmektedir. Fransa ve İngiltere’de, diğer ülkelerde olduğu gibi, uzun süreli bakım tesislerinden ölümler başlangıçta resmi verilere dahil edilmemiştir. Şekil 2, günlük ölüm sayısının kısıtlama önlemlerinin uygulanmasından yaklaşık üç hafta sonra azaldığını göstermektedir (İtalya: 8/10 Mart; İspanya: 14 Mart).

 

Şekil 5. Günlük COVID-19 ölümleri doğrulandı, 3 günlük ortalama değişti. Kaynak: www.ourworldindata.org

 

Avrupa’dan gelen veriler, kısıtlama önlemlerinin etkili olduğunu ancak Çin’de olduğundan daha az olduğunu ve muhtemelen Avrupa’da daha az katı bir kısıtlamayı  göstermektedir. Günlük güncellemeler www.ourworldindata.org adresinden edinilebilir (Şekil 5). 1 yaşın üzerindeki COVID-19 aşırı ölüm oranını, yaşa, cinsiyete ve koşullara özgü tahminlere göre hesaplamak için artık çevrimiçi bir araç bulunmaktadır (OurRisk.CoV). İngiltere için bir “hiçbir şey yapma senaryosu” nda 293,991 ölüm bekleniyor. Etki azaltma (diğer bir deyişle, daha az titiz ve gönüllü önlemler) ile, yazarlar 18.000 ile 37.000 arasında ölüm tahmin etmişlerdir (Banerjee 2020). COVID-19 ölümlerinin, 3 günlük ortalaması. Kaynak: www.ourworldindata.org

Salgının Özel Boyutları

COVID-19 pandemisi, gelecekteki pandemilerin (koronavirüsler, grip virüsleri veya henüz bilinmeyen virüsler) yönetimi sırasında akılda tutulması gereken bir dizi spesifik yönü ve öğrenilen ve çıkarılan dersleri vurgulamıştır:

  • İlk salgın (Çin)
  • Sürpriz ya da hazırlıksızlık (İtalya)
  • Hazırlanma isteksizliği (İngiltere, ABD, Brezilya)
  • Kısmi hazırlık (Fransa)
  • Hazırlık (Almanya)

.Sürü bağışıklığı (İsveç)

  • Ertelenmiş başlangıç ​​(Güney Amerika)
  • Mükemmel izolasyon (Yeni Zelanda, Avustralya)
  • Bilinmeyen sonuç (Afrika)

İlk Salgın Çin

Çin, COVID-19 salgınına, diğer ülkelerinde yakalanma ihtimali olduğu gibi sürpriz bir şekilde yakalandı – ancak 2003’teki SARS olayından öğrenilen ve çıkarılan derslere teşekür borçluyuz (Kamps-Hoffmann 2003). İlk başta, salgın Wuhan ve Hubei Eyaleti (Aralık 2019) içinde ve daha sonra ülke çapında Ocak 2020’de tüm Çin’e yayıldı ve Çin Bahar Festivali’nden önce Wuhan’dan ayrılan gezginler tarafından favori tercihdi (Zhong 2020, Jia JS 2020). Bununla birlikte, yeni bir virüsün tanımlanmasından itibaren 3 hafta içinde hükümet, Wuhan ve çevresindeki eyalet Hubei’de 50 milyondan fazla kısıtlamanın yanı sıra yüz milyonlarca Çinli vatandaş için seyahat kısıtlamalarını emretti. İnsanlık tarihinde bu şaşırtıcı ilk, uzmanların bile hayal etmeye cesaret edemediklerini elde etti: yüksek derecede bulaşıcı bir virüsün neden olduğu bir salgının önlenmesi için yapıldı bu adım (Lau 2020). Wuhan kısıtlamasından dört hafta sonra, sıkı sınırlama önlemlerinin Şekil 1’de gösterildiği gibi bir SARS-CoV-2 salgınını engelleyebileceğine dair kanıtlar vardı (sayfa 38). Çin’den alınan ders: tüm illeri veya ülkeleri kısıtlamak ve kısıtlama işleri yapıldığının mümkün olduğunu gösterdi. Batı Yarımküre’deki bazı yetkililer Çin örneğini izledi (örneğin İtalya, ilk otokton vakasının teşhisinden 18 gün sonra bir kısıtlama emri verdi) ama diğer hükümetler bunu yapmadılar.

Hazırlıklı olma (Tayvan)

7 Haziran’da Tayvan (nüfus yoğunluğu 650 / km2 olan 24 milyon kişi) 443 vaka ve 7 ölüm bildirmişti. SARS-CoV-2 enfeksiyonlarının çoğu otokton değildi. 6 Nisan 2020 itibariyle, turizm, ticaret, iş veya çalışma için 37 ülkeye bir veya daha fazla seyahat eden Tayvan vatandaşları tarafından 321 vaka ithal edildi (Liu JY 2020). Tayvan başından beri sağlık çalışanlarının güvenliğini korumaya ve pandemi yanıtını güçlendirmeye odaklanmak için SARS deneyimini geliştirdi (Schwartz 2020 + The Guardian, 13 Mart 2020). Erken bir çalışma, yalnızca semptomatik hastaların tanımlanmasının ve izole edilmesinin salgının kontrol altına alınmasının yeterli olmayabileceğini ve sosyal uzaklaşma gibi daha genelleştirilmiş önlemlerin önerilmesini tavsiye etti (Cheng HY 2020). Salgının kontrol altına alınmasında büyük veri analizi kullanılmıştır. Bir keresinde, yetkililer potansiyel olarak bir kruvaziyer gemisinin 3000’den fazla yolcusu ile temasta bulunan 627.386 kişiye kendi kendini izleme ve karantina uygulamasını teklif etti. Bu yolcular, 5 Şubat 2020’de Diamond Princess yolcu gemisinde COVID-19’un patlak vermesinden beş gün önce Tayvan’daki Keelung Limanı’na inmişlerdi (Chen CM 2020). Bu yazı yazıldığı sırada Tayvan kesinlikle COVID-19’un ile mücadelede en başarılı yönetime sahip ülkelerden biri olarak gösteriliyordu.

Süpriz yada hazırlıksız yakalanma (İtalya)

İtalya, salgının vurduğu ilk Avrupa ülkesiydi. SARS-CoV-2 izolatlarının tam genom analizi, virüsün birden fazla farklı durumlar ve şekiller gösterdiğini tanımladılar (Giovanetti 2020). İlk lokal vaka sadece 20 Ocak’ta teşhis edilmesine rağmen, salgının gücü de virüsün haftalarca, muhtemelen 1 Ocak gibi erken bir zamanda dolaştığını gösteriyor (Cereda 2020). Ancak, gelecek olayların  işaretlerini deşifre etmek hiç de kolay değildi. Yıllık grip mevsimi boyunca, yaşlılarda COVID-19 ölümleri grip ölümleri olarak yorumlanabilir. Yaş spektrumunun diğer ucunda, en aktif sosyal yaş grubu arasındaki gençlerde – barlarda, restoranlarda ve diskolarda – hızlı yayılan SARS-CoV-2 virüsü hayatı tehdit eden semptomlara neden olmayabilir. Bunlar tespit edilmeden önce, salgının yayılmasi için gerekli zaman (en az bir ay) vardı.

