Bệnh nền

< < < Trang chủ

Phiên bản Tiếng Việt:
Khanh Phan Nguyen Quoc
Ha Xuan Nam
Kim Le Thi Anh

 

Bởi Christian Hoffmann

Có hàng trăm bài báo đã được công bố trong những tuần qua, cho thấy những nỗ lực đầy ý nghĩa để xác định liệu những bệnh nhân có bệnh kèm dễ bị nhiễm SARS-CoV-2 hơn hay có nguy cơ mắc bệnh nặng hơn hay không. Cơn bão công bố các ấn phẩm khoa học đã dẫn đến nhiều điều không chắc chắn trên toàn thế giới. Vì nhiều lý do, nhiều nghiên cứu phải được giải thích hết sức thận trọng.

Đầu tiên, trong nhiều bài báo, số lượng bệnh nhân có bệnh kèm cụ thể rất thấp. Cỡ mẫu nhỏ đã làm giảm sự so sánh chính xác của nguy cơ COVID-19 giữa những bệnh nhân này và các bệnh nhân khác nói chung. Họ cũng có thể đánh giá quá cao tỷ lệ tử vong, đặc biệt nếu các quan sát được thực hiện tại bệnh viện (sai số báo cáo). Hơn nữa, các biểu hiện lâm sàng và sự liên quan với một bệnh có thể không đồng nhất. Ví dụ tăng huyết áp được hay không được điều trị? Giai đoạn nào của COPD, chỉ nhẹ hay rất nặng với nồng độ oxy trong máu thấp? “Bệnh ung thư” có thể được chữa khỏi, không được điều trị hay được điều trị tích cực? Chúng ta có đang nói về u tinh bào tinh hoàn được chữa khỏi bằng phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn nhiều năm trước hoặc chăm sóc giảm nhẹ cho ung thư tuyến tụy? Người đã từng hút thuốc là gì: một số người quyết định bỏ thuốc cách đây 20 năm sau vài tháng sử dụng trong thời niên thiếu hoặc một số người hút 40 gói/ ngày trong 1 năm đã dừng lại trước khi ghép phổi? Liệu “HIV” có nghĩa là một bệnh nhiễm trùng được quản lý tốt trong khi điều trị bằng thuốc kháng virút thành công lâu dài hoặc một trường hợp AIDS không được điều trị? Thật đáng tiếc, nhiều nhà nghiên cứu có xu hướng kết hợp các trường hợp này để có được cỡ mẫu lớn hơn nhằm công bố bài báo của họ.

Thứ hai, có nhiều yếu tố gây nhiễu cần được xem xét. Trong một số nghiên cứu loạt bệnh, chỉ các bệnh nhân có triệu chứng được mô tả, ở nghiên cứu khác lại chỉ có những người nhập viện (và những người có nguy cơ mắc bệnh nặng cao hơn). Ở một số quốc gia, mọi bệnh nhân bị nhiễm SARS-CoV-2 sẽ phải nhập viện, thì ở những nước khác chỉ có những người có yếu tố nguy cơ hoặc mắc COVID-19 nặng mới được nhập viện. Chính sách xét nghiệm thay đổi khác nhau giữa các quốc gia. Nhóm chứng (có hoặc không có bệnh kèm) không phải lúc nào cũng được xác định rõ. Mẫu có thể không đại diện, hoặc các yếu tố nguy cơ không được tính chính xác. Đôi khi, không có thông tin đầy đủ về phân bố tuổi, chủng tộc, bệnh kèm, hút thuốc, sử dụng thuốc và giới tính (có một số bằng chứng cho thấy, ở bệnh nhân nữ, tình trạng hôn nhân không có hoặc ít ảnh hưởng đến quá trình của bệnh so với nam giới (Meng 2020). Tất cả những vấn đề này đều có những hạn chế quan trọng và chỉ có một vài nghiên cứu giải được chúng.

Thứ ba, các báo cáo về bệnh kèm đã dẫn đến tình trạng quá tải thông tin. Tất nhiên, hầu như mỗi ngành y tế và mỗi chuyên gia đều phải đối phó với đại dịch hiện nay. Và mọi người đều phải cảnh giác những ngày này, kể cả bác sĩ tâm thần cũng như bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ. Hàng trăm hướng dẫn hoặc khuyến cáo đã được xuất bản trong những tuần gần đây, hãy cố gắng cân bằng một cách thận trọng nỗi sợ COVID-19 nhằm ngăn chặn hậu quả thảm khốc của việc không điều trị hiệu quả và kịp thời các bệnh nền khác – ngay cả khi bị thiếu thông tin. Vào ngày 15 tháng 5, tìm kiếm trên PubMed đã đưa ra 530 hướng dẫn hoặc bản xem xét về các bệnh lý cụ thể trong bối cảnh COVID-19, trong số đó có các bệnh u thần kinh đệm độ IV (Bernhardt 2020, điểm mấu chốt: không trì hoãn điều trị), nhưng cũng có chứng khó nuốt và phục hồi giọng nói (Mattei 2020: không được trì hoãn), u máu ở trẻ sơ sinh (Frieden 2020: áp dụng điều trị từ xa), dị ứng mắt (Leonardi 2020: còn nhiều tranh cãi), nội soi phân giải cao (Mistrangelo 2020: còn nhiều tranh cãi), kiểm soát đau nửa đầu (Szperka 2020: áp dụng điều trị từ xa) and phục hình vú (Salgarello 2020: hoãn lại “bất cứ khi nào có thể”) và các bệnh khác.

Những khuyến cáo này thường không hữu ích. Chúng chỉ áp dụng được trong một vài tuần, trong các viễn cảnh khủng hoảng sức khỏe cấp tính như đã thấy trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe quá tải ở Vũ Hán, Bergamo, Madrid hoặc New York. Ở các thành phố khác hoặc thậm chí vài tuần sau đó, các phương pháp được đề xuất đã lỗi thời. Và không ai cần một khuyến cáo dài 60 trang chỉ để kết luận rằng “việc đánh giá và đưa ra quyết định lâm sàng nên được thực hiện trên cơ sở từng trường hợp. Một số bài báo không cần thiết đã được xuất bản trong những tháng vừa qua, tuy nhiên cũng có một số báo cáo có dữ liệu rất hữu ích hỗ trợ quản lý bệnh nhân có bệnh kèm. Sau đây, chúng tôi sẽ tóm gọn những điều này.

Tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch

Từ khi bắt đầu đại dịch, tăng huyết áp và/hoặc bệnh tim mạch (CVD) đã được xác định là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đối với bệnh nặng và tử vong (ít nhất hai nghiên cứu đã thực hiện phân tích đa biến (Bảng 1)). Tuy nhiên, tất cả các nghiên cứu đều là hồi cứu, chỉ bao gồm các bệnh nhân nhập viện và không phân biệt giữa tăng huyết áp không được kiểm soát và được kiểm soát hoặc sử dụng các định nghĩa khác nhau cho CVD. Các phân tích đa biến có hiệu chỉnh cho các yếu tố nhiễu chỉ được thực hiện trong một vài nghiên cứu. Hơn nữa, các kết quả và nhóm bệnh nhân khác nhau cũng đã được phân tích.

Theo một số chuyên gia, dữ liệu hiện tại không nhất thiết phải chỉ ra rằng có mối quan hệ nhân quả giữa tăng huyết áp và mức độ nặng của COVID-19. Người ta cũng chưa rõ liệu huyết áp không được kiểm soát có phải là một yếu tố nguy cơ mắc phải COVID-19 hay không, hoặc việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có phải là một yếu tố nguy cơ hay không (Schiffrin 2020). Điều tương tự cũng áp dụng cho CVD, với sự khác biệt là các con số ở đây thậm chí còn thấp hơn.

Tuy nhiên, theo quan điểm cơ học, có vẻ hợp lý khi bệnh nhân mắc bệnh tim mạch và có các tổn thương mạch máu trước đó như xơ cứng động mạch có thể có nguy cơ mắc COVID nặng cao hơn. Trong những tuần gần đây, ngày càng rõ rằng SARS-CoV-2 có thể tấn công trực tiếp hoặc gián tiếp vào tim, thận và mạch máu.

