Epidemiologia

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Di Bernd Sebastian Kamps
& Stefano Lazzari

Troverete le figure nel PDF gratuito.

 

Nel dicembre 2019, diversi pazienti nella città di Wuhan, nella Repubblica Popolare Cinese, hanno sviluppato forme di polmonite e insufficienza respiratoria simili a quelle osservate durante l’epidemia di SARS del 2003 (WMHC 2019, www.SARSReference.com). All’inizio di gennaio 2020, un nuovo virus è stato isolato in campioni di liquido di lavaggio bronco-alveolare; si è scoperto trattarsi di un nuovo beta-coronavirus (Zhou 2020). Da allora ad oggi (7 giugno 2020) il virus, in seguito denominato SARS-COV-2, si è diffuso in ogni angolo del pianeta. Milioni di persone sono state diagnosticate con l’infezione da SARS-COV-2 e centinaia di migliaia di persone sono morte a causa della COVID-19, la malattia provocata dal SARS-COV-2. Questo virus ha senza dubbio la potenzialità di provocare una pandemia di lunga durata e con elevata mortalità.

In questo capitolo, discuteremo:

  • Gli “Hotspots” di infezione da SARS-CoV-2
  • Il decorso naturale della pandemia COVID-19 e la sua attenuazione tramite misure di chiusura totale (lockdown)
  • L’impatto delle misure di “lockdown
  • Aspetti specifici della pandemia in luoghi particolari
  • Il ” COVID pass “
  • La seconda ondata

 

Le modalità di trasmissione di SARS-CoV-2 sono discusse in un capitolo separato (pagina xxx) che evidenzia come il SARS-CoV-2 sia facilmente trasmissibile sia da parte di individui sintomatici che asintomatici; si diffonda facilmente in ambienti chiusi e densamente abitati; e come la trasmissione sia amplificata dai cosiddetti eventi di super infezione (superspreaders). La trasmissione da uomo a uomo per contatto diretto si è evidenziata in Cina già alla metà di dicembre 2019 (Li Q 2020). In Italia e Francia, il SARS-CoV-2 circolava già a gennaio tra persone asintomatiche o paucisintomatiche (Cereda 2020, Gámbaro 2020). Nella regione parigina, sono stati riesaminati dei campioni biologici di 24 pazienti in cura fra dicembre e gennaio ed uno dei campioni, raccolto il 27 dicembre, è risultato retrospettivamente positivo per SARS-COV-2 (France24, 5 maggio 2020). I campioni erano stati inizialmente raccolti per diagnosticare l’influenza mediante test PCR.

Il periodo medio di incubazione dell’infezione da SARS-CoV-2 è di circa 5 giorni (Li 2020, Lauer 2020, Nie X 2020). L’intervallo seriale – definito come il tempo che intercorre tra un paziente-caso primario con insorgenza dei sintomi e un paziente-caso secondario con insorgenza dei sintomi – è stato stimato tra 5 e 7,5 giorni (Cereda 2020). SARS-CoV-2 è altamente contagioso, con un numero di riproduzione di base R0 stimato a 2,5-3,0 (Chan 2020, Tang B 2020, Zhao 2020). [R0 indica il numero medio di infezioni che un caso può generare nel corso del periodo infettivo in una popolazione non ancora infettata (naive).]

Luoghi ad alto rischio di contagio (Hotspots)

La probabilità di trasmissione del SARS-CoV-2 è una funzione del tempo di esposizione e della vicinanza del contatto tra individui infetti e individui suscettibili. Le seguenti condizioni si possono considerare come potenziali catalizzatori di focolai locali (hotspots):

  • Il domicilio (+ intensa vita sociale con amici e colleghi)
  • Ambienti di lavoro
  • Ospedali
  • Strutture di cura per lungodegenti
  • Navi da crociera
  • Portaerei e altre navi militari
  • Raduni di massa e raduni religiosi
  • Scuole
  • Prigioni
  • Ricoveri per senzatetto
  • Impianti industriali di confezionamento delle carni
  • Cori

Il domicilio

I tassi di infezione a domicilio mostrano una ampia variabilità (tra l’11% e il 19%) in tre studi finora pubblicati (Bi Q 2020, Jing QL 2020, Li W 2020). Alcuni studiosi hanno osservato che i contatti familiari ed i compagni di viaggio di un caso di COVID-19 avevano un rischio di infezione da 6 a 7 volte superiore rispetto ad altri contatti stretti, e che i bambini avevano la stessa probabilità di essere infettati degli adulti (Bi Q 2020). Altri hanno rilevato che le probabilità di infezione tra bambini e giovani (<20 anni) erano solo dello 0,26 rispetto a quelle tra gli anziani (≥60 anni) (Jing QL 2020). Un terzo gruppo ha calcolato che il tasso di attacco secondario nei bambini era del 4% rispetto al 17,1% negli adulti, e che il tasso di attacco secondario nei contatti che erano coniugi di casi indice era del 27,8% rispetto al 17,3% degli altri membri adulti della famiglia (Li W 2020). Alcuni hanno obiettato che questi tassi di trasmissione potrebbero essere sottostimati visto che i casi indice sono stati spesso isolati al di fuori del domicilio (Sun 2020). In un altro studio, il 32,4% (48 su 148) dei contatti familiari di 35 casi indice si sono infettati (Wu J 2020); tuttavia, questa percentuale si basava sul presupposto che tutti i casi secondari fossero stati infettati dal caso indice. In un singolo episodio, il tasso di trasmissione fra famigliari potrebbe essere stato superiore al 75% (Böhmer 2020).

Gli ambienti di lavoro

Già nel gennaio 2020 si è evidenziata la diffusione di SARS-CoV-2 durante seminari e riunioni aziendali (Böhmer 2020). Successivamente, è stato descritto un focolaio di infezione da SARS-CoV-2 in un call center in cui si sono infettati 94 dei 216 dipendenti che lavoravano allo stesso piano dell’edificio, con un tasso di attacco del 43,5% (Park SY 2020). Recentemente sono stati segnalati focolai con centinaia di individui infettati in mattatoi in Germania (DER SPIEGEL), negli Stati Uniti (The Guardian) e in Francia (Le Monde).

Particolarmente istruttivo è il caso della riunione di un comitato consultivo scientifico tenutasi a Monaco di Baviera, in Germania, alla fine di febbraio. Otto dermatologi e 6 ricercatori (tra cui il paziente indice) si sono incontrati in una sala conferenze di circa 70 m2 con una disposizione dei tavoli a U separati da una navata centrale larga >1 metro. Durante l’incontro, della durata di 9 ore e mezza, i rinfreschi sono stati serviti 4 volte nella stessa sala. La sera, i partecipanti hanno cenato in un ristorante vicino e si sono stretti la mano per salutarsi, con alcuni brevi abbracci (niente baci!) Infine, il paziente indice ha condiviso un taxi con tre colleghi per circa 45 minuti. Il risultato: il paziente indice ha infettato almeno 11 degli altri 13 partecipanti. Dopo essere stati isolati in ospedale o a casa, questi individui hanno infettato altre 14 persone (Hijnen 2020).

In presenza di un individuo infetto, i luoghi di lavoro possono essere importanti amplificatori di focolai epidemici locali.

Ospedali ed altri luoghi di cura

Non vi è dubbio che la trasmissione negli ospedali e in altri centri sanitari (compresi gli studi medici) abbia avuto un ruolo di primo piano nell’origine e nella diffusione delle epidemie locali, specialmente nelle fasi iniziali quando l’indice di sospetto della malattia era presumibilmente molto basso. Questo ricorda il più grande focolaio di MERS al di fuori della penisola arabica, che si è verificato nella Repubblica di Corea nel 2015. Dei 186 casi diagnosticati, 184 si erano infettati in ospedale (Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2015).

Gli ospedali sono un ambiente favorevole per la propagazione del virus SARS-CoV-2. (Wison 2020). In alcuni casi, gli ospedali potrebbero essere stati i principali focolai di COVID-19 poiché, popolandosi rapidamente di pazienti infettati, possono aver facilitato la trasmissione del virus al personale ospedaliero ed a pazienti non infetti (Nacoti 2020). Nelle prime 6 settimane dell’epidemia in Cina, 1.716 casi tra gli operatori sanitari sono stati confermati con test dell’acido nucleico, con almeno 5 decessi (0,3%) (Wu 2020).

Uno studio condotto in ambiente ospedaliero riferisce come il virus fosse ampiamente presente nell’aria e sulle superfici degli oggetti sia nelle unità di terapia intensiva che nei reparti di medicina generale, con un rischio potenzialmente elevato di infezione per il personale sanitario. La contaminazione era maggiore nelle Unità di Terapia Intensiva (UTI). Il virus è stato trovato sui pavimenti, mouse del computer, pattumiere, sponde dei letti per malati ed è stato rilevato anche in sospensione nell’aria fino a circa 4 metri dai pazienti (Guo 2020). Il virus è stato inoltre isolato da campioni prelevati nel water e sul lavandino, suggerendo che l’eliminazione virale nelle feci potrebbe essere una potenziale via di trasmissione (Young 2020, Tang 2020). Tuttavia, la maggior parte di questi studi ha valutato solo la presenza di RNA virale. Resta da definire se questo sia indice della presenza di un virus realmente attivo ed infettante.

Sebbene la diffusione in ambiente ospedaliero del virus sia ben documentata, adeguate misure di controllo delle infezioni ospedaliere possono prevenire la trasmissione nosocomiale di SARS-CoV-2 (Chen 2020). Ciò è stato ben dimostrato dal caso di una persona sulla sessantina che si è recata a Wuhan il 25 dicembre 2019, e, tornata in Illinois il 13 gennaio 2020, ha trasmesso SARS-CoV-2 al marito. Sebbene entrambi siano stati ricoverati nella stessa struttura e abbiano condiviso centinaia (n=348) di contatti con operatori sanitari, nessuno di loro si è infettato (Ghinai 2020).

Tuttavia, il fatto di lavorare in un ambiente ad alto rischio, orari di servizio più lunghi, e igiene delle mani non ottimale dopo essere entrati in contatto con i pazienti, sono tutti associati ad un aumentato rischio di infezione negli operatori sanitari (Ran 2020). In un periodo durante l’epidemia iniziale nel marzo 2020, circa la metà dei 200 casi diagnosticati in Sardegna erano tra personale ospedaliero e altri operatori sanitari. Il 14 aprile, il CDC statunitense ha riferito che 9.282 operatori sanitari erano stati infettati da SARS-COV-2 negli Stati Uniti.