İtalya’da söz konusu saldırgan salgının fark edilmesindeki gecikmenin ek bir nedeni daha var: İtalyan “COVID-19 için şüpheli vaka tanımı”. Bir PCR testi talep etmeden önce (o sırada WHO tarafından önerilen şüpheli vaka tanımları gibi) ‘Çin’e seyahat tarihi veya Çin’den biriyle temas halinde olma’ gibi zorunlu epidemiyolojik kriterleri içeriyordu. Bu vaka tanımının katı bir uygulamasından, Çin’le bağlantının net olmadığı şüpheli pnömoni vakalarını test etmekten vazgeçti (sonuçta ilk asemptomatik bireyler enfeksiyonu yaydıktan sonra her yerde bulanacaktı). Sonunda İtalyan hasta # 1 Mattia için PCR testi talep eden anestezi uzmanı bunu “kendi sorumluluğu altında yaparken, yapılan bu iş Sağlık Bakanlığı yönergelerine  uygun değildi.

Salgının İtalya’nın kuzey kesiminde, özellikle Lombardiya’da (Gedi Görsel 2020), neden bu kadar dramatik bir dönüş yaptığı henüz belli değil, diğer bölgeler, özellikle güney eyaletleri göreceli olarak kurtuldu. İtalya’daki sağlık hizmetleri bölgeler tarafından yönetilmektedir ve uzun bir süredir, Lombardiya Bölgesi, çoğunlukla özel hastanelerin olduğu, fakir insanlara hizmet veren büyük tesislerden oluşan bir bölgedir. Bu, hastaların en küçük semptomlar gösterdiğinde bile hemen hastaneye başvurmaları, acil servislerin bu yüzden dolması ve büyük nozokomiyal yayılmaya neden olduğu anlamına geliyordu. Veneto Bölgesi gibi daha merkezi olmayan ve toplum temelli bir sistem (artı belki biraz şans), Lombardiya’daki COVID-19’un ölüm oranını büyük ölçüde azaltabilirdi. Buna ek olarak, İtalya 2006 ulusal pandemi hazırlık planını güncellememiş veya uygulamamıştır (https://www.saluteinternazionale.info/2020/04/cera-una-volta-il-piano-pandemico). Hazırlık eksikliği ve sorumlulukların üst üste binmesi, bölgeler ve merkezi hükümet arasındaki ulusal müdahalenin ilk koordinasyonunu önemli ölçüde engellemistir.

Hazırlık ve ret etme isteksizliği (İng, ABD, Brezilya)

İngiltere’de, beceriksiz siyasi manevralar ile etkili kısıtlamalar ve önlemler almayı haftalarca   geciktirdi. Salgın yaklaşık her 7 günde bir (Li 2020) iki katına çıktığı için, tüm ölümlerin yaklaşık % 50 ve % 75’inin  bir veya iki hafta önce yapılması gereken kısıtlamalar ve sosyal uzaklaştırmalar önleyebilirdi. İrlanda ve İngiltere’den gelen ilk veriler bu varsayımı doğrulamaktadır. İran’da rejim, 21 Şubat’da yapılan parlemento seçimlerinin etkilenmemesi için virüs kaynaklı haberleri üç gün boyunca kapatarak  halkın bilgi almasını önlerken, ABD’de iç politika dinamikleride pandemiden etkilenmiş görülmektedir (veya paranoya; BMJ, 6 Mart 2020). CDC ve diğer ulusal halk sağlığı kurumlarından gelen bilimsel tavsiyeler göz ardı edilmiştir (Lancet 2020). ABD şimdi en fazla vaka ve ölüm oranına sahip ülkedir (7 Haziran’da sırasıyla 2 milyon ve 110.000’den fazla). ABD’de bu eşi benzeri görülmemiş boşluk olmasaydı, bu ölümlerin çoğu önlenmiş olurdu. İyi yönetimin performansının bir örneği olmayan Brezilya, en fazla ölümün yaşandığı ülke olma yolunda ilerliyor.

Kısmı Hazırlıklı olma (Fransa)

Fransa pandemiye kısmen hazırlandı, kısmen hazırlanmadı. Mulhouse yakınlarındaki ilk ulusal salgın sırasında hastaneler yoğunluktan bunalmıştı. Güncellenmiş ve iyi yapılandırılmış pandemik plana rağmen (https://www.gouvernement.fr/risques/plan-pandemie-grippale), ülkenin her yerinde koruyucu ekipman yetersizdi; özellikle, Hollande hükümetinin 2009’da mevcut olan 1,7 milyar pahalı ve koruyucu maskeyi (cerrahi ve FFP2) 2020’de 145 milyon cerrahi maskeye düşürme kararından sonra pandemi ile mücadelede bu yüz maskeleri oldukça yetersiz kaldı (“Maske stoklarını yönetemeyiz çünkü maskeler hem pahalı hemde her beş yılda bir onları ortadan kaldırmalıyız).

Bununla birlikte, İtalya sayesinde Fransa’nın önemli bir avantajı vardı: zaman. Lombardiya’daki olaylardan ders almak için birkaç hafta vardı. 21 Mart hafta sonu, neredeyse bir günden diğerine, hastalar Büyük Paris Bölgesi hastanelerine dökülürken, mevcut yoğun bakım ünitesi yataklarının sayısı bir önceki hafta 1.400’den 2.000’e yükselmişti. Ayrıca, iki yıl önce, büyük bir terör saldırısının simülasyonunda, Fransa kayıpları taşımak için yüksek hızlı bir TGV treninin kullanımını test etmişti. COVID salgınının yüksekliğinde, 500’den fazla hasta Alsace ve Büyük Paris bölgesi gibi salgın noktalardan daha az COVID-19 vakası olan bölgelere tahliye edildi. Özel olarak uyarlanmış olan bu yüksek hızlı trenler ve uçaklar kullanıldı, hastaları Güney Batı’daki Brittany ve Bordeaux bölgesi, Paris’e 600 km ve Mulhouse’a 1000 km kadar uzaklara taşıdı. Yoğun bakım yataklarının fazlalığı Fransız yönetiminin büyük bir lojistik başarıydı.

İyi virologlar, kocaman laboratuvar networkları, ve aile doktorları (Almanya)

Almanya’nın ölüm oranı diğer ülkelere kıyasla daha düşük. Bu farkın ana nedeninin basitçe test etmek olduğu varsayılmaktadır. Diğer ülkeler ciddi virüs vakaları olan yaşlı hastalarda bile sınırlı sayıda test yaparken, Almanya orta şiddet yada hafif semptonlar gösteren gençlerde bile test yaparak bunu başardı (Stafford 2020). Az yada hiç semptom göstermeyen kişilere bile yapılan bunca testin sonucu ölüm oranlarının az olması olarak yansıdı. Güvenilir PCR yöntemleri Ocak ayı sonuna kadar Berlin’deki Charité’deki (Corman 2020) Drosten grubundan geliştirildi. Ayrıca, Almanya’nın halk sağlığı sisteminde SARS-CoV-2 testi, diğer birçok ülkede olduğu gibi merkezi bir laboratuvarla sınırlı değildir, ülke genelindeki kaliteli ve kontrollü laboratuvarlarda yapılmaktadır. Birkaç hafta içinde, toplam kapasite haftada yarım milyon PCR testine ulaştı. Aynı düşük ölüm oranı yüksek test oranlarına sahip başka bir ülke olan Güney Kore’de görülmektedir. Son olarak, Almanya’daki düşük ölüm oranının bir başka önemli nedeni de yaş dağılımı olabilir. Salgının ilk haftalarında, çoğu insan karnaval seansları veya kayak tatilleri sırasında enfekte oldu. Çoğunluğu 50 yaşın altındaydı. Bu yaş grubundaki ölüm oranı yaşlı insanlardan belirgin şekilde daha düşüktür.