 

Bảng 1. Tăng huyết áp trong các nghiên cứu đoàn hệ lớn hơn, tỷ lệ và kết quả
Nghiên cứu Địa điểm Tăng huyết áp hiện tại Đa biến, tỉ số rủi ro và tỷ suất chênh (95% CI) cho điểm cuối
Wang 2020 344 bệnh nhân tại ICU, Tongji, China Sống sót với tử vong: 34% với 52% Chưa hoàn thành
Grasselli 2020 521 bệnh nhân tại ICU, 72 bệnh viện ở Ý Xuất viện từ ICU so với tử vong tại ICU: 40 so với 63% Chưa hoàn thành
Guan 2020 1.099 bệnh nhân nhập viện, 522 bệnh viện tại Trung Quốc Bệnh không nặng so với nặng: 13 với 24% Chưa hoàn thành
Zhou 2020 191 bệnh nhân nhập viện từ Jinyintan và Vũ Hán Sống sót với tử vong: 23 với 48% Chưa hoàn thành
Shi 2020 487 bệnh nhân nhập viện ở tỉnh Muffing Bệnh không nặng lúc nhập viện so với nặng:

17 so với 53%

OR 2.7 (1.3-5.6) cho bệnh nặng lúc nhập viện
Guan 2020 1.590 bệnh nhân nhập viện, 575 bệnh viện tại Trung Quốc Bệnh không nặng với nặng: 13 so với 33% HR 1.6 (1.1-2.3) cho bệnh nhân nặng (ICU, IMV, tử vong)
Goyal 2020 393 bệnh nhân nhập viện, 2 bệnh viện ở New York Không có IMV so với IMV trong thời gian lưu trú: 48 so với 54% Chưa hoàn thành

IMV: thở máy xâm lấn, ICU: đơn vị hồi sức tích cực

 

Các biểu hiện tim mạch khác nhau của COVID-19 hiện tại thường xảy ra ở nhiều bệnh nhân (xem chương Biểu hiện lâm sàng). Nhiễm trùng có thể dẫn đến tổn thương cơ tim, co thắt mạch máu và tăng nồng độ các cytokine gây viêm. Những tác dụng phụ trực tiếp và gián tiếp của virus có thể đặc biệt nguy hiểm ở những người có tiền sử mắc bệnh tim. Trong những tháng tiếp theo, chúng ta sẽ tìm hiểu nhiều hơn về vai trò và đóng góp của bệnh xơ cứng động mạch trong sinh bệnh học của COVID-19.

Điều trị tăng huyết áp trong đại dịch

Hầu như không có chủ đề nào trong những tháng vừa qua khiến các bác sĩ và bệnh nhân của họ bận rộn như câu hỏi liệu thuốc hạ huyết áp (thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hay thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB)) có gây cho hại bệnh nhân mắc COVID-19 hay không. Các quan sát không đối chứng về việc gia tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp, CVD (xem ở trên) và bệnh đái tháo đường làm dấy lên mối lo ngại. Những bệnh cảnh này cùng với cơ chế sinh lý bệnh hệ thống renin-angiotensin-aldosterone có thể là có ý nghĩa lâm sàng sâu sắc. Đặc biệt, rối loạn điều hòa hoạt động của enzyme chuyển angiotensin 2 (ACE2) (tăng) trong bệnh tim mạch (Vaduganathan 2020). Vì sự xâm nhập tế bào cả SARS-CoV-2 phụ thuộc vào ACE2 (Hoffmann 2020), nên gia tăng nồng độ ACE2 có thể làm tăng độc lực của vi-rút có trong phổi và tim.

ACEIs hoặc ARB có thể làm thay đổi ACE2 và sự thay đổi biểu hiện của ACE2 một phần có thể do độc lực của bệnh. Tuy nhiên, nghiên cứu quan trọng đầu tiên kiểm tra mối liên quan giữa nồng độ ACE2 trong huyết tương và việc sử dụng ACEI/ARB không ủng hộ giả thuyết này: trong hai đoàn hệ lớn từ thời kỳ tiền COVID-19, nồng độ ACE2 trong huyết tương cao hơn rõ rệt ở nam giới so với phụ nữ, nhưng không sử dụng ACEI/ARB (Sama 2020). Một đánh giá gần đây về 12 nghiên cứu trên động vật và 12 nghiên cứu trên người hoàn toàn cho thấy việc sử dụng cả hai nhóm thuốc không làm tăng biểu hiện của ACE2 (Sriram 2020).

Tuy nhiên, một số lo ngại về tác dụng phụ vẫn còn và một số kênh truyền thông và thậm chí các bài báo khoa học đã kêu gọi ngừng sử dụng các loại thuốc này. Điều này rất đáng chú ý vì dữ liệu lâm sàng lại cho thấy hướng ngược lại. Một số nghiên cứu hồi cứu nhỏ từ Trung Quốc cho thấy không có tác dụng tiêu cực (Meng 2020, Yang 2020). Trong nghiên cứu lớn nhất, 188 bệnh nhân có sử dụng ACEI/ARB đã được so sánh với 940 bệnh nhân không sử dụng các thuốc này. Đáng chú ý, tỷ lệ tử vong chưa điều chỉnh thấp hơn trong nhóm ACEI/ARB (3,7% so với 9,8%) và nguy cơ thấp hơn cũng được thấy trong mô hình Cox đa biến (Zhang 2020).

Đến đầu tháng 5, hai nghiên cứu lớn đã được công bố trên NEJM (một trong số chúng sau đó đã được rút lại). Mặc dù cả hai nghiên cứu đều là quan sát (có nguy cơ gây nhiễu), nhưng kết quả của họ là nhất quán – không cho thấy bất kỳ bằng chứng gây hại nào (Jarcho 2020). Một nghiên cứu đã phân tích 2.573 bệnh nhân COVID-19 bị tăng huyết áp từ thành phố New York, trong đó có 25% mắc bệnh nặng (Reynolds 2020). Sau khi xem xét các nhóm thuốc hạ huyết áp khác nhau – thuốc ức chế men chuyển, ARBs, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu thiazide, các tác giả đã loại trừ bất kỳ sự khác biệt đáng kể nào về khả năng mắc COVID-19 nặng, với ít nhất sự chắc chắn 97,5% cho tất cả các loại thuốc.

Nghiên cứu thứ hai xem xét mối quan hệ độc lập có thể có giữa ACEI/ARB và tính mẫn cảm với COVID-19 (Mancia 2020). Các tác giả đã kết hợp 6.272 trường hợp tại Ý (dương tính với SARS-CoV-2) với 30.759 người có quyền lợi từ Dịch vụ Y tế Khu vực (nhóm chứng) theo giới tính, tuổi tác và nơi cư trú. Không có bằng chứng cho thấy các thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB làm thay đổi tính mẫn cảm với COVID-19. Kết quả áp dụng cho cả hai giới cũng như người trẻ và người già.

Tóm lại, không nên ngưng thuốc ức chế men chuyển và/hoặc ARB (Bavishi 2020, Sriram 2020, Vaduganathan 2020). Ít nhất 4 thử nghiệm ngẫu nhiên đã đăng ký có kế hoạch đánh giá ACEI và ARB để điều trị COVID-19 (Mackey 2020). Theo một tổng quan ngắn gọn, điều trị bổ trợ và tiếp tục điều trị bằng statin từ trước có thể cải thiện quá trình lâm sàng của bệnh nhân COVID-19, bằng việc điều hòa miễn dịch hoặc ngăn ngừa tổn thương tim mạch (Castiglion 2020).

Điều trị bệnh tim mạch trong đại dịch

Tổn thương cơ tim, được chứng minh bằng các chỉ điểm sinh học tim tăng, đã được ghi nhận trong số các trường hợp đầu tiên và có nhồi máu cơ tim (STEMI hoặc NIUSI) và có thể là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của COVID-19 (bài tổng quan: Bonow 2020, Valente 2020). Đáng lưu ý, nguyên nhân gây ra tổn thương thường không thể được xác định bằng chụp động mạch vành. Trong một nghiên cứu trên 28 bệnh nhân mắc STEMI, tỷ lệ này chiếm 39% (Stefanini 2020). Theo các tác giả, quá trình chẩn đoán xác định nên được mô tả cho bệnh nhân COVID-19 bị STEMI, nhằm mục đích giảm thiểu nguy cơ liên quan đến quá trình và nguy cơ lây nhiễm của nhân viên y tế. Hiện đã có các báo cáo sơ bộ về sự sụt giảm đáng kể 32% số lượng các can thiệp mạch vành qua da đối với các hội chứng mạch vành cấp tính (Piccolo 2020). Các tác giả khác đã đề xuất rằng, ở những nơi có nguồn lực hạn chế để bảo vệ lực lượng lao động, các liệu pháp tiêu sợi huyết có thể được ưa thích hơn các can thiệp mạch vành qua da (Daniels 2020).