I fattori di rischio per l’infezione da SARS-CoV-2 negli operatori sanitari sono stati recentemente riassunti in una pubblicazione. È provato che l’utilizzo costante e completo delle misure di protezione individuale raccomandate sia associato a una riduzione del rischio di infezione, suggerendo una relazione dose-risposta. L’associazione era più rilevante per le mascherine, ma è stata osservata anche per l’uso di guanti, camici e di protezioni oculari, nonché per l’igiene delle mani. È provato che i respiratori N95 potrebbero essere associati a una maggiore riduzione del rischio di infezione rispetto alle mascherine chirurgiche. Le prove hanno anche suggerito un’associazione con determinate esposizioni (come l’assistere durante le intubazioni, il contatto diretto con pazienti infetti, o il contatto con fluidi corporei) (Chou 2020).

Focolai di SARS-CoV-2 possono verificarsi ovunque, non solo nel pronto soccorso, nei reparti di malattie infettive e nelle unità di terapia intensiva. In un’unità di dialisi pediatrica a Münster (Germania), un operatore sanitario ha infettato 7 colleghi, tre giovani pazienti e un accompagnatore (Schwierzeck 2020). Uno studio cinese condotto su 9.684 operatori sanitari nell’ospedale di Tongji ha rilevato un tasso più elevato di infezione negli operatori non di prima linea (93/6.574, 1,4%) rispetto a quelli che lavoravano in cliniche o reparti per pazienti febbrili (17/3110, 0,5%) (Lai X 2020). Chi lavorava in reparti diversi dalle cliniche e dai reparti per pazienti febbrili potrebbe aver trascurato di adottare adeguate misure protettive.

In una recente pubblicazione molto ben documentata sulla trasmissione nosocomiale, un uomo ha cercato assistenza per i sintomi del coronavirus il 9 marzo, trascorrendo solo poche ore nel reparto di emergenza di un ospedale a Durban, in Sudafrica. Fu tenuto separato in una zona di triage, ma quella stanza era raggiungibile solo attraversando la principale sala di rianimazione, dove era ricoverato un paziente con ictus. Entrambi i pazienti sono stati visitati dallo stesso medico. Dopo essere stato infettato, il paziente con ictus ha provocato una catena di trasmissione che ha infettato 39 pazienti e 80 dipendenti in 16 reparti differenti, provocando la morte di 15 pazienti. Lo studio ha evidenziato come solo pochi pazienti siano stati infettati direttamente da altri pazienti positivi. È Invece stato il personale ospedaliero a diffondere la malattia da paziente a paziente e da un dipartimento all’altro, a volte forse senza essere infettato (Nordling 2020). L’applicazione rigorosa delle misure di controllo delle infezioni e lo screening del personale ospedaliero saranno misure essenziali nelle future ondate di COVID-19.

Strutture di lungodegenza

Le strutture di lungodegenza (Residenze Sanitarie Assistenziali o RSA), sono strutture ad alto rischio per malattie infettive respiratorie. In una struttura infermieristica specializzata nella Contea di King (Washington, USA), 167 casi di COVID-19 sono stati diagnosticati in meno di tre settimane dall’identificazione del primo caso, compresi 101 residenti, 50 membri del personale sanitario e 16 visitatori (McMichael 2020) (Tabella 1).

 

Tabella 1. COVID in una struttura di lungodegenza
Residenti
(N = 101)
Personale sanitario
(N = 50)
Visitatori
(N = 16)
Età media (intervallo) 83 (51-100) 43.5 (21-79) 62.5 (52-88)
Sesso femminile (%) 68.3 76 31.2
Ricoverato (%) 54.5 6.0 50.0
Deceduto (%) 33.7 0 6.2
Condizioni croniche concomitanti (%)
Ipertensione 67.3 8.0 12.5
Malattia cardiaca 60.4 8.0 18.8
Malattia renale 40.6 0 12.5
Diabete mellito 31.7 10.0 6.2
Obesità 30.7 6.0 18.8
Malattia polmonare 31.7 4.0 12.5

 

Tra i residenti (età media: 83 anni), la letalità è stata del 33,7%. Le condizioni croniche preesistenti comprendevano: ipertensione, malattie cardiache, malattie renali, diabete mellito, obesità, e malattie polmonari. Lo studio ha dimostrato che, una volta introdotto in una struttura di lungodegenza, spesso da un operatore socio-assistenziale o da un visitatore esterno, il SARS-CoV ha la capacità di diffondersi ampiamente e rapidamente con conseguenze devastanti.

Una ricerca nazionale che ha compreso il 96% di tutte le RSA in Italia ha rilevato che in Lombardia, l’epicentro dell’epidemia, il 53,4% dei 3.045 residenti morti tra il 1° febbraio e il 14 aprile o è stato diagnosticato con COVID-19 o ha presentato sintomi influenzali, con un tasso di mortalità tra i residenti del 6,7%. Dei 661 residenti che sono stati ricoverati in ospedale nello stesso periodo, 199 (30%) sono stati trovati positivi al test PCR. Secondo le stime dell’OMS, nei paesi della Regione Europea fino alla metà di coloro che sono morti per COVID-19 erano residenti in strutture di assistenza a lungo termine (si veda la dichiarazione alla stampa di Hans Henri P. Kluge, direttore regionale dell’OMS per l’Europa). I dati sulla mortalità in eccesso suggeriscono che in molti paesi potrebbero essersi verificati un numero elevato di decessi in strutture di assistenza a lungo termine in pazienti non sottoposti a test PCR, quindi spesso non inclusi nelle statistiche ufficiali nazionali sulla mortalità per COVID-19.

SARS-CoV-2 continua a diffondersi nelle case di riposo statunitensi dove risiedono circa 1,3 milioni di americani (CDC 200311). A metà aprile, oltre 1.300 strutture avevano identificato pazienti infetti (Cenziper 2020). Poiché la maggior parte dei residenti ha una o più condizioni croniche preesistenti come ipertensione, malattie cardiache, malattie renali, diabete mellito, obesità e malattie polmonari, la COVID-19 li espone ad un alto rischio di morte prematura.

Navi da crociera

Le navi da crociera trasportano un gran numero di persone in spazi ristretti. Il 3 febbraio 2020, 10 casi di COVID-19 sono stati segnalati sulla nave da crociera Diamond Princess. Entro 24 ore, tutti i passeggeri malati furono isolati e fatti scendere dalla nave, ed i restanti passeggeri furono messi in quarantena a bordo. In seguito, oltre 700 dei 3.700 passeggeri e membri dell’equipaggio sono risultati positivi (circa il 20%). Uno studio ha suggerito che, senza alcun intervento, 2.920 individui su 3.700 (79%) si sarebbero infettati (Rocklov 2020). Lo studio ha anche mostrato che un’evacuazione immediata di tutti i passeggeri il 3 febbraio sarebbe risultata in solo 76 passeggeri infetti.

Per le navi da crociera, la SARS-CoV-2 può significare un vero disastro economico poiché trasportare migliaia di persone via nave da un luogo all’altro potrebbe non essere più un modello di business sostenibile, perlomeno fino alla disponibilità globale di un vaccino sicuro ed efficace.

Portaerei e altre navi militari

Le grandi navi della marina militare come le portaerei possono diventare vere e proprie “piastre di Petri galleggianti” per le malattie respiratorie virali emergenti. Già nel 1996, un focolaio di influenza A (H3N2) si era verificato a bordo di una nave militare. Oltre il 42% dell’equipaggio si ammalò nel giro di pochi giorni, nonostante il 95% fosse stato adeguatamente vaccinato (Earhart 2001). Dall’inizio dell’anno, sono stati segnalati numerosi focolai di COVID-19 su navi militari, facilitati dalle ristrette aree di lavoro e dalla mancanza di alloggi privati ​​per l’equipaggio. I maggiori focolai sono stati segnalati sull’USS Theodore Roosevelt e sulla portaerei francese Charles de Gaulle. Durante l’epidemia della Theodore Roosevelt, alla fine di marzo, circa 600 marinai di un equipaggio di 4.800 persone si sono infettati con SARS-CoV-2 (vedi anche la voce del 30 marzo della Cronologia). Circa il 60% degli infettati è rimasto asintomatico ma un marinaio in servizio attivo è deceduto (USNI News). Un altro grande focolaio è stato confermato sulla portaerei francese Charles-de-Gaulle il 17 aprile. Dei 1.760 marinai, 1.046 (59%) sono risultati positivi per SARS-CoV-2, 500 (28%) hanno presentato sintomi, 24 (1,3%) sono stati ricoverati in ospedale, 8 posti in ossigenoterapia, e uno ricoverato in terapia intensiva.

Focolai più limitati sono stati segnalati anche su altre cinque navi militari statunitensi e in almeno un’altra nave militare di Francia, Taiwan e Olanda. Tuttavia, date le consuete politiche di sicurezza e restrizioni nella comunicazione degli eserciti e delle marine nazionali, è possibile che si siano verificati altri focolai di casi e persino di decessi non riportati.

La possibilità di dover affrontare ulteriori focolai in qualsiasi momento potrebbe interferire con la piena operatività delle portaerei.

Raduni e manifestazioni di massa

Vari raduni e manifestazioni di massa sono stati associati a focolai esplosivi di COVID-19. Al 24 aprile 2020, un totale di 5.212 casi di coronavirus erano stati collegati ad un focolaio nella chiesa di Shincheonji in Corea del Sud, rappresentando in quel momento circa il 48,7% di tutte le infezioni nel paese.

Una partita di calcio giocata a Milano, in Italia, il 19 febbraio 2020 è stata descritta come “Game zero” o “una bomba biologica”. Alla partita, giocata solo due giorni prima che fosse confermato il primo caso di COVID-19 in Italia, hanno assistito 40.000 tifosi bergamaschi e 2.500 provenienti da Valencia. Alcune settimane dopo il 35 percento dei giocatori del Valencia è risultato positivo per il coronavirus, così come diversi fans del Valencia. A metà marzo, si contavano quasi 7.000 persone risultate positive al coronavirus a Bergamo, con oltre 1.000 morti, rendendo Bergamo la provincia più colpita durante l’epidemia di COVID-19 in Italia. Anche a Valencia si sono contati 2.600 casi di infezione.