Sürü Bağışıklığı (İsveç)

İsveç, SARS-CoV-2’nin bulaşmasını engellemek için herhangibir kısıtlama yapmadı, ancak bireysel sosyal mesafeyi ve diğer koruyucu önlemleri benimsemeye dayalı bir uygulama gerçekleştirdi. Sonuç olarak, İsveç’de vaka sayisi bugün (7 Haziran 2020) bir milyon başına 461 iken, bu oran Danimarka (101) ve Norveç (44) de bu sekilde görülmüştür. Bu ölüm oranlarının çoğu bakım evlerinde ve göçmen topluluklarında meydana gelmektedir. Şaşırtıcı bir şekilde, Stokholm’de yapılan bir başlangıç ​​antikor araştırması, ikamet edenlerin sadece % 7’sinin Nisan sonunda SARS-COV-2 ile enfekte olduğunu bulmustur. Daha da kötüsü, ekonomik performansı Avrupa’nın geri kalanındaki ülkelerle aynı oranda küçüleceğinden İsveç kısıtlama yapmamanın ekonomik olarak faydasını görememiştir (Financial Times, 10 Mayıs 2020). Sürü bağışıklığının ayrıntılı bir tartışması için, bkz. Randolph 2020.

Gecikmeli Başlangıç (Güney Amerika)

2020’nin ilk aylarında Güney Amerika’da vaka sayısı nispeten düşüktü (Haider 2020). Nitekim, yerel salgın hastalıklar Avrupa’dan yaklaşık 4 hafta sonra ortaya çıktı (bkz. Www.worldometers.info/coronavirus). Bu gecikme Çin’deki ilk salgın bölgesinden SARS-CoV-2’nin ertelenmiş ithalatına veya diğer faktörlere bağlı (güneş ışığı yoğunluğu? Guasp 2020) olup olmadığı bilinmemektedir. Bununla birlikte, DSÖ’ye göre, Güney Amerika koronavirüs pandemisinin yeni merkez üssü haline gelmemiştir, fakat Brezilya (27 Mayıs itibariyle 374.000 vaka ve 27.000’den fazla ölüm) Güney Amerika’daki diğer tüm ülkelerden daha fazla vaka rapor etmektedir.

Muhteşem İzolasyon (Yeni Zelanda, Avusturalya)

Avustralya’da 102, Yeni Zelanda’da 21, Fransız Polinezyası, Fiji, Yeni Kaledonya ve Papua Yeni Gine’de ve Okyanusya, dünyanın en az etkilenen bölgeleridir. Coğrafi izolasyon, bu ülkelerin dünyadaki ilk COVID dışı bölgeler olmasına izin verebilir. Yeni Zelanda ve Avustralya’ya uluslararası seyahat hala yasaklanmıştır ve bir süre karantina önlemlerine tabi olabilir.

Bilinmeyen Sonuçlar

SARS-CoV-2’nin bulaşıcılığının, kritik sağlık ekipmanı ve tesislerinin kıtlığı ve yaygın vaka izolasyonu uygulama zorlukları (Wells 2020) ile birlikte, Afrika ülkeleri üzerinde yıkıcı bir etkiye sahip olması gerekiyordu. Şimdiye kadar, bu tahminler gerçekleşmedi. Az sayıda ülkeden (<10) birkaç yüz ölüm rapor edilmesine rağmen, Afrika COVID-19 salgını, hiçbir şekilde Asya, Avrupa ve Amerika’daki durumla karşılaştırılamaz. Bununla birlikte, demoğrafi (büyük genç popülasyonlar) veya daha önceki “daha ​​fazla ve farklı patojenlere maruz kalma” gibi faktörler nedeniyle bir “Afrika istisnası” varsayımından önce dikkatli olunmalıdır. Raporlamadaki bölgesel zorluklar nedeniyle, bazı resmi rakamlar gönüllü olabilir veya olmayabilir. Kano, Nijerya gibi bazı şehirlerde büyük salgınlar başlamış olabilir. New York Times, 17 Mayıs’ta “çok sayıda doktor ve hemşireye SARS-CoV-2 bulaştığını, az sayıda hastanenin şu anda hasta kabul ettiğini” belirtti. Mezarcılar fazla mesai yapıyor olabilir. Aynı rapora göre, Somali’deki Mogadişu’da yetkililer mezarların üçe katlandığını söylüyorlar. Tanzanya’da ABD büyükelçiliği ülkedeki COVID-19 vakalarının “üstel büyüme” riski konusunda uyarıda bulundu ve hastanelerin “aşırı yük taşıdığını” ekledi (The Guardian, 19 Mayıs). COVID-19’un Afrika’da nasıl gelişeceğini söylemek için çok erken. Güney Amerika’daki durumun gösterdiği gibi, kıta ölçeğinde, pandemi birkaç hafta veya aylarca “geç baslayabilir” ve  çok sert bir şekilde vurabilir.

Kısıtlamalardan Çıkış

Önümüzdeki aylarda, tüm ülkeler YBÜ’lerdeki kontrol edilebilir hasta sayısı ile  maksimum ekonomik faaliyetleri nasıl yönetebileceğinin arasında ki dengeyi bulmak zorunda kalacaklar. Kısıtlamalardan çıkış stratejileri daima şunları içermelidir

  • İhtiyacı olan herkese PCR erişimi sağlamak için ulusal test kapasitelerinin güçlendirilmesi;
  • Etkili temas izleme sistemi;
  • Pozitif insanlar ve yakın temaslar için izolasyon kapasiteleri.

Tüm ülkeler bu temel gereklilikleri yerine getiremeyebilir, ve buda yeni bir grup salgınının artması hakkındaki şüpheleri oluşturmaktadır. Bazı ülkeler, risk altındaki kişileri tespit etmek için akıllı telefon uygulamaları geliştirmeyi düşünerek, bu kişilerin pozitif kişilerle temas ettikten sonra kendilerine telefon mesaji ile bildirim yapılmasını planlamaktadırlar. Bununla birlikte, görüşler, bireysel verilerin merkezi bir hükümet sunucusunda depolanacağı merkezi sistemler ile verilerin yalnızca cep telefonunda depolanacağı merkezi olmayan bir sistem arasında bölünmüştür. Ortak bir sistem üzerinde anlaşmaya varılamamıştır ve bu uygulamaların fizibilite ve kullanışlılığının hala kanıtlanması gerekmektedir.

Haziran 2020’nin başında, çoğu ülke ekonomik ve toplumsal faaliyetleri normalleştirmeye ve geri dönmeye başlamıştı. Avrupa sınırları yeniden açılacak ve turizmin önceki yıllara kıyasla çok daha düşük bir seviyede  ve (–50%?) azalarak devam etmesi bekleniyor. Avusturya ve Almanya yaklaşık 6 hafta boyunca kısıtlama önlemlerini hafifletti ve Almanya’daki birkaç küçük grup dışında, yazarların önceki baskılarda korktuğu gibi, yakında ikinci bir “bulasıcı bir felaket dalganın” olduğuna dair hiçbir belirti gözlemlenmedi. İtalya, 4 Mayıs’ta “Faz 2” ye başladı ve dört milyon insan iş yerlerine geri döndü, dükkanlar açıldı ve insanlar yakınlarını da ziyaret edecek şekilde rahat kısıtlamalar ile normal hayata döndü. Lombardiya hariç her yerde yeni vaka ve ölümlerin sayısı azalmaya devam ediyor. Ancak, okullar Eylül ayına kadar kapalı kalacak. İspanya 2-4 Mayıs’taki kısıtlama önlemlerini hafifçe gevşeterek daha büyük hareketlere ve açık hava spor aktivitelerine izin verdi. Fransa, 11 Mayıs’taki kısıtlamayı kısmen sona erdirdi, ülke daha katı kısıtlamaların geçerli olacağı bir “kırmızı bölgeye” ve kademeli olarak gevşeyecekleri “yeşil bölgelere” ayrıldı.