Đáng chú ý, một số nghiên cứu đã tìm thấy sự sụt giảm đáng kể đối với STEMI trong thời kỳ đỉnh dịch. Ở Pháp, mức giảm mạnh 25% đã được thấy ở cả biểu hiện STEMI cấp tính (<24 giờ) và muộn (> 24 giờ) (Rangé 2020). Các quan sát tương tự đã được thực hiện ở Ý (De Filippo 2020) và tại Anh (Solomon 2020). Nguyên nhân của hiện tượng này có thể là nỗi sợ của bệnh nhân khi đến bệnh viện hoặc sợ làm phiền những nhân viên y tế bận rộn, đặc biệt trong trường hợp xuất hiện lâm sàng STEMI nhẹ. Các giả thuyết khác là do giảm ô nhiễm không khí, tuân thủ điều trị tốt hơn, hoạt động thể chất hạn chế hoặc không có căng thẳng nghề nghiệp khi bị phong tỏa. Tuy nhiên, có một số bằng chứng cho thấy tỷ lệ thấp hơn không phản ánh sự suy giảm thực sự mà chỉ là một thiệt hại tài sản thế chấp nữa của đại dịch. Ví dụ, các nhà nghiên cứu Ý đã tìm thấy sự gia tăng 58% các vụ ngừng tim ngoại viện vào tháng 3 năm 2020 so với cùng kỳ trong năm 2019 (Baldi 2020).

Tài liệu tham khảo

Baldi E, Sechi GM, Mare C, et al. Out-of-Hospital Cardiac Arrest during the Covid-19 Outbreak in Italy. N Engl J Med. 2020 Apr 29. PubMed: https://pubmed.gov/32348640 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2010418

Bavishi C, Maddox TM, Messerli FH. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection and Renin Angiotensin System Blockers. JAMA Cardiol. 2020 Apr 3. pii: 2764299. PubMed: https://pubmed.gov/32242890 . Full-text: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1282

Bonow RO, Fonarow GC, O´Gara PT, Yancy CW. Association of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) With Myocardial Injury and Mortality. JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. pii: 2763844. PubMed: https://pubmed.gov/32219362 . Full-text: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1105

Castiglion V, Chiriacò M, Emdin M, et al. Statin therapy in COVID-19 infection. European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy, 2020, 29 April. Full-text: https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvaa042

Daniels MJ, Cohen MG, Bavry AA, Kumbhani DJ. Reperfusion of STEMI in the COVID-19 Era – Business as Usual? Circulation. 2020 Apr 13. PubMed: https://pubmed.gov/32282225. Full-text: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047122

De Filippo O, D’Ascenzo F, Angelini F, et al. Reduced Rate of Hospital Admissions for ACS during Covid-19 Outbreak in Northern Italy. NEJM, April 28, 2020. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2009166

Frieden IJ, Puttgen KB, Drolet BA, et al. Management of Infantile Hemangiomas during the COVID Pandemic. Pediatr Dermatol. 2020 Apr 16. PubMed: https://pubmed.gov/32298480 . Full-text: https://doi.org/10.1111/pde.14196

Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, et al. Clinical Characteristics of Covid-19 in New York City. N Engl J Med. 2020 Apr 17. PubMed: https://pubmed.gov/32302078 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2010419

Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020 Apr 6. pii: 2764365. PubMed: https://pubmed.gov/32250385 . Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.5394

Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with Covid-19 in China: A Nationwide Analysis. Eur Respir J. 2020 Mar 26. PubMed: https://pubmed.gov/32217650 . Full-text: https://doi.org/10.1183/13993003.00547-2020

Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28. PubMed: https://pubmed.gov/32109013 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032

Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell. 2020 Mar 4. PubMed: https://pubmed.gov/32142651 . Full-text: https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.052

Jarcho JA, Ingelfinger JR, Hamel MB, D´Agostino RB Sr, Harrington DP. Inhibitors of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System and Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. PubMed: https://pubmed.gov/32356625 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMe2012924

Leonardi A, Fauquert JL, Doan S, et al. Managing ocular allergy in the time of COVID-19. Allergy. 2020 May 13. PubMed: https://pubmed.gov/32402114 . Full-text: https://doi.org/10.1111/all.14361 32332004

Mackey K, King VJ, Gurley S. Risks and Impact of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin-Receptor Blockers on SARS-CoV-2 Infection in Adults. A Living Systematic Review. Annals Internal Medicine 2020, May 15. Full-text: https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1515

Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. PubMed: https://pubmed.gov/32356627 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2006923

Mattei A, Amy de la Breteque B, Crestani S, et al. Guidelines of clinical practice for the management of swallowing disorders and recent dysphonia in the context of the COVID-19 pandemic. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2020 Apr 20. PubMed: https://pubmed.gov/32332004 . Full-text: https://doi.org/10.1016/j.anorl.2020.04.011 32389541

Meng J, Xiao G, Zhang J, et al. Renin-angiotensin system inhibitors improve the clinical outcomes of COVID-19 patients with hypertension. Emerg Microbes Infect. 2020 Dec;9(1):757-760. PubMed: https://pubmed.gov/32228222 . Full-text: https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1746200

Meng Y, Wu P, Lu W, et al. Sex-specific clinical characteristics and prognosis of coronavirus disease-19 infection in Wuhan, China: A retrospective study of 168 severe patients. PLOS Pathogens 2020, April 28, 2020. Full-text: https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1008520

Mistrangelo M, Naldini G, Morino M. Do we really need guidelines for HRA during COVID-19 pandemic? Colorectal Dis. 2020 May 7. PubMed: https://pubmed.gov/32379928 . Full-text: https://doi.org/10.1111/codi.15116

Piccolo R, Bruzzese D, Mauro C, et al. Population Trends in Rates of Percutaneous Coronary Revascularization for Acute Coronary Syndromes Associated with the COVID-19 Outbreak. Circulation. 2020 Apr 30. PubMed: https://pubmed.gov/32352318 . Full-text: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047457

Rangé G, Hakim R, Motreff P. Where have the STEMIs gone during COVID-19 lockdown? European Heart Journal – Quality of Care and Clinical Outcomes, April 29, 2020. Full-text: https://academic.oup.com/ehjqcco/advance-article/doi/10.1093/ehjqcco/qcaa034/5826997

Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C, et al. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. PubMed: https://pubmed.gov/32356628 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2008975

Salgarello M, Adesi LB, Visconti G, Pagliara DM, Mangialardi ML. Considerations for performing immediate breast reconstruction during the COVID-19 pandemic. Breast J. 2020 May 7. PubMed: https://pubmed.gov/32383321 . Full-text: https://doi.org/10.1111/tbj.13876

Sama IE, Ravera A, Santema BT, et al. Circulating plasma concentrations of angiotensin-converting enzyme 2 in men and women with heart failure and effects of renin–angiotensin–aldosterone inhibitors. European Heart Journal 2020, May 10. Full-text: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa373/5834647

Schiffrin EL, Flack J, Ito S, Muntner P, Webb C. Hypertension and COVID-19. Am J Hypertens. 2020 Apr 6. pii: 5816609. PubMed: https://pubmed.gov/32251498 . Full-text: https://doi.org/10.1093/ajh/hpaa057

Shi Y, Yu X, Zhao H, Wang H, Zhao R, Sheng J. Host susceptibility to severe COVID-19 and establishment of a host risk score: findings of 487 cases outside Wuhan. Crit Care. 2020 Mar 18;24(1):108. PubMed: https://pubmed.gov/32188484 . Full-text: https://doi.org/10.1186/s13054-020-2833-7

Solomon MD, McNulty EJ, Rana JS, et al. The Covid-19 Pandemic and the Incidence of Acute Myocardial Infarction. NEJM 2020, May 19. DOI: 10.1056/NEJMc2015630 . Full-text: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2015630?query=featured_coronavirus

Sriram K, Insel PA. Risks of ACE inhibitor and ARB usage in COVID-19: evaluating the evidence. Clin Pharmacol Ther. 2020 Apr 22. PubMed: https://pubmed.gov/32320478 . Full-text: https://doi.org/10.1002/cpt.1863

Stefanini GG, Montorfano M, Trabattoni D, et al. ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients with COVID-19: Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation. 2020 Apr 30. PubMed: https://pubmed.gov/32352306 . Full-text: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047525