Il raduno annuale della Christian Open Door Church, che si è tenuto tra il 17 e il 24 febbraio a Mulhouse, in Francia, ha visto la partecipazione di circa 2.500 persone ed è diventato il ​​primo focolaio importante di COVID-19 in Francia. Dopo che un parrocchiano e 18 membri della sua famiglia sono risultati positivi il 1° marzo, le segnalazioni di una raffica di casi hanno messo in luce l’esistenza di un grande focolaio. Secondo un rapporto investigativo di France Info, gli oltre 1.000 membri infetti del raduno di Mulhouse hanno contribuito all’inizio dell’epidemia di COVID-19 in Francia. Un gran numero di casi diagnosticati e di decessi rilevati in Francia, Svizzera, Belgio e Germania sono stati collegati a questo raduno.

Celebrazioni religiose

Uno studio descrive 35 casi confermati di COVID-19 tra 92 partecipanti a celebrazioni ecclesiastiche fra il 6 e l’11 marzo. I tassi di attacco stimati variavano dal 38% al 78% (James 2020). A Francoforte, in Germania, uno dei primi focolai dopo la riapertura post- “lockdown” è iniziato durante una cerimonia religiosa tenutasi il 10 maggio. Al 26 maggio, 112 partecipanti sono stati diagnosticati con infezione da SARS-CoV-2 (Frankfurter Rundschau).

La morale: andare in chiesa non protegge dal SARS-CoV-2.

Scuole e studenti

Gli scolari di solito giocano un ruolo importante nella diffusione dei virus respiratori, compresa l’influenza. Tuttavia, nonostante il virus SARS-CoV-2 sia stato isolato in molti bambini, essi generalmente manifestano sintomi più lievi rispetto agli adulti, hanno bisogno meno frequentemente di cure intensive, ed hanno un tasso di letalità molto basso.

Il possibile ruolo dei bambini nella trasmissione di SARS-COV-2 non è ancora ben chiaro. In un piccolo focolaio di COVID-19 rilevato nelle Alpi francesi alla fine di gennaio, una persona di ritorno dalla Cina ha infettato altre undici persone, tra cui uno scolaro di nove anni. I ricercatori hanno rintracciato e testato tutti i suoi contatti (Danis 2020). Il ragazzo era andato a scuola dopo aver mostrato i sintomi di COVID-19 e si è stimato che avesse avuto più di sessanta contatti stretti ad alto rischio. Nessuno dei contatti è stato trovato positivo al coronavirus, anche se molti avevano altre infezioni respiratorie. Inoltre, nessuna traccia del virus è stata trovata nei due fratelli del ragazzo che partecipavano alla stessa vacanza in montagna. I ricercatori hanno concluso che “poiché i bambini hanno meno probabilità di essere infettati e i sintomi sono più lievi, potrebbero svolgere un ruolo meno importante nella diffusione di questo nuovo virus”.

Un’analisi dell’Istituto norvegese di sanità pubblica sul ruolo dei bambini nella trasmissione della SARS-CoV-2 ha rilevato cinque casi documentati di probabile diffusione della malattia a partire dai bambini, ma ha concluso che le prove sono insufficienti ed è troppo presto per dire se i bambini svolgono un ruolo importante nella diffusione della malattia (Fretheim 2020). Tuttavia, uno studio non ancora pubblicato sulla carica virale SARS-CoV-2 per età del paziente, condotto dall’Istituto di virologia, Charité-Universitätsmedizin di Berlino, non ha riscontrato alcuna differenza statistica nella carica virale in diverse fasce di età, concludendo che i bambini potrebbero quindi essere altrettanto contagiosi degli adulti e suggerendo di usare cautela nella riapertura di scuole e asili nella situazione attuale (Jones 2020).

Il dibattito continua.

Carceri

Secondo l’OMS, le persone private della loro libertà, come le persone rinchiuse nelle carceri e in altri luoghi di detenzione, sono più vulnerabili alle epidemie di COVID-19 (WHO 200315). I carcerati sono costretti a vivere a stretto contatto e quindi possono fungere da fonte di infezione, amplificazione e diffusione di malattie infettive sia all’interno che all’esterno delle carceri. La popolazione carceraria globale è stimata in 11 milioni e le carceri non sono in alcun modo “attrezzate” per gestire la COVID-19 (Burki 2020). L’Alto Commissario delle Nazioni Unite per i diritti umani, Michelle Bachelet, ha incoraggiato i governi a rilasciare i detenuti particolarmente vulnerabili alla COVID-19, come gli anziani e i carcerati a basso rischio, ed un certo numero di paesi stanno prendendo provvedimenti per cercare di ridurre la popolazione carceraria.

Al 21 aprile, SARS-CoV-2 circolava nelle strutture di correzione e detenzione statunitensi. Dati aggregati riportati da 37 dei 54 dipartimenti di salute statali e territoriali degli Stati Uniti hanno rivelato 4.893 casi e 88 decessi tra persone incarcerate e detenute, e 2.778 casi e 15 decessi tra i membri del personale carcerario (Wallace 2020).

Ricoveri per senzatetto

Test condotti, in seguito all’identificazione di un cluster di COVID-19, su 1.192 residenti e 313 membri del personale in 19 ricoveri per senzatetto di 4 città statunitensi (vedi tabella online),  hanno riscontrato tassi di infezione fino al 66% (Mosites 2020).

In un altro rapporto da Boston, Massachusetts, 147/408 (36%) dei residenti nei ricoveri per senzatetto erano positivi. Da notare che l’88% di essi non presentava febbre o altri sintomi di rilievo al momento della diagnosi (Baggett 2020).

Impianti industriali di confezionamento della carne

Il 5 maggio 2020, la rivista tedesca DER SPIEGEL ha riferito che oltre 600 dipendenti di macelli ed altri impianti di lavorazione della carne in Germania sono stati infettati con SARS-CoV-2. Una settimana dopo, The Guardian riferì che quasi la metà degli attuali focolai di COVID-19 negli Stati Uniti erano collegati a impianti di lavorazione della carne dove pollame, maiali e bovini venivano macellati e confezionati. Allo stesso tempo, circa un centinaio di persone sono risultate positive in due impianti di lavorazione della carne in Francia (Le Monde).

Le particolari condizioni di promiscuità, freddo e umidità sono attualmente le spiegazioni più probabili per questi insoliti focolai.

Cori

L’8 marzo 2020, il Mixed Choir di Amsterdam si è esibito con la Passione di San Giovanni di Bach nel Concertgebouw Auditorium della città. Alcuni giorni dopo, i primi cantanti hanno sviluppato dei sintomi e alla fine 102 dei 130 coristi furono confermati positivi alla COVID-19. Un membro del coro di 78 anni è deceduto, così come tre congiunti di altri membri; alcuni cantanti hanno richiesto cure intensive (The Guardian, 17 maggio).

Il 9 marzo, i membri del coro della cattedrale di Berlino si incontrano per le prove settimanali. Tre settimane dopo, 32 membri del coro su 74 erano positivi al SARS-CoV-2 (NDR 2020). Tutti sono guariti.

Il 10 marzo 2020, 61 membri di un coro della Contea di Skagit, Washington (USA), si sono riuniti per una sessione di prove di 2 ore e mezza. Alcune settimane dopo, i ricercatori hanno riferito che si erano verificati 32 casi secondari confermati e 20 casi probabili di COVID-19 (tasso di attacco da 53,3% a 86,7%); tre pazienti sono stati ricoverati in ospedale e due sono morti. Gli autori concludono che la trasmissione sia stata probabilmente facilitata dalla stretta vicinanza (entro 2 metri) durante le prove e dall’aumento della diffusione del virus dovuto all’atto di cantare (Hamner 2020).

Questi dati suggeriscono che qualsiasi ambiente rumoroso, chiuso e con aria stagnante (ad es. discoteche, bar, feste di compleanno, ristoranti, macelli, ecc.) in cui le persone stanno in piedi, siedono o giacciono vicini e sono obbligati a gridare per comunicare sono le condizioni ideali per generare grandi focolai di SARS-CoV-2.

Riattivazione o reinfezione di SARS-COV-2?

In Corea del Sud e in altri paesi, sono risultate positive al test più di 100 persone che erano apparentemente guarite dalla COVID-19 (Ye 2020) sollevando il timore che i pazienti guariti potessero essere a rischio di reinfezione. Tuttavia, non vi è alcuna indicazione che questi pazienti fossero contagiosi. Le spiegazioni più probabili sono la possibile “riattivazione” dell’infezione in questi pazienti, oppure che i test abbiano rilevato dei campioni di RNA non infettivo del virus. Dati molto preliminari da uno studio sugli animali (n=2) suggeriscono che l’immunità acquisita a seguito di infezione primaria possa proteggere da una successiva esposizione al virus. L’infezione di macachi Rhesus con SARS-CoV-2 e la loro reinfezione dopo la guarigione non hanno mostrato alcuna replicazione virale nei tamponi rinofaringei o anali, né altri segni di recidiva della malattia COVID-19 (Bao 2020).

Trasfusioni

Durante lo screening con PCR in tempo reale di 2.430 donazioni (1.656 di piastrine e 774 di sangue intero), ricercatori a Wuhan hanno trovato campioni di plasma positivi per l’RNA virale in solo 4 donatori asintomatici (Chang 2020). Non è chiaro se il fatto di trovare tracce di RNA virale significhi infettività.  Un rapporto preliminare di uno studio condotto nell’aprile 2020 su donatori di sangue olandesi ha riscontrato che circa il 3% aveva anticorpi rilevabili contro SARS-COV-2 (NLTimes.nl).

In uno studio coreano, sette donatori di sangue asintomatici sono stati diagnosticati in seguito come casi di COVID-19. Nessuno dei 9 pazienti trasfusi con le loro piastrine o globuli rossi è risultato positivo all’RNA del SARS-CoV-2 (Kwon 2020). Sono comunque necessari ulteriori studi prima di poter concludere che la trasmissione tramite trasfusione sia improbabile.

La pandemia

L’evoluzione naturale della Pandemia

L’epidemia di COVID-19 è iniziata a Wuhan, nella provincia di Hubei, in Cina, e si è diffusa nel giro di 30 giorni dall’Hubei al resto della Cina continentale, ai paesi vicini (in particolare Corea del Sud, Hong Kong e Singapore) e ad ovest verso l’Iran, l’Europa e il continente americano. I primi grandi focolai si sono verificati in regioni con inverni freddi (Wuhan, Iran, Italia settentrionale, regione dell’Alsazia in Francia).

