Epidemiologia

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Di Bernd Sebastian Kamps
& Stefano Lazzari

Troverete le figure nel PDF gratuito.

Nel dicembre 2019, diversi pazienti a Wuhan, nella Repubblica Popolare Cinese, hanno sviluppato una polmonite e un’insufficienza respiratoria che ricordava l’epidemia di SARS del 2003 (WMHC 2019, http://www.sarsreference.com/). All’inizio di gennaio 2020, un nuovo beta coronavirus, successivamente denominato SARS-CoV-2, è stato isolato da campioni di liquido di lavaggio broncoalveolare (Zhou 2020). Il virus si è diffuso prima in Cina (Yu X 2020) e poi in diversi paesi asiatici prima di raggiungere l’Iran e l’Italia, dove ha causato gravi epidemie. Durante le prime 11 settimane della pandemia, quasi due terzi dei primi casi nei Paesi colpiti sono stati riscontrati in persone che avevano viaggiato recentemente in soli tre Paesi (Cina, Iran o Italia), a dimostrazione di come i viaggi internazionali da alcuni luoghi con elevata trasmissione del SARS-CoV-2 possano generare epidemie in tutto il mondo (Dawood 2020).

Nonostante alcuni successi iniziali nel contenimento, il SARS-CoV-2 ha infine preso piede sia in Europa che in Nord America nei primi due mesi del 2020: in Italia verso la fine di gennaio, nello Stato di Washington verso l’inizio di febbraio, poi a New York City più tardi nello stesso mese (Worobey 2020 – vedi anche Figura 6, Deng X 2020, McNeil Jr DG). In Brasile, si è riscontrato che ci sono state più di 100 introduzioni internazionali del virus, con il 76% dei ceppi brasiliani introdotti dall’Europa tra il 22 febbraio e l’11 marzo 2020 (Candido 2020).

Da allora fino alla data di stesura di questo capitolo (1° dicembre), il SARS-CoV-2 si è diffuso in ogni angolo del mondo. A più di 40 milioni di persone è stata diagnosticata l’infezione da SARS-CoV-2 e più di un milione di persone sono morte a causa della COVID-19, la malattia causata da questo coronavirus. Non tutti i casi, in particolare se asintomatici, sono stati diagnosticati e il numero reale sia di infezioni che di decessi è probabilmente molto più alto.

 

Tabella 1. Dati sulla sieroprevalenza 2020
    Raccolta di campioni    
Italia* A livello nazionale 25 maggio-15 luglio 2,5% Sabbadini 2020
Italia Lodi (zona rossa)   23% Percivalle 2020
Spagna NationwideMadrid   5,0%>10% Pollán 2020
Spagna Madrid   11% Soriano 2020
Svizzera Ginevra   5,0-11% Stringhini 2020
Paesi Bassi A livello nazionale Aprile 2020 1,2-4% Vos 2020
Danimarca Isole Faroe   0,6% Petersen 2020
Germania Kupferzell ‘hotspot’ di Kupferzell Marzo 12% Santos-Hövener 2020
REGNO UNITO UKLondraSud
Ovest
  6%13%3% Reparto 2020
Cina Wuhan 9 marzo-10 aprile 3,2-3,8% Xu X 2020
US New York CitySan
Francisco Bay area
23 marzo-1 aprile aprile
23-27
6,9%1,0% Havers 2020
US Stato di New York   14% Rosenberg 2020
US

 

US

NYC, Personale sanitario

A livello nazionale nei pazienti in dialisi

 

 

Luglio 2020

13,7%

 

8,3%

Moscola 2020

 

E 2020

US     1-23% Bajema 2020
India Mumbai Luglio 57% Malani 2020
Brasile A livello nazionale Maggio-giugno 1,4-6,4% Hallal 2020
Brasile Manaus Marzo-Agosto 66% Boot 2020

* Si noti che i risultati dell’indagine nazionale italiana sono preliminari e probabilmente sottovalutati. Il Paese è riuscito a raccogliere solo il 40% dei campioni previsti, con molte persone che si sono rifiutate di essere testate. Molti esperti non ritengono queste cifre credibili e favoriscono un tasso stimato di sieropositività del 5-10% come in Spagna o in Francia. Stime più recenti di Francesca Bassi et al. della prevalenza di COVID-19 in Italia la fissano al 9%, corrispondente a quasi 6 milioni di italiani (Bassi 2020).

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Pochi studi di sieroprevalenza su larga scala sono stati completati, ma i dati disponibili mostrano che solo poche località, come Mumbai e Manaus, hanno raggiunto un’alta prevalenza nella popolazione, vicina al livello richiesto per l’immunità di gregge, stimato intorno al 60% (vedi Tabella 1). [L’immunità di gregge è definita come la proporzione di una popolazione che deve essere immune a una malattia infettiva, sia per infezione naturale che per vaccinazione, per fornire una protezione indiretta (protezione di gregge) al resto della popolazione che non è altrimenti immune alla malattia (D’Souza 2020, Adam 2020). Come mostrato nella Tabella 1, i paesi più colpiti dalla pandemia COVID-19 hanno tassi di sieroprevalenza più elevati ma, senza un vaccino efficace, nessun paese può contare di raggiungere l’immunità del gregge in tempi brevi.

Gli articoli citati nella Tabella 1 mostrano alcuni interessanti risultati:

  • Wuhan – La sieropositività per gli anticorpi IgM e IgG era bassa (3,2%-3,8%) anche in una città fortemente colpita come Wuhan (Xu X 2020).
  • New York City – A New York, la prevalenza del SARS-CoV-2 tra il personale sanitario è stata del 13,7% (5523/40.329 individui testati) (Moscola 2020), simile alla prevalenza tra gli adulti testati casualmente nello Stato di New York (14,0%) (Rosenberg 2020).
  • Regno Unito – Gli individui di colore, asiatici e di etnia minoritaria (BAME) hanno da due a tre volte più probabilità di contrarre l’infezione da SARS-CoV-2 rispetto ai bianchi. Una tendenza interessante: i giovani di età compresa tra i 18 e i 24 anni hanno avuto i tassi più alti (8%), mentre gli adulti di età compresa tra i 65 e i 74 anni hanno avuto meno probabilità di essere stati contagiati (3%).
  • Mumbai – In un’indagine trasversale a Mumbai, la prevalenza di anticorpi anti SARS-CoV-2 è stata di circa il 57% nelle baraccopoli di Chembur, Matunga e Dahisar, e del 16% nelle zone vicine non baraccopoli (Malani 2020). In alcuni luoghi del mondo, l’immunità di gregge potrebbe essere a portata di mano.
  • Ginevra – I bambini piccoli (5-9 anni) e gli anziani (≥ 65 anni) avevano tassi di sieroprevalenza significativamente più bassi rispetto alle altre fasce d’età (Stringhini 2020).
  • Isole Faroe – All’inizio della pandemia, le piccole isole tendono ad avere bassi tassi di sieropositività.

È necessaria un’attenta interpretazione di questi dati. Abbiamo pochi studi di sieroprevalenza su scala nazionale, la sensibilità e la specificità dei test sierologici utilizzati possono variare da un luogo all’altro e alcune persone potrebbero essere state infettate senza mostrare livelli rilevabili di anticorpi al momento dello studio. Sulla base di tutti gli studi sierologici disponibili, l’OMS ha stimato che circa il 10% della popolazione mondiale, ovvero 760 milioni di persone, potrebbe essere state infettate ad ottobre 2020.

Il periodo medio di incubazione dell’infezione da SARS-CoV-2 è di circa 5 giorni (Li 2020, Lauer 2020, Nie X 2020). L’intervallo seriale – definito come la durata del tempo che intercorre tra un caso-paziente primario sintomatico e un caso-paziente secondario sintomatico – è stato stimato tra 5 e 7,5 giorni (Cereda 2020). Il SARS-CoV-2 è altamente contagioso, con un numero stimato di riproduzione di base R0 di circa 2,5-3,0 (Chan 2020, Tang B 2020, Zhao 2020). R0 indica il numero medio di infezioni che un caso può generare nel corso del periodo infettivo in una popolazione completamente suscettibile, mai infettata prima. Leggete la guida di David Adam (Adam 2020) per maggiori informazioni su R0.]

 

Prevenzione

Il SARS-CoV-2 è facilmente trasmissibile sia da individui sintomatici che asintomatici, prospera in ambienti chiusi e affollati, ed è amplificata dai cosiddetti eventi “superspreader” o di superdiffusione.

Le cinque regole d’oro per ridurre al minimo il rischio di infezione da SARS-CoV-2 sono:

  1. Indossare la mascherina negli spazi pubblici.
  2. Mantenere una distanza di 2 (due!) metri dalle altre persone.
  3. Evitare i luoghi affollati (più di 5-10 persone).
  4. Evitare in particolare gli spazi affollati e chiusi (ancora peggio: luoghi chiusi con aria condizionata dove l’aria viene ventilata).
  5. Evitare in ogni circostanza – spazi affollati, chiusi e rumorosi dove le persone devono urlare per comunicare. Questi sono i parchi giochi preferiti del SARS-CoV-2.

Più avanti potete trovare una trattazione dettagliata della trasmissione del SARS-CoV-2 (pagina 71) e della sua prevenzione (pagina 121).

 

Come per i precedenti focolai di SARS e MERS (Shen Z 2004, Cho SY 2016), la diffusione del SARS-CoV-2 è caratterizzata dal verificarsi dei cosiddetti “eventi superspreader”, in cui una fonte unica di infezione è responsabile di un gran numero di infezioni secondarie (Wang L 2020). Questo fenomeno è ben descritto in un recente studio sulla trasmissione del SARS-CoV-2 a Hong Kong (Adam DC 2020). Gli autori hanno analizzato tutti i cluster di infezione in 1.038 casi che si sono verificati tra gennaio e aprile 2020 e hanno concluso che il 19% dei casi è stato responsabile per l’80% dei casi aggiuntivi della comunità, con grandi focolai che hanno avuto origine in bar, matrimoni e cerimonie religiose. È interessante notare che ridurre il ritardo nella conferma dei casi sintomatici non ha influenzato il tasso di trasmissione (suggerendo un tasso di trasmissione più elevato nelle fasi iniziali o prima dell’insorgenza dei sintomi), mentre il rapido tracciamento e quarantena dei contatti è stata molto efficace nel fermare la catena di trasmissione. Altri autori (Endo 2020) hanno stimato un k di 0,1 al di fuori della Cina, il che significa che solo il 10% degli individui infetti trasmetterebbe il virus (k o “fattore di dispersione” descrive, nei modelli matematici, quanto una malattia tende a concentrarsi).

Questa super-dispersione, con poche persone infette che causano la maggior parte delle infezioni secondarie, potrebbe spiegare alcuni aspetti enigmatici delle prime fasi della pandemia da COVID-19. Ad esempio, perché l’introduzione precoce in Europa del SARS-CoV-2 nel dicembre 2019 (Francia) e di nuovo nel gennaio 2020 (Francia, Germania) non ha portato prima a epidemie gravi in Europa. O perché il grande focolaio nel Nord Italia nel febbraio 2020 non ha portato a una simile rapida diffusione del virus nel resto del Paese.

Comprendere le ragioni che provocano gli eventi superspreader può essere la chiave del successo delle misure preventive, quindi la domanda è: “Perché alcuni pazienti affetti da COVID-19 ne infettano molti altri, mentre la maggior parte non diffonde affatto il virus?” (Kupferschmidt 2020). È possibile che alcuni individui semplicemente diffondano più virus di altri, o che si diffonda molto di più in un momento specifico di maggiore contagiosità nella storia naturale dell’infezione, possibilmente quando la carica virale è al suo apice. Anche le condizioni ambientali giocano un ruolo importante. Luoghi affollati e chiusi dove le persone parlano ad alta voce, urlano, cantano o fanno esercizio fisico sono ad alto rischio, forse a causa della maggiore produzione e diffusione di particelle più piccole come gli aerosol. Un “superspreader” in un “ambiente di super-diffusione” può provocare un numero molto elevato di infezioni, come si è visto nel focolaio  della chiesa di Shincheonji in Corea del Sud dove, nel marzo 2020, si stima che una sola persona abbia generato più di 6.000 casi.

Una migliore comprensione degli eventi superspreader può aiutare a definire le misure più efficaci per ridurre la trasmissione del SARS-CoV-2. Esploreremo qui di seguito gli “hot spots” più comuni di infezione da SARS-CoV-2, dove la probabilità di infezioni multiple è maggiore.

Hotspot di trasmissione del SARS-CoV-2

I seguenti ambienti sono stati, sono o potrebbero essere catalizzatori di focolai di SARS-CoV-2:

  • Ospedali e altri centri sanitari
  • Strutture di assistenza a lungo termine
  • Il domicilio (compresa un’intensa vita sociale con amici e colleghi)
  • Strutture per il tempo libero (ad esempio, bar, ristoranti, club, corali, discoteche, ecc.)
  • Luoghi di lavoro
  • Scuole
  • Università
  • Riunioni di famiglia (ad es. compleanni, matrimoni, funerali)
  • Raduni di massa
  • Eventi sportivi
  • Incontri religiosi
  • Spazi chiusi e densamente popolati
  • Prigioni
  • Rifugi per i senzatetto
  • Navi da crociera, portaerei e navi militari (spazi chiusi)

Ospedali

Durante i primi mesi della pandemia di SARS-CoV-2, quando il sospetto della malattia era basso, la trasmissione negli ospedali e in altri centri sanitari (compresi gli studi medici) ha avuto un ruolo di primo piano nell’origine delle epidemie locali. Ciò ricorda sia la SARS che il più recente focolaio di MERS al di fuori della Penisola Arabica, che si è verificato nella Repubblica di Corea nel 2015, dove 184 dei 186 casi erano dovuti ad infezione nosocomiale (Centro Coreano per il controllo e la prevenzione delle malattie 2015). Gli ospedali, come molti altri luoghi dove si incontrano sconosciuti potenzialmente infetti, possono essere un ambiente favorevole alla propagazione del SARS-CoV-2 (Wison 2020). Nelle prime 6 settimane dell’epidemia in Cina sono stati confermati 1.716 casi e almeno 5 decessi tra gli operatori sanitari (Wu 2020). In alcuni casi, gli ospedali avrebbero potuto essere anche i centri principali di diffusione della COVID-19, facilitando la trasmissione tra operatori sanitari e pazienti non infetti (Nacoti 2020).