Szperka CL, Ailani J, Barmherzig R, et al. Migraine Care in the Era of COVID-19: Clinical Pearls and Plea to Insurers. Headache. 2020 May;60(5):833-842. PubMed: https://pubmed.gov/32227596 . Full-text: https://doi.org/10.1111/head.13810

Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon SD. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 30. PubMed: https://pubmed.gov/32227760 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMsr2005760

Valente S, Anselmi F, Cameli M. Acute coronary syndromes during COVID-19. Eur Heart J. 2020 May 25:ehaa457. PubMed: https://pubmed.gov/32449762 . Full-text: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa457

Wang Y, Lu X, Chen H, et al. Clinical Course and Outcomes of 344 Intensive Care Patients with COVID-19. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Apr 8. PubMed: https://pubmed.gov/32267160 . Full-text: https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0736LE

Yang G, Tan Z, Zhou L, et al. Effects Of ARBs And ACEIs On Virus Infection, Inflammatory Status And Clinical Outcomes In COVID-19 Patients With Hypertension: A Single Center Retrospective Study. Hypertension. 2020 Apr 29. PubMed: https://pubmed.gov/32348166 . Full-text: https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15143

Zhang P, Zhu L, Cai J, et al. Association of Inpatient Use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Mortality Among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circ Res. 2020 Apr 17. PubMed: https://pubmed.gov/32302265 . Full-text: https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.120.317134

Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 11. PubMed: https://pubmed.gov/32171076 . Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

 

Đái tháo đường

Đái tháo đường là một tình trạng viêm mãn tính được đặc trưng bởi một số bất thường vĩ mạch và vi mạch. Cũng như tăng huyết áp và CVD, nhiều nghiên cứu được trích dẫn ở trên cũng tiết lộ rằng bệnh nhân đái tháo đường được mô tả quá mức trong số các bệnh nhân mắc COVID-19 nặng nhất và những người tử vong. Dữ liệu hiện tại cho thấy đái tháo đường ở bệnh nhân mắc COVID-19 có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong cũng như mức độ nặng của COVID-19 gấp 2 lần so với người không mắc bệnh đái tháo đường. Trong một phân tích tổng hợp của 33 nghiên cứu và 16.003 bệnh nhân (Kumar 2020), đái tháo đường có liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong của COVID-19 với tỷ suất chênh là 1,90 (95% CI: 1,37-2,64). Đái tháo đường cũng liên quan đến bệnh COVID-19 nặng với tỷ suất chênh tổng hợp là 2,75 (95% CI: 2,09-3,62). Tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường tổng hợp ở bệnh nhân COVID-19 là 9,8% (95% CI: 8,7%-10,9%). Tuy nhiên, vẫn còn quá sớm để kết luận đái tháo đường có vai trò là yếu tố độc lập chịu trách nhiệm cho mức độ nặng và tử vong của COVID hay nó chỉ là một yếu tố gây nhiễu.

Nghiên cứu hồi cứu lớn nhất từ trước đến nay về tác động của đái tháo đường typ 2 (T2D) đã phân tích chi tiết 7.337 người mắc COVID-19 tại tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc, trong đó có 952 người đã mắc T2D từ trước (Zhu 2020). Các tác giả nhận thấy rằng các đối tượng mắc T2D cần can thiệp y tế nhiều hơn và có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể (7,8% so với 2,7%; tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh, 1,49) và tổn thương nhiều cơ quan hơn so với người không mắc bệnh đái tháo đường. Đáng chú ý, kiểm soát đường máu tốt có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn rõ rệt (tỷ lệ tử vong tại bệnh viện 1,1% so với 11,0%) so với những người không kiểm soát tốt đường máu.

Một đánh giá gần đây đã đưa ra một số gợi ý về các cơ chế sinh lý bệnh có thể có về mối liên hệ giữa đái tháo đường và COVID-19, cũng như kiểm soát đường máu (Hussain 2020). Theo dõi chặt chẽ glucose và xem xét cẩn thận các tác dụng phụ của thuốc có thể làm giảm triệu chứng và các kết quả bất lợi. Một số chiến lược điều trị COVID-19 như steroid và lopinavir/r mang lại nguy cơ tăng đường máu. Mặt khác, hydroxychloroquine có thể cải thiện việc kiểm soát đường máu ở bệnh nhân tiểu đường trong giai đoạn mất bù, không điều trị được nữa (Gerstein 2002, Rekedal 2010). Tuy nhiên, vẫn chưa rõ các phác đồ điều trị COVID-19 nào là hiệu quả nhất và liệu có sự khác biệt nào trong việc điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường so với bệnh nhân không mắc đái tháo đường. Người ta cũng không rõ liệu các loại thuốc điều trị đái tháo đường cụ thể như thuốc ức chế DPP4 có làm tăng hoặc giảm mức độ nặng hay nhạy cảm đối với SARS-CoV-2.

Tài liệu tham khảo

Gerstein HC, Thorpe KE, Taylor DW, Haynes RB. The effectiveness of hydroxychloroquine in patients with type 2 diabetes mellitus who are refractory to sulfonylureas–a randomized trial. Diabetes Res Clin Pract. 2002 Mar;55(3):209-19. PubMed: https://pubmed.gov/11850097 . Full-text: https://doi.org/10.1016/s0168-8227(01)00325-4

Hussain A, Bhowmik B, do Vale Moreira NC. COVID-19 and diabetes: Knowledge in progress. Diabetes Res Clin Pract. 2020 Apr;162:108142. PubMed: https://pubmed.gov/32278764 . Full-text: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.10814

Kumar A, Arora A, Sharma P, et al. Is diabetes mellitus associated with mortality and severity of COVID-19? A meta-analysis. Diabetes Metab Syndr. 2020 May 6;14(4):535-545. PubMed: https://pubmed.gov/32408118 . Full-text: https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.04.044

Rekedal LR, Massarotti E, Garg R, et al. Changes in glycosylated hemoglobin after initiation of hydroxychloroquine or methotrexate treatment in diabetes patients with rheumatic diseases. Arthritis Rheum. 2010 Dec;62(12):3569-73. PubMed: https://pubmed.gov/20722019 . Full-text: https://doi.org/10.1002/art.27703

Zhu L, She ZG, Cheng X. Association of Blood Glucose Control and Outcomes in Patients with COVID-19 and Pre-existing Type 2 Diabetes. Cell Metabolism, April 30, 2020. Full-text: https://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(20)30238-2

 

COPD và hút thuốc lá

Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mãn Tính (COPD) là một rối loạn chức năng phổ biến và có thể phòng ngừa được ở phổi liên quan đến giới hạn luồng khí. Đây là một bệnh phức tạp liên quan đến sự bất thường của đường thở và/hoặc phế nang, nguyên nhân chủ yếu là do tiếp xúc với các khí và hạt độc hại trong một thời gian dài. Một phân tích tổng hợp gồm 15 nghiên cứu, bao gồm 2.473 ca COVID-19 cho thấy bệnh nhân COPD có nguy cơ mắc bệnh nặng hơn (RR= 1,88) và tỷ lệ tử vong cao hơn 60% (Alqahtani 2020). Thật không may, những con số này là rất nhỏ và chỉ có 58 người (2,3%) bị COPD.

Một phân tích tổng hợp 5 nghiên cứu đầu tiên bao gồm 1.399 bệnh nhân chỉ quan sát xu hướng nhưng không có mối liên quan đáng kể nào giữa hút thuốc lá chủ động và mức độ nặng của COVID-19 (Lippi 2020). Tuy nhiên, các tác giả khác đã nhấn mạnh rằng, dữ liệu hiện tại không cho phép đưa ra kết luận chắc chắn về mối liên quan giữa mức độ nặng của COVID-19 với tình trạng hút thuốc lá (Berlin 2020). Trong một đánh giá gần đây hơn, những người đang hút thuốc có nguy cơ bị biến chứng nặng gấp 1,45 lần so với người đã từng hút và chưa hút bao giờ. Những người đang hút thuốc cũng có tỷ lệ tử vong cao hơn (Alqahtani 2020).

Đã từng hút thuốc lá làm gia tăng đáng kể biểu hiện của ACE2 ở phổi lên đến 25% (Cai 2020). Ảnh hưởng đáng kể của hút thuốc lá lên biểu hiện của ACE2 ở phổi có thể gợi ý sự gia tăng nguy cơ kết hợp với virus và sự xâm nhập của SARS-CoV-2 vào phổi ở những người hút thuốc. Khói thuốc lá kích hoạt sự gia tăng các tế bào dương tính với ACE2 bằng cách thúc đẩy sự mở rộng tế bào tiết (Smith 2020). Sự dư thừa quá mức của ACE2 ở phổi của những người hút thuốc lá có thể giải thích phần nào tổn thương nặng hơn ở những người này.