Cinquant’anni fa, l’evoluzione della pandemia di COVID-19 sarebbe stato molto diversa, con una diffusione globale più lenta ma un carico di malattia più elevato a causa delle limitate capacità diagnostiche e terapeutiche e nessuna possibilità di chiusure complete a livello nazionale (vedere anche un rapporto sulle pandemie influenzali nel 1957 e 1968: Honigsbaum 2020).  Secondo una (controversa) simulazione, in assenza di misure preventive o altri interventi e con un tasso di mortalità attorno allo 0,5%, la COVID-19 avrebbe potuto provocare 7,0 miliardi di infezioni e 40 milioni di morti a livello globale durante il primo anno (Patrick 2020). Il picco di mortalità (decessi giornalieri) si sarebbe verificato circa tre mesi dopo l’inizio delle epidemie locali. Un altro modello matematico prevedeva che l’80% della popolazione americana (circa 260 milioni di persone) avrebbe contratto la malattia. Di questi, 2,2 milioni di americani sarebbero morti, compresi una proporzione fra il 4% e l’8% di quelli con più di 70 anni (Ferguson 2020).

Nonostante queste terribili previsioni, alcuni epidemiologi e politici di alto livello hanno preso seriamente in considerazione soltanto l’attuazione di alcune misure di mitigazione limitate, sulla base di due argomenti discutibili:

  • Il paese non avrebbe dovuto affrontare la drammatica recessione economica che sembra inevitabile in paesi e stati che hanno optato per misure di contenimento rigorose (ad es. Cina, Italia, Spagna, Francia, California, New York, solo per citarne alcuni). Tuttavia, la maggior parte degli economisti sostiene che una recessione economica si verificherebbe comunque a causa di limitazioni autoimposte da parte della popolazione e delle imprese, come dimostrato dall’importante impatto sull’economia osservato anche in paesi con restrizioni meno severe (ad esempio, la Svezia).
  • Dopo alcuni mesi, fino al 70% della popolazione potrebbe essersi immunizzata naturalmente (attraverso l’infezione da SARS-CoV-2) ed essere quindi protetta da ulteriori focolai, in grado di guardare con tranquillità alla prossima stagione. (Tuttavia, non è ancora noto per quanto tempo possa durare tale immunità acquisita. Forse solo per pochi mesi o pochi anni? Vedi anche il capitolo Immunologia, pagina 125).

A metà marzo 2020, il primo ministro di un paese ex-UE ha quindi proposto l’approccio della cosiddetta “immunità di gregge” come la miglior risposta all’epidemia che la sua nazione stava per affrontare. Una terapia shock: accettare che una grande maggioranza della popolazione contragga il virus, sviluppando così un’immunità collettiva ed evitando altre ondate epidemiche di coronavirus nell’immediato futuro. I dati stimati da modelli matematici erano terrificanti. Su poco più di 66 milioni di abitanti, circa 40 milioni di persone si sarebbero infettate, da 4 a 6 milioni si sarebbero ammalate gravemente, e 2 milioni avrebbero richiesto cure intensive. Circa 400.000 cittadini britannici sarebbero morti. Il primo ministro ha dichiarato: “Molte altre famiglie perderanno i propri cari prima del tempo”. Tuttavia, di fronte al rapido aumento di casi e decessi, e a grandi contestazioni popolari, il Primo Ministro fu costretto infine ad un’inversione a U, mettendo in atto rigide misure di chiusura come tutti gli altri paesi.

Solo un paese europeo, la Svezia, ha deciso di perseguire una strategia di misure limitate di sanità pubblica (ad es. Protezione delle fasce di età avanzata, test su ampia scala, misure individuali di allontanamento sociale) senza applicare le rigide regole di confinamento individuale o di chiusure delle imprese. I risultati di questa scelta saranno discussi brevemente a pagina 51.

Pandemia 2.0: Confinamento e blocco totale delle attività (Lockdowns)

Fortunatamente, per ora, il mondo è stato risparmiato da un SARS-CoV-2 in libera circolazione. Dopotutto, se l’umanità può modificare il clima del pianeta, perché non dovrebbe essere in grado di cambiare il corso di una pandemia? Sebbene gli economisti abbiano avvertito che la disoccupazione potrebbe superare i livelli raggiunti durante la Grande Depressione negli anni ‘30, quasi tutti i governi hanno valutato che salvare centinaia di migliaia di vite umane fosse più importante che evitare una massiccia recessione economica. Dapprima in Cina, sei settimane dopo in Italia, un’altra settimana dopo nella maggior parte dei paesi dell’Europa occidentale, e più recentemente negli Stati Uniti ed in molti altri paesi del mondo, si sono avviati esperimenti sociali di dimensioni gigantesche e senza precedenti: imporre la chiusura totale di intere regioni o perfino della totalità del paese. In Italia e in Spagna, fu ordinato al tutte le persone di rimanere a casa, tranne che in caso di “attività essenziali” (ad es. acquisto di cibo, medicine e altri generi di prima necessità, andare in ospedale, o effettuare lavori essenziali). Agli italiani è stato imposto di rimanere a casa anche nel popolare giorno di Pasquetta, quando le persone di solito si riversano in campagna o al mare per godersi un picnic con la famiglia e gli amici. Per un periodo, agli italiani fu persino impedito di spostarsi da un comune ad un altro.

Sebbene vi siano differenze nell’attuazione delle chiusure da un paese all’altro, alcune misure comuni includono:

  • Restrizioni nei movimenti delle persone fuori casa, a meno che non siano strettamente necessari (confinamento o ordine di “restare a casa”)
  • Divieto di tutte le riunioni pubbliche di massa, inclusi concerti, festival, manifestazioni, e persino eventi religiosi (Tian H 2020)
  • Chiusura di scuole e università
  • Chiusura di tutti i negozi al dettaglio, ad eccezione di quelli che soddisfano i bisogni primari (ad es. alimentari, farmacie, distributori di benzina, edicole, ecc.)
  • Chiusura di tutte le industrie e fabbriche, tranne quelle che forniscono prodotti essenziali
  • Chiusura delle frontiere con i paesi vicini e divieto di viaggi internazionali. In alcuni casi, restrizioni di viaggio all’interno del paese, al di fuori dell’area o della regione di residenza.

Simili misure di chiusura sono state utilizzate in passato per controllare le malattie epidemiche, di solito in aree limitate e per brevi periodi. La Cina è stata la prima nazione ad attuare, il 23 gennaio, una chiusura totale e rigorosa di una città di 11 milioni di abitanti, successivamente estesa a tutta la provincia di Hubei (l’OMS l’ha definita una misura “senza precedenti nella storia della salute pubblica”). Il “lockdown” è durato due mesi.

L’Italia è stato il primo paese ad attuare una chiusura totale su tutto il territorio nazionale il 9 marzo, a cui seguirono Danimarca (11 marzo), Irlanda e Norvegia (12 marzo), Spagna e Polonia (13 marzo), Svizzera, Francia, Belgio (17 marzo) e poi la maggior parte degli altri paesi europei. Al 26 marzo, 1,7 miliardi di persone in tutto il mondo si trovavano in una qualche forma di “lockdown”, raggiungendo i 3,9 miliardi di persone, più della metà della popolazione mondiale, entro la prima settimana di aprile. Le chiusure in Europa sono state generalmente meno severe che in Cina, consentendo la continuazione di servizi e industrie essenziali e la circolazione delle persone quando vi era una giustificazione.

Risultati della chiusura totale

Il risultato atteso delle misure di “lockdown” è l’interruzione della catena di trasmissione del SARS-CoV-2, con conseguente riduzione del numero di nuove infezioni, ospedalizzazioni e infine decessi. Questo risultato può essere monitorato in diversi modi, incluso misurando il numero di:

  • Nuove infezioni da SARS-CoV-2
  • Ricoveri ospedalieri per COVID-19
  • Pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva (UTI)
  • Decessi

Numero di nuove infezioni

La Figura 1 dimostra, a solo quattro settimane dall’inizio del blocco di Wuhan, come misure di chiusura rigorose siano in grado di contenere un’epidemia di SARS-CoV-2. La figura presenta le curve epidemiche della COVID-19 in Cina per: i casi confermati in laboratorio; per insorgenza dei sintomi (in blu); e – separatamente – per la data di notifica (in arancione). I dati sono stati compilati il ​​20 febbraio 2020, quattro settimane dopo l’inizio delle misure di contenimento che comprendevano il confinamento di quasi 60 milioni di persone nella provincia di Hubei e restrizioni di viaggio per centinaia di milioni di cittadini cinesi. Le colonne blu mostrano che (1) l’epidemia è cresciuta rapidamente dal 10 al 22 gennaio, (2) i casi segnalati (per data di insorgenza) hanno raggiunto il picco e si sono stabilizzati tra il 23 gennaio e il 28 gennaio e (3) i casi sono diminuiti costantemente in seguito (a parte un picco segnalato il 1 ° febbraio). Sulla base di questi dati, ci aspetteremmo ora un calo dei casi diagnosticati circa tre settimane dopo l’inizio di un “lockdown” generalizzato.

 

Figura 1. L’epidemia in Cina nel gennaio/febbraio 2020. Curve epidemiche per insorgenza dei sintomi e data del rapporto al 20 febbraio 2020 per i casi di COVID-19 confermati in laboratorio in tutta la Cina. Modificato dal Rapporto della Missione congiunta OMS-Cina sulla malattia di Coronavirus 2019 (COVID-19), 16-24 febbraio 2020. https://www.who.int/publications-detail/report-of-the-who-china-joint-missione-on-coronavirus-malattia-2019- (covid-19)

 

Tuttavia, il numero di nuove diagnosi di casi di SARS-CoV-2 è di utilità limitata poiché, essendo strettamente correlato al numero di test diagnostici eseguiti, non corrisponde al numero reale di infezioni che si sono verificate. Per conoscerne il numero reale, l’intera popolazione dovrebbe essere sottoposta ripetutamente al test, il che, ovviamente, non è praticabile. I test PCR vengono di solito eseguiti in pazienti sintomatici o, in alcuni casi, nei loro contatti stretti; quindi la maggior parte dei casi asintomatici non vengono identificati. Gli studi di siero prevalenza anticorpale condotti su campioni di popolazione possono fornire una migliore stima del numero di persone che sono state infettate in passato, ma non misurano direttamente l’incidenza (le nuove infezioni). Le migliori stime di incidenza possono essere fatte solo mediante simulazioni e modelli matematici.