Uno studio in ambiente ospedaliero riporta che il virus era ampiamente presente nell’aria e sulle superfici degli oggetti sia nelle unità di terapia intensiva che nei reparti di medicina generale, il che implica un rischio di infezione potenzialmente elevato per il personale ospedaliero. La contaminazione era maggiore nelle unità di terapia intensiva (Self 2020). L’RNA virale è stato trovato su pavimenti, mouse dei computer, cestini dell’immondizia, corrimani dei letti dei malati, ed è stato anche rilevato nell’aria fino a circa 4 m dai pazienti (Guo 2020). Il virus è stato anche isolato da campioni raccolti nei WC e lavandini, suggerendo che anche la diffusione virale nelle feci potrebbe essere una potenziale via di trasmissione (Young 2020, Tang 2020). Tuttavia, la maggior parte di questi studi hanno valutato solo la presenza di RNA virale, non la sua infettività.

Sebbene la diffusione nosocomiale del SARS-CoV-2 sia ben documentata, adeguate misure di controllo delle infezioni ospedaliere possono prevenirne la trasmissione (Chen 2020, Nagano 2020, Callaghan 2020). Ciò è stato ben dimostrato dal caso di una persona di 60 anni che si è recata a Wuhan il 25 dicembre 2019, è tornata negli Stati Uniti il 13 gennaio 2020 e ha trasmesso il SARS-CoV-2 al marito. Sebbene entrambi siano stati ricoverati nella stessa struttura e abbiano condiviso centinaia (n = 348) di contatti con personale ospedaliero, nessun altro è stato contagiato (Ghinai 2020).

Tuttavia, lavorare in un reparto ad alto rischio, orari eccesivi di lavoro, la carenza di DPI e un’igiene delle vie respiratorie e delle mani non ottimale dopo uno stretto contatto con i pazienti sono stati tutti fattori associati a un aumento del rischio di infezione negli operatori sanitari (Ran 2020). Ad un certo punto, durante la prima epidemia del marzo 2020, circa la metà dei 200 casi diagnosticati in Sardegna, Italia, erano tra il personale ospedaliero e gli altri operatori sanitari. Il 14 aprile, il CDC ha riferito che 9.282 operatori sanitari erano stati infettati dal SARS-CoV-2 negli Stati Uniti.

 

Tabella 2. Percentuale di operatori sanitari (HCW) trovati infetti da SARS-CoV-2
    Campioni prelevati SARS-CoV-2 positivo  
REGNO UNITO 435 pazienti ricoverati presso l’ospedale universitario di Londra 2 marzo-12 aprile 15% (tasso di letalità: 36%) Rickman 2020
REGNO UNITO 1718 operatori sanitari che partecipano a 5148 intubazioni tracheali a rischio 23 marzo-2 giugno 2020 10,7% El-Boghdadly 2020
USA 3477 dipendenti sintomatici del sistema sanitario dell’Università di Washington 12 marzo-23 aprile 5,3% Mani 2020
Cina Wuhan: 44 672 operatori sanitari Fino all’11 febbraio 3,8% Wu 2020
USA 1992 personale in unità COVID-19 12 febbraio-9 aprile 5,4% Vahidy 2020
Italia 5444 personale sanitario attivo 17 aprile – 20 maggio 6,9% Calcagno 2021
         
REGNO UNITO Londra, 200 operatori sanitari addetti alla cura dei pazienti 26 marzo-8 aprile 20% di sieroconversioni durante il periodo di studio Houlihan 2020
Cina Wuhan, 9684 operatori sanitari dell’ospedale di Tongji 1 gennaio-9 febbraio 0,9% Lai X 2020

 

Gli operatori sanitari delle unità COVID-19 hanno un rischio maggiore di infezione da SARS-CoV-2 (5,4%) rispetto a quelli delle unità non-COVID (0,6%) (Vahidy 2020). In uno studio prospettico di coorte condotto a Londra, il 25% degli operatori sanitari infettati era già sieropositivo al momento dell’arruolamento (dal 26 marzo all’8 aprile) e un ulteriore 20% è diventato sieropositivo entro il primo mese di follow-up (Houlihan 2020). Tuttavia, uno studio cinese su 9.684 operatori sanitari dell’ospedale di Tongji ha mostrato un tasso di infezione più elevato nel personale non in prima linea (93/6.574, 1,4%) rispetto a quelli che lavoravano negli ambulatori per pazienti febbrili o in reparto (17/3110, 0,5%) (Lai X 2020). In Italia, la sieroprevalenza è stata più alta nel personale di laboratorio (18/175, 10,3%), seguito dagli assistenti infermieri (44/520, 8,5%), dagli infermieri (150/1983, 7,6%) e dai medici (55/755, 7,3%) (Calcagno 2021). Una possibile interpretazione: coloro che hanno lavorato in reparti clinici diversi dalle cliniche pazienti febbrili e dai reparti possono aver avuto un accesso limitato o aver trascurato di utilizzare misure di protezione adeguate.

Focolai di SARS-CoV-2 sono stati documentati anche in unità di dialisi (Schwierzeck 2020, Rincón 2020). La prevalenza di anticorpi anti SARS-CoV-2 è stata inferiore tra il personale che ha riferito di indossare sempre una mascherina per coprire il volto durante la cura dei pazienti (6%), rispetto a chi non lo ha fatto (9%) (Self 2020).

I fattori di rischio per l’infezione da SARS-CoV-2 nei lavoratori del settore sanitario sono stati riassunti in una recente pubblicazione (Chou 2020). È stato dimostrato che un uso più costante e regolare delle misure di protezione individuale raccomandate è associato ad una riduzione del rischio di infezione. L’associazione è stata più forte per le mascherine, ma è stata osservata anche per guanti, camici, e protezione degli occhi, oltre che per l’igiene delle mani. Sono state riscontrate alcune evidenze che i respiratori N95 potrebbero essere associati a una maggiore riduzione del rischio di infezione rispetto alle mascherine chirurgiche. L’evidenza indica anche un’associazione con determinate esposizioni (come la partecipazione a procedure di intubazione, il contatto diretto con i pazienti infetti o il contatto con i fluidi corporei).

Strutture di assistenza a lungo termine

Le strutture di assistenza a lungo termine (come le Residenze Sanitarie Assistenziali o RSA) sono ambienti ad alto rischio per le infezioni respiratorie come la COVID-19. Il primo importante studio, pubblicato nel maggio 2020, ha descritto un’epidemia in una struttura di assistenza specializzata nella King County, Washington, USA, dove sono stati diagnosticati 167 casi di COVID-19 (101 nei residenti, 50 in operatori sanitari e 16 in visitatori) in meno di tre settimane dall’identificazione del primo caso: (McMichael 2020) (Tabella 3).

Tra i residenti (età media: 83 anni), il tasso di letalità è stato del 33,7%. Tra le condizioni croniche concomitanti c’erano l’ipertensione, le malattie cardiache, le malattie renali, il diabete mellito, l’obesità e le malattie polmonari. Lo studio ha dimostrato che, una volta introdotta in una struttura di cura a lungo termine, spesso da un operatore sanitario o da un visitatore, il SARS-CoV-2 ha il potenziale di diffondersi rapidamente e ampiamente, con conseguenze devastanti.

A metà aprile 2020, più di 1.300 strutture tipo RSA negli Stati Uniti avevano identificato pazienti infetti (Cenziper 2020, CDC 200311). Poiché la maggior parte dei residenti soffriva di una o più patologie croniche concomitanti, la COVID-19 li metteva ad altissimo rischio di morte prematura. Studi successivi hanno rilevato un’alta percentuale di residenti asintomatici (43%) durante le due settimane precedenti il test (Graham 2020b), tassi di sieropositività straordinariamente elevati (72%; Graham 2020a) e un tasso di infezione più elevato nei residenti (9,0%) rispetto al personale delle RSA (4,7%) (Marossy 2020).

 

Tabella 3. Epidemia di COVID in una struttura di assistenza a lungo termine
  Residenti
(N = 101)
Personale sanitario
(N = 50)
Visitatori
(N = 16)
Età media (fascia) 83 (51-100) 43,5 (21-79) 62,5 (52-88)
Femmina (%) 68,3 76 31,2
Ricoverati in ospedale (%) 54,5 6,0 50,0
Morto (%) 33,7 0 6,2
     
Condizioni croniche concomitanti (%)    
Ipertensione 67,3 8,0 12.5
Malattia cardiaca 60,4 8,0 18,8
Malattia renale 40,6 0 12,5
Diabete mellito 31,7 10,0 6,2
Obesità 30,7 6,0 18,8
Malattia polmonare 31,7 4,0 12,5

 

Un’indagine nazionale nel 96% di tutte le strutture RSA italiane ha rilevato che in Lombardia, l’epicentro dell’epidemia in Italia, il 53,4% dei 3.045 residenti deceduti tra il 1° febbraio e il 14 aprile è stato diagnosticato con COVID-19 o presentava sintomi simil-influenzali. Dei 661 residenti ricoverati nello stesso periodo, 199 (30%) sono risultati positivi al test RT-PCR.

Non appena viene rilevato un singolo caso tra i residenti di una struttura di cura, si raccomanda di effettuare il test in tutti i residenti, in quanto molti di loro possono essere asintomatici. Dopo un’epidemia in una struttura di assistenza infermieristica per veterani a Los Angeles, USA, tutti i residenti, indipendentemente dai sintomi, sono stati sottoposti a test RT-PCR seriali (circa settimanalmente) per SARS-CoV-2. Diciannove residenti su 99 (19%) hanno avuto risultati positivi al test (Dora 2020). Quattordici dei 19 residenti con COVID-19 erano asintomatici al momento del test. Tra questi, otto hanno sviluppato i sintomi 1-5 giorni dopo la raccolta dei campioni e sono stati successivamente classificati come pre-sintomatici.

La mortalità nelle RSA è quasi sempre elevata. In uno studio nell’Ontario, Canada, il rapporto del tasso di incidenza per la mortalità legata alla COVID-19 è stato più di 13 volte superiore a quello osservato negli adulti di età superiore ai 69 anni che vivevano in comunità durante un periodo simile (Fisman 2020). In un altro studio in Ontario che comprendeva 78.607 residenti di 618 case di cura, 5.218 (6,6%) sono stati infettati dal SARS-CoV-2 e 1.452 (1,8%) sono morti di COVID-19 al 20 maggio 2020. Il tasso di letalità è stato del 27,8% (1452/5218) (Brown 2020). Da notare che la mortalità da COVID-19 nelle condizioni di basso affollamento (per numero di occupanti per stanza e numero di bagni nella casa) è stata inferiore alla metà (1,3%) di quella delle situazioni ad alto affollamento (2,7%).

In un’indagine britannica che ha coinvolto 394 residenti e 70 operatori in 4 case di cura nel centro di Londra, il 26% dei residenti è deceduto nell’arco di due mesi (Graham 2020). Si stima che i residenti nelle strutture RSA abbiano contribuito al 30-60% di tutti i decessi da COVID-19 in molti paesi europei (O’Driscoll 2020, ECDC 2020; si veda anche la dichiarazione alla stampa di Hans Henri P. Kluge, direttore regionale dell’OMS per l’Europa). I dati sulla mortalità in eccesso suggeriscono che in diversi paesi molti decessi in strutture di assistenza a lungo termine potrebbero essersi verificati in pazienti non sottoposti al test COVID-19, che spesso non sono inclusi nelle statistiche nazionali ufficiali sulla mortalità da COVID-19 (Buonanno 2020).

Domicilio

I tassi di infezione a domicilio segnalati variano molto (tra il 6% e il 32%) tra uno studio e l’altro. In Spagna, in un’analisi di 551 focolai durante l’estate del 2020, gli ambienti domestici, come le riunioni familiari o feste private, erano responsabili del 14% dei casi (854/6208). I casi positivi di SARS-CoV-2 legati a luoghi di svago come i bar, ristoranti o club privati sono stati ancora più frequenti (NCOMG 2020) (cfr. sezione successiva).

Un primo studio ha rilevato che i bambini hanno la stessa probabilità di essere infettati degli adulti (Bi Q 2020). Tuttavia, due studi hanno mostrato che la probabilità di infezione tra i bambini e i giovani era solo circa il 25% di quella degli anziani (≥ 60 anni) (Jing QL 2020) e degli adulti (Li W 2020). Inoltre, il tasso di attacco secondario nei contatti che erano coniugi di casi indice era del 27,8% contro il 17,3% negli altri membri adulti della famiglia (Li W 2020). Un recente studio spagnolo ha confermato che i bambini delle famiglie in quarantena avevano una probabilità simile a quella degli adulti di essere infettati dal SARS-CoV-2. In 381 casi adulti positivi alla PCR e 1.084 contatti (672 bambini, 412 adulti), i tassi di sieroprevalenza del SARS-CoV-2 sono stati del 18% (118/672) nei bambini e del 19% (77/335) nei contatti con gli adulti (Brotons2020).

È stato obiettato che alcuni studi potrebbero sottostimare la reale velocità di trasmissione se i casi indice vengono isolati all’interno o all’esterno dell’abitazione (Sun 2020). In uno studio di Zhuhai, Cina, il 32,4% (48 su 148) dei contatti domestici di 35 casi indice sono stati infettati (Wu J 2020).

In un eccellente studio di coorte retrospettivo su 1.114 casi indice confermati dalla PCR di Singapore, Vernon Lee e colleghi hanno identificato 7.518 contatti ravvicinati (1.779 contatti domestici, 2.231 contatti di lavoro e 3.508 contatti sociali) (Ng OT 2020). I tassi di attacco clinico secondario sono stati del 5,9% per i contatti domestici e dell’1,3% per i contatti non domestici (Tabella 4).