ABD’de, eyaletler, virüsün devam eden yayılmasına ve COVID-19’un yüksek ölüm oranına rağmen, faaliyetlerin sürdürülebilmesi için genel bir eğilim ile, kısıtlamaların ve önlemlerin nasıl dayatılabileceğini kolaylaştırmak için kendi zaman çizelgelerini belirlemişlerdir. Avrupa kısıtlamasının sonuncusu olan Birleşik Krallık hükümeti, önlemlerin 15 Haziran için hafifletildiğini açıkladı. İsveç, bireysel olarak sosyal mesafeyi ve diğer koruyucu önlemleri benimsemeye güvenen bir uygulama ile hiçbir kısıtlama yapmadı. Komşu ülkelere kıyasla gözlemlenen yüksek ölüm oranı göz önüne alındığında, şimdi daha sıkı kısıtlama önlemleri uygulamak için kamuoyu baskısı var. Tüm ülkelerde, çoğu faaliyetler eninde sonunda devam edecektir, ancak ekonomik çıktıyı en üst düzeye çıkarmak ve yeni bir COVID-19 salgınından kaçınmak arasındaki sıkı ip yürüyüşü dikkatli bir değerlendirmeye ihtiyaç duymaktadır:

  • Sık sık el yıkama, dezenfeksiyon, mesafeleri uzaklaştırma (mağazalar) ve yüz maskeleri kullanma (ulaşım ve diğer halka açık yerlerde);
  • Sinemalarda, tiyatrolarda ve operalarda yerinizi önceden ayırtedin ve mesafeyi koruyun, bununla beraber bir katılımcıdan sonra hastalık bulaşma riskini göz önünde bulundurun
  • İnsanları bir metreden daha kısa bir mesafede tutan etkinlik ve etkinlikleri yasaklayın (spor etkinlikleri, konserler, disko, festivaller, barlar vb.);
  • Halka açık yerlerde yüz maskesi takmanın zorunlu olduğunu uygulayın (Anfinrud 2020);
  • Yerel salgınlar söz konusu olduğunda, insanların hareketlerinde sınırlama önerin ve daha yüksek risk altındaki nüfus gruplarına özel kısıtlamalar uygulamayı düşünün (örn. Yaşlılar, onları ağır COVID-19 riskine sokan sağlık koşulları olan kişiler).

Bazı aktiviteler, muhtemelen bir aşı bulunana kadar bilinmeyen bir süreye kadar kapalı kalabilir. ABD de dahil olmak üzere bazı ülkelerde, salgın her gün birçok yeni vaka ve ölüm rapor edilebilir. Bu nedenle, kısıtlamalardan çıkma kararının, tatmin edici ve haklı bir epidemiyolojik durum olduğundan ziyade ekonomik zorunluluk tarafından yönlendirildiği görülmektedir.

“COVID vs. insanlık” maçının bu “ikinci yarısında”, ekonomistler geri dönüyor ve halk sağlığı yetkililerinden daha fazla gol atıyor. COVID-19 salgınının ekonomik etkisi kesinlikle görülmemiş bir durumdur. Uluslararası Para Fonu (IMF), 2020’de dünyanın GSYİH’sının %3’lük bir daralmasını öngörüyor. Yaklaşık bir asırdır ve barış zamanından beri hiç olmadığı kadar bir durgunlukta, Euro bölgesi, ABD ve İngiltere ülkeleri % 5,9 ile % 7,5 arasında bir daralma öngörmektedir. Ekonomik, sosyal ve politik olarak uzun süreli kısıtlama sürdürülemez. Bir kez yapılabilir -ve nüfusun aylarca kendi kendini izolasyonu – muhtemelen tekrarlanamaz.

 

COVID Geçişi

COVID-19 salgınının büyük olduğu ülkelerde on binlerce insan öldü. Ağır veya daha az şiddetli hastalıktan, hastaneye yatışla veya hastaneye yatmadan hayatta kalanlar, SARS-CoV-2 virüsüne karşı antikor geliştirmiş olacaklardır (Zhang 2020, Okba 2020). Enfekte olan ancak semptom geliştirmeyen daha fazla insanda antikorlar da olacaktır. Zaten Çin, İtalya, İspanya, Fransa ve ABD’deki milyonlarca insan SARS-CoV-2 antikorları geliştirdi. Haziran 2020’nin başlarında, bu antikorların ikinci bir enfeksiyona karşı korunup korunmadığından ve ne kadar süreyle korunduğundan emin olamayız. 24 Nisan’da DSÖ, “COVID-19’u olan kişilerin ikinci bir enfeksiyona yakalanmayacağına dair henüz bir kanıt yok” diyen Bilimsel bir Özet yayınladı (WHO 200424). Bununla birlikte, son zamanlarda, COVID-19 semptomlarının başlangıcından (n = 160) 13 gün sonra örneklenen tüm hastane personelinde, SARS-CoV-2’ye karşı nötralize edici antikorlar tespit edilmiştir (Fafi-Kremer 2020; bkz. Le Monde, 27 Mayıs) ve neden edilmeyeceğine dair görüş olmuştur, ki çoğu araştırmacı semptomatik insanların genel koronavirüs enfeksiyonu bilgimize dayanarak, nötralize edici antikorların koruyucu olabileceğini düşünmektedirler. Bunu desteklemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmasına rağmen, insanlar SARS-CoV-2 enfeksiyonundan kurtulduktan sonra, ikincil bir enfeksiyona karşı savunmasız kalmayacaklar ve hafif bir enfeksiyon olsalar bile, başkalarını enfekte edeceklerdir.

Bu, SARS-CoV-2 antikor pasaportunun veya bir COVID Geçidinin olası olması hakkındaki spekülasyonlara yol açmıştır. Semptomatik veya asemptomatik COVID-19 enfeksiyonundan sonra korunduğu ve bu nedenle virüsü bulaştıramadığı varsayılan antikorları nötralize eden kişilerin serbestçe hareket etmesine izin verilecektir. Şili, Almanya ve İngiltere, diğerlerinin yanı sıra, bir kişinin COVID-19’dan sözleşme yaptığı ve kurtarıldığı sertifikalarını uygulamayı düşündüler. Bu “lisanslar” daha sonra bağışıklık kazanan insanların ekonomik aktivitelere katılmalarına ve diğer savunması insanlar için güvenli ortam oluşturacağını düşündüler. Amaç, toparlanmış bireylerle etkileşimleri, bilinmeyen durumdaki bireylerin oranlarına göre artırarak nüfus düzeyinde bir “kalkan bağışıklığı” geliştirmekti (Weitz 2020). Toplumu lisanslamak insanları damgalayarak, eşit muamelenin değerini baltalayabileceğinden birçok endişeler devam etmektedir. Bağışıklığa dayalı lisanlar çok dikkatli ve etik bir şekilde uygulanmalıdır ve bunun kötü bir fikir olduğuna dair 10 tane geçerli sebeb bulunmaktadır (Persad 2020) ve COVID (veya bağışıklığın), ki en başta özgürlüğü temel alan kısıtlamanın biyolojik tehdit, özgürlük, adalet ve halk sağlığını tehdit etmektedir. Şimdilik, sağlık çalışanları arasında, serological olarak doğrulanmış veya şüphelenilen COVID-19 hastalarıyla kimin yakın temasta çalışmasına izin verilmesi gerektiğini belirlemek için, sağlık ortamlarında kullanılması uygun olabilir.