Non a caso, i primi modelli matematici dell’epidemia In Europa hanno mostrato come i casi diagnosticati di COVID-19 rappresentino solo una frazione di quelli realmente infettati. Un modello basato sui decessi osservati in 11 paesi europei ha suggerito che le infezioni reali fossero molto più elevate rispetto ai casi segnalati (Flaxman 2020). Secondo il modello, al 28 marzo, 5,9 milioni di persone in Italia e 7 milioni in Spagna potrebbero essere state infettate dal SARS-CoV-2 (Tabella 2). Germania, Austria, Danimarca e Norvegia avrebbero tassi di attacco (percentuale della popolazione infetta) più bassi. Se queste ipotesi fossero confermate, il numero reale di casi avrebbe superato i casi segnalati al ​​28 marzo (Italia: 92.472; Spagna: 73.235; Francia: 37.575) di almeno due ordini di grandezza.

[I dati forniti da Flaxman et al. a marzo ci hanno immediatamente stimolato a fare un po’ di epidemiologia in cucina. In primo luogo, se il 28 marzo il numero di persone infettate in Italia era di circa 6 milioni (con un intervallo accettabile da 2 a 15 milioni) e se ipotizziamo che 18 giorni dopo il numero totale di decessi in Italia fosse di circa 30.000 (il dato ufficiale segnalato il 15 aprile era 21.645 decessi), la letalità per infezione da COVID-19 in Italia potrebbe essere stata attorno allo 0,5% (0,19% -1,6%).

In secondo luogo, se alla fine di marzo circa il 60% di tutti i decessi in Italia fossero stati notificati dalla Lombardia, il 60% dei 6 milioni stimati di infezioni da SARS-CoV-2 in Italia – 3,6 milioni – si sarebbe verificato in una regione con una popolazione totale di 10 milioni. Inoltre, la sola provincia di Bergamo, che ha una popolazione di 1,1 milioni di abitanti, avrebbe notificato il 20% di tutti i decessi in Italia!]

Studi di siero prevalenza in corso in diversi paesi europei e negli Stati Uniti chiariranno presto queste proiezioni. I risultati preliminari di una indagine sulla popolazione nella contea di Los Angeles, pubblicato dalla USC il 20 aprile, che ha sottoposto al test 863 adulti hanno mostrato che circa il 4,1% aveva anticorpi contro il virus (USC News, 20 aprile 2020). Considerando il margine statistico di errore, lo studio afferma che tra il 2,8% e il 5,6% della popolazione adulta della contea, circa fra 221.000 e 442.000 individui, fosse stata infettata. Tale stima è da 28 a 55 volte superiore ai 7.994 casi confermati di COVID-19 segnalati alla contea al momento dello studio. Il numero di decessi correlati alla COVID nella contea aveva allora superato i 600. Il 13 maggio, i risultati preliminari di uno studio nazionale sugli anticorpi contro il coronavirus hanno mostrato che circa il 5% della popolazione spagnola aveva contratto il virus, con punte in prevalenza dell’11,3% a Madrid e il 14,2% e il 13,5% nelle regioni centrali di Castilla y Leon e Castilla La Mancha. Questo è di circa dieci volte superiore al numero di casi diagnosticati.

 

Tavola 2. Stime della popolazione totale infettata al 28 Marzo 2020
Paese
Decessi al 28 Marzo
% of popolazione
infettata*
Popolazione infettata*
Austria
68
1.1% (0.36%-3.1%) 96,800
(31,680-272,800)
Belgio
353
3.7% (1.3%-9.7%) 425,500
(149,500-1,115,500)
Danimarca
65
1.1% (0.40%-3.1%) 63,800
(23,200-179,800)
Francia
2,314
3.0% (1.1%-7.4%) 2,010,000
(737,000-4,958,000)
Germania
433
0.2% (0.28%-1.8%) 166,000
(232,400-1,494,000)
Italia
10,023
9.8% (3.2%-26%) 5,919,200
(1,932,800-15,704,000)
Norvegia
23
0.41% (0.09%-1.2%) 21,600
(4,860-64,800 )
Spagna
5,982
15% (3.7%-41%) 7,035,000
(1,735,300-19,229,000)
Svezia
105
3.1% (0.85%-8.4%) 316,200
(86,700-856,800)
Svizzera
264
3.2% (1.3%-7.6%) 275,200
(111,800-653,600)
UK
1,019
2.7% (1.2%-5.4%) 1,798,200
(799,200-3,596,400)
*media (95% intervallo di confidenza)

Data source: Flaxman S et al. (Imperial College COVID-19 Response Team). Report 13: Estimating the number of infections and the impact of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 European countries. 30 March 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77731

 

Ricoveri ospedalieri per COVID-19

I ricoveri per COVID-19 sono generalmente registrati e notificati come parte del normale sistema di monitoraggio dell’assistenza sanitaria. Diversi paesi notificano regolarmente il numero giornaliero di ricoveri ospedalieri da COVID-19 come indicatore dell’andamento dell’epidemia. Il vantaggio del monitoraggio dei ricoveri ospedalieri è che è in grado di rilevare i cambiamenti nelle dinamiche di trasmissione più rapidamente rispetto ai dati tardivi dei ricoveri in UTI e dei decessi (tassi di mortalità). Tuttavia, i ricoveri ospedalieri hanno dei limiti (ad es. i criteri di ricovero ospedaliero possono cambiare da una località all’altra e possono venire modificati nel tempo) e possono essere influenzati, ad esempio, dalla disponibilità di cure domiciliari di qualità o dal collasso del sistema sanitario. Inoltre, molti governi non forniscono pubblicamente il numero di ricoveri e dimissioni ospedaliere giornaliere (Garcia-Basteiro 2020).

Ricoveri in unità di terapia intensiva

Un indicatore più affidabile dell’andamento dell’epidemia è il numero di persone ricoverate in reparti di terapia intensiva. In Francia, il numero di nuovi ricoveri in terapia intensiva ospedaliera ha raggiunto il picco il 1° aprile (Figura 1), mentre la variazione giornaliera delle persone trattate in UTI (il saldo tra entrate e uscite dalla terapia intensiva; figura 2) ha iniziato a essere negativo una settimana dopo. Tuttavia, questo indicatore può essere influenzato dal numero di letti e di personale sanitario qualificato disponibile in terapia intensiva per i pazienti con COVID-19. Se sovraffollati, gli ospedali potrebbero essere costretti a limitare l’ammissione alla UTI ai pazienti con maggiori possibilità di sopravvivenza, oppure i pazienti potrebbero non venire ospedalizzati e morire a casa (Grasselli 2020). Nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo, il numero molto limitato di ICU rende questo indicatore di una utilità molto limitata.

La Figura 4 mostra il numero giornaliero di pazienti con COVID-19 curati in una unità di terapia intensiva in Francia.

 

Figura 2. Numero giornaliero di nuovi ricoveri in terapia intensiva ospedaliera per COVID-19 (asse y: Nouvelles admissions en réanimation).

Fonte: Pandémie de Covid-19 en France, Wikipedia.

 

Figura 3. Variazione giornaliera del numero di persone in terapia intensiva per COVID-19 (asse y: Variation des cas en réanimation).

Fonte: Pandémie de Covid-19 en France, Wikipedia.

 

Figura 4. Numero giornaliero di pazienti COVID-19 in unità di terapia intensiva (asse y: Personnes en réanimation).

Fonte: Pandémie de Covid-19 en France, Wikipedia.

Decessi

Le infezioni asintomatiche passano inosservate; anche i sintomi da lievi a moderati possono passare inosservati; i decessi no. Di conseguenza, le morti riflettono la realtà dell’epidemia da COVID-19 meglio del numero di persone diagnosticate con infezione da SARS-CoV-2. Tuttavia, riflettono solo una stima del numero di infezioni che si sono verificate 2-4 settimane prima (considerati il periodo mediano di incubazione e il periodo di ricovero).

Inoltre, i dati sulla mortalità da COVID-19 sono incompleti e dovranno presto essere rettificati in aumento. (Del 10%, 30%, 50% o più? Nessuno lo sa ancora.) In Italia, specialmente nelle regioni settentrionali più colpite, un numero sconosciuto di persone è deceduto a casa e non appare nelle statistiche ufficiali. I dati sulla mortalità complessiva nei focolai dell’epidemia nell’Italia settentrionale (ISS 2020) e in Spagna (Madrid) suggeriscono che l’eccesso di mortalità dovuta a COVID-19 potrebbe essere il doppio della cifra dichiarata ufficialmente. In Francia e nel Regno Unito, come in altri paesi, inizialmente i decessi nelle strutture di assistenza a lungo termine non erano inclusi nei dati ufficiali di mortalità. La Figura 2 mostra come il numero di decessi giornalieri diminuisca circa tre settimane dopo l’attuazione delle misure di chiusura (Italia: 8/10 marzo; Spagna: 14 marzo).

 

Figura 5. Morti giornalieri confermati di COVID-19, media mobile a 3 giorni. Fonte: www.ourworldindata.org

 

I dati provenienti dall’Europa mostrano che le misure di blocco si sono dimostrate efficaci, ma non tanto quanto in Cina, probabilmente dovuto a chiusure meno rigorose in Europa. Aggiornamenti quotidiani sono disponibili su www.ourworldindata.org (Figura 5).

Per calcolare la mortalità per eccesso dovuta alla COVID-19 nell’arco di un anno, in base all’età, al sesso e alle stime di patologie preesistenti, è ora disponibile gratuitamente uno strumento online (OurRisk.CoV). Per il Regno Unito, 293.991 decessi sarebbero previsti in uno “scenario in assenza di interventi”. Con riduzione dell’impatto, (cioè, con misure non rigorose e volontarie) gli autori hanno previsto tra i 18.000 e 37.000 morti (Banerjee 2020).