 

Tabella 4. Epidemia di COVID in una struttura di assistenza a lungo termine
  Fattori di rischio particolari Odds ratio
Contatti domestici

Tasso di attacco secondario: 5,9%

Condividere una camera da letto 5.38
Aver parlato con un caso indice per oltre 30 minuti 7.86
Contatto non domestico

Tasso di attacco secondario:
Contatti di lavoro: 1,3% contatti sociali: 1,3%

Esposizione a più di un caso 3.92
Aver parlato con un caso indice per oltre 30 minuti 2.67
Condivisione di un veicolo con un caso indice 3.07

 

Locali per il tempo libero (bar, club, cori, karaoke, discoteche, ecc.)

In Spagna, un’analisi di 551 focolai da metà giugno al 2 agosto ha collegato 1,230 di 6,208 casi (20%) a luoghi di svago come bar, ristoranti o club (NCOMG 2020). I dati provenienti dal Giappone hanno mostrato che su un totale di 61 cluster di COVID-19, 10 (16%) erano in ristoranti o bar; 7 (11%) in eventi legati alla musica, come concerti di musica dal vivo, prove di corali, e karaoke; 5 (8%) in palestre; e 2 (3%) in cerimonie (Furuse 2020). In un focolaio di 108 casi a Osaka, in Giappone, 51 casi sembrano essere stati contagiati dopo una sola visita a un club con musica dal vivo (Sugano 2020). In Corea del Sud, gli eventi di superspreading nei locali notturni del centro di Seoul sono stati collegati a una recrudescenza locale di casi (Kang 2020). A Hong Kong, un focolaio estivo esplosivo era ben correlato con l’improvviso aumento degli incontri sociali dopo l’allentamento delle misure di salute pubblica, in particolare gli incontri nei ristoranti (Al 2020).

Le gite nei college e i campi estivi rappresentano altre occasioni per un’efficiente trasmissione del SARS-CoV-2. In un caso, un viaggio per le vacanze di primavera da Austin in Messico ha portato a 14 casi asintomatici e 50 casi sintomatici (Lewis 2020). Il CDC ha segnalato un’epidemia con 260 (44%) dei 597 partecipanti di un campo estivo in Georgia che si sono infettati nel giugno 2020 (Szablewski 2020). Il campo ha adottato la maggior parte delle misure preventive suggerite dal CDC per i campi estivi giovanili tranne per l’uso delle mascherine di stoffa e l’apertura di finestre e porte per una maggiore ventilazione degli edifici. L

Anche i cori sono luoghi di efficiente trasmissione del SARS-CoV-2. L’8 marzo 2020, l’Amsterdam Mixed Choir ha tenuto una rappresentazione della Passione di San Giovanni di Bach nell’Auditorium Concertgebouw della città. Alcuni giorni dopo, i primi coristi hanno sviluppato i sintomi e alla fine 102 dei 130 coristi sono risultati positivi alla COVID-19. Un membro del coro di 78 anni è morto, così come tre familiari di altri membri del coro; alcuni cantanti hanno avuto bisogno di cure intensive (The Guardian, 17 maggio). Il 9 marzo, i membri del coro della Cattedrale di Berlino si sono riuniti per le prove settimanali. Tre settimane dopo, 32 dei 74 membri del coro sono risultati positivi al SARS-CoV-2 (NDR 2020). Tutti sono guariti. Il 10 marzo 2020, 61 membri di un coro della contea di Skagit a Washington si sono incontrati per una prova durata 2 ore e mezza. Poche settimane dopo, i ricercatori hanno riportato 32 casi confermati e 20 probabili casi secondari di COVID-19 (tasso di attacco = 53,3% a 86,7%); tre pazienti sono stati ricoverati in ospedale e due sono morti. Gli autori concludono che la trasmissione è stata probabilmente facilitata dalla vicinanza (entro 2 metri) durante la pratica e dall’aumento della diffusione virale con il canto (Hamner 2020).

Questi dati suggeriscono che qualsiasi ambiente rumoroso, chiuso e con aria stagnante (ad esempio, discoteche, pub, feste di compleanno, ristoranti, impianti di lavorazione delle carni, ecc.) in cui le persone stanno vicine in piedi, sedute o sdraiate sono le condizioni ideali per generare grandi focolai di SARS-CoV-2. Se hanno bisogno di urlare per comunicare, la situazione può diventare esplosiva.

Luoghi di lavoro

Già nel gennaio 2020, si era osservata la diffusione di SARS-CoV-2 durante workshop e riunioni aziendali (Böhmer 2020). Alcune settimane dopo, un’epidemia di SARS-CoV-2 è stata segnalata in un call center in Corea del Sud dove 94 dei 216 dipendenti che lavoravano allo stesso piano si sono infettati, con un tasso di attacco del 43,5% (Park SY 2020). Particolarmente istruttivo è il caso di una riunione di un comitato consultivo scientifico tenutasi a Monaco di Baviera, in Germania, alla fine di febbraio. Otto dermatologi e 6 scienziati (tra cui il paziente indice) si sono incontrati in una sala conferenze di circa 70 m2 con una disposizione a U di tavoli separati da un corridoio centrale largo più di 1 metro. Durante l’incontro, durato nove ore e mezza, sono stati serviti quattro rinfreschi in sala. La sera i partecipanti hanno cenato in un ristorante vicino e si sono stretti la mano per congedarsi, con qualche breve abbraccio (niente baci!). Infine, il paziente indice ha condiviso un taxi con tre colleghi per circa 45 minuti. Risultato: il paziente indice ha contagiato almeno 11 degli altri 13 partecipanti. Queste persone hanno infettato altre 14 persone in ospedale o a casa (Hijnen 2020). In presenza di un individuo infetto, i luoghi di lavoro possono essere importanti amplificatori di trasmissione locale.

Nel maggio 2020 sono stati segnalati diversi focolai con centinaia di individui infetti in impianti di confezionamento delle carni in Germania (DER SPIEGEL), negli Stati Uniti (The Guardian) e in Francia (Le Monde), nonché in altri paesi. Nei mesi di marzo e aprile, al 25,6% (929) dei dipendenti di uno stabilimento di lavorazione della carne in Sud Dakota, USA, e all’8,7% (210) dei loro contatti è stata diagnosticata la COVID-19; due dipendenti sono morti (Steinberg 2020). I tassi di attacco più elevati si sono osservati tra i dipendenti che lavoravano a meno di 2 metri l’uno dall’altro sulla linea di produzione. Un altro studio ha riportato 16.233 casi di COVID-19 e 86 decessi legati al COVID-19 tra i lavoratori di 239 stabilimenti (Waltenburg 2020). La percentuale di lavoratori con COVID-19 variava dal 3,1% a oltre il 20% per stabilimento (Waltenburg 2020).

La promiscuità, il rumore, il freddo e l’umidità sono attualmente favoriti come spiegazioni per queste insolite epidemie. In Spagna, la suddetta analisi di 551 focolai ha collegato circa 500 casi su 6.208 (8%) a contesti occupazionali, in particolare a lavoratori del settore ortofrutticolo e a lavoratori dei macelli o degli impianti di lavorazione delle carni (NCOMG 2020). Uno studio ha suggerito che al 21 luglio 2020, nei soli Stati Uniti, gli impianti di macellazione potrebbero essere stati associati a 236.000-310.000 casi di COVID-19 (dal 6 all’8% del totale dei casi statunitensi) e a 4.300-5.200 decessi (dal 3 al 4% del totale dei casi statunitensi) (Taylor 2020).

Scuole e asili

Gli scolari di solito giocano un ruolo importante nella diffusione dei virus respiratori, compresa l’influenza. Tuttavia, sebbene il virus SARS-CoV-2 sia stato rilevato in molti bambini, essi presentano generalmente sintomi più lievi rispetto agli adulti, necessitano di cure intensive meno frequentemente e hanno un basso tasso di mortalità. Un’analisi dei dati provenienti da Canada, Cina, Italia, Giappone, Singapore e Corea del Sud ha rilevato che la suscettibilità all’infezione in individui di età inferiore ai 20 anni era circa la metà di quella degli adulti di età superiore ai 20 anni, e che i sintomi clinici si manifestano nel 21% delle infezioni nei bambini di età compresa tra i 10 e i 19 anni, arrivando al 69% delle infezioni nelle persone di età superiore ai 70 anni (Davis 2020).

Tuttavia, il ruolo dei bambini nella trasmissione del SARS-COV-2 non è ancora chiaro. All’inizio della pandemia, diversi studi hanno suggerito che i bambini raramente trasmettano l’infezione. In un piccolo focolaio di COVID-19 rilevato nelle Alpi francesi alla fine di gennaio, una persona di ritorno da Singapore ha infettato altre undici persone, tra cui uno scolaro di nove anni. I ricercatori hanno seguito da vicino e testato tutti i contatti (Danis 2020). Il bambino era andato a scuola mentre mostrava i sintomi di COVID-19 e si è stimato che avesse avuto più di 60 contatti ravvicinati ad alto rischio. Nessuno dei contatti è risultato positivo al coronavirus, anche se molti avevano altre infezioni respiratorie. Inoltre, non è stata trovata alcuna traccia del virus nei due fratelli che accompagnavano il bambino nella stessa vacanza sulle Alpi.

Uno studio dell’Institut Pasteur dell’aprile 2020 (prima della chiusura delle scuole in Francia), che comprendeva 510 bambini delle scuole elementari, ha concluso che “pare che i bambini non abbiano diffuso l’infezione ad altri studenti, né agli insegnanti o ad altro personale delle scuole”. Anche un altro studio su 40 pazienti di meno di 16 anni a Ginevra, Svizzera (Posfay-Barbe 2020) ha concluso che “a differenza di altre infezioni respiratorie virali, i bambini non sembrano essere un vettore importante della trasmissione del SARS-CoV-2, con la maggior parte dei casi pediatrici descritti all’interno di gruppi familiari e nessuna documentazione di trasmissione da bambino a bambino o da bambino a adulto”.

Tuttavia, una recensione di 14 pubblicazioni (Rajmil 2020) è stata meno categorica, concludendo semplicemente che i bambini non trasmettono in misura maggiore degli adulti. Una metanalisi più recente delle evidenze pubblicate (Viner 2020) afferma che non ci sono prove sufficienti per concludere che la trasmissione del SARS-CoV-2 da parte dei bambini sia inferiore a quella degli adulti.

Il CDC ha riferito in settembre su dodici bambini infettati da COVID-19 in tre diverse strutture di assistenza per l’infanzia nello Utah. Lo studio documenta la trasmissione da questi bambini ad almeno 12 (26%) dei 46 contatti non in strutture di accoglienza e che la trasmissione è stata osservata in due dei tre bambini con COVID-19 confermato e asintomatico. Inoltre, diversi studi hanno come sia i bambini sintomatici che quelli asintomatici possono diffondere il virus SARS-CoV-2 per diversi giorni o settimane dopo l’infezione (Liu M 2020, Han 2020). Tuttavia, i risultati qualitativi sia positivi che negativi del test molecolare del virus possono non essere necessariamente correlati all’infettività (DeBiasi 2020).

All’inizio dell’autunno del 2020, quando e come riaprire le scuole è stato oggetto di un acceso dibattito a livello mondiale. A Taiwan, le autorità hanno stabilito delle linee guida generali, tra cui una combinazione di strategie come lo screening attivo nel campus e il controllo degli accessi; protocolli di screening e quarantena nelle scuole; se necessario, quarantena per studenti e docenti; mobilitazione del personale amministrativo e del centro sanitario; regolamentazione dei dormitori e delle mense; rafforzamento dell’igiene personale, dei servizi igienici ambientali e delle pratiche di ventilazione interna (Cheng SY 2020). La maggior parte dei paesi europei ha inizialmente deciso di riaprire le scuole, considerando il possibile aumento delle infezioni come meno dannoso della perdita di istruzione dei bambini in età scolare. Al momento in cui scriviamo (inizio dicembre), la riapertura delle scuole nei paesi europei non sembra aver contribuito in modo sostanziale alle epidemie nazionali. In Germania sono stati segnalati solo pochi e per lo più limitati focolai scolastici di COVID-19 (Otte im Kamps E 2020). Può in effetti essere difficile stabilire se i bambini sono stati contagiati a casa, a scuola (dai loro coetanei o dai loro insegnanti) o all’esterno della scuola durante gli incontri sociali o sportivi. In alcuni cluster scolastici, i casi indice individuati sono stati negli insegnanti e/o nei genitori (Torres 2020), per cui la prevenzione scolastica dovrebbe concentrarsi in particolare sull’applicazione di misure preventive e sull’evitare nuovi casi tra gli insegnanti.

Qualunque siano le regole, attenzione alle eccezioni! In Polonia, entro 2 settimane dalla riapertura di un asilo nido, è emerso un cluster di 29 persone positive: 8 erano bambini che frequentavano l’asilo nido e 12 erano membri della famiglia dei bambini che non sono entrati nella struttura. Gli alti tassi di attacco sono stati spiegati dal prolungato contatto ravvicinato tra bambini molto piccoli che, ovviamente, sono meno in grado di adattarsi alle misure di controllo (Okarska-Napierała 2020).

In ogni caso, un attento monitoraggio dei cluster scolastici fornirà dati aggiuntivi essenziali per aiutare a chiarire il ruolo dei bambini di età diverse nella diffusione del virus e se le scuole possono essere considerate hotspot o meno della trasmissione del SARS-CoV-2. Nel frattempo, al culmine della seconda ondata, diversi Paesi, tra cui Austria, Polonia, Grecia, Italia e Stati Uniti, hanno imposto nuovamente la chiusura temporanea, totale o parziale, delle scuole (UNESCO).