İkinci Dalga

Şimdilik, Haziran 2020’de, Ferguson (Ferguson 2020; şekil 7) tarafından yapılan bir çalışmada varsayıldığı gibi, COVID pandemisinin ikinci dalgası henüz gerçekleşmedi. Çalışma, çoğu insan SARS-CoV-2’ye karşı herhangi bir bağışıklığa sahip olmadığı sürece, aşırı sosyal uzaklaşma ve ev karantinaları gibi katı “evde kal” önlemlerinin kaldırılmasının kaçınılmaz olarak salgını geri çekeceğini öngörüyordu.

 

Şekil 7. COVID-19 mortalitesini ve sağlık hizmeti talebini azaltmak için farmasötik olmayan müdahalelerin (NPI) etkisi (Kaynak: Ferguson 2020).

 

Ancak dünya değişti. Günümüzde ateş, öksürük, anosmi ve daha pek çok daha ince COVID semptomu genellikle akut SARS-CoV-2 enfeksiyonunu kanıtlamak veya reddetmek için acil bir eylem kademesini harekete geçirecektir. Varolan bir akut enfeksiyonunu, kendi adına, benzer şekilde hemen bir temas izleme, test ve karantina uygulaması yapacaktır. Buna ek olarak, birçok insan, pandeminin gelecek bölümlerinin ortaya çıkmasını beklerken, davranışlarını değiştirdi ve toplu toplantılarından kaçındı. Kısıtlayıcı sosyal mesafeli tedbirlerin, devam eden pandemiyi sona erdirmek için yaygın testler ve temas takibi ile birleştirilmesi gerektiğini anladılar (Giordano 2020 + daha az gerçekçi, Peto 2020). Akılsız bir politikacı tarafından daha geniş bir halka tanıtılan sürü bağışıklığı uzun zamandır gündemde olmayacak. Şimdilik, tek bir ülke sürü bağışıklığına ulaşmaya yakın bir yerde değil. Wuhan gibi geçmiş sıcak noktalarda bile, izin için başvuran 1.021 kişi arasında SARS-CoV-2 IgG pozitifliğinin yaygınlığı % 9.6 idi (SARS ‐ CoV ‐ 2 nükleik asit testinin negatif olması gerekiyordu) (Wu X 2020). Fransa’da yapılan bir çalışmada Fransa’da 2.8 milyon veya % 4.4 (dağılım: 2.8-7.2) enfeksiyon yaygınlığı öngörülmüştür. Los Angeles’ta antikorların prevalansı % 4.65 idi (Sood 2020). (Ve bu düşük sayılar önyargılı olabilir, çünkü semptomatik kişilerin katılma olasılığı daha yüksek gösterebilir). İspanya’da son zamanlarda yapılan bir koronavirüs antikor çalışması, nüfusun yaklaşık % 5’inin virüse yakalandığını gösteriyor. Bu enfeksiyon oranları, ikinci bir SARS-CoV-2 dalgasından kaçınmak için açıkça yetersizdir (Salje 2020).

Coronavirüsler uzun bir yol kat etti (Weiss 2020) ve bizimle uzun süre kalacak gibi görünmektedir. Bu beraberinde birçok soruyu getirmektedir: Daha önce yaptığımız gibi dünyada ne zaman özgürce dolaşacağız? Hava trafiğinin COVID-19 öncesi seviyelerine geri dönmesi kaç yıl sürecek? Evimizi dünyanın diğer tarafından planlamaya meyilli miyiz? Yıllarca yüz maskesi takacak mıyız? Yakında dünyanın herhangi bir şehrinde dans ederek bağıran, içkisini içen ve gece hayatı etkinliği olan yerler olacak mı? Fransızlar, tanımadığınız bir dünyada yaşama isteksizliğini ifade etmek için mükemmel bir formüle sahiptir: “Un monde de con!” Neyse ki, tarihin daha önce olmamış bir zamanından daha büyük, daha güçlü ve daha hızlı bir bilimsel topluluk sayesinde bu monde de con’dan çıkabileceğiz. (BTW, bilime kuşkuyla bakan politikacılar işten çıkarılmalı mı? Evet, kesinlikle! Şimdi tam zamanı!) Bugün itibariyle, bu salgının ne kadar süreceğini, ne kadar yoğun ve ne kadar ölümcül olacağını bilmiyoruz. Hareket halindeyken yürüyoruz ve önümüzdeki aylarda daha rahat, özgüvenli ve çözüm bulmaya yönelik davranmalıyız, ki bu durumun böyle olacağını sadece bir kaç ay öncesinden bile hiçkimse tahmin edemezdi. Tabii ki, bilim yolu açacaktır. Geleceğe üç yıl sıçrayıp ve COVID-19’un hikayesini okuyabilseydik, gözlerimize inanmazdık.

References

Ainslie K et al. (Imperial College COVID-19 Response Team). Report 11: Evidence of initial success for China exiting COVID-19 social distancing policy after achieving containment. 24 March 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77646

Anfinrud P, Stadnytskyi V, Bax CE, Bax A. Visualizing Speech-Generated Oral Fluid Droplets with Laser Light Scattering. N Engl J Med. 2020 Apr 15. PubMed: https://pubmed.gov/32294341. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2007800

Bae S, Kim MC, Kim JY, et al. Effectiveness of Surgical and Cotton Masks in Blocking SARS-CoV-2: A Controlled Comparison in 4 Patients. Ann Intern Med. 2020 Apr 6. pii: 2764367. PubMed: https://pubmed.gov/32251511 . Full-text: https://doi.org/10.7326/M20-1342

Baggett TP, Keyes H, Sporn N, Gaeta JM. Prevalence of SARS-CoV-2 Infection in Residents of a Large Homeless Shelter in Boston. JAMA. 2020 Apr 27. pii: 2765378. PubMed: https://pubmed.gov/32338732. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.6887

Banerjee A, Pasea L, Harris S, et al. Estimating excess 1-year mortality associated with the COVID-19 pandemic according to underlying conditions and age: a population-based cohort study. Lancet. 2020 May 12. PubMed: https://pubmed.gov/32405103. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30854-0 – OurRisk.CoV (online tool): http://covid19-phenomics.org/PrototypeOurRiskCoV.html

Bao L, Deng W, Gao H, et al. Reinfection could not occur in SARS-CoV-2 infected rhesus macaques. BioRxiv, 12 March 2020. Full-text: https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.13.990226v1

Böhmer MM, Buchholz U, Corman VM. Investigation of a COVID-19 outbreak in Germany resulting from a single travel-associated primary case: a case series. Lancet Infect Dis 2020, May 15. Full-text: https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30314-5/fulltext

Burki T. Prisons are “in no way equipped” to deal with COVID-19. Lancet. 2020 May 2;395(10234):1411-1412. PubMed: https://pubmed.gov/32359457. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30984-3.