Aspetti specifici della pandemia

La pandemia COVID-19 ha messo in evidenza una serie di aspetti specifici e di lezioni apprese che dovrebbero essere tenuti a mente per la gestione di future pandemie (da coronavirus, virus influenzali o da altri virus ancora sconosciuti):

  • Primo focolaio (Cina)
  • Essere preparati (Taiwan)
  • Sorpresa o impreparazione (Italia)
  • Negazione e riluttanza ad agire (Regno Unito, Stati Uniti, Brasile)
  • Preparazione parziale (Francia)
  • Virologi esperti, grande rete di laboratori, medici di famiglia (Germania)
  • Immunità di gregge (Svezia)
  • Inizio differito (Sud America)
  • Splendido isolamento (Nuova Zelanda, Australia)
  • Esito ancora sconosciuto (Africa)

Primo focolaio (Cina)

La Cina è stata colta di sorpresa dall’epidemia COVID-19 – come sarebbe stato il caso per qualsiasi altra nazione – ma “grazie” all’esperienza dell’epidemia della SARS nel 2003 (Kamps-Hoffmann 2003), era abbastanza preparata a questo tipo di evento. Inizialmente, l’epidemia si è diffusa all’interno della provincia di Wuhan e Hubei (dicembre 2019) e in seguito in tutte le province a livello nazionale nel gennaio 2020, favorita dai viaggiatori in partenza da Wuhan prima del Festival cinese di primavera (Zhong 2020, Jia JS 2020). Tuttavia, entro 3 settimane dall’identificazione del nuovo virus, il governo ha ordinato il confinamento di oltre 50 milioni di abitanti a Wuhan e nella provincia del Hubei, nonché restrizioni di movimenti per centinaia di milioni di cittadini cinesi. Questo sorprendente primo esempio nella storia dell’umanità ha ottenuto quello che persino gli esperti non osavano sognare: contenere un’epidemia dovuta ad un virus altamente contagioso (Lau 2020).

Già quattro settimane dopo il blocco di Wuhan, vi erano prove che le rigorose misure di contenimento erano in grado di contenere l’epidemia, come mostrato nella Figura 1 (pagina 38). La lezione della Cina? È possibile bloccare completamente intere province o paesi, ed il “lockdown” funziona. Alcune autorità dell’emisfero occidentale hanno subito seguito l’esempio della Cina (l’Italia, ad esempio, ha ordinato la chiusura totale solo 18 giorni dopo la diagnosi del primo caso autoctono), altri governi non lo hanno fatto.

Essere preparati (Taiwan)

Il 7 giugno, Taiwan (24 milioni di persone con una densità di popolazione di 650ab./km2) aveva notificato 443 casi di infezione e 7 morti. La maggior parte delle infezioni da SARS-CoV-2 non erano autoctone. Al 6 aprile 2020, 321 casi registrati erano stati importati da cittadini taiwanesi dopo aver viaggiato una o più volte in 37 paesi diversi per turismo, affari, lavoro o studio (Liu JY 2020). Fin dall’inizio, Taiwan ha attinto alla sua esperienza della SARS per concentrarsi sulla protezione e sicurezza degli operatori sanitari e sul rafforzamento della risposta alla pandemia (Schwartz 2020 + The Guardian, 13 marzo 2020). Un primo studio ha evidenziato che identificare e isolare unicamente i pazienti sintomatici poteva non essere sufficiente a contenere l’epidemia e ha raccomandato misure più generalizzate come il distanziamento sociale (Cheng HY 2020). L’analisi di grandi quantità di dati è stata utilizzata per contenere l’epidemia. In un’occasione, le autorità hanno offerto l’auto- monitoraggio e l’auto-quarantena a 627.386 persone che avevano avuto potenziali contatti con gli oltre 3.000 passeggeri di una nave da crociera. Questi passeggeri erano sbarcati al porto di Keelung a Taiwan per una visita di 1 giorno solo cinque giorni prima che scoppiasse un focolaio di COVID-19 sulla nave da crociera Diamond Princess il 5 febbraio 2020 (Chen CM 2020).

Al momento in cui scriviamo, Taiwan è sicuramente uno dei paesi che ha gestito con maggior successo la COVID-19.

Sorpresa o impreparazione (Italia)

L’Italia è stata la prima nazione europea ad essere colpita dalla pandemia. L’analisi genomica completa degli isolati di SARS-CoV-2 suggerisce che il virus sia stato introdotto in più occasioni (Giovanetti 2020). Sebbene il primo caso locale sia stato diagnosticato solo il 20 gennaio, la forza dell’epidemia suggerisce inoltre che il virus circolasse da settimane, forse già dal 1 ° gennaio (Cereda 2020).

Tuttavia, non è stato semplice decifrare i segnali impercettibili degli eventi in arrivo. Durante la stagione influenzale annuale, i decessi per COVID-19 negli anziani potrebbero essere stati facilmente interpretati come decessi dovuti a complicazioni dell’influenza. All’altra estremità delle fasce di età, tra la popolazione più attiva – i giovani affollati nei bar, ristoranti e discoteche – la rapida diffusione del virus SARS-CoV-2 non avrebbe provocato sintomi gravi o letali. Prima di essere identificata, l’epidemia ha avuto tutto il tempo (almeno un mese) per crescere.

Ma c’è un ulteriore possibile motivo per il ritardo nel riconoscere l’epidemia montante in Italia che vale la pena menzionare: la ” definizione di caso sospetto di COVID-19″ italiana comprendeva (così come la definizione di casi sospetti raccomandata in quel momento dall’OMS) criteri epidemiologici obbligatori legati a “storia del viaggio in Cina o in contatto con una persona proveniente dalla Cina” prima di poter richiedere un test PCR di conferma. Una rigorosa applicazione di questa definizione poteva scoraggiare l’uso del test nei casi di polmonite sospetti in cui il legame con il Cina non fosse chiaro (cosa che eventualmente si sarebbe verificata ovunque dopo una prima trasmissione dell’infezione fra individui asintomatici o paucisintomatici). L’anestesista che finalmente ha richiesto il test PCR per Mattia, il paziente italiano n. 1, lo ha fatto “sotto la propria responsabilità e non in linea con le linee guida del Ministero”.

Non è ancora chiaro perché l’epidemia abbia preso una svolta così drammatica nella parte settentrionale dell’Italia, in particolare in Lombardia (Gedi Visual 2020), mentre altre aree, in particolare le province del sud Italia, sono state relativamente risparmiate. Da notare che l’assistenza sanitaria in Italia è gestita dalle Regioni e che per lungo tempo la Regione Lombardia ha favorito lo sviluppo di un sistema prevalentemente privato e incentrato sull’ospedale, con ottime strutture specialistiche ma scarsi servizi a livello comunitario. Ciò significa che i pazienti venivano rapidamente portati in ospedale, anche quelli con sintomi minori, con conseguente sovraffollamento dei servizi di emergenza e maggiore rischio di diffusione nosocomiale. Un sistema più decentralizzato e basato sulla medicina di comunità come nella Regione Veneto (e forse anche un po’ più di fortuna) avrebbero potuto ridurre notevolmente la mortalità da COVID-19 in Lombardia. Infine, l’Italia non aveva aggiornato né realizzato il piano nazionale di preparazione alla pandemia scritto nel 2006 (https://www.saluteinternazionale.info/2020/04/cera-una-volta-il-piano-pandemico). La mancanza di preparazione e la sovrapposizione di responsabilità tra le regioni e il governo centrale hanno ostacolato notevolmente il coordinamento iniziale della risposta nazionale.

Negazione e riluttanza ad agire (Regno Unito, Stati Uniti, Brasile)

Nel Regno Unito, goffe manovre politiche hanno ritardato l’inizio di misure di “lockdown” efficaci di almeno una settimana. Poiché l’epidemia raddoppia in dimensione ogni 7 giorni (Li 2020), fra il 50% e il 75% di tutti i decessi si sarebbero potuti evitare se le misure di chiusura o di distanziamento sociale fossero state decise una o due settimane prima. I primi dati provenienti dall’Irlanda e dal Regno Unito sembrano confermare questa ipotesi.

Come in Iran, dove il regime ha nascosto per tre giorni le notizie sul coronavirus per evitare di influenzare l’affluenza alle elezioni parlamentari del 21 febbraio, la politica interna (o la paranoia; BMJ, 6 marzo 2020) ha influenzato la risposta epidemica negli Stati Uniti. Le indicazioni scientifiche del CDC e di altri istituti nazionali di sanità pubblica sono state ignorate (The Lancet, 2020). Gli Stati Uniti sono ora il paese con il maggior numero di casi e di decessi (rispettivamente 2 milioni e oltre 110.000 il 7 giugno). Senza questo vuoto di leadership senza precedenti nella storia degli Stati Uniti, la maggior parte di questi decessi si sarebbe potuta evitare.

Il Brasile, a sua volta non un esempio di buon governo, è attualmente sulla buona strada per arrivare ad essere il paese con il secondo numero più alto di morti al mondo.

Preparazione parziale (Francia)

La Francia era in parte preparata, in parte no. Durante il primo focolaio nazionale vicino a Mulhouse, gli ospedali furono travolti. Nonostante il piano pandemico fosse aggiornato e ben strutturato (https://www.gouvernement.fr/risques/plan-pandemie-grippale), i dispositivi di protezione individuale risultarono insufficienti in tutto il paese; in particolare, le mascherine erano gravemente carenti in seguito alla decisione del governo Hollande di ridurre notevolmente le costose scorte di 1,7 miliardi di maschere protettive (chirurgiche e FFP2) disponibili nel 2009 a 145 milioni di mascherine chirurgiche nel 2020. (“Non gestiremo le scorte di mascherine, è troppo costoso perché dobbiamo distruggerle ogni cinque anni. Nous n’allons pas gérer des stock de masques, c’est coûteux, parce qu’il faut les détruire tous les cinq ans. ”) (Le Monde 200506 ).

Tuttavia, la Francia, grazie all’Italia, ha avuto un importante vantaggio: del tempo. Ha avuto diverse settimane per apprendere dagli eventi in Lombardia. Quando, nel fine settimana del 21 marzo, praticamente da un giorno all’altro, i pazienti cominciarono a riversarsi negli ospedali della regione parigina, il numero di letti disponibili per le unità di terapia intensiva era già aumentato da 1.400 a 2.000 durante la settimana precedente. Inoltre, due anni prima, in una simulazione di un grave attacco terroristico, la Francia aveva sperimentato l’utilizzo di un treno TGV ad alta velocità per il trasporto delle vittime. Al culmine dell’epidemia COVID, oltre 500 pazienti sono stati evacuati dai grandi focolai come l’Alsazia e l’area parigina alle regioni con meno casi di COVID-19. Sono stati impiegati i treni ad alta velocità e aerei appositamente adattati, che hanno trasportato velocemente i pazienti fino alla Bretagna e alla zona di Bordeaux, nel sud-ovest, a 600 km da Parigi e 1000 km da Mulhouse. La gestione francese dei posti letto in terapia intensiva è stata un enorme successo logistico.