Università

La riapertura delle università statunitensi dopo l’estate del 2020 non è stata sempre agevole. L’università del North Carolina ha riaperto completamente il suo campus per la prima volta da quando, a marzo, era passata all’apprendimento a distanza. In linea con la guida del CDC di allora, sono state prese misure per prevenire la diffusione del SARS-CoV-2 nel campus (cioè, controlli quotidiani dei sintomi, uso di mascherine in tutti gli spazi comuni interni e nelle aule, distanziamento fisico di ≥ 2 metri in ambienti interni ed esterni). Queste misure non sono state sufficienti. Nel giro di 3 settimane, sono stati identificati 670 nuovi casi confermati in laboratorio. Gli incontri tra studenti e la condivisione di ambienti di vita, sia all’interno che all’esterno del campus, hanno probabilmente contribuito alla rapida diffusione (Wilson 2020).

Sempre in North Carolina, alla Duke University, la strategia di prevenzione per la COVID-19 comprendeva comportamenti di riduzione del rischio, ma anche frequenti test PCR SARS-CoV-2 utilizzando il test di campioni raggruppati (pooled) ed il tracciamento dei contatti. Su 10.265 studenti che sono stati sottoposti a test per un totale di 68.913 volte, 84 hanno avuto risultati positivi (Denny 2020). Di questi, il 51% era asintomatico, e alcuni avevano cariche virali elevate. Questo approccio di screening ha permesso al campus di rimanere aperto per dieci settimane di lezioni senza che si verificassero focolai sostanziali tra la popolazione residenziale o fuori dal campus. È importante notare che non si sono evidenziate prove dal tracciamento dei contatti di una trasmissione collegata con le lezioni in presenza.

Per evitare che il SARS-CoV-2 entrasse nei campus, è stata ordinata una quarantena di due settimane a casa prima di entrare in un campus universitario chiuso. Questo si è dimostrato essere insufficiente, come ha evidenziato un’indagine tra il Corpo dei Marines degli Stati Uniti. Circa il 2% delle reclute, negative per il SARS-CoV-2 all’inizio di una quarantena controllata, è risultato positivo entro due settimane dal reclutamento (Letizia 2020). La maggior parte delle reclute che sono risultate positive erano asintomatiche ed il monitoraggio quotidiano dei sintomi non ha permesso di identificare alcuna infezione. La breve conclusione dell’autore: “Focolai di trasmissione si possono verificare all’interno dei plotoni.”

Incontri in famiglia

Tutti gli incontri familiari – in piccoli o grandi ambienti (ad es. compleanni, matrimoni, funerali, Natale, Pasqua, 年夜饭, Eid al-Adha, Festa del Ringraziamento, ecc.) hanno il potenziale per scatenare focolai locali esplosive. Nel Maine rurale, USA, un matrimonio con 53 invitati è stato l’inizio di un cluster di 177 casi, con sette ricoveri e sette morti (Mahale 2020). (N.d.R.: Chi vorrebbe mai provocare sette decessi a causa del proprio matrimonio?)

Riunioni di massa

Eventi sportivi

Gli eventi sportivi possono esporre sia gli atleti che gli spettatori al SARS-CoV-2. In un esperimento involontario, la nazionale tedesca di pugili dilettanti ha dimostrato che in pochi giorni è possibile raggiungere il 100% di trasmissione. Durante un allenamento, alcuni dei 18 atleti e dei 7 allenatori e supervisori hanno iniziato ad avere sintomi simili all’influenza. Quattro giorni dopo, tutte e 25 le persone sono risultate positive al test SARS-CoV-2 (Anonimo 2020). Negli Stati Uniti, è stata giocata una partita di hockey su ghiaccio a scopo ricreativo tra due squadre, ciascuna composta da undici giocatori (in genere sei sul ghiaccio e cinque in panchina in ogni dato momento). I giocatori erano uomini di età compresa tra i 19 e i 53 anni. Durante i 5 giorni successivi alla partita, 15 persone (14 dei 22 giocatori e un membro dello staff della pista di pattinaggio) hanno manifestato segni e sintomi compatibili con COVID-19 (Atrubin 2020).

Gli eventi sportivi possono esporre intere popolazioni al SARS-CoV-2. Una partita di calcio giocata a Milano il 19 febbraio 2020 è stata definita “la partita zero” o “una bomba biologica”. La partita ha visto la partecipazione di 40.000 tifosi bergamaschi e 2.500 di Valencia, Spagna, ed è stata giocata appena due giorni prima della conferma del primo caso positivo di COVID-19 in Lombardia. Qualche settimana dopo, il 35% della squadra del Valencia è risultato positivo al coronavirus, così come diversi tifosi del Valencia. A metà marzo, a Bergamo, quasi 7.000 persone erano risultate positive al test del coronavirus con più di 1.000 morti, facendo di Bergamo la provincia più colpita durante l’epidemia iniziale di COVID-19 in Italia.

Altri eventi sportivi sono stati associati alla diffusione del SARS-CoV-2, tra cui la partita tra Liverpool e Atletico Madrid, tenutasi all’Anfield stadium l’11 marzo e a cui hanno partecipato 3.000 tifosi di Madrid, centro della pandemia in Spagna, e il festival ippico di Cheltenham, con gare che hanno attirato folle di oltre 60.000 persone (Sassano 2020). La maggior parte dei grandi eventi sportivi nazionali e internazionali, cancellati o rinviati nella prima metà del 2020, sono ripresi durante i mesi estivi, anche se a porte chiuse o con grandi limitazioni nel numero di spettatori consentiti. Grandi eventi sportivi, con decine di migliaia di spettatori, potrebbero non potersi più svolgersi per diversi anni a venire.

Incontri religiosi

Diversi eventi religiosi di massa sono stati associati a focolai esplosivi di COVID-19 in Corea del Sud, USA, Francia e in molti altri paesi. Come accennato in precedenza, nell’aprile 2020, 5.212 casi di coronavirus sono stati collegati a un focolaio nella chiesa di Shincheonji in Corea del Sud, rappresentando in quel momento circa il 48,7% di tutte le infezioni nel Paese.

Il raduno annuale della Chiesa Cristiana Open Door, tenutosi il 17-24 febbraio a Mulhouse in Francia, al quale hanno partecipato circa 2.500 persone, è diventato il primo focolaio importante in Francia. Dopo che un parrocchiano e 18 membri della sua famiglia sono risultati positivi il 1° marzo, una raffica di segnalazioni di casi ha portato alla luce l’esistenza di un grande cluster. Secondo un rapporto investigativo di France Info, più di 1.000 membri infettati nel raduno di Mulhouse hanno contribuito all’inizio dell’epidemia di COVID-19 in Francia. Molti dei casi diagnosticati e dei decessi avvenuti in Francia, così come in Svizzera, Belgio e Germania, sono stati collegati a questo raduno.

Un altro rapporto ha descritto 35 casi di COVID-19 confermati tra i 92 partecipanti ad eventi ecclesiali in Arkansas, USA, il 6-11 marzo. Il tasso di attacco stimato variava dal 38% al 78% (James 2020). A Francoforte, in Germania, uno dei primi focolai post-lockdown è iniziato durante una cerimonia religiosa tenutasi il 10 maggio. Al 26 maggio è stata confermata l’infezione da SARS-CoV-2 in 112 individui (Frankfurter Rundschau). N.d.R.: Possiamo suggerire che andare in chiesa non protegga dal SARS-CoV-2?

I grandi raduni religiosi dovrebbero ragionevolmente essere rinviati. I raduni che attraggono milioni di pellegrini da molti Paesi (con pellegrini tipicamente > 50 anni e spesso affetti da malattie croniche come il diabete o le malattie cardiovascolari [Mubarak 2020]) hanno chiaramente il potenziale di creare cluster giganteschi, saturando i reparti ospedalieri designati e la capacità di terapia intensiva in pochi giorni. Ridurre il numero di pellegrini ed escludere i pellegrini stranieri è quindi una saggia decisione (Khan 2020, Ebrahim 2020). Gli eventi a cui partecipa un numero ancora maggiore di persone, come il pellegrinaggio indù annuale di 41 giorni di Sabarimala (partecipazione media: 25 milioni di persone), avrebbero bisogno di una pianificazione ancora più attenta (Nayar 2020).

Spazi chiusi e densamente popolati

Prigioni

Secondo l’OMS, le persone private della libertà, come le persone in prigione e in altri luoghi di detenzione, sono più vulnerabili ai focolai di COVID-19 (OMS 200315). Le persone in carcere sono costrette a vivere a stretto contatto, il che può facilitare l’infezione, l’amplificazione e la diffusione di malattie infettive all’interno e all’esterno delle carceri. La popolazione carceraria mondiale è stimata a 11 milioni di persone e le prigioni non sono in alcun modo “attrezzate” per affrontare la COVID-19 (Burki 2020).

Ad agosto 2020, 90 dei 100 maggiori focolai degli Stati Uniti si erano verificati nelle carceri (Wang 2020). Nelle carceri statunitensi i tassi di attacco di COVID-19 possono essere elevati. Al 6 giugno 2020, ci sono stati 42.107 casi e 510 morti tra 1,3 milioni di prigionieri (Saloner 2020, Wallace 2020). Tra le 98 persone detenute in Louisiana messe in quarantena a causa dell’esposizione al virus, 71 (72%) hanno avuto un’infezione da SARS-CoV-2 identificata attraverso test seriali, tra queste il 45% era senza sintomi al momento del test (Njuguna 2020). Nel luglio 2020, più di un terzo dei detenuti e del personale (1.600 persone) del carcere di San Quentin è risultato positivo. Sei sono morti (Maxmen 2020). Sempre nel luglio 2020, il tasso di COVID-19 tra i detenuti nel Massachusetts era quasi 3 volte superiore a quello della popolazione generale e 5 volte superiore a quello statunitense (Jiménez 2020). Il fattore di rischio più importante per l’infezione da SARS-CoV-2 tra i 10.304 detenuti del Connecticut è stato il dormitorio (odds ratio 35,3) (Kennedy 2020). La riduzione della popolazione carceraria (“de-carcerazione”) è una strategia importante e urgente per mitigare la trasmissione del virus nelle prigioni e nelle carceri (Wang 2020).

Rifugi per i senzatetto

Anche i rifugi per i senzatetto possono diventare hot spots di trasmissione del SARS-CoV-2. Testando 1.192 residenti e 313 membri dello staff in 19 rifugi per senzatetto di 4 città degli Stati Uniti (vedi tabella online) sono stati riscontrati tassi di infezione fino al 66% (Mosites 2020). In un altro studio a Boston, Massachusetts, 147/408 (36%) residenti dei rifugi per senzatetto sono risultati positivi. Da notare che l’88% non aveva febbre o altri sintomi al momento della diagnosi (Baggett 2020).

In un altro studio su 14 rifugi per senzatetto nella King County, Washington, i ricercatori hanno diviso il numero di casi positivi per il numero totale di incontri fatti dai partecipanti, indipendentemente dai sintomi. Su 1.434 incontri in 5 rifugi, sono stati rilevati 29 (2%) casi di infezione da SARS-CoV-2. L’86 per cento delle persone con risultati positivi al test ha dormito in uno spazio comune piuttosto che in una stanza privata o condivisa (Rogers 2020).

Navi da crociera, portaerei, ecc.

Le navi da crociera trasportano molte persone in spazi ristretti. Il 3 febbraio 2020, 10 casi di COVID-19 sono stati segnalati sulla nave da crociera Diamond Princess al largo della costa del Giappone. Entro 24 ore, tutti i passeggeri malati sono stati isolati e fatti scendere dalla nave, il resto dei passeggeri è rimasto in quarantena a bordo. In poco tempo, più di 700 dei 3.700 passeggeri e membri dell’equipaggio sono risultati positivi (circa il 20%). Uno studio ha suggerito che senza alcun intervento 2.920 individui (79%) avrebbero potuto essere infettati (Rocklov 2020). Lo studio ha anche stimato che un’evacuazione anticipata di tutti i passeggeri il 3 febbraio sarebbe stata associata a sole 76 infezioni. Per le compagnie di navi da crociera, il SARS-CoV-2 potrebbe risultare in un disastro – il trasporto via mare di centinaia di persone da un luogo all’altro potrebbe non essere un più modello commerciale sostenibile per anni a venire.

Le grandi navi della marina militare, come le portaerei, possono diventare capsule di Petri galleggianti per malattie respiratorie virali emergenti. Già nel 1996 si è verificato un focolaio di influenza A (H3N2) a bordo di una nave della marina militare. Almeno il 42% dell’equipaggio si ammalò in pochi giorni, anche se il 95% era stato opportunamente vaccinato (Earhart 2001). Dall’inizio dell’anno sono stati segnalati diversi focolai di COVID-19 su navi militari, agevolati dalle ristrette e chiuse aree di lavoro e dalla mancanza di alloggi privati per l’equipaggio. I focolai più gravi sono stati segnalati sulla USS Theodore Roosevelt e sulla portaerei francese Charles-de-Gaulle.

Sul Theodore Roosevelt, alla fine di marzo, 1.271 membri dell’equipaggio (26,6%) sono risultati positivi al SARS-CoV-2. Tra questi, il 76,9% (978/1.271) non aveva sintomi quando è risultato positivo e il 55% ha sviluppato sintomi durante il decorso clinico. Tra i 1.331 membri dell’equipaggio con sospetta o confermata COVID-19, 23 (1,7%) sono stati ricoverati in ospedale, 4 (0,3%) hanno ricevuto cure intensive, ed uno è morto. I membri dell’equipaggio che lavoravano in spazi ristretti sembravano avere maggiori probabilità di contrarre l’infezione. Gli autori hanno concluso che la trasmissione del SARS-CoV-2 è facilitata da condizioni di prossimità e dalla presenza di membri dell’equipaggio infetti asintomatici e presintomatici (Kasper 2020). Un precedente rapporto aveva rilevato che le misure preventive riducono il rischio di infezione: tra i 382 membri in servizio attivo, quelli che hanno riferito di aver adottato misure preventive avevano un tasso di infezione inferiore rispetto a quelli che non hanno riferito di aver adottato tali misure (ad esempio, indossando una mascherina, 56% contro 81%; evitando le aree comuni, 54% contro 68%; e osservando il distanziamento sociale, 55% contro 70%, rispettivamente) (Payne 2020).