Cai J, Sun W, Huang J, Gamber M, Wu J, He G. Indirect Virus Transmission in Cluster of COVID-19 Cases, Wenzhou, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Mar 12;26(6). PubMed: https://pubmed.gov/32163030. Fulltext: https://doi.org/10.3201/eid2606.200412

Cai J, Sun W, Huang J, Gamber M, Wu J, He G. Indirect Virus Transmission in Cluster of COVID-19 Cases, Wenzhou, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Mar 12;26(6). PubMed: https://pubmed.gov/32163030. Fulltext: https://doi.org/10.3201/eid2606.200412

Cereda D, Tirani M, Rovida F, et al. The early phase of the COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy. Preprint. Full-text: https://arxiv.org/abs/2003.09320

Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):514-523. PubMed: https://pubmed.gov/31986261. Fulltext: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30154-9

Chan KH, Yuen KY. COVID-19 epidemic: disentangling the re-emerging controversy about medical face masks from an epidemiological perspective.  Int J Epidem March 31, 2020. dyaa044, full-text: https://doi.org/10.1093/ije/dyaa044

Chang L, Zhao L, Gong H, Wang L, Wang L. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 RNA Detected in Blood Donations. Emerg Infect Dis. 2020 Apr 3;26(7). PubMed: https://pubmed.gov/32243255. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2607.200839

Chao CYH, Wan MP, Morawska L, et al. Characterization of expiration air jets and droplet size distributions immediately at the mouth opening. J Aerosol Sci. 2009 Feb;40(2):122-133. PubMed: https://pubmed.gov/32287373. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.jaerosci.2008.10.003

Chen CM, Jyan HW, Chien SC, et al. Containing COVID-19 Among 627,386 Persons in Contact With the Diamond Princess Cruise Ship Passengers Who Disembarked in Taiwan: Big Data Analytics. J Med Internet Res. 2020 May 5;22(5):e19540. PubMed: https://pubmed.gov/32353827. Full-text: https://doi.org/10.2196/19540.

Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):507-513. PubMed: https://pubmed.gov/32007143. Fulltext: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

Cheng HY, Jian SW, Liu DP, Ng TC, Huang WT, Lin HH; Taiwan COVID-19 Outbreak Investigation Team. Contact Tracing Assessment of COVID-19 Transmission Dynamics in Taiwan and Risk at Different Exposure Periods Before and After Symptom Onset. JAMA Intern Med. 2020 May 1:e202020. PubMed: https://pubmed.gov/32356867. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.2020

Cheng VCC, Wong SC, Chen JHK, et al. Escalating infection control response to the rapidly evolving epidemiology of the Coronavirus disease 2019 (COVID-19) due to SARS-CoV-2 in Hong Kong. Infect Control Hosp Epidemiol 2020;0: PubMed: https://pubmed.gov/32131908. Full-text: https://doi.org/10.1017/ice.2020.58

Chou R, Dana T, Buckley DI. Epidemiology of and Risk Factors for Coronavirus Infection in Health Care Workers: A Living Rapid Review. Ann Int Med 2020, May 2020. DOI: 10.7326/M20-1632. Full-text: https://annals.org/aim/fullarticle/2765801/epidemiology-risk-factors-coronavirus-infection-health-care-workers-living-rapid

Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill. 2020 Jan;25(3). PubMed: https://pubmed.gov/31992387. Full-text: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045

Cowling BJ, Ali ST, Ng TWY, et al. Impact assessment of non-pharmaceutical interventions against coronavirus disease 2019 and influenza in Hong Kong: an observational study. Lancet Public Health. 2020 Apr 17. PubMed: https://pubmed.gov/32311320. Full-text: https://doi.org/10.1016/S2468-2667(20)30090-6

Danis K, Epaulard O, Bénet T, et al. Cluster of coronavirus disease 2019 (Covid-19) in the French Alps, 2020. Clin Infect Dis. 2020 Apr 11:ciaa424. PubMed: https://pubmed.gov/32277759. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa424

Du Z, Xu X, Wu Y, Wang L, Cowling BJ, Meyers LA. Serial Interval of COVID-19 among Publicly Reported Confirmed Cases. Emerg Infect Dis. 2020 Mar 19;26(6). PubMed: https://pubmed.gov/32191173. Fulltext: https://doi.org/10.3201/eid2606.200357

Dudly JP, Lee NT. Disparities in Age-Specific Morbidity and Mortality from SARS-CoV-2 in China and the Republic of Korea. Clin Inf Dis 2020, March 31. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa354

Fafi-Kremer S, Bruel, T, Madec Y, et al. Serologic responses to SARS-CoV-2 infection among hospital staff with mild disease in eastern France. medRxiv, 22 May 2020. Full-text: https://doi.org/10.1101/2020.05.19.20101832

Ferguson et al. (Imperial College COVID-19 Response Team). Report 9: Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. 16 March 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77482

Flaxman S et al. (Imperial College COVID-19 Response Team). Report 13: Estimating the number of infections and the impact of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 European countries. 30 March 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77731

Fretheim A. The role of children in the transmission of SARS-CoV-2-19 – a rapid review. Folkehelseinstituttet/ Norwegian Institute of Public Health, 2020. Full-text: https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2020/the-role-of-children-in-the-transmission-of-sars-cov-2-report-2020.pdf

García-Basteiro AL, Chaccour C, Guinovart C, et al. Monitoring the COVID-19 epidemic in the context of widespread local transmission. Lancet Respir Med. 2020 May;8(5):440-442. PubMed: https://pubmed.gov/32247325. Full-text: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30162-4

Gedi Visual. La situazione in Lombardia. Web site: https://lab.gedidigital.it/gedi-visual/2020/coronavirus-i-contagi-in-italia/lombardia.php (accessed 3 June 2020)

Ghinai I, McPherson TD, Hunter JC, et al. First known person-to-person transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in the USA. Lancet. 2020 Apr 4;395(10230):1137-1144. PubMed: https://pubmed.gov/32178768 . Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30607-3

Giordano G, Blanchini F, Bruno R, et al. Modelling the COVID-19 epidemic and implementation of population-wide interventions in Italy. Nat Med. 2020 Apr 22. pii: 10.1038/s41591-020-0883-7. PubMed: https://pubmed.gov/32322102 . Full-text: https://doi.org/10.1038/s41591-020-0883-7

Giovanetti M, Angeletti S, Benvenuto D, Ciccozzi M. A doubt of multiple introduction of SARS-CoV-2 in Italy: a preliminary overview. J Med Virol. 2020 Mar 19. PubMed: https://pubmed.gov/32190908. Fulltext: https://doi.org/10.1002/jmv.25773

Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M. Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy: Early Experience and Forecast During an Emergency Response. JAMA. 2020 Mar 13. PubMed: https://pubmed.gov/32167538. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.4031

Guasp M, Laredo C, Urra X. Higher solar irradiance is associated with a lower incidence of COVID-19. Clin Infect Dis. 2020 May 19:ciaa575. PubMed: https://pubmed.gov/32426805. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa575

Guo ZD, Wang ZY, Zhang SF, et al. Aerosol and Surface Distribution of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Hospital Wards, Wuhan, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Apr 10;26(7). PubMed: https://pubmed.gov/32275497. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2607.200885

Haider N, Yavlinsky A, Simons D, et al. Passengers destinations from China: low risk of Novel Coronavirus (2019-nCoV) transmission into Africa and South America. Epidemiol Infect 2020;148: PubMed: https://pubmed.gov/32100667. Full-text: https://doi.org/10.1017/S0950268820000424

Hellewell J, Abbott S, Gimma A, et al. Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts. Lancet Glob Health. 2020 Apr;8(4):e488-e496. PubMed: https://pubmed.gov/32119825. Fulltext: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30074-7

Hijnen D, Marzano AV, Eyerich K, et al. SARS-CoV-2 Transmission from Presymptomatic Meeting Attendee, Germany. Emerg Infect Dis. 2020 May 11;26(8). PubMed: https://pubmed.gov/32392125. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2608.201235

Honigsbaum M. Revisiting the 1957 and 1968 influenza pandemics. Lancet 25 May 2020. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31201-0

ISS. Impatto dell’epidemia covid-19 sulla mortalità totale della popolazione residente primo trimestre 2020. Full-text (Italian): https://www.istat.it/it/files//2020/05/Rapporto_Istat_ISS.pdf (accessed 25 May 2020)

James A, Eagle L, Phillips C. High COVID-19 Attack Rate Among Attendees at Events at a Church — Arkansas, March 2020. MMWR 2020, May 19. Full-text: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6920e2

Jia JS, Lu X, Yuan Y. et al. Population flow drives spatio-temporal distribution of COVID-19 in China. Nature 2020. Full-text: https://www.nature.com/articles/s41586-020-2284-y#citeas

Jones TC, Mühlemann B, Veith T: An analysis of SARS-CoV-2 viral load by patient age. Preprint 2020. https://zoonosen.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc05/virologie-ccm/dateien_upload/Weitere_Dateien/analysis-of-SARS-CoV-2-viral-load-by-patient-age.pdf  (accessed 25 May 2020).