Virologi esperti, grande rete di laboratori, medici di famiglia (Germania)

Il tasso di mortalità in Germania è inferiore rispetto ad altri Paesi. Si presume che il motivo principale di questa differenza sia semplicemente la disponibilità dei test diagnostici. Mentre altri paesi stavano conducendo un numero limitato di test sui pazienti più anziani con casi gravi di infezione, la Germania faceva molti più test che comprendevano anche i casi più lievi nei giovani (Stafford 2020). Più persone con sintomi assenti o lievi vengono testate, più basso è il tasso di letalità. Già alla fine di gennaio erano stati sviluppati in Germania metodi PCR affidabili dal gruppo Drosten all’Ospedale Universitario la Charité di Berlino (Corman 2020).

Inoltre, nel sistema sanitario pubblico tedesco, i test SARS-CoV-2 non vengono effettuati solo nei laboratori centrali come in molte altre nazioni, ma possono essere fatti presso laboratori certificati in tutto il paese. In poche settimane, la capacità complessiva ha raggiunto il mezzo milione di test PCR alla settimana. Lo stesso basso tasso di mortalità si osserva in Corea del Sud, un altro paese con alti tassi di test effettuati.

Infine, un’altra importante ragione della bassa mortalità in Germania potrebbe essere la distribuzione per età. Durante le prime settimane dell’epidemia, la maggior parte delle persone si è infettata durante le feste di carnevale o le vacanze sugli sci. La maggior parte degli infetti aveva meno di 50 anni e la mortalità in questa fascia di età è nettamente inferiore rispetto alle persone anziane.

Immunità di gregge (Svezia)

La Svezia non ha mai realmente imposto un “lockdown”, contando sulla popolazione per adottare volontariamente il distanziamento sociale individuale e altre misure di protezione necessarie per frenare la trasmissione di SARS-CoV-2. Di conseguenza, la Svezia ha oggi (7 giugno 2020) un tasso di mortalità di 461 decessi per milione di abitanti che si rapporta sfavorevolmente con le vicine Danimarca (101) e Norvegia (44); la maggior parte dei decessi si sono registrati nelle case di cura per lungodegenti e nelle comunità di immigrati. Sorprendentemente, un primo sondaggio anticorpale a Stoccolma ha trovato che solo il 7% circa dei residenti era stato infettato da SARS-COV-2 alla fine di aprile. Peggio ancora, la Svezia non ha beneficiato economicamente del suo approccio senza chiusura delle attività poiché i suoi dati economici sembrano contrarsi ad un ritmo simile a quello dei paesi nel resto d’Europa (Financial Times, 10 maggio 2020).

Per una discussione dettagliata sull’immunità di gregge, vedi Randolph 2020.

Inizio differito (Sud America)

Nei primi mesi del 2020, il numero di casi diagnosticati in Sud America era relativamente basso (Haider 2020). In realtà, le epidemie locali sono iniziate circa 4 settimane più tardi rispetto all’Europa (vedi www.worldometers.info/coronavirus). Non è noto se questo ritardo sia dovuto unicamente ad un ritardo nell’importazione di SARS-CoV-2 dal focolaio iniziale in Cina o ad altri fattori (ad es. intensità dell’irradiazione solare? Guasp 2020). Tuttavia, secondo l’OMS, il Sud America è ora diventato il nuovo epicentro della pandemia di coronavirus, con il Brasile (374.000 casi e oltre 23.000 decessi al 27 maggio) che notifica più casi di qualsiasi altro paese sudamericano.

Splendido isolamento (Nuova Zelanda, Australia)

Con 102 morti in Australia, 21 in Nuova Zelanda e nessun decesso nelle isole della Polinesia francese, Figi, Nuova Caledonia e Papua Nuova Guinea, l’Oceania è l’area meno colpita al mondo. L’isolamento geografico potrebbe consentire a questi paesi di diventare le prime zone non-COVID al mondo. I viaggi internazionali verso la Nuova Zelanda e l’Australia sono ancora vietati e gli eventuali viaggiatori potrebbero essere soggetti a misure di quarantena ancora per un bel po’ di tempo.

Esito ancora sconosciuto (Africa)

Si pensava che l’elevata trasmissibilità del SARS-CoV-2, combinata con la scarsità di attrezzature e strutture sanitarie essenziali e difficoltà nel garantire l’isolamento generalizzato dei casi sospetti (Wells 2020) risultasse in un impatto devastante della pandemia nei paesi africani. Fino ad ora, queste previsioni non si sono avverate. Sebbene alcune centinaia di decessi siano stati notificati da un piccolo numero di paesi (<10), l’epidemia africana da COVID-19 non è in alcun modo paragonabile alla situazione in Asia, Europa e nelle Americhe.

Tuttavia, si dovrebbe usare molta cautela prima di ipotizzare una “eccezione Africana” dovuta a fattori come la demografia (maggioranza di giovani nella popolazione) o ad una precedente “esposizione a molti e diversi patogeni”. Alcuni dati ufficiali possono essere sottostimati, volontariamente o meno, a causa delle difficoltà regionali nelle notifiche. In alcune città, come Kano in Nigeria, potrebbero già essere in atto importanti focolai. Il New York Times ha riferito il 17 maggio che “così tanti medici e infermieri sono stati infettati dal SARS-CoV-2 che pochi ospedali stanno accettando nuovi pazienti”. I becchini starebbero facendo gli straordinari. Secondo lo stesso rapporto, i funzionari affermano che le sepolture sono triplicate a Mogadiscio, in Somalia. In Tanzania, l’ambasciata degli Stati Uniti ha messo in guardia dal rischio di “crescita esponenziale” dei casi COVID-19 nel paese, aggiungendo che gli ospedali sono stati “sopraffatti” (The Guardian, 19 maggio).

È troppo presto per dire come la COVID-19 progredirà in Africa. Come dimostra la situazione in Sud America, su scala continentale, la pandemia può “essere in ritardo” di alcune settimane o mesi e tuttavia colpire molto duramente.

Vie d’uscita dal “Lockdown”

Nei prossimi mesi, tutti i paesi dovranno trovare un equilibrio tra la riapertura di un massimo di attività economiche e un numero ancora gestibile di pazienti in terapia intensiva. Le strategie di uscita dal “lockdown” dovrebbero sempre includere:

  • Il rafforzamento delle capacità diagnostiche nazionali per garantire l’accesso alla PCR per tutti quelli che la necessitano;
  • Un efficace sistema di ricerca dei contatti;
  • Strutture d’isolamento per le persone positive e i contatti stretti.

Non tutti i paesi sono in grado di soddisfare questi requisiti essenziali, sollevando timori sulla possibilità di nuovi cluster e focolai epidemici. Per facilitare l’identificazione dei contatti a rischio, diversi paesi stanno prendendo in considerazione lo sviluppo di applicazioni per smartphone che registrano quando altri telefoni si trovano nelle vicinanze ed inviano un messaggio di avviso nel caso in cui uno di questi appartenesse ad una persona risultata positiva. Tuttavia, le opinioni sono ancora divise tra chi sostiene un sistema di tipo centralizzato, in cui i dati individuali verrebbero archiviati in un server del governo centrale, e chi preferisce un sistema decentralizzato, in cui i dati saranno archiviati solo nel telefono cellulare. Non è stato concordato alcun sistema comune e la fattibilità e l’utilità di queste app devono ancora essere dimostrate.

All’inizio di giugno 2020, la maggior parte dei paesi ha iniziato a normalizzare e ripristinare le attività economiche e sociali. I confini europei si riapriranno presto e il turismo dovrebbe decollare, anche se ad un livello molto ridotto (-50%?) rispetto agli anni precedenti.

Austria e Germania hanno allentato le misure di chiusura da circa sei settimane e, a parte alcuni focolai in Germania, non vi è attualmente alcuna indicazione di una seconda imminente “ondata cataclismica di contagio”, come paventavano gli autori nelle precedenti edizioni. L’Italia ha dato il via alla “Fase 2” il 4 maggio, con quattro milioni di persone che sono tornate al posto di lavoro, l’apertura di negozi, e un allentamento delle restrizioni ai movimenti di persone, comprese le visite ai parenti. Il numero di nuovi casi e di decessi continua a diminuire ovunque tranne che in Lombardia. Tuttavia, le scuole rimarranno chiuse fino a settembre. Anche la Spagna ha leggermente allentato le misure di chiusura dal 2-4 maggio, consentendo maggiori movimenti e le attività sportive all’aperto. La Francia ha parzialmente rimosso il blocco l’11 maggio, con il paese diviso in una “zona rossa” dove saranno ancora applicate restrizioni più severe e “zone verdi” dove le chiusure saranno gradualmente rimosse.

Negli Stati Uniti, i diversi stati dell’Unione hanno fissato i propri calendari per l’imposizione e il rilassamento delle misure di chiusura, con una tendenza generale a riprendere le attività nonostante la diffusione del virus sia ancora in corso e l’elevata mortalità per COVID-19. Il governo del Regno Unito, il ritardatario nel blocco degli stati europei, ha annunciato l’attenuazione delle misure per il 15 giugno.

La Svezia non ha mai realmente imposto un “lockdown”, contando sulla popolazione per adottare volontariamente il distanziamento sociale e le altre misure di protezione. Dato l’elevato tasso di mortalità osservato rispetto ai paesi vicini, vi è ora una pressione dell’opinione pubblica per attuare misure di chiusura più rigorose.

Eventualmente, la maggior parte delle attività riprenderà in tutti i paesi, ma il difficile equilibrio tra massimizzare la produzione economica ed evitare nuovi focolai di COVID-19 richiederà un’attenta valutazione e indicazioni che possono includere:

  • Raccomandare i frequenti lavaggi delle mani, disinfezione, distanziamento (negozi) e l’uso di mascherine (mezzi di trasporto e altri luoghi pubblici);
  • Richiedere un distanziamento minimo nei cinema e nei teatri e prendere in considerazione sistemi di tracciamento preventivo dei contatti nel caso in cui uno spettatore dovesse successivamente risultare infetto;
  • Divieto di eventi e attività che obbligano le persone a stare a meno di un metro di distanza (ad es. eventi sportivi, concerti, discoteche, festival, bar, ecc.);
  • Introdurre l’obbligo di indossare in pubblico mascherine che coprono il viso (Anfinrud 2020);
  • In caso di focolai locali, consigliare una limitazione nel movimento delle persone e considerare l’applicazione di restrizioni speciali ai gruppi di popolazione a rischio più elevato (ad es. persone anziane, persone con malattie croniche che aumentano il rischio di forme gravi della COVID-19).