Sulla portaerei francese Charles-de-Gaulle, il 17 aprile è stata confermata una importante epidemia. Tra i 1.760 marinai, 1.046 (59%) erano positivi al SARS-CoV-2, 500 (28%) presentavano sintomi, 24 (1,3%) marinai sono stati ricoverati in ospedale, 8 hanno richiesto l’ossigenoterapia e uno è stato ricoverato in terapia intensiva. Cluster più piccoli sono stati segnalati anche su cinque altre navi militari statunitensi e una rispettivamente da Francia, Taiwan e Olanda. Tuttavia, date le consuete politiche di sicurezza e le restrizioni di comunicazione messe in atto da eserciti e marine nazionali, è possibile che si siano verificati altri cluster di casi e persino decessi non segnalati.

Aspetti speciali della pandemia

La diffusione della pandemia COVID-19 e la risposta internazionale hanno evidenziato diversi aspetti specifici, sia successi che fallimenti. Le lezioni apprese dai diversi Paesi devono essere utilizzate per informare la preparazione e la gestione di future pandemie (da coronavirus, virus influenzali o da altri agenti patogeni tuttora sconosciuti):

  • Primo focolaio (Cina)
  • Sorpresa o impreparazione (Italia)
  • Preparazione ed esperienza (Taiwan, Vietnam, Giappone)
  • Mancata disponibilità a prepararsi (Regno Unito, USA, Brasile)
  • Preparazione parziale (Francia)
  • Preparazione (Germania)
  • Immunità di gregge? (Svezia)
  • Inizio differito (Sud America)
  • Splendido isolamento (Nuova Zelanda, Australia)
  • Bilancio sconosciuto (Africa)

Primo focolaio (Cina)

La Cina è stata colta di sorpresa dall’epidemia di COVID-19 – come qualsiasi altra nazione – ma “grazie” all’esperienza dell’epidemia di SARS del 2003 (Kamps-Hoffmann 2003), era preparata per questo. Inizialmente l’epidemia si è diffusa a Wuhan e nella provincia di Hubei (dicembre 2019, Li Q 2020) e poi a livello nazionale in tutte le province nel gennaio 2020, favorita dai viaggiatori in partenza da Wuhan per il Festival di Primavera cinese (Zhong 2020, Jia JS 2020). Tuttavia, entro 3 settimane dall’identificazione del nuovo virus, il governo ha ordinato l’isolamento di oltre 50 milioni di persone a Wuhan e nella provincia circostante di Hubei, oltre ad imporre severe misure di quarantena e restrizioni di spostamento per centinaia di milioni di cittadini cinesi. Questo sorprendente precedente nella storia dell’umanità ha ottenuto ciò che nemmeno gli specialisti hanno osato sognare: frenare un’epidemia causata da un virus altamente contagioso (Lau 2020).

Già quattro settimane dopo il lockdown di Wuhan, si è visto che le severe misure di contenimento erano in grado di arginare un’epidemia di SARS-CoV-2, come mostrato nella Figura 1. La lezione della Cina: è possibile isolare intere province o paesi, e l’isolamento funziona. Alcune autorità sanitarie dell’emisfero occidentale hanno seguito l’esempio della Cina (l’Italia, ad esempio, ha ordinato una chiusura solo 18 giorni dopo la diagnosi del primo caso autoctono), altri governi non l’hanno fatto. Non si può non sottolineare che la Cina è riuscita a controllare la diffusione del SARS-CoV-2 da marzo2020. Come è stato possibile (Burki 2020)?

 

Figura 1. L’epidemia cinese del gennaio/febbraio 2020. Le curve epidemiche per insorgenza dei sintomi e la data del rapporto del 20 febbraio 2020 per i casi COVID-19 confermati in laboratorio per tutta la Cina. Modificato dalla relazione della missione congiunta OMS-Cina sulla malattia di Coronavirus 2019 (COVID-19), 16-24 febbraio 2020. https://www.who.int/publications-detail/report-of-the-who-china-joint-mission-on-coronavirus-disease-2019-(covid-19)

 

Preparazione ed esperienza (Taiwan, Vietnam, Giappone)

Il 7 giugno, Taiwan (24 milioni di persone con una densità di popolazione di 650/km2) aveva notificato solo 443 casi di COVID-19 e 7 decessi. La maggior parte delle infezioni da SARS-CoV-2 non erano autoctone. Al 6 aprile 2020, 321 casi importati sono stati segnalati in cittadini taiwanesi che avevano viaggiato in 37 paesi diversi per turismo, affari, lavoro o studio (Liu JY 2020). Fin dall’inizio, Taiwan ha attinto all’esperienza del SARS per concentrarsi sulla protezione della sicurezza degli operatori sanitari e sul rafforzamento della risposta alla pandemia (Schwartz 2020 + The Guardian, 13 marzo 2020). Un primo studio ha suggerito che l’identificazione e l’isolamento dei pazienti sintomatici da soli non era sufficiente a contenere la diffusione del virus e ha raccomandato misure più generalizzate come il distanziamento sociale (Cheng HY 2020). Per contenere l’epidemia sono stati analizzati ed utilizzati grandi banche dati. In un’occasione, le autorità hanno proposto l’autocontrollo e l’autoquarantena a 627.386 persone che erano potenziali contatti di più di 3,000 passeggeri di una nave da crociera. Questi passeggeri erano sbarcati al porto di Keelung a Taiwan per un tour giornaliero cinque giorni prima dell’epidemia da COVID-19 sulla nave da crociera Diamond Princess il 5 febbraio 2020 (Chen CM 2020).

Anche il Vietnam ha fatto molto bene. Cento giorni dopo la segnalazione del primo caso di SARS-CoV-2 in Vietnam il 23 gennaio, erano stati confermati solo 270 casi, senza alcun decesso. Nonostante l’alta percentuale di casi asintomatici e importati e le prove di una importante trasmissione pre-sintomatica, il Vietnam ha controllato la diffusione del SARS-CoV-2 attraverso l’introduzione precoce della comunicazione di massa, la meticolosa ricerca dei contatti con una rigorosa quarantena, e le restrizioni ai viaggi internazionali (Pham QT 2020).

Infine, in Giappone, il rispetto delle regole da parte dell’opinione pubblica, insieme al tracciamento dei focolai e al divieto di raduni di massa, hanno contribuito a tenere sotto controllo l’epidemia. Dove l’uso diffuso di maschere e le norme di igiene sono una componente normale del galateo, combattere il SARS-CoV-2 è molto più facile (Looi 2020).

Le esperienze di questi paesi dimostrano che strategie di test efficaci e la ricerca di contatti, combinati con misure di distanziamento fisico, possono tenere sotto controllo la pandemia e aperta l’economia. La salute è la chiave della ricchezza.

Sorpresa o impreparazione (Italia)

L’Italia è stato il primo Paese europeo colpito dalla pandemia. Sebbene il primo caso locale sia stato diagnosticato solo il 20 febbraio, la forza dell’epidemia fa pensare che il virus avesse già circolato per settimane tra persone asintomatiche o pauci-sintomatiche, forse già dal 1° gennaio (Cereda 2020,Gámbaro 2020). L’analisi del genoma degli isolati di SARS-CoV-2 suggerisce che il virus sia stato introdotto in più occasioni (Giovanetti 2020).

Tuttavia, non è stato semplice decifrare i labili segni degli eventi futuri, in Italia come altrove. Durante la stagione invernale dell’influenza, i decessi da COVID-19 nelle persone anziane potevano essere facilmente interpretati come morti per complicazioni da influenza. E la rapida diffusione del SARS-CoV-2 tra la fascia d’età sociale più attiva – giovani in bar, ristoranti e discoteche affollati – non avrebbe causato sintomi visibili di pericolo di vita. Prima di essere individuata, l’epidemia ha avuto tutto il tempo (almeno un mese) di svilupparsi.

Un’ulteriore causa del ritardo nel riconoscere l’epidemia che stava invadendo l’Italia potrebbe essere stata la “ definizione di caso sospetto di COVID-19”. Seguendo la definizione di caso sospetto raccomandata all’epoca dall’OMS, essa includeva i criteri epidemiologici di “storia di viaggio in Cina o contatto con una persona proveniente dalla Cina” per poter richiedere un test PCR. Un’applicazione rigorosa di questa definizione dii caso sospetto ha scoraggiato il test nei casi di polmonite sospetta in cui il legame con la Cina non era evidente (cosa che sarebbe accaduta comunque dopo le prime catene di infezioni asintomatiche). La giovane anestesista di Codogno che alla fine ha richiesto il test PCR per Mattia, il paziente italiano n. 1, lo ha dovuto fare “sotto la sua responsabilità in quanto non in linea con le linee guida del Ministero“.

Non è ancora chiaro perché l’epidemia inizialmente abbia preso una piega così drammatica nella parte settentrionale dell’Italia, soprattutto in Lombardia (Gedi Visual 2020), mentre altre aree, soprattutto le regioni meridionali, sono state relativamente risparmiate. L’effetto della superdispersione potrebbe essere una spiegazione (vedi sopra). Si deve anche notare che l’assistenza sanitaria in Italia è gestita a livello regionale e, per lungo tempo, la Regione Lombardia ha favorito lo sviluppo di un sistema sanitario per lo più privato e ospedaliero, con grandi ed efficienti strutture ma poveri servizi a livello di comunità. Ciò ha fatto sì che i pazienti con sospetta COVID-19 si siano affrettati a correre in ospedale, anche con sintomi minori, con conseguente sovraffollamento dei servizi di emergenza e maggiore diffusione di infezione nosocomiale. Un sistema più decentrato e comunitario, come quello veneto, (più forse un po’ di fortuna) avrebbe forse potuto ridurre notevolmente la mortalità da COVID-19 in Lombardia.

Da notare inoltre che dal 2006 l’Italia non ha aggiornato né attuato il piano nazionale di preparazione alla pandemia. La mancanza di preparazione e la sovrapposizione di responsabilità ha ostacolato notevolmente il coordinamento iniziale della risposta nazionale tra le regioni e il governo centrale.

Mancata disponibilità a prepararsi, o semplice rifiuto della realtà (Regno Unito, Iran, USA, Brasile)

Nel Regno Unito, maldestre manovre politiche hanno ritardato di una settimana o più l’introduzione di efficaci misure di chiusura. Poiché l’epidemia raddoppiava ogni 7 giorni circa (Li 2020), circa il 50% e il 75% di tutti i decessi avrebbero potuto essere evitati se fossero state ordinate misure di isolamento o di distanziamento sociale rispettivamente una o due settimane prima. I dati provenienti dall’Irlanda e dal Regno Unito sembrano confermare questa ipotesi. Ogni giorno di ritardo ha aumentato il rischio di mortalità del 5-6% (Yehya 2020). Le conseguenze sono state drammatiche (Stoke 2020, Maxmen 2020).

Come in Iran, dove il regime ha nascosto per tre giorni le informazioni sul coronavirus per evitare di incidere sull’affluenza alle urne alle elezioni parlamentari del 21 febbraio, la politica interna (o una paranoia, vedi BMJ, 6 marzo 2020) ha influenzato anche la risposta all’epidemia negli Usa. I pareri scientifici del CDC e di altre istituzioni sanitarie pubbliche nazionali sono stati ignorati (The Lancet 2020). Gli Stati Uniti sono ora il Paese con il maggior numero di casi e di decessi. Senza questo vuoto di leadership senza precedenti (NEJM Editors 2020), la maggior parte dei decessi avrebbe potuto essere evitata. E il Brasile, che non è a sua volta un esempio di buona governance, è diventato il paese con il secondo più alto numero di morti al mondo.

Preparazione parziale (Francia)

La Francia era parzialmente preparata. Durante il primo focolaio nazionale vicino a Mulhouse, gli ospedali furono sopraffatti. Nonostante il piano pandemico aggiornato e ben strutturato, i dispositivi di protezione individuale scarseggiavano in tutto il paese; In particolare, le mascherine erano gravemente carenti dopo la decisione del governo Hollande di ridurre notevolmente le scorte previste di 1,7 miliardi di maschere protettive (chirurgiche e FFP2) disponibili nel 2009 e considerate troppo costose, per arrivare a soli 145 milioni di maschere chirurgiche nel 2020 (“Nous n’allons pas gérer des stocks de masques, c’est coûteux, parce qu’il faut qu’il faut les détruire tous les cinq ans.”)[1](Le Monde 200506).

Tuttavia, la Francia, grazie all’Italia, ha avuto un importante vantaggio: il tempo. Ha avuto diverse settimane per osservare ed apprendere dagli eventi in Lombardia. Quando, nel fine settimana del 21 marzo, praticamente da un giorno all’altro, i pazienti hanno iniziato a riversarsi negli ospedali della Grande Parigi, il numero di posti letto disponibili nei reparti di terapia intensiva era già stato aumentato da 1.400 a 2.000. Inoltre, due anni prima, in una simulazione di un grave attentato terroristico, la Francia aveva testato l’utilizzo di un treno ad alta velocità TGV per il trasporto dei feriti. Al culmine dell’epidemia di COVID, più di 500 pazienti sono stati evacuati dai punti caldi dell’epidemia come l’Alsazia e l’area della Grande Parigi verso regioni con meno casi di COVID-19. Sono stati impiegati sia treni ad alta velocità appositamente adattati che aerei, trasportando i pazienti fino alla Bretagna e alla zona di Bordeaux nel sud-ovest, a 600 km da Parigi e a 1000 km da Mulhouse. La gestione francese della disponibilità di letti per terapia intensiva è stata un grande successo logistico.