Tuy nhiên, điều đó thật không dễ dàng gì – cả việc bỏ hút thuốc và tìm mối tương quan lâm sàng với các thử nghiệm trên tế bào. Trong mạng lưới trung tâm giám sát chăm sóc ban đầu, các mô hình hồi quy logistic đa biến được sử dụng để xác định các yếu tố nguy cơ đối với những người có xét nghiệm SARS-CoV-2 dương tính (Lusignan 2020). Đáng chú ý, hút thuốc lá chủ động có liên quan đến giảm tỷ lệ (vâng, giảm: OR hiệu chỉnh 0,49, 95% CI 0,34–0,71). Theo các tác giả, những phát hiện của họ không nên được sử dụng để kết luận hút thuốc lá có thể ngăn chặn nhiễm SARS-CoV-2, hoặc khuyến khích tiếp tục hút thuốc. Một số giải thích được đưa ra, chẳng hạn như sai số lựa chọn (những người hút thuốc có khả năng bị ho nhiều hơn, xét nghiệm thường xuyên hơn có thể làm tăng tỷ lệ người hút thuốc có kết quả âm tính). Hút thuốc lá chủ động cũng có thể ảnh hưởng đến độ nhạy của xét nghiệm RT-PCR.

Tài liệu tham khảo

Alqahtani JS, Oyelade T, Aldhahir AM, et al. Prevalence, Severity and Mortality associated with COPD and Smoking in patients with COVID-19: A Rapid Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2020 May 11;15(5):e0233147. PubMed: https://pubmed.gov/32392262 . Full-text: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233147

Berlin I, Thomas D, Le Faou AL, Cornuz J. COVID-19 and smoking. Nicotine Tob Res. 2020 Apr 3. pii: 5815378. PubMed: https://pubmed.gov/32242236 . Full-text: https://doi.org/10.1093/ntr/ntaa059

Cai G, Bosse Y, Xiao F, Kheradmand F, Amos CI. Tobacco Smoking Increases the Lung Gene Expression of ACE2, the Receptor of SARS-CoV-2. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Apr 24. PubMed: https://pubmed.gov/32329629 . Full-text: https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0693LE

Lippi G, Henry BM. Active smoking is not associated with severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Eur J Intern Med. 2020 Mar 16.  PubMed: https://pubmed.gov/32192856 . Full-text: https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.03.014

Lusignan S, Dorward J, Correa A, et al. Risk factors for SARS-CoV-2 among patients in the Oxford Royal College of General Practitioners Research and Surveillance Centre primary care network: a cross-sectional study. Lancet Inf Dis 2020, May 15. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30371-6

Smith JC, Sauswille EL, Girish V, et al. Cigarette smoke exposure and inflammatory signaling increase the expression of the SARS-CoV-2 receptor ACE2 in the respiratory tract. Development Cell, May 16, 2020. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.devcel.2020.05.012

 

Nhiễm HIV

Nhiễm HIV là mối quan tâm hang đầu trong cuộc khủng hoảng hiện nay. Thứ nhất, nhiều bệnh nhân sử dụng các liệu pháp kháng vi-rút được cho là có tác dụng chống lại SARS-CoV-2. Thứ hai, HIV đóng vai trò là một mô hình suy giảm miễn dịch tế bào. Thứ ba, và là điểm quan trọng nhất, thiệt hại thế chấp do COVID-19 gây ra trong quần thể HIV có thể cao hơn nhiều so với COVID-19.

Không thể giải thích vì thông tin về quần thể HIV vẫn còn khan hiếm. Tuy nhiên, dữ liệu sơ bộ cho thấy không có sự gia tăng tỷ lệ mắc COVID-19. Trong 5.700 bệnh nhân đến từ New York, chỉ có 43 (0,8%) người dương tính với HIV (Richardson 2020). Những phát hiện tương tự đã được báo cáo ở Chicago (Ridgeway 2020). Ở Barcelona, địa phương có chính sách xét nghiệm huyết thanh học HIV cho tất cả bệnh nhân COVID-19 nhập viện, 32/2102 (1,5%) người bị nhiễm HIV, trong số đó chỉ có một chẩn đoán HIV mới mắc (Miro 2020). Với thực tế là bệnh nhân HIV+ có thể có nguy cơ cao mắc các bệnh truyền nhiễm khác như STDs, những tỷ lệ này thấp đến mức một số chuyên gia đã suy đoán về các yếu tố “bảo vệ” tiềm năng (ví dụ, liệu pháp chống vi-rút hoặc kích hoạt miễn dịch). Hơn nữa, khiếm khuyết khả năng miễn dịch tế bào có thể là sự bảo vệ nghịch lý cho rối loạn điều hòa cytokine nặng, ngăn chặn bão cytokine được quan sát thấy trong các trường hợp mắc COVID-19 nặng.

Hiện vẫn còn thiếu các nghiên cứu được thiết kế tốt và có độ mạnh phù hợp để đưa ra kết luận về tác động của COVID-19. Tuy nhiên, phân tích hồi cứu của chính chúng tôi về 33 trường hợp nhiễm SARS-CoV-2 trong khoảng thời gian từ ngày 11 đến 17 tháng 4 với sự tham gia của 12 trung tâm HIV ở Đức cho thấy không có bệnh tật hoặc tử vong quá cao (Haerter 2020). Ghi nhận các ca lâm sàng nhẹ ở 25 trường hợp (76%), nặng ở 2/33 trường hợp (6%) và nguy kịch ở 6/33 trường hợp (18%). Ở lần theo dõi cuối cùng, 29/32 (90%) bệnh nhân có kết quả được ghi lại đã hồi phục. Ba trong số 32 bệnh nhân đã chết. Một bệnh nhân đã 82 tuổi, một bệnh nhân có số lượng tế bào T CD4 là 69/µl và một bệnh nhân mắc một số bệnh kèm. Một quan sát tương tự đã được thực hiện tại Milan, Ý, nơi 45/47 bệnh nhân nhiễm HIV và COVID-19 (chỉ có 28 trường hợp nhiễm SARS-CoV-2 được xác nhận) đã hồi phục (Gervasoni 2020). Trong một nghiên cứu khác của một trung tâm từ Madrid trên 51 bệnh nhân HIV mắc COVID-19 (35 trường hợp được xác nhận), 6 bệnh nhân bị bệnh nặng và 2 người đã chết (Vizcarra 2020).

Trong các nghiên cứu này, như trong nghiên cứu đoàn hệ của chúng tôi, suy giảm miễn dịch nặng là rất hiếm. Số lượng CD4 trung vị cuối cùng là 670/µl (trong khoảng từ 69 đến 1715) và trong 30/32 trường hợp trong đoàn hệ của chúng tôi, RNA HIV mới nhất là dưới 50 bản sao/mL (Härter 2020). Vẫn còn phải xem liệu bệnh nhân HIV+ có vi-rút trong máu không được kiểm soát và/hoặc tế bào CD4 thấp có nguy cơ mắc bệnh nặng hay không. Người ta cũng chưa rõ liệu miễn dịch sau khi mắc bệnh có bị suy yếu hay không. Tuy nhiên, có những báo cáo ca bệnh về phản ứng kháng thể chậm ở các bệnh nhân HIV+ (Zhao 2020).