Alcune attività potrebbero rimanere chiuse per un periodo di tempo illimitato, possibilmente fino a quando non sarà disponibile un vaccino.

In alcuni paesi, compresi gli Stati Uniti, l’epidemia è tutt’altro che conclusa con molti nuovi casi e decessi segnalati ogni giorno. Pertanto, sembra che la decisione di uscire dal “lockdown” sia motivata più da necessità economiche che giustificata da una soddisfacente situazione epidemiologica. In questo “secondo tempo” della partita “COVID contro l’Umanità”, gli economisti stanno rimontando e segnando più reti degli esperti di sanità pubblica.

L’impatto economico della pandemia da COVID-19 è certamente senza precedenti. Il Fondo monetario internazionale (FMI) prevede una contrazione del 3% del PIL mondiale nel 2020. In una recessione come nessun’altra in tempo di pace da quasi un secolo, i paesi della zona euro, gli Stati Uniti e il Regno Unito potrebbero vedere una contrazione delle attività economiche tra il 5,9% e il 7,5%.[1] Il blocco totale prolungato è insostenibile dal punto di vista economico, sociale e politico. Ciò che si può fare una volta – l’autoisolamento della popolazione per mesi e mesi – molto probabilmente non potrà essere ripetuto.

Patente di immunità “COVID Pass”

Nei paesi che stanno attualmente affrontando grandi focolai di COVID-19 sono morte decine di migliaia di persone. Coloro che sopravvivono alla malattia in forma grave o meno grave, con o senza ricovero in ospedale, hanno sviluppato anticorpi contro il virus SARS-CoV-2 (Zhang 2020, Okba 2020). Molte più persone, quelle che sono state infettate ma non hanno mostrato sintomi, avranno comunque sviluppato degli anticorpi. Complessivamente, milioni di persone in Cina, Italia, Spagna, Francia e gli Stati Uniti hanno già sviluppato anticorpi per il SARS-CoV-2.

Agli inizi di giugno 2020, non sappiamo ancora se e per quanto tempo questi anticorpi siano protettivi da una seconda infezione. Il 24 aprile, l’OMS ha pubblicato una comunicazione scientifica affermando che “Non ci sono ancora prove che le persone che hanno avuto la COVID-19 non avranno una seconda infezione” (WHO 200424). Tuttavia, recentemente, gli anticorpi neutralizzanti contro la SARS-CoV-2 sono stati rilevati in quasi tutti i campioni prelevati da personale ospedaliero 13 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi COVID-19 (n = 160) (Fafi-Kremer 2020; vedi Le Monde, 27 maggio) e non vi è alcun motivo per cui non dovrebbero essere efficaci, dal momento che anche le persone sintomatiche guariscono dall’infezione. La maggior parte dei ricercatori ritiene, sulla base delle conoscenze generali sulle infezioni da coronavirus, che sia molto probabile che gli anticorpi neutralizzanti siano protettivi. Sebbene ulteriori studi siano necessari per averne la conferma, è molto probabile che le persone guarite dall’infezione SARS-CoV-2 non siano suscettibili ad un’infezione secondaria e che, anche a seguito di un’infezione lieve, sia improbabile che possano infettare gli altri.

Si sono quindi avanzate delle ipotesi sulla possibile introduzione di una patente d’immunità per anticorpi SARS-CoV-2 o “COVID Pass”. Le persone con anticorpi neutralizzanti – che si presume siano protette in seguito ad una infezione sintomatica o asintomatica da COVID-19 e quindi incapaci di trasmettere il virus – potrebbero essere autorizzate a muoversi liberamente. Il Cile, la Germania e il Regno Unito, tra gli altri, hanno preso in considerazione la possibilità di certificare che una persona ha contratto ed è guarita dalla COVID-19. Queste “patenti” consentirebbero quindi alle persone ora immuni di impegnarsi senza limitazioni nelle varie attività economiche e fornire in modo più sicuro le cure alle persone vulnerabili. L’intenzione è quella di sviluppare una specie di “scudo protettivo immunitario” a livello della popolazione amplificando la percentuale di interazioni con individui guariti rispetto a quelle con individui di stato immunologico sconosciuto (Weitz 2020).

Restano però importanti dubbi al riguardo poiché le patenti comunitarie potrebbero stigmatizzare le persone, minando il valore della parità di trattamento. Le patenti basate sull’immunità richiederebbero quindi un’attenta attuazione per poter essere ritenute etiche nella pratica (Persad 2020) e ci sono almeno 10 buoni motivi per cui si possa considerare i “COVID pass” (o patenti di immunità) una cattiva idea (Kofler 2020), soprattutto perché limitare la libertà su di una base biologica minaccia principi affermati di libertà, equità e salute pubblica.

Per il momento, una confermata positività sierologica al SARS-CoV-2 potrebbe forse essere utile solo nelle strutture sanitarie per determinare chi, tra gli operatori sanitari, autorizzare a lavorare a stretto contatto con pazienti confermati o casi sospetti di COVID-19.

La seconda ondata

Per ora, giugno 2020, la seconda ondata della pandemia di COVID-19, ipotizzata in uno studio di Ferguson (Ferguson 2020; figura 7), non si è ancora materializzata. La simulazione prevedeva che fino a quando la maggior parte delle persone non avesse una immunità contro il SARS-CoV-2, la revoca delle rigorose misure di “lockdown” come il distanziamento sociale rigoroso e le quarantene a domicilio avrebbe inevitabilmente portato ad una ripresa dell’epidemia.

 

Figura 7. Impatto degli interventi non farmaceutici (NPI) per ridurre la mortalità COVID-19 e la domanda di assistenza sanitaria. (di Ferguson et al.)

 

Tuttavia, il mondo è cambiato. Oggi, febbre, tosse, anosmia e molti altri sintomi lievi di COVID-19 risultano in genere in una serie di azioni immediate per confermare o escludere un’infezione acuta da SARS-CoV-2. Un’infezione acuta confermata, da parte sua, attiva una serie altrettanto immediata di attività di tracciabilità, test e quarantena dei contatti. Inoltre, molte persone, in attesa dei prossimi sviluppi della pandemia, hanno modificato il loro comportamento ed evitano se possibile gli assembramenti. Si è capito che le misure restrittive di distanziamento sociale dovranno essere coniugate con test diagnostici diffusi e tracciabilità dei contatti per porre fine alla pandemia in corso (Giordano 2020 + il meno realistico, Peto 2020).

L’immunità di gregge, la nozione introdotta a un pubblico più vasto da un politico sciocco, non sarà all’ordine del giorno per molto tempo. Per ora, nessun paese è vicino a raggiungerla. Anche nelle zone dei primi focolai come Wuhan, la prevalenza della positività alle IgG SARS-CoV-2 era solo del 9,6% su 1.021 persone richiedenti un’autorizzazione (il test dell’acido nucleico SARS-CoV-2 doveva essere negativo) (Wu X 2020). Uno studio francese ha stimato una prevalenza di 2,8 milioni di infezioni in Francia o del 4,4% (intervallo: 2,8-7,2). A Los Angeles, la prevalenza di anticorpi era del 4,65% (Sood 2020). (E anche questo numero potrebbe essere in eccesso in quanto le persone sintomatiche potrebbero aver avuto maggiori probabilità di partecipare.) Un recente studio a livello nazionale sugli anticorpi contro il coronavirus In Spagna ha mostrato che circa il 5% della popolazione aveva contratto il virus. Questi tassi di infezione sono chiaramente insufficienti per evitare una seconda ondata di epidemia di SARS-CoV-2 (Salje 2020).

I coronavirus hanno fatto molta strada (Weiss 2020) e rimarranno con noi per molto tempo. Le domande abbondano: Quando riprenderemo a viaggiare liberamente nel mondo come facevamo prima? Quanti anni saranno necessari prima che il traffico aereo ritorni ai livelli pre-COVID-19? Saremo propensi a pianificare le vacanze più vicino a casa che dall’altra parte del globo? Indosseremo mascherine per anni? Ci saranno presto occasioni di vita notturna con molte persone che ballano, urlano e bevono in gruppo in una qualsiasi città del mondo?

I francesi hanno un modo di dire squisito per esprimere il rifiuto di vivere in un mondo che non ci appartiene: “Un monde de con!” Fortunatamente, noi saremo in grado di uscire da questo “monde de con” grazie a una comunità scientifica che è oggi la più grande, più forte e più veloce che in qualsiasi altro momento storico. (A proposito, si dovrebbero far dimettere tutti i politici che sono scettici nei confronti della scienza? Sì, per favore! È giunto il momento!) Ad oggi, non sappiamo quanto durerà, quanto sarà intensa e quanto sarà letale questa pandemia. Stiamo camminando sulle sabbie mobili e, nei prossimi mesi, dovremo essere flessibili, resilienti e inventivi, ricercando e trovando delle soluzioni che nessuno avrebbe mai immaginato solo alcuni mesi fa. Quello che è sicuro, però, è che la scienza ci aprirà la strada. Se potessimo fare un salto di tre anni nel futuro e ci trovassimo a leggere la storia della COVID-19, potremmo non credere ai nostri occhi.

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[1] Le emissioni globali di CO2 sono diminuite del 17% all’inizio di aprile 2020 rispetto ai livelli medi del 2019, poco meno della metà sarebbe dovuta alla riduzione nel trasporto terrestre (auto, camion, autobus) (Le Quéré 2020). Oltre un miliardo di tonnellate di emissioni di carbonio in meno. Al loro apice, le emissioni nei singoli paesi sono diminuite in media del 26%, una riduzione certamente estrema e probabilmente mai vista prima, ma in pratica solo al livello delle emissioni registrate nel 2006. L’impatto sulle emissioni annuali nel 2020 dipenderà dalla durata delle chiusure, con un una stima minima del –4% se si ritorna alle condizioni pre-pandemiche entro la metà di giugno, e una stima massima del –7% se alcune restrizioni continuano in tutto il mondo fino alla fine del 2020. Queste diminuzioni sono paragonabili ai tassi di riduzione necessari ogni anno nei prossimi decenni per limitare il riscaldamento climatico ad 1,5° C.