Buoni virologi, grande rete di laboratori, medici di famiglia (Germania)

Il tasso di mortalità della Germania è inferiore a quello degli altri paesi. Si presume che la ragione principale di questa differenza sia semplicemente un numero maggiore di test. Mentre altri Paesi stavano conducendo un numero limitato di test su pazienti anziani con malattie gravi, la Germania effettuava molti più test che includevano casi più lievi in persone più giovani (Stafford 2020). Più persone con sintomi nulli o lievi vengono sottoposte a test e isolate, più basso è il tasso di mortalità e la diffusione dell’infezione.

Inoltre, nel sistema sanitario pubblico tedesco, i test del SARS-CoV-2 non erano limitati ai laboratori centrali come in molte altre nazioni, ma potevano essere effettuati in vari laboratori sottoposti a controlli di qualità in tutto il paese. Grazie a metodi PCR affidabili, sviluppati a fine gennaio dal gruppo Drosten al Charité di Berlino (Corman 2020), nel giro di poche settimane la capacità complessiva ha raggiunto il mezzo milione di test PCR alla settimana. Lo stesso basso tasso di mortalità si riscontra anche in Corea del Sud, un altro paese con un alto tasso di test.

Infine, un altro motivo importante per spiegare la bassa mortalità in Germania potrebbe essere la distribuzione per età. Durante le prime settimane dell’epidemia, la maggior parte delle persone si è infettata durante le festività del carnevale o le vacanze sulla neve. La maggioranza aveva meno di 50 anni. La mortalità in questa fascia d’età è nettamente inferiore a quella delle persone anziane.

In conseguenza di queste caratteristiche distintive della prima ondata, il tasso di letalità (CFR) da COVID è stato dello 0,7% in Germania, rispetto al CFR del 9,3% e del 7,4% in Italia e nei Paesi Bassi, rispettivamente (Sudharsananan 2020, Fisman 2020). La distribuzione per età dei casi può spiegare fino al 66% della variazione dei casi di SARS-CoV-2 tra i vari Paesi (Sudharsananan 2020).

Immunità di gregge? Non ancora! (Svezia)

La Svezia non ha mai imposto un vero e proprio lockdown, contando sulla libera scelta della popolazione di adottare misure individuali di distanziamento fisico e altre misure di protezione per frenare la trasmissione del SARS-CoV-2. Il prezzo è stato alto (Habib 2020). Nell’ottobre 2020, la Svezia aveva un tasso di mortalità 10 volte superiore a quello della Norvegia e cinque volte superiore a quello della Danimarca, con la maggior parte dei decessi che si sono verificati nelle case di cura e nelle comunità di immigrati. Ancora peggio, la Svezia non ha beneficiato economicamente del suo approccio no-lockdown, dato che i suoi dati economici si sono contratti ad un ritmo simile a quello dei paesi del resto d’Europa (Financial Times, 10 maggio 2020).

Alla fine dell’estate, alcuni hanno ipotizzato che l’inverno avrebbe ridotto il divario di mortalità tra la Svezia e la Norvegia o Danimarca. La Svezia, dopo aver accettato molti morti in primavera, ne vedrà forse meno in futuro? Il livello (ancora basso!) di immunità a livello comunitario sarà sufficiente a rallentare l’epidemia durante l’inverno? Dopo tutto, i dati dei cellulari ci hanno dimostrato che gli svedesi hanno viaggiato meno durante l’estate rispetto, per esempio, ai norvegesi o ai danesi, e potrebbero aver importato meno infezioni dai punti caldi delle vacanze estive.

In ogni caso, la strategia non ha funzionato. Permettere semplicemente la diffusione di un agente patogeno mortale per raggiungere l’immunità di gregge è una cosa del passato (Aschwanden 2020, Randolph 2020). Oggi abbiamo conoscenze e strumenti molto più efficaci, anche in assenza di vaccini, per almeno attenuare, se non sopprimere completamente, qualsiasi potenziale pandemia. Dobbiamo solo applicarli in modo diffuso e coerente (Bedford 2020).

Inizio differito, poi impatto crescente (Sud America)

Il primo caso di COVID-19 in America Latina è stato segnalato il 26 febbraio in Brasile ed entro i primi di aprile tutti i Paesi sudamericani avevano segnalato almeno un caso importato. Tuttavia, nei primi mesi del 2020, il numero di casi è stato relativamente basso in Sudamerica rispetto all’Europa o all’Asia (Haider 2020). Le epidemie locali sono infatti decollate con circa quattro settimane di ritardo rispetto all’Europa (cfr. www.worldometers.info/coronavirus).

Tuttavia, l’epidemia ha accelerato durante il mese di maggio, quando il Sud America è rapidamente diventato l’epicentro della pandemia di coronavirus secondo l’OMS. A settembre, l’America Latina, dove vive circa l’8% della popolazione mondiale, rappresentava oltre un quarto di tutti i casi confermati di COVID-19 al mondo e quasi un terzo di tutti i decessi correlati. C’è, tuttavia, un’ampia variazione tra i vari Paesi, con il Brasile e il Messico che presentano alcune delle peggiori situazioni epidemiche del mondo, mentre i tassi di infezione dell’Uruguay sono paragonabili a quelli dei Paesi asiatici o europei più performanti (Taylor 2020).

Secondo Marcos Espinal e i colleghi dell’OMS/PAHO, ci sono diversi fattori in America Latina che rendono più difficile la gestione di questa pandemia: disuguaglianze, cinture di povertà che circondano le grandi città, diffusa economia informale e zone di difficile accesso. Qui, come altrove, la leadership e solide politiche di salute pubblica hanno fatto la differenza. Sia il presidente brasiliano che quello messicano sono stati ampiamente criticati per aver minimizzato la minaccia della COVID-19, per non aver agito per rallentarne la diffusione e per aver suggerito modalità alternative di protezione inefficaci (ad esempio, l’uso di sciarpe tradizionali (?) al posto delle mascherine).

Tuttavia, altri paesi hanno ottenuto risultati migliori, riuscendo a mantenere basso il numero di infezioni. Cuba e il Costa Rica, ad esempio, hanno imposto precocemente il test generalizzato, l’isolamento e le misure di quarantena. Ma il paese che ha avuto più successo finora è stato l’Uruguay che è riuscito, grazie a un mix di test efficaci, tracciamento dei contatti, isolamento e quarantena, a mantenere i tassi di infezione molto bassi senza un lockdown generalizzato. Il Presidente ha semplicemente chiesto, piuttosto che ordinato, alle persone di rimanere a casa per il proprio benessere e quello dei concittadini (Taylor 2020).

Splendido isolamento (Nuova Zelanda, Australia)

Australia, Nuova Zelanda, Polinesia Francese, Figi, Nuova Caledonia, Papua Nuova Guinea e Oceania sono tra le zone meno colpite al mondo. Le isole o gli stati insulari geograficamente isolati sembrerebbero essere i candidati ideali per i tentativi di eliminazione del virus. Tuttavia, anche la Nuova Zelanda, che si vedeva già nella fase post-eliminazione e dove la vita pubblica era tornata quasi alla normalità (Baker 2020), è stata improvvisamente richiamata nella realtà COVID-19 quando nell’agosto 2020 sono stati scoperti nuovi casi autoctoni.

In Australia, la trasmissione del virus è stata inizialmente determinata principalmente da molteplici importazioni di SARS-CoV-2 da parte di viaggiatori internazionali che rappresentavano oltre la metà dei casi acquisiti localmente (Seemann 2020). Tuttavia, il 20 giugno, lo Stato del Victoria ha segnalato un picco di casi a livello comunitario, apparentemente a seguito di una  negligente attuazione delle misure di quarantena, che ha portato a una grande epidemia con più di 20.000 casi e 800 morti e all’imposizione di severe misure di chiusura delle attività nello Stato e di un coprifuoco notturno a Melbourne. L’allentamento di queste restrizioni è iniziato solo a metà settembre, a seguito di una forte diminuzione del numero di nuovi casi.

Sia l’Australia che la Nuova Zelanda hanno preso in considerazione una strategia di eliminazione del COVID-19, cioè arrivare all’assenza di una trasmissione endemica sostenuta a livello di comunità nel paese. I recenti focolai hanno posto la questione se l’eliminazione sia un obiettivo ragionevole (Hewyood 2020). L’eliminazione di qualsiasi malattia infettiva è un obiettivo ambizioso, che richiede misure importanti di salute pubblica e sostanziali risorse. In linea di principio, la condizione per dichiarare uno Stato o un Paese esente da SARS-CoV-2 sarebbe uno scenario con zero casi per almeno tre mesi. In seguito, si devono attuare per un periodo prolungato restrizioni rigorose in materia di viaggi e frontiere e strette misure di quarantena, poiché il virus continuerà a diffondersi nel resto del mondo. Sembra chiaro che i viaggi internazionali verso la Nuova Zelanda e l’Australia potrebbero continuare ad essere vietati per un bel po’ di tempo.

Africa: bilancio sconosciuto

L’elevata trasmissibilità del SARS-CoV-2, unita alla scarsità di mezzi, attrezzature, strutture e risorse umane essenziali per il sistema sanitario, e alle difficoltà di assicurare l’isolamento dei casi (Wells 2020), lasciava prevedere un impatto devastante della COVID-19 sui Paesi africani.

Queste previsioni non si sono materializzate. Non c’è stata nessuna esplosione di COVID-19 in Africa, anche se i dati sulla sieroprevalenza sono paragonabili a quelli di paesi europei come Francia, Italia e Spagna. Tuttavia, il carico e l’impatto associati a COVID-19 mostrano variazioni sostanziali tra i paesi africani [Twahirwa 2020]. (Non esiste un’unica Africa!)

Nell’aprile-giugno 2020, la prevalenza di anti-SARS-CoV-2 IgG tra i donatori di sangue in Kenya era del 5,6% (174/3098), più alta nelle contee urbane, Mombasa (8,0%), Nairobi (7,3%) e Kisumu (5,5%) (Uyoga 2020). Da notare che il Kenya aveva registrato solo 341 morti alla fine di quel periodo. Gli autori concludono che il forte contrasto tra i casi riportati di COVID-19 e i decessi suggeriscono che la malattia potrebbe manifestarsi in forma attenuata in Africa.

È giunto quindi il momento di ipotizzare una” eccezione demografica africana”? Nella Repubblica Democratica del Congo e in Malawi, ad esempio, solo il 2-3% della popolazione ha più di 65 anni (Kalk 2020), in netto contrasto con i dati dell’Europa al 20,5% o la Lombardia al 26%. Se gli individui con infezione da SARS-CoV-2 di età superiore ai 65 anni hanno 100 volte più probabilità di morire a causa della COVID-19 di un venticinquenne, dovremmo aspettarci epidemie diverse. Semplicemente, la piramide delle età potrebbe fare la differenza.

La pandemia di SARS-CoV-2: Passato e futuro

Il corso naturale di una pandemia

L’epidemia COVID-19 è iniziata a Wuhan, nella provincia di Hubei in Cina, e si è diffusa in 30 giorni da Hubei al resto della Cina continentale, ai paesi vicini (in particolare, Corea del Sud, Hong Kong e Singapore) e ad ovest fino all’Iran, all’Europa e alle Americhe. I primi grandi focolai si sono verificati in regioni con inverni freddi (Wuhan, Iran, Italia settentrionale, regione dell’Alsazia in Francia).

Cinquant’anni fa, il corso della pandemia COVID-19 sarebbe stato diverso, con una diffusione globale più lenta ma con un carico di malattia maggiore a causa delle limitate capacità diagnostiche e terapeutiche e dell’assenza di possibilità di chiusure generalizzate a livello nazionale (si veda anche un rapporto sulle pandemie influenzali del 1957 e del 1968: Honigsbaum 2020). Secondo una (controversa) simulazione, in assenza di un trattamento efficace e con un tasso di mortalità di circa 0,5%, senza interventi di sorta la COVID-19 avrebbe causato 7 miliardi di infezioni e 40 milioni di morti a livello globale nel primo anno (Patrick 2020). Il picco di mortalità (decessi giornalieri) sarebbe stato osservato circa tre mesi dopo l’inizio delle epidemie locali. Un altro modello matematico prevedeva che l’80% della popolazione statunitense (circa 260 milioni di persone) avrebbe contratto la malattia. Di questi, 2,2 milioni sarebbero morti, compreso il 4-8% degli ultrasettantenni (Ferguson 2020). Nella sola Germania, la pandemia SARS-CoV-2 avrebbe potuto causare 730.000 morti (Barbarossa 2020) con 500.000 morti ciascuno in Francia, Italia, Spagna e Regno Unito.

I lockdowns del 2020

Fortunatamente, il mondo è stato risparmiato da una SARS-CoV-2 in libera circolazione. Se l’umanità può cambiare il clima, perché non dovrebbe essere in grado di cambiare il corso di una pandemia? Nonostante gli avvertimenti degli economisti che la disoccupazione potesse superare i livelli raggiunti durante la Grande Depressione degli anni ‘30, all’inizio quasi tutti i governi hanno ritenuto più importante salvare centinaia di migliaia di vite umane che evitare una massiccia recessione economica. Prima in Cina, sei settimane dopo in Italia, un’altra settimana dopo nella maggior parte dei Paesi dell’Europa occidentale, più recentemente negli Stati Uniti e in molti altri Paesi del mondo, sono stati avviati esperimenti di salute pubblica di dimensioni gigantesche e senza precedenti: ordinare l’isolamento di intere regioni o intere nazioni. Nella prima settimana di aprile, 4 miliardi di persone in tutto il mondo si trovavano sotto una qualche forma di isolamento, più della metà della popolazione mondiale.

Le misure di chiusura in Europa sono state generalmente meno severe che in Cina, consentendo la continuazione dei servizi e delle attività economiche essenziali e la circolazione delle persone quando giustificato. Le persone hanno in linea generale accettato questi obblighi di restare a casa, compreso negli Stati Uniti. Sulla base dei dati di localizzazione dei telefoni cellulari, nel 97,6% delle contee statunitensi queste imposizioni erano associate a una diminuzione della circolazione della popolazione (Moreland 2020). Anche la chiusura delle attività è stata generalmente ben accettata. Durante la settimana dal 5 al 12 maggio 2020, un sondaggio condotto tra 2.402 adulti a New York City e Los Angeles ha riscontrato un ampio sostegno agli ordini di permanenza a domicilio e alle chiusure di attività non essenziali, nonché un elevato grado di aderenza alle raccomandazioni per limitare la diffusione di COVID-19 (Czeisler 2020).