Một vấn đề khác làm cho bệnh nhân HIV dương tính trở thành nhóm bệnh cần chú ý là tác động tiềm tàng của các liệu pháp kháng vi-rút chống lại SARS-CoV-2. Đối với lopinavir/r, có một số báo cáo về tác dụng có lợi ở bệnh nhân SARS, MERS và COVID-19, nhưng các bằng chứng vẫn còn nghèo nàn. Một số nghiên cứu về lopinavir vẫn đang được tiến hành (xem chương Điều trị). Theo tuyên bố của DHHS và EACS Hoa Kỳ, không nên thay đổi chế độ điều trị ARV bao gồm cả PI để ngăn ngừa hoặc điều trị COVID-19 (EACS 2020, US 2020). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 4/33 (12%) bệnh nhân đã dùng darunavir khi họ phát triển các triệu chứng COVID-19. Tại Milan, tỷ lệ bệnh nhân mắc PI là 11% (Gervasoni 2020). Cả hai nghiên cứu đều chỉ ra rằng PI không bảo vệ cơ thể khỏi SARS-CoV-2. Bên cạnh PI, chúng tôi không tìm thấy bất kỳ bằng chứng rõ ràng nào về tác dụng bảo vệ của tenofovir. Tenofovir alafenamide có một số điểm tương đồng hóa học với remdesivir và đã được chứng minh là liên kết với RNA polymerase (RdRp) của SARS-CoV-2 với các năng lượng liên kết tương đương với nucleotides tự nhiên, tương tự như remdesivir. Do đó, tenofovir gần đây đã được đề xuất như là một phương pháp điều trị tiềm năng cho COVID-19 (Elfiky 2020). In Tây Ban Nha, một nghiên cứu giả dược ngẫu nhiên lớn pha III (EPICOS, NCT04334928) so sánh việc sử dụng tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine, hydroxychloroquine hoặc kết hợp cả hai loại thuốc với giả dược trong dự phòng COVID-19 cho nhân viên y tế. Quan sát của chúng tôi cho thấy đa số (22/33) bệnh nhân HIV+ mắc COVID-19 được điều trị với tenofovir, bao gồm cả bệnh nhân nặng và nguy kích, đã chỉ ra không có tác động lâm sàng tối thiểu nào chống lại SARS-CoV-2 (Härter 2020). Trong các nghiên cứu từ Milan và Madrid, không có bằng chứng cho thấy bất kỳ loại thuốc kháng vi-rút đặc hiệu nào (như tenofovir hoặc PI) ảnh hưởng đến tính nhạy cảm hoặc mức độ nặng của COVID-19 (Gervasoni 2020, Vizcarra 2020).

Tuy nhiên, mối quan tâm nghiêm trọng nhất liên quan đến HIV là thiệt hại kinh tế do COVID-19 gây ra. Ở các nước phương Tây, có rất ít báo cáo về bệnh nhân HIV+ gặp vấn đề trong việc tiếp cận với thuốc điều trị HIV hoặc gặp khó khăn khi sử dụng chúng do COVID-19 hoặc các kế hoạch quản lý nó (Sanchez 2020). Ngược lại, sự gián đoạn trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế ở khu vực châu Phi cận Sahara cũng có thể dẫn đến những hậu quả xấu ngoài những tác hại từ chính COVID-19. Phong tỏa, hạn chế di chuyển và nỗi sợ lây nhiễm vi-rút corona đã dẫn đến sự sụt giảm nghiêm trọng việc tiếp cận thuốc ở bệnh nhân HIV và TB tại một số quốc gia châu Phi (Adepoju 2020). Sử dụng năm mô hình toán học khác nhau về các chương trình can thiệp và dịch tễ học HIV ở châu Phi cận Sahara, các nghiên cứu đã ước tính tác động của các gián đoạn khác nhau đối với các dịch vụ phòng ngừa và điều trị HIV. Dự đoán sự vượt quá tương đối trung bình trong các trường hợp tử vong liên quan đến HIV và nhiễm HIV mới mắc (gây ra bởi RNA HIV không bị ức chế trong thời gian gián đoạn điều trị) mỗi năm trong giai đoạn 2020-2024 tại các quốc gia ở châu Phi cận Sahara sẽ dẫn đến 3 tháng gián đoạn các dịch vụ đặc thù cho HIV, lần lượt là 1,20-1,27 cho tử vong và 1,02-1,33 cho các bệnh mới. Việc ngừng điều trị ARV kéo dài 6 tháng sẽ dẫn đến hơn 500.000 ca tử vong do HIV ở châu Phi cận Sahara (khoảng ước tính 471.000 – 673.000). Các dịch vụ bị gián đoạn cũng có thể gây tăng tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con. Theo WHO, rõ ràng cần có những nỗ lực khẩn cấp để đảm bảo tính liên tục của các dịch vụ HIV và ngăn chặn sự gián đoạn điều trị do hạn chế của COVID-19 ở châu Phi cận Sahara.

 

Tài liệu tham khảo

Adepoju P. Tuberculosis and HIV responses threatened by COVID-19. Lancet HIV. 2020 May;7(5):e319-e320. PubMed: https://pubmed.gov/32277870. Full-text: https://doi.org/10.1016/S2352-3018(20)30109-0

EACS & BHIVA. Statement on risk of COVID-19 for people living with HIV (PLWH). https://www.eacsociety.org/home/covid-19-and-hiv.html

Elfiky AA. Ribavirin, Remdesivir, Sofosbuvir, Galidesivir, and Tenofovir against SARS-CoV-2 RNA dependent RNA polymerase (RdRp): A molecular docking study. Life Sci. 2020 Mar 25;253:117592. PubMed: https://pubmed.gov/32222463. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.lfs.2020.117592

Gervasoni C, Meraviglia P, Riva A, et al. Clinical features and outcomes of HIV patients with coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis. 2020 May 14:ciaa579. PubMed: https://pubmed.gov/32407467. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa579

Härter G, Spinner CD, Roider J, at al. COVID-19 in people living with human immunodeficiency virus: a case series of 33 patients. Infection 2020, May 11. https://doi.org/10.1007/s15010-020-01438-z. Full-text: https://link.springer.com/article/10.1007/s15010-020-01438-z

Jewell B, Mudimu E, Stover J, et al. Potential effects of disruption to HIV programmes in sub-Saharan Africa caused by COVID-19: results from multiple models. Pre-print, https://doi.org/10.6084/m9.figshare.12279914.v1 + https://doi.org/10.6084/m9.figshare.12279932.v1

Miró JM, Ambrosioni J, Blanco JL. COVID-19 in patients with HIV – Authors’ reply. Lancet HIV. 2020 May 14:S2352-3018(20)30140-5. PubMed: https://pubmed.gov/32416770. Full-text: https://doi.org/10.1016/S2352-3018(20)30140-5

Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020 Apr 22:e206775. PubMed: https://pubmed.gov/32320003. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.6775

Ridgway JP, Schmitt J, Friedman E, et al. HIV Care Continuum and COVID-19 Outcomes Among People Living with HIV During the COVID-19 Pandemic, Chicago, IL. AIDS Behav. 2020 May 7:1-3. PubMed: https://pubmed.gov/32382823. Full-text: https://doi.org/10.1007/s10461-020-02905-2

Sanchez TH, Zlotorzynska M, Rai M, Baral SD. Characterizing the Impact of COVID-19 on Men Who Have Sex with Men Across the United States in April, 2020. AIDS Behav. 2020 Apr 29:1-9. PubMed: https://pubmed.gov/32350773. Full-text: https://doi.org/10.1007/s10461-020-02894-2

Vizcarra P, Pérez-Elías MJ, Quereda C, et al. Description of COVID-19 in HIV-infected individuals: a single-centre, prospective cohort. Lancet HIV. 2020 May 28:S2352-3018(20)30164-8. PubMed: https://pubmed.gov/32473657. Full-text: https://doi.org/10.1016/S2352-3018(20)30164-8

U.S. Department of Health and Human Services. Interim Guidance for COVID-19 and Persons with HIV. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/8/covid-19-and-persons-with-hiv–interim-guidance-/554/interim-guidance-for-covid-19-and-persons-with-hiv

Zhao J, Liao X, Wang H, et al. Early virus clearance and delayed antibody response in a case of COVID-19 with a history of co-infection with HIV-1 and HCV. Clin Infect Dis. 2020 Apr 9:ciaa408. PubMed: https://pubmed.gov/32270178. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa408

 

Ức chế miễn dịch (khác HIV)

Ức chế miễn dịch có thể làm tăng nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2 và bệnh COVID-19 nặng. Nhưng câu chuyện không chỉ đơn giản ở đó. Chúng ta không biết được rằng ức chế miễn dịch thực sự có nghĩa là gì, cũng như những dữ liệu có sẵn không đủ để đưa ra bất kỳ kết luận nào. Tuy nhiên, một số tác giả đang thổi phồng quá mức thông tin có sự gia tang nguy cơ. Đó là một ví dụ xấu? Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp gồm 8 nghiên cứu và 4.007 bệnh nhân đã đưa ra kết luận rằng, “ức chế miễn dịch và suy giảm miễn dịch có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc COVID-19 nặng, mặc dù không có sự khác biệt về mặt thống kê” (Gao 2020). Các tác giả cũng nói rằng, “để đối phó với đại dịch COVID-19, cần cung cấp các biện pháp phòng ngừa và bảo vệ đặc biệt”. Và cũng không có bằng chứng cho tuyên bố ấn tượng này. Tổng số bệnh nhân bị ức chế miễn dịch trong nghiên cứu là 39 (không có HIV: 11!), có 6/8 nghiên cứu mô tả ít hơn 4 bệnh nhân với các loại ức chế miễn dịch khác nhau.