Kam KQ, Yung CF, Cui L, et al. A Well Infant with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) with High Viral Load. Clin Infect Dis 2020;0: PubMed: https://pubmed.gov/32112082. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa201

Kamps BS, Hoffmann C, et al. SARS Reference. Flying Publisher 2003. http://www.SARSReference.com  (accessed 20 May 2020).

Klompas M, Morris CA, Sinclair J, Pearson M, Shenoy ES. Universal Masking in Hospitals in the Covid-19 Era. N Engl J Med. 2020 Apr 1. PubMed: https://pubmed.gov/32237672. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMp2006372

Kofler N, Baylis F. Ten reasons why immunity passports are a bad idea. Nature 2020, 581, 379-381. Full-text: https://doi.org/10.1038/d41586-020-01451-0

Kwon SY, Kim EJ, Jung YS, Jang JS, Cho NS. Post-donation COVID-19 identification in blood donors. Vox Sang. 2020 Apr 2. PubMed: https://pubmed.gov/32240537. Full-text: https://doi.org/10.1111/vox.12925

Lai X, Wang M, Quin C, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-2019) Infection Among Health Care Workers and Implications for Prevention Measures in a Tertiary Hospital in Wuhan, China. JAMA Netw Open May 21, 2020;3(5):e209666. Full-text: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2766227

Lau H, Khosrawipour V, Kocbach P, et al. The positive impact of lockdown in Wuhan on containing the COVID-19 outbreak in China. J Travel Med. 2020 Mar 17. pii: 5808003. PubMed: https://pubmed.gov/32181488. Fulltext: https://doi.org/10.1093/jtm/taaa037

Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med 2020: PubMed: https://pubmed.gov/32150748. Full-text: https://doi.org/10.7326/M20-0504

Le Monde 200506. La France et les épidémies : 2011-2017, la mécanique du délitement. Le Monde, 6 May 2020. Full-text : https://www.lemonde.fr/sante/article/2020/05/06/la-france-et-les-epidemies-2011-2017-la-mecanique-du-delitement_6038873_1651302.html (accessed 25 May 2020)

Le Quéré C, Jackson RB, Jones MW et al. Temporary reduction in daily global CO2 emissions during the COVID-19 forced confinement. Nat Clim Chang 2020. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41558-020-0797-x

Leung NH, Chu Dk, Shiu EY. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nature Med 2020, April 3. https://doi.org/10.1038/s41591-020-0843-2

Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med 2020: PubMed: https://pubmed.gov/31995857.
Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001316

Liu JY, Chen TJ, Hwang SJ. Analysis of Imported Cases of COVID-19 in Taiwan: A Nationwide Study. Int J Environ Res Public Health. 2020 May 9;17(9):E3311. PubMed: https://pubmed.gov/32397515. Full-text: https://doi.org/10.3390/ijerph17093311.

Lu J, Gu J, Li K, et al. COVID-19 Outbreak Associated with Air Conditioning in Restaurant, Guangzhou, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Apr 2;26(7). PubMed: https://pubmed.gov/32240078. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2607.200764

Luo C, Yao L, Zhang L, et al. Possible Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in a Public Bath Center in Huai’an, Jiangsu Province, China. JAMA Netw Open. 2020 Mar 2;3(3):e204583. PubMed: https://pubmed.gov/32227177. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.4583

McMichael TM, Currie DW, Clark S, et al. Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County, Washington. N Engl J Med 28 March 2020.  Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2005412.

Mosites E, Parker EM, Clarke KE, et al. Assessment of SARS-CoV-2 Infection Prevalence in Homeless Shelters — Four U.S. Cities, March 27–April 15, 2020. MMWR,  Early Release / April 22, 2020 / 69. Full-text: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6917e1.htm?s_cid=mm6917e1_w

Nacoti M et al. At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation. NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery. 21 March 2020. Full-text: https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0080

Nie X, Fan L, Mu G, et al. Epidemiological characteristics and incubation period of 7,015 confirmed cases with Coronavirus Disease 2019 outside Hubei Province in China. J Infect Dis. 2020 Apr 27:jiaa211. PubMed: https://pubmed.gov/32339231. Full-text: https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa211

Nishiura H, Linton NM, Akhmetzhanov AR. Serial interval of novel coronavirus (COVID-19) infections. Int J Infect Dis 2020;0: PubMed: https://pubmed.gov/32145466. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.02.060

Nordling L. Study tells ‘remarkable story’ about COVID-19’s deadly rampage through a South African hospital. May 25, 2020. Full-text: https://www.sciencemag.org/news/2020/05/study-tells-remarkable-story-about-covid-19-s-deadly-rampage-through-south-african

Normile D. ‘Suppress and lift’: Hong Kong and Singapore say they have a coronavirus strategy that works. Science Mag Apr 13, 2020. Full-text https://www.sciencemag.org/news/2020/04/suppress-and-lift-hong-kong-and-singapore-say-they-have-coronavirus-strategy-works

Normile D. As normalcy returns, can China keep COVID-19 at bay? Science. 2020 Apr 3;368(6486):18-19. PubMed: https://pubmed.gov/32241931. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.368.6486.18

Nussbaumer-Streit B, Mayr V, Dobrescu AI, et al. Quarantine alone or in combination with other public health measures to control COVID-19: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 8;4:CD013574. PubMed: https://pubmed.gov/32267544. Full-text: https://doi.org/10.1002/14651858.CD013574

Okba NMA, Muller MA, Li W, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2-Specific Antibody Responses in Coronavirus Disease 2019 Patients. Emerg Infect Dis. 2020 Apr 8;26(7). PubMed: https://pubmed.gov/32267220. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2607.200841

Oliver N, Lepri B, Sterely H. Mobile phone data for informing public health actions across the COVID-19 pandemic life cycle. Science Advances  27 Apr 2020. Full-Text: https://advances.sciencemag.org/content/early/2020/04/27/sciadv.abc0764

Persad G, Emanuel EJ. The Ethics of COVID-19 Immunity-Based Licenses (“Immunity Passports”).  JAMA. Published online May 6, 2020. Full-text:  https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765836

Peto J, Alwan NA, Godfrey KM, et al. Universal weekly testing as the UK COVID-19 lockdown exit strategy. Lancet. 2020 Apr 20. pii: S0140-6736(20)30936-3. PubMed: https://pubmed.gov/32325027 . Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30936-3

Ran L, Chen X, Wang Y, Wu W, Zhang L, Tan X. Risk Factors of Healthcare Workers with Corona Virus Disease 2019: A Retrospective Cohort Study in a Designated Hospital of Wuhan in China. Clin Infect Dis. 2020 Mar 17. pii: 5808788. PubMed: https://pubmed.gov/32179890. Fulltext: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa287

Randolph HE, Barreiro LB. Herd Immunity: Understanding COVID-19. Immunity. 2020 May 19;52(5):737-741. PubMed: https://pubmed.gov/32433946. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.immuni.2020.04.012