Le chiusure sono riuscite anche a rallentare la pandemia. A New York City, tra il 22 marzo e il 3 maggio 2020 la prevalenza del SARS-CoV-2 ha subito notevoli variazioni tra i vari distretti (ad esempio, Manhattan: 11,3%; South Queens: 26,0%). Queste differenze di prevalenza sono correlate a precedenti riduzioni della mobilità dei pendolari tra i distretti. La prevalenza è stata più bassa nei distretti con le maggiori riduzioni nei movimenti mattutini in uscita e nei movimenti serali di ritorno verso il distretto di origine (Kissler 2020). Secondo uno studio, tra i 12 e i 15 milioni di persone in Europa sono state infettate dal SARS-CoV-2 entro il 4 maggio, il che rappresenterebbe solo il 3,2%- 4,0% della popolazione (Flaxman giugno 2020). Le percentuali stimate sulla popolazione totale infetta variavano da un minimo dello 0,76% in Austria a un massimo dell’8,0% in Belgio. Anche in Sudamerica le chiusure hanno avuto successo, anche se hanno funzionato meglio tra i benestanti e meno bene tra i meno abbienti che hanno a volte dovuto scegliere tra il rischio di morire di COVID e quello di morire di fame.

Coprifuoco

Le misure di chiusura sono efficaci ma spaventosamente onerose. Il lockdown primaverile è costato alla maggior parte dei paesi circa il 10% del PIL con conseguenze economiche, politiche e anche sanitarie incalcolabili; in cambio, le misure possono “appiattire la curva epidemica” e sono riuscite a mantenere bassi i tassi di sieroprevalenza, tra l’1% e il 10%. Le chiusure generalizzate non sono però un modello valido nel lungo termine.

Potrebbe quindi il coprifuoco essere un’alternativa meno costosa, sia dal punto di vista economico che sociale? Nella Guyana francese, un dipartimento francese d’oltremare, una combinazione di coprifuoco e chiusure mirate a giugno e luglio 2020 è stata sufficiente per evitare la saturazione degli ospedali. Nei giorni feriali, ai residenti veniva ordinato di rimanere a casa inizialmente dalle 23, poi dalle 21, dalle 19 e infine dalle 17. Nei fine settimana, tutti dovevano rimanere a casa dalle ore 13 del sabato (Andronico 2020). Non è noto se il coprifuoco possa essere adattato con successo ad aree diverse dalla Guyana francese. La Guyana francese è un territorio giovane con un’età media di 25 anni e il rischio di ospedalizzazione a seguito di un’infezione era solo del 30% rispetto a quello della Francia. Circa il 20% della popolazione era stato infettato dal SARS-CoV-2 entro luglio 2020 (Andronico 2020). Dopo il Belgio e la Germania, la Francia ha appena attuato il coprifuoco notturno a Parigi e in alcune altre grandi città.  State pronti a vedere altri ordini di coprifuoco nei prossimi sei mesi.

La “seconda ondata”

Mentre non c’è una vera pandemia in Africa, si osserva un’ondata continua nelle Americhe, e ora anche una seconda ondata in Europa. E il  peggio potrebbe ancora arrivare (The Lancet 2020) con ulteriori decessi con ogni morte che lascia almeno altre 10 persone in lutto per un nonno, un genitore, un fratello, un coniuge o un figlio scomparso (Verdery 2020). Potrebbe la pandemia di SARS-CoV-2 seguire lo scenario della pandemia influenzale del 1918 (Horton 2020) con una seconda ondata di gran lunga peggiore? Nel pianificare le risposte alle epidemie locali, i politici dovrebbero prepararsi al peggio, almeno fino alla primavera del 2021.

Si osservano già importanti differenze tra la “prima ondata” primaverile di COVID-19 in Europa e la seconda ondata di fine estate e autunno. Una caratteristica importante di questa seconda ondata di infezioni è la sua natura diffusa, rispetto alle epidemie precedenti molto più localizzate (ad esempio, Italia settentrionale, Madrid, Spagna o Mulhouse, Francia). I comuni più popolati e meglio collegati sono stati generalmente colpiti per primi dall’epidemia di SARS-CoV-2, lasciando i comuni meno popolati ad una fase successiva dell’epidemia (de Souza 2020).

L’alleggerimento delle misure di prevenzione e la diminuzione del carico di malattia durante l’estate hanno portato ad una ripresa dei comportamenti tipici di una “vita normale” e ad una recrudescenza delle infezioni. Inizialmente, la diffusione del virus può essere sembrata di impatto limitato, solo per generare epidemie mortali dopo poche settimane o mesi (Thomas 2020). La comunicazione di salute pubblica deve sottolineare che queste pause apparenti nella progressione della malattia non sono necessariamente indicatori che la minaccia si sia attenuata, e che le aree “risparmiate” dalle epidemie passate possono essere colpite in qualsiasi momento.

Una seconda importante differenza in questa seconda ondata è il ruolo svolto dalle diverse fasce d’età nella diffusione del virus. Capire se l’aumento dell’incidenza si verifica prevalentemente in specifiche fasce d’età è importante per identificare le opportunità di prevenzione e ridurre la trasmissione (Oster 2020). Nel dipartimento francese di Bouches-du-Rhône,[2]che comprende Marsiglia, il 13 luglio sono stati rilevati i primi segni della seconda ondata nelle acque reflue. Tre settimane dopo, un primo aumento post-lockdown delle nuove infezioni da SARS-CoV-2 è stato riscontrato in giovani adulti di età compresa tra i 20 e i 29 anni; poche settimane dopo, i tassi di infezione sono cominciati ad aumentare nelle fasce d’età più anziane. In Spagna (NCOMG 2020), in Svizzera (cfr. figura 2) e in altri Paesi europei, la seconda ondata è sembrata ugualmente innescata soprattutto dalla trasmissione tra i giovani adulti ed in luoghi di svago come bar, ristoranti, discoteche o club durante l’estate del 2020.

Negli Stati Uniti, la dinamica estiva COVID-19 è stata simile. Durante il periodo giugno-agosto 2020, l’incidenza del SARS-CoV-2 è stata più alta nelle persone di età compresa tra i 20 e i 29 anni, che rappresentavano più del 20% di tutti i casi confermati. In tutti gli Stati meridionali nel giugno 2020, l’aumento della percentuale di risultati positivi del test SARS-CoV-2 tra gli adulti di età compresa tra i 20 e i 39 anni ha preceduto di 4-15 giorni l’aumento di quelli di età ≥ 60 anni (Boehmer 2020, Oster 2020). Prima i bambini, poi i genitori e, infine, i nonni – con che esito?

 

Figura 2. Test settimanali positivi al SARS-CoV-2 in Svizzera per fascia d’età (dal 3 agosto al 5 ottobre).Fonte: SRF, So entwickeln sich die Corona-Zahlen in der Schweiz (https://www.srf.ch/news/schweiz/coronavirus-so-entwickeln-sich-die-corona-zahlen-in-der-schweiz; visitato il 12 ottobre 2020).

Immunità di gregge: Non ancora!

L’immunità del gregge, la nozione introdotta ad un pubblico più ampio da un uomo politico indubbiamente stolto, potrebbe non essere all’ordine del giorno ancora per molto tempo. L’immunità di gregge, nota anche come protezione indiretta, immunità di comunità, o protezione di comunità, si riferisce alla protezione degli individui sensibili contro un’infezione quando in una popolazione esiste una proporzione sufficientemente grande di individui immuni (Omer 2020). Per ora, nessun paese è vicino a raggiungere l’immunità di gregge per la COVID-19. Anche in grandi focolai del passato come Wuhan, la prevalenza della positività alle IgG SARS-CoV-2 era del 9,6% tra 1.021 persone che chiedevano il permesso di riprendere il lavoro (che richiedeva un test PCR SARS-CoV-2 negativo) (Wu X 2020).

Uno studio francese ha stimato una prevalenza di infezioni in Francia di 2,8 milioni o 4,4% (range: 2,8-7,2). A Los Angeles, la prevalenza di anticorpi è stata del 4,65% (Sood 2020). (E anche questo basso livello potrebbe essere errato (biased) perché le persone sintomatiche potrebbero aver avuto più probabilità di partecipare allo studio). Uno studio nazionale sugli anticorpi del coronavirus in Spagna ha mostrato che circa il 5% della popolazione aveva contratto il virus. Questi tassi di infezione sono chiaramente insufficienti per evitare una seconda ondata di un’epidemia di SARS-CoV-2 (Salje 2020). Raggiungere una immunità di gregge senza sovraccaricare la capacità ospedaliera richiederebbe un improbabile bilanciamento di più forze mal definite (Brett 2020).

Vaccini: In vista, finalmente! Ma abbiate pazienza!

Pochissimi esperti si aspettavano che vaccini sicuri ed efficaci potessero essere disponibili a Natale 2020. Le moderne tecnologie, i massicci finanziamenti, la cooperazione internazionale e la concorrenza stanno rendendo tutto questo una realtà. Tuttavia, anche se i vaccini si confermeranno presto efficaci e sicuri, la vaccinazione di massa per il COVID-19 sarà una sfida logistica enorme e nessuno si deve aspettare un impatto importante dei vaccini sulla pandemia SARS-CoV-2 prima dell’estate del prossimo anno. Nel frattempo, le persone dovranno portare pazienza e continuare a praticare e osservare i metodi alternativi di protezione prestabiliti.

Variolizzazione – La scoperta dell’anno?

La riduzione dell’inoculo virale di SARS-CoV-2 potrebbe non solo ridurre la probabilità di infezione, ma anche favorire un’infezione asintomatica, pur generando immunità. Alcuni autori (Bielecki 2020, Gandhi 2020; vedi anche i commenti al documento di Rasmussen 2020, Brosseau 2020) hanno suggerito che se le mascherine possono aiutare a ridurre le dimensioni dell’inoculo virale, il loro utilizzo universale potrebbe garantire che una maggiore proporzione di nuove infezioni sia asintomatica. Se si arrivasse a dimostrare che l’uso delle mascherine risulta in una forma di “variolizzazione” (inoculazione), questo sarebbe un ulteriore argomento a favore dell’obbligo di indossare la mascherina.

Prospettive

All’inizio dell’autunno, molti temevano una seconda ondata di COVID-19 paragonabile alla devastante pandemia influenzale dell’autunno e inverno 918/1919 (Soper 1919). Fortunatamente, il distanziamento fisico (Bedford 2020) e – quando necessario – chiusure selettive parziali non hanno permesso al SARS-CoV-2 di esprimere tutto il suo potenziale. Ora, con il primo vaccino (BioNTech/Pfizer) approvato nel Regno Unito e altri vaccini e altre approvazioni in altri paesi a portata di mano, possiamo essere fiduciosi: Il SARS-CoV-2 non sarà come l’H1N1 e noi abbiamo a disposizione gli strumenti e le capacità per superare l’inverno (Bedford 2020).

Un mese fa ci siamo chiesti: “Per quanto tempo il SARS-CoV-2 rimarrà con noi? Quanto tempo ci vorrà prima di tornare alla normalità pre-COVID-19? Per quanto tempo sarà necessaria una combinazione di distanziamento fisico, test diffusi, quarantena e rintracciamento dei contatti?  Eravamo scettici, affermando che “anche i vaccini potrebbero non avere un impatto sostanziale sulla pandemia prima del 2024, se mai l’avranno”. Pensavamo – e lo pensiamo tuttora – che ancor prima della vaccinazione di massa, le misure classiche di controllo delle infezioni siano l’unico modo per ridurre il numero di infezioni ed evitare il collasso dei sistemi sanitari, lasciando i pazienti con tutte le altre patologie – comuni emergenze e interventi chirurgici, terapia dei tumori, gestione programmata dei pazienti con malattie croniche – bloccati ed abbandonati in una terra di nessuno sanitaria.

Nel dicembre 2020, tuttavia, vediamo la luce alla fine del tunnel SARS-CoV-2. Le prospettive sono rosee: vaccini disponibili per il 99% delle persone a rischio di forme gravi di COVID-19. Ma mancano ancora pochi mesi a questo nuovo orizzonte e non si sa ancora quanto durerà l’immunità indotta dal vaccino. Le prospettive brillanti non dovrebbero indurre al fatidico errore di abbassare la guardia. Nessuna nazione dovrebbe ripetere quest’inverno gli errori della scorsa estate. L’estate 2020 ci ha insegnato che le dinamiche epidemiche post-lockdown possono essere dettate dai comportamenti dai più giovani con una graduale “ricaduta” nelle fasce d’età più anziane. La formula “giovani adulti -> genitori -> nonni -> decesso” è chiaramente un modello semplicistico per questa seconda ondata europea. Il SARS-CoV-2 si introduce e si diffonde nelle comunità attraverso tutte le vie possibili. Tuttavia, ci sono regole e comportamenti semplici che possono ridurre al minimo la necessità di imporre lockdown locali e creare le difficoltà economiche.

In situazioni di intensa trasmissione del SARS-CoV-2 a livello della comunità, la triade della prevenzione è semplice:

  1. Impedire alle persone di incontrarsi in riunioni di grandi gruppi.
  2. Se DEVONO incontrarsi, fare in modo che indossino le mascherine.
  3. In ogni caso, ridurre la durata degli incontri fra persone infette o sospettate di essere infette e altre persone: fare più test possibile, isolare rapidamente i casi e tracciare i contatti stretti.