Mặc dù thiếu vắng những dữ liệu lớn, nhiều quan điểm và hướng dẫn đã được công bố về cách quản lý bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, những người có thể dễ mắc COVID-19 và phát triển các triệu chứng lâm sàng nặng. Có khuyến cáo về sử dụng corticosteroid đường mũi trong viêm mũi dị ứng (Bousquet 2020), ức chế miễn dịch cho bệnh vẩy nến và các bệnh về da khác (Conforti 2020, Torres 2020), bệnh thấp khớp (Favalli 2020, Figueroa-Parra 2020) hoặc bệnh viêm ruột (Kennedy 2020, Pasha 2020). Điểm mấu chốt của những nỗ lực cấp bách này là để cân bằng nguy cơ của các thuốc điều hòa miễn dịch với nguy cơ liên quan đến bệnh đang hoạt động: những gì cần thiết phải được thực hiện (hoặc phải tiếp tục). Dự phòng phơi nhiễm là việc hết sức quan trọng.

Tuy nhiên, hai nghiên cứu đã thực sự tìm ra bằng chứng về tác dụng có hại của glucocorticoids, kết quả chỉ ra rằng những thuốc này nên được sử dụng đặc biệt thận trọng trong thời điểm này. Nghiên cứu lớn nhất được công bố cho đến nay, đã phân tích 525 bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột (IBD) từ 33 quốc gia (Brenner 2020). Có 37 bệnh nhân (7%) bị COVID-19 nặng, và 16 bệnh nhân tử vong (tỷ lệ tử vong 3%). Các yếu tố nguy cơ mắc COVID-19 nặng ở các bệnh nhân IBD bao gồm cao tuổi, có ≥ 2 bệnh nền, sử dụng corticosteroid đường toàn thân (tỷ lệ chênh hiệu chỉnh 6,9, 95% CI 2,3-20,5) và sử dụng sulfasalazine hoặc 5-aminosalicylate (aOR 3,1, 95% CI 1,3- 7,7). Đáng chú ý, điều trị đối kháng TNF không liên quan đến COVID-19 nặng. Một nghiên cứu loạt bệnh lớn hơn đã xem xét 86 bệnh nhân mắc bệnh viêm qua trung gian miễn dịch và COVID-19 có triệu chứng, trong đó có 62 bệnh nhân dùng thuốc ức chế sinh học hoặc Janus kinase (JAK) (Haberman 2020). Trong số những bệnh nhân cấp cứu, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc sinh học hoặc thuốc ức chế JAK cơ bản cao hơn so với các bệnh nhân nhập viện. Ngược lại, tỷ lệ nhập viện cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng glucocorticoids uống, hy-droxychloroquine và methotrexate.

Tài liệu tham khảo

Bousquet J, Akdis C, Jutel M, et al. Intranasal corticosteroids in allergic rhinitis in COVID-19 infected patients: An ARIA-EAACI statement. Allergy. 2020 Mar 31. PubMed: https://pubmed.gov/32233040. Full-text: https://doi.org/10.1111/all.14302

Brenner Ej, Ungaro RC, Gearry RB, et al. Corticosteroids, but Not TNF Antagonists, Are Associated With Adverse COVID-19 Outcomes in Patients With Inflammatory Bowel Diseases: Results From an International Registry. Gastroenterology 2020 May 18. Full-text: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.05.032

Conforti C, Giuffrida R, Dianzani C, Di Meo N, Zalaudek I. COVID-19 and psoriasis: Is it time to limit treatment with immunosuppressants? A call for action. Dermatol Ther. 2020 Mar 11. Fulltext: https://doi.org/10.1111/dth.13298

Favalli EG, Ingegnoli F, De Lucia O, Cincinelli G, Cimaz R, Caporali R. COVID-19 infection and rheumatoid arthritis: Faraway, so close! Autoimmun Rev. 2020 Mar 20:102523. PubMed: https://pubmed.gov/32205186 . Fulltext: https://doi.org/10.1016/j.autrev.2020.102523

Figueroa-Parra G, Aguirre-Garcia GM, Gamboa-Alonso CM, Camacho-Ortiz A, Galarza-Delgado DA. Are my patients with rheumatic diseases at higher risk of COVID-19? Ann Rheum Dis. 2020 Mar 22. PubMed: https://pubmed.gov/32205336 . Fulltext: https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-217322

Gao Y, Chen Y, Liu M, Shi S, Tian J. Impacts of immunosuppression and immunodeficiency on COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J Infect. 2020 May 14:S0163-4453(20)30294-2. PubMed: https://pubmed.gov/32417309 . Full-text: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.05.017

Haberman R, Axelrad J, Chen A, et al. Covid-19 in Immune-Mediated Inflammatory Diseases – Case Series from New York. N Engl J Med. 2020 Apr 29. PubMed: https://pubmed.gov/32348641 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2009567

Kennedy NA, Jones GR, Lamb CA, et al. British Society of Gastroenterology guidance for management of inflammatory bowel disease during the COVID-19 pandemic. Gut. 2020 Apr 17. PubMed: https://pubmed.gov/32303607 . Full-text: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2020-321244

Pasha SB, Fatima H, Ghouri YA. Management of Inflammatory Bowel Diseases in the Wake of COVID-19 Pandemic. J Gastroenterol Hepatol. 2020 Apr 4. PubMed: https://pubmed.gov/32246874 . Full-text: https://doi.org/10.1111/jgh.15056

Torres T, Puig L. Managing Cutaneous Immune-Mediated Diseases During the COVID-19 Pandemic. Am J Clin Dermatol. 2020 Apr 10. pii: 10.1007/s40257-020-00514-2. PubMed: https://pubmed.gov/32277351 . Full-text: https://doi.org/10.1007/s40257-020-00514-2.

 

Cấy ghép tạng

Trong một cuộc khủng hoảng sức khỏe như đại dịch COVID, điều quan trọng là phải cân bằng cẩn thận chi phí và lợi ích trong việc thực hiện cấy ghép (Andrea 2020). Không có nghi ngờ tình hình hiện tại đã ảnh hưởng sâu sắc đến việc hiến tạng và điều này cho thấy thiệt hại về kinh tế nghiêm trọng của đại dịch. Tất cả các quốc gia Eurotransplant đều thực hiện chính sách sàng lọc dự phòng cho những người hiến nội tạng tiềm năng. Để biết thông tin chi tiết về chính sách quốc gia, vui lòng truy cập https://www.eurotransplant.org/2020/04/07/covid-19-and-organ-donation/. Dữ liệu sơ bộ cho thấy tỷ lệ cấy ghép giảm đáng kể ngay cả ở những khu vực có số ca mắc COVID-19 thấp, gợi ý ảnh hưởng toàn cầu và quốc gia vượt quá tỷ lệ nhiễm COVID-19 tại địa phương (Loupy 2020). Trong tháng 3 và tháng 4, mức giảm chung của các ca ghép tạng đã chết kể từ khi dịch COVID-19 lần lượt là 91% ở Pháp và 51% ở Mỹ. Ở cả Pháp và Hoa Kỳ, sự sụt giảm này chủ yếu là do ghép thận, nhưng ghép tim, phổi và gan cũng có ảnh hưởng đáng kể, tất cả đều mang lại sự cải thiện có ý nghĩa trong khả năng sống còn.

Những người nhận ghép tạng đặc thường có nguy cơ cao bị biến chứng nhiễm virus đường hô hấp (đặc biệt là cúm), do hệ thống ức chế miễn dịch mãn tính của họ, và điều này có thể đặc biệt phù hợp với nhiễm SARS-CoV-2. Nghiên cứu đoàn hệ lớn hơn đầu tiên về COVID-19 ở những người nhận ghép tạng từ Hoa Kỳ đã chỉ ra sự thực rằng, những người nhận ghép tạng dường như có kết cục nặng nề hơn (Pereira 2020). Trong số 90 bệnh nhân (tuổi trung vị là 57), 46 người là nhận thận, 17 phổi, 13 gan, 9 tim và 5 ca ghép hai tạng cùng lúc. Mười sáu bệnh nhân đã chết (18% tổng thể, 24% nhập viện, 52% ICU). Hiện vẫn chưa rõ liệu tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh cao là do sai số báo cáo hay sai số lựa chọn. Tuy nhiên, một nghiêm cứu đơn trung tâm với 36 người nhận ghép thận cho thấy tỷ lệ còn cao hơn. Sau 21 ngày, 10/36 bệnh nhân đã chết (Akalin 2020). Bệnh nhân dường như ít sốt hơn như là triệu chứng ban đầu, số lượng tế bào CD3/4/8 thấp hơn và tiến triển lâm sàng nhanh hơn. Trong một nghiên cứu loạt bệnh gồm 28 bệnh nhân được ghép tim tại một trung tâm học thuật lớn ở New York, 22 bệnh nhân (79%) phải nhập viện. Kết thúc quá trình theo dõi, 4 người vẫn nằm viện và 7 người (25%) đã chết (Latif 2020).