Rocklov J, Sjodin H, Wilder-Smith A. COVID-19 outbreak on the Diamond Princess cruise ship: estimating the epidemic potential and effectiveness of public health countermeasures. J Travel Med 2020;0: PubMed: https://pubmed.gov/32109273. Full-text: https://doi.org/10.1093/jtm/taaa030

Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med 2020;382:970-971. https://pubmed.gov/32003551. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2001468

Schwartz J, King CC, Yen MY. Protecting Health Care Workers during the COVID-19 Coronavirus Outbreak -Lessons from Taiwan’s SARS response. Clin Infect Dis. 2020 Mar 12:ciaa255. PubMed: https://pubmed.gov/32166318. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa255

Salje J, Kiem CT, Lefrancq N, et al. Estimating the burden of SARS-CoV-2 in France. Science  13 May 2020. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.abc3517

Scott SE, Zabel K, Collins J, et al. First Mildly Ill, Non-Hospitalized Case of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Without Viral Transmission in the United States – Maricopa County, Arizona, 2020. Clin Infect Dis. 2020 Apr 2. PubMed: https://pubmed.gov/32240285. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa374

Sood N, Simon P, Ebner P, et al. Seroprevalence of SARS-CoV-2–Specific Antibodies Among Adults in Los Angeles County, California, on April 10-11, 2020. JAMA. Published online May 18, 2020. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.8279

Stafford N. Covid-19: Why Germany’s case fatality rate seems so low. BMJ. 2020 Apr 7;369:m1395. PubMed: https://pubmed.gov/32265194. Full-text: https://doi.org/10.1136/bmj.m1395

Tang A, Tong ZD, Wang HL, et al. Detection of Novel Coronavirus by RT-PCR in Stool Specimen from Asymptomatic Child, China. Emerg Infect Dis. 2020 Jun 17;26(6). PubMed: https://pubmed.gov/32150527. Fulltext: https://doi.org/10.3201/eid2606.200301

Tang B, Bragazzi NL, Li Q, Tang S, Xiao Y, Wu J. An updated estimation of the risk of transmission of the novel coronavirus (2019-nCov). Infect Dis Model 2020;5:248-255. PubMed: https://pubmed.gov/32099934. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.idm.2020.02.001

The Lancet. Reviving the US CDC. Lancet. 2020 May 16;395(10236):1521. PubMed: https://pubmed.gov/32416772. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31140-5.

Tian H, Liu Y, Li Y, et al. An investigation of transmission control measures during the first 50 days of the COVID-19 epidemic in China. Science. 2020 Mar 31. pii: science.abb6105. PubMed: https://pubmed.gov/32234804. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.abb6105

Tian H, Liu Y, Li Y, et al. An investigation of transmission control measures during the first 50 days of the COVID-19 epidemic in China. Science. 2020 May 8;368(6491):638-642. PubMed: https://pubmed.gov/32234804 . Full-text: https://doi.org/10.1126/science.abb6105

van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17. PubMed: https://pubmed.gov/32182409. Fulltext: https://doi.org/10.1056/NEJMc2004973

Walker P et al. (Imperial College COVID-19 Response Team). Report 12: The global impact of COVID-19 and strategies for mitigation and suppression. 26 March 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77735

Wallace M, Hagan L, Curran KG, et al. COVID-19 in Correctional and Detention Facilities – United States, February-April 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 May 15;69(19):587-590. PubMed: https://pubmed.gov/32407300. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6919e1.

Wang J, Tang, K, Feng K, Lv W. High Temperature and High Humidity Reduce the Transmission of COVID-19 (March 9, 2020). Available at SSRN: https://ssrn.com/PubMed=3551767 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3551767

Weiss SR. Forty years with coronaviruses. J Exp Med. 2020 May 4;217(5). pii: 151597. PubMed: https://pubmed.gov/32232339. Full-text: https://doi.org/10.1084/jem.20200537

Weitz JS, Beckett SJ. Coenen AR, et al. Modeling shield immunity to reduce COVID-19 epidemic spread. Nature Medicine 2020, 07 May. Full-text:  https://www.nature.com/articles/s41591-020-0895-3

Wells CR, Sah P, Moghadas SM, et al. Impact of international travel and border control measures on the global spread of the novel 2019 coronavirus outbreak. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020 Mar 13. pii: 2002616117. PubMed: https://pubmed.gov/32170017. Full-text: https://doi.org/10.1073/pnas.2002616117

Wells CR, Stearns JK, Lutumba P, Galvani AP. COVID-19 on the African continent. Lancet Infect Dis May 06, 2020. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30374-1

Wenham C, Smith J, Morgan R. COVID-19: the gendered impacts of the outbreak. Lancet. 2020 Mar 14;395(10227):846-848. PubMed: https://pubmed.gov/32151325. Fulltext: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30526-2

WHO 200315. Preparedness, prevention and control of COVID-19 in prisons and other places of detention, 15 March 2020, interim guidance http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/prisons-and-health/publications/2020/preparedness,-prevention-and-control-of-covid-19-in-prisons-and-other-places-of-detention,-15-march-2020

WHO 200424. “Immunity passports” in the context of COVID-19. Scientific Brief, 24 April 2020. Full-text: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/immunity-passports-in-the-context-of-covid-19 (accessed 25 May 2020).

WHO. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). https://www.who.int/publications-detail/report-of-the-who-china-joint-mission-on-coronavirus-disease-2019-(covid-19)

WMHC. Wuhan Municipal Health and Health Commission’s briefing on the current pneumonia epidemic situation in our city (31 December 2019). http://wjw.wuhan.gov.cn/front/web/showDetail/2019123108989. Accessed 25 March 2020.

Wolfel R, Corman VM, Guggemos W, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020 Apr 1. pii: 10.1038/s41586-020-2196-x. PubMed: https://pubmed.gov/32235945. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41586-020-2196-x

Wu X, Fu B, Chen L, Feng Y. Serological tests facilitate identification of asymptomatic SARS-CoV-2 infection in Wuhan, China. J Med Virol. 2020 Apr 20. PubMed: https://pubmed.gov/32311142 . Full-text: https://doi.org/10.1002/jmv.25904

Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. pii: 2762130. PubMed: https://pubmed.gov/32091533. Fulltext: https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648

Ye G, Pan Z, Pan Y, et al. Clinical characteristics of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 reactivation. J Infect. 2020 May;80(5):e14-e17. PubMed: https://pubmed.gov/32171867. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.03.001

Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020 Mar 3. pii: 2762688. PubMed: https://pubmed.gov/32125362. Fulltext: https://doi.org/10.1001/jama.2020.3204

Zhang W, Du RH, Li B, et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerg Microbes Infect. 2020 Feb 17;9(1):386-389. PubMed: https://pubmed.gov/32065057. Full-text: https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1729071

Zhao S, Lin Q, Ran J, et al. Preliminary estimation of the basic reproduction number of novel coronavirus (2019-nCoV) in China, from 2019 to 2020: A data-driven analysis in the early phase of the outbreak. Int J Infect Dis 2020;92:214-217. doi: 10.1016/j.ijid.2020.01.050. Epub 2020 PubMed: https://pubmed.gov/32007643. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.01.050

Zhong P, Guo S, Chen T. Correlation between travellers departing from Wuhan before the Spring Festival and subsequent spread of COVID-19 to all provinces in China. J Travel Med. 2020 Mar 17. pii: 5808004. PubMed: https://pubmed.gov/32181483. Fulltext: https://doi.org/10.1093/jtm/taaa036

Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020 Mar;579(7798):270-273. PubMed: https://pubmed.gov/32015507. Fulltext: https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7