Nei focolai della trasmissione, le misure restrittive di distanziamento sociale dovranno continuare ad essere abbinate a test diffusi ed al tracciamento dei contatti per rallentare la pandemia (Giordano 2020 + meno realistico, Peto 2020). Le persone dovrebbero concentrarsi sulle attività essenziali per assicurare cibo e alloggio, oltre a continuare le attività lavorative, scolastiche e universitarie. Tutte le attività “dopo-lavoro” e “dopo-scuola” dovrebbero essere ridotte al minimo (niente bar serali, niente vita notturna).

In questo scenario di “rallentamento sociale”, le persone dovranno evitare gli incontri prolungati con persone esterne al loro nucleo interno, “amici e famiglia”, in particolare in occasione di eventi sociali che riuniscono persone di molte famiglie diverse (ad esempio, matrimoni, funerali, eventi religiosi). Anche all’interno della “bolla degli amici e della famiglia”, gli incontri dovrebbero essere limitati a poche persone. Da punto di vista economico, un rallentamento sociale implica la chiusura temporanea di luoghi dove si si possono incontrare degli estranei, sconosciuti o poco conosciuti: ad es. discoteche, parchi di divertimento, bar, ristoranti, bordelli e molti altri. In una situazione di intensa trasmissione comunitaria del SARS-CoV-2, gli estranei non devono avvicinarsi.

I Coronavirus hanno fatto molta strada (Weiss 2020) e rimarranno con noi per molto tempo. Le domande abbondano ancora: Quando potremo muoverci liberamente in giro per il mondo come prima? Indosseremo mascherine per anni? Quando vedremo l’impatto dei vaccini COVID-19 sulla diffusione del virus? Quanto tempo ci vorrà per vaccinare la maggior parte della popolazione mondiale? L’immunità sarà duratura? Il virus muterà, costringendoci a nuove misure di controllo e a una nuova corsa verso un vaccino più efficace? Quando si terrà di nuovo un evento pubblico notturno con persone che ballano, cantano, ridono e bevono in una qualsiasi città del mondo?  Nessuno lo sa.

I francesi hanno una formula squisitamente precisa per esprimere la mancanza di volontà di vivere in un mondo che non si riconosce: “Un monde de con!” Fortunatamente, siamo lentamente ma inesorabilmente in grado di uscire da questo “monde de con” grazie a una comunità scientifica più grande, più forte e più rapida di qualsiasi altro momento della storia. (A proposito, alcuni politici scettici della scienza sono stati rimossi. Era ora!)

A tutt’oggi non sappiamo ancora quanto durerà, quanto sarà intensa e quanto sarà letale questa pandemia. Camminiamo su un terreno scivoloso ed in movimento e, per i prossimi mesi e anni, dovremo continuare ad essere flessibili, resistenti e inventivi, cercando e trovando soluzioni che nessuno avrebbe immaginato solo alcuni mesi fa. Quel che è certo, però, è che la scienza ci darà da guida verso l’uscita. Se potessimo fare un balzo di cinque anni nel futuro e trovarci a leggere la storia della COVID-19, non crederemmo ai nostri occhi.

Referenze

Adam D. A guide to R – the pandemic’s misunderstood metric. Nature. 2020 Jul;583(7816):346-348. PubMed: https://pubmed.gov/32620883. Full-text: https://doi.org/10.1038/d41586-020-02009-w

Adam DC, Wu P, Wong JY, et al. Clustering and superspreading potential of SARS-CoV-2 infections in Hong Kong. Nat Med. 2020 Sep 17. PubMed: https://pubmed.gov/32943787. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41591-020-1092-0

Anand S, Montez-Rath M, Han J, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 antibodies in a large nationwide sample of patients on dialysis in the USA: a cross-sectional study. Lancet. 2020 Sep 25;396(10259):1335-44. PubMed: https://pubmed.gov/32987007. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32009-2

Andronico A, Kiem CT, Paireaux J, et al. Evaluating the impact of curfews and other measures on SARS-CoV-2 transmission in French Guiana. medRxiv 2020, posted 12 October. Full-text: https://doi.org/10.1101/2020.10.07.20208314

Anonymous. Deutsche Box-Olympiamannschaft mit Coronavirus infiziert. Die Zeit 2020, published 12 September. Full-text: https://www.zeit.de/sport/2020-09/trainingslager-oesterreich-deutsche-box-olympiamannschaft-coronavirus-infektion-quarantaene

Aschwanden C. The false promise of herd immunity for COVID-19. Nature. 2020 Nov;587(7832):26-28. PubMed: https://pubmed.gov/33087872. Full-text: https://doi.org/10.1038/d41586-020-02948-4

Atrubin D, Wiese M, Bohinc B. An Outbreak of COVID-19 Associated with a Recreational Hockey Game – Florida, June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Oct 16;69(41):1492-1493. PubMed: https://pubmed.gov/33056952. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6941a4

Baggett TP, Keyes H, Sporn N, Gaeta JM. Prevalence of SARS-CoV-2 Infection in Residents of a Large Homeless Shelter in Boston. JAMA. 2020 Apr 27. pii: 2765378. PubMed: https://pubmed.gov/32338732. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.6887

Bajema KL, Wiegand RE, Cuffe K, et al. Estimated SARS-CoV-2 Seroprevalence in the US as of September 2020. JAMA Intern Med. 2020 Nov 24. PubMed: https://pubmed.gov/33231628. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.7976

Baker MG, Wilson N, Anglemyer A. Successful Elimination of Covid-19 Transmission in New Zealand. N Engl J Med. 2020 Aug 20;383(8):e56. PubMed: https://pubmed.gov/32767891. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2025203

Barbarossa MV, Fuhrmann J, Meinke JH, et al. Modeling the spread of COVID-19 in Germany: Early assessment and possible scenarios. PLoS One. 2020 Sep 4;15(9):e0238559. PubMed: https://pubmed.gov/32886696. Full-text: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0238559

Bassi F, Arbia G, Falorsi PD. Observed and estimated prevalence of Covid-19 in Italy: How to estimate the total cases from medical swabs data. Sci Total Environ. 2020 Oct 8:142799. PubMed: https://pubmed.gov/33066965. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2020.142799

Bedford J, Enria D, Giesecke J, et al. Living with the COVID-19 pandemic: act now with the tools we have. Lancet. 2020 Oct 8;396(10259):1314-6. PubMed: https://pubmed.gov/33038947. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32117-6

Bielecki M, Züst R, Siegrist D, et al. Social distancing alters the clinical course of COVID-19 in young adults: A comparative cohort study. Clin Infect Dis. 2020 Jun 29:ciaa889. PubMed: https://pubmed.gov/32594121. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa889

Boehmer TK, DeVies J, Caruso E, et al. Changing Age Distribution of the COVID-19 Pandemic — United States, May–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 23 September 2020. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6939e1

Boehmer TK, DeVies J, Caruso E, et al. Changing Age Distribution of the COVID-19 Pandemic – United States, May-August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Oct 2;69(39):1404-1409. PubMed: https://pubmed.gov/33001872. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6939e1

Böhmer MM, Buchholz U, Corman VM, et al. Investigation of a COVID-19 outbreak in Germany resulting from a single travel-associated primary case: a case series. Lancet Infect Dis. 2020 Aug;20(8):920-928. PubMed: https://pubmed.gov/32422201. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30314-5

Brett TS, Rohani P. Transmission dynamics reveal the impracticality of COVID-19 herd immunity strategies. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020 Sep 22:202008087. PubMed: https://pubmed.gov/32963094. Full-text: https://doi.org/10.1073/pnas.2008087117

Brosseau LM, Roy CJ, Osterholm MT. Facial Masking for Covid-19. N Engl J Med. 2020 Oct 23;383(21):10.1056/NEJMc2030886#sa2. PubMed: https://pubmed.gov/33095524. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2030886

Brotons P, Launes C, Buetas E, et al. Susceptibility to Sars-COV-2 Infection Among Children And Adults: A Seroprevalence Study of Family Households in the Barcelona Metropolitan Region, Spain. Clin Infect Dis. 2020 Nov 12:ciaa1721. PubMed: https://pubmed.gov/33180914. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1721

Brown KA, Jones A, Daneman N, et al. Association Between Nursing Home Crowding and COVID-19 Infection and Mortality in Ontario, Canada. JAMA Intern Med. 2020 Nov 9:e206466. PubMed: https://pubmed.gov/33165560. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.6466

Buonanno P, Galletta S, Puca M. Estimating the severity of COVID-19: Evidence from the Italian epicenter. PLoS One. 2020 Oct 1;15(10):e0239569. PubMed: https://pubmed.gov/33002036. Full-text: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0239569. eCollection 2020

Burki T. China’s successful control of COVID-19. Lancet Infect Dis. 2020 Oct 8;20(11):1240-1. PubMed: https://pubmed.gov/33038941. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30800-8

Burki T. Prisons are “in no way equipped” to deal with COVID-19. Lancet. 2020 May 2;395(10234):1411-1412. PubMed: https://pubmed.gov/32359457. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30984-3.

Buss LF, Prete Jr A, Abrahim CMM, et al. Three-quarters attack rate of SARS-CoV-2 in the Brazilian Amazon during a largely unmitigated epidemic. Science 2020, published 8 December. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.abe9728

Calcagno A, Ghisetti V, Emanuele T, et al. Risk for SARS-CoV-2 Infection in Healthcare Workers, Turin, Italy. Emerg Infect Dis. 2020 Oct 6;27(1). PubMed: https://pubmed.gov/33021927. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2701.203027

Callaghan AW, Chard AN, Arnold P, et al. Screening for SARS-CoV-2 Infection Within a Psychiatric Hospital and Considerations for Limiting Transmission Within Residential Psychiatric Facilities – Wyoming, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jul 3;69(26):825-829. PubMed: https://pubmed.gov/32614815. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6926a4

Candido DS, Claro IM, de Jesus JG, et al. Evolution and epidemic spread of SARS-CoV-2 in Brazil. Science. 2020 Sep 4;369(6508):1255-1260. PubMed: https://pubmed.gov/32703910. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.abd2161

CDC 200311. Centers for Disease Control and Prevention. Nursing home care. March 11, 2016. https://www.cdc.gov/nchs/fastats/nursing-home-care.htm (accessed 12 May 2020)

Cereda D, Tirani M, Rovida F, et al. The early phase of the COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy. Preprint. Full-text: https://arxiv.org/abs/2003.09320

Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):514-523. PubMed: https://pubmed.gov/31986261. Fulltext: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30154-9

Chan KH, Yuen KY. COVID-19 epidemic: disentangling the re-emerging controversy about medical facemasks from an epidemiological perspective. Int J Epidemiol. 2020 Aug 1;49(4):1063-1066. PubMed: https://pubmed.gov/32232402. Full-text: https://doi.org/10.1093/ije/dyaa044

Chen CM, Jyan HW, Chien SC, et al. Containing COVID-19 Among 627,386 Persons in Contact With the Diamond Princess Cruise Ship Passengers Who Disembarked in Taiwan: Big Data Analytics. J Med Internet Res. 2020 May 5;22(5):e19540. PubMed: https://pubmed.gov/32353827. Full-text: https://doi.org/10.2196/19540.

Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):507-513. PubMed: https://pubmed.gov/32007143. Fulltext: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

Cheng HY, Jian SW, Liu DP, Ng TC, Huang WT, Lin HH; Taiwan COVID-19 Outbreak Investigation Team. Contact Tracing Assessment of COVID-19 Transmission Dynamics in Taiwan and Risk at Different Exposure Periods Before and After Symptom Onset. JAMA Intern Med. 2020 May 1:e202020. PubMed: https://pubmed.gov/32356867. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.2020

Cheng SY, Wang CJ, Shen AC, Chang SC. How to Safely Reopen Colleges and Universities During COVID-19: Experiences From Taiwan. Ann Intern Med. 2020 Oct 20;173(8):638-641. PubMed: https://pubmed.gov/32614638. Full-text: https://doi.org/10.7326/M20-2927

Cheng VCC, Wong SC, Chen JHK, et al. Escalating infection control response to the rapidly evolving epidemiology of the Coronavirus disease 2019 (COVID-19) due to SARS-CoV-2 in Hong Kong. Infect Control Hosp Epidemiol 2020;0: PubMed: https://pubmed.gov/32131908. Full-text: https://doi.org/10.1017/ice.2020.58

Cho SY, Kang JM, Ha YE, et al. MERS-CoV outbreak following a single patient exposure in an emergency room in South Korea: an epidemiological outbreak study. Lancet. 2016 Sep 3;388(10048):994-1001. PubMed: https://pubmed.gov/27402381. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30623-7

Chou R, Dana T, Buckley DI, Selph S, Fu R, Totten AM. Epidemiology of and Risk Factors for Coronavirus Infection in Health Care Workers: A Living Rapid Review. Ann Intern Med. 2020 Jul 21;173(2):120-136. PubMed: https://pubmed.gov/32369541. Full-text: https://doi.org/10.7326/M20-1632

Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill. 2020 Jan;25(3). PubMed: https://pubmed.gov/31992387. Full-text: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045

Czeisler MÉ, Tynan MA, Howard ME, et al. Public Attitudes, Behaviors, and Beliefs Related to COVID-19, Stay-at-Home Orders, Nonessential Business Closures, and Public Health Guidance – United States, New York City, and Los Angeles, May 5-12, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jun 19;69(24):751-758. PubMed: https://pubmed.gov/32555138. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6924e1

D’Souza G, Dowdy D. What is Herd Immunity and How Can We Achieve It With COVID-19? Johns Hopkins School of Public Health 2020, published 10 April (accessed 23 October 2020). Full-text: https://www.jhsph.edu/covid-19/articles/achieving-herd-immunity-with-covid19.html

Danis K, Epaulard O, Bénet T, et al. Cluster of coronavirus disease 2019 (Covid-19) in the French Alps, 2020. Clin Infect Dis. 2020 Apr 11:ciaa424. PubMed: https://pubmed.gov/32277759. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa424

Dawood FS, Ricks P, Njie GJ, et al. Observations of the global epidemiology of COVID-19 from the prepandemic period using web-based surveillance: a