Tuy nhiên, dữ liệu sơ bộ từ Thụy Sĩ, có nhiều hy vọng hơn (Tschopp 2020). Nhìn chung, 21 bệnh nhân được bao gồm với tuổi trung vị là 56 (10 thận, 5 gan, 1 tuyến tụy, 1 phổi, 1 tim và 3 ca ghép phối hợp). Tương ứng có chín mươi lăm phần trăm và 24% bệnh nhân cần nhập viện và chuyển vào ICU. Sau trung vị 33 ngày theo dõi, 16 bệnh nhân đã được xuất viện, 3 người vẫn đang nằm viện và chỉ có 2 người tử vong.

Tài liệu tham khảo

Akalin E, Azzi Y, Bartash B. Covid-19 and Kidney Transplantation. N Engl J Med. 2020 Apr 24. PubMed: https://pubmed.gov/32329975 . Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2011117

Andrea G, Daniele D, Barbara A, et al. Coronavirus Disease 2019 and Transplantation: a view from the inside. Am J Transplant. 2020 Mar 17. PubMed: https://pubmed.gov/32181969 . Fulltext: https://doi.org/10.1111/ajt.15853

Latif F, Farr MA, Clerkin KJ, et al. Characteristics and Outcomes of Recipients of Heart Transplant With Coronavirus Disease 2019. JAMA Cardiol. Published online May 13, 2020. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.2159

Loupy A, Aubert O, Reese PP, et al. Organ procurement and transplantation during the COVID-19 pandemic. Lancet May 11, 2020. Full-text: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31040-0/fulltext

Pereira MR, Mohan S, Cohen DJ, et al. COVID-19 in Solid Organ Transplant Recipients: Initial Report from the US Epicenter. Am J Transplant. 2020 Apr 24. PubMed: https://pubmed.gov/32330343 . Full-text: https://doi.org/10.1111/ajt.15941

Tschopp J, L´Huillier AG, Mombelli M, et al. First experience of SARS-CoV-2 infections in solid organ transplant recipients in the Swiss Transplant Cohort Study. Am J Transplant 2020 May 15. PubMed: https://pubmed.gov/32412159. Full-text: https://doi.org/10.1111/ajt.16062

 

Các bệnh nền khác

Cuối cùng, tình hình hiện tại có thể dẫn đến những thay đổi đáng kể về cách thức nghiên cứu và thực hành y khoa trong tương lai. Đại dịch SARS-CoV-2 đã dẫn đến những vấn đề nan giải lớn trong hầu hết các lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Các hoạt động theo lịch trình, các loại điều trị và chỉ định đã bị hủy bỏ trên toàn thế giới hoặc hoãn lại để ưu tiên giường bệnh và chăm sóc cho những người mắc COVID-19 nặng. Trên khắp thế giới, các hệ thống y tế đã phải xem xét thay đổi nhanh chóng cách phản ứng trong khi chỉ dựa vào những thông tin còn chưa đầy đủ. Trong một số tình huống như nhiễm HIV hoặc lao, ung thư hoặc ghép tạng, những thiệt hại tài sản thế chấp này có thể lớn hơn cả thiệt hại do chính COVID-19 gây ra. Sự gián đoạn điều trị, chuỗi cung ứng thuốc và tình trạng thiếu thuốc men có thể làm trầm trọng thêm vấn đề này. Trong những tháng tiếp theo, chúng tôi sẽ tìm hiểu và cung cấp thêm thông tin về hậu quả của cuộc khủng hoảng này đối với các bệnh khác nhau. Trong thời gian chờ đợi, vui lòng tham khảo bài báo chính được liệt kê dưới đây.

Ung thư

Coles CE, Aristei C, Bliss J, et al. International Guidelines on Radiation Therapy for Breast Cancer During the COVID-19 Pandemic. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2020 May;32(5):279-281. PubMed: https://pubmed.gov/32241520 . Full-text: https://doi.org/10.1016/j.clon.2020.03.006

Dholaria B, Savani BN. How do we plan hematopoietic cell transplant and cellular therapy with the looming COVID-19 threat? Br J Haematol. 2020 Mar 16. Fulltext: https://doi.org/10.1111/bjh.16597

Francesco C, Pettke A, Michele B, Fabio P, Helleday T. Managing COVID-19 in the oncology clinic and avoiding the distraction effect. Ann Oncol. 2020 Mar 19. Fulltext: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.03.286

Kuderer NM, Choueiri TK, Shah DP, et al. Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort study. Lancet. 2020 May 28:S0140-6736(20)31187-9. PubMed: https://pubmed.gov/32473681. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31187-9

Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020 Mar;21(3):335-337. Fulltext: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30096-6

Paul S, Rausch CR, Jain N, et al. Treating Leukemia in the Time of COVID-19. Acta Haematol. 2020 May 11:1-13. PubMed: https://pubmed.gov/32392559. Full-text: https://doi.org/10.1159/000508199

The Lancet Oncology. COVID-19: global consequences for oncology. Lancet Oncol. 2020 Apr;21(4):467. PubMed: https://pubmed.gov/32240603. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30175-3

Tian J, Yuan X, Xiao J, et al. Clinical characteristics and risk factors associated with COVID-19 disease severity in patients with cancer in Wuhan, China: a multicentre, retrospective, cohort study. Lancet Oncol. 2020 May 29:S1470-2045(20)30309-0. PubMed: https://pubmed.gov/32479790. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30309-0

Ueda M, Martins R, Hendrie PC, et al. Managing Cancer Care During the COVID-19 Pandemic: Agility and Collaboration Toward a Common Goal. J Natl Compr Canc Netw. 2020 Mar 20:1-4. PubMed: https://pubmed.gov/32197238. Full-text: https://doi.org/10.6004/jnccn.2020.7560

Xia Y, Jin R, Zhao J, Li W, Shen H. Risk of COVID-19 for patients with cancer. Lancet Oncol. 2020 Apr;21(4):e180. PubMed: https://pubmed.gov/32142622. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30150-9

 

Lọc máu

Basile C, Combe C, Pizzarelli F, et al. Recommendations for the prevention, mitigation and containment of the emerging SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic in haemodialysis centres. Nephrol Dial Transplant. 2020 Mar 20. pii: 5810637. PubMed: https://pubmed.gov/32196116. Fulltext: https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa069

Xiong F, Tang H, Liu L, et al. Clinical Characteristics of and Medical Interventions for COVID-19 in Hemodialysis Patients in Wuhan, China. J Am Soc Nephrol. 2020 May 8. PubMed: https://pubmed.gov/32385130 . Full-text: https://doi.org/10.1681/ASN.2020030354

Các bệnh kèm khác

Dave M, Seoudi N, Coulthard P. Urgent dental care for patients during the COVID-19 pandemic. Lancet. 2020 Apr 3. PubMed: https://pubmed.gov/32251619 . Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30806-0

French JA, Brodie MJ, Caraballo R, et al. Keeping people with epilepsy safe during the Covid-19 pandemic. Neurology. 2020 Apr 23. PubMed: https://pubmed.gov/32327490 . Full-text: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000009632

Little P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and covid-19. BMJ. 2020 Mar 27;368:m1185. PubMed: https://pubmed.gov/32220865. Fulltext: https://doi.org/10.1136/bmj.m1185

Wang H, Li T, Barbarino P, et al. Dementia care during COVID-19. Lancet. 2020 Apr 11; 395(10231):1190-1191. PubMed: https://pubmed.gov/32240625 . Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30755-8

Yao H, Chen JH, Xu YF. Patients with mental health disorders in the COVID-19 epidemic. Lancet Psychiatry. 2020 Apr;7(4):e21. Full-text: https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30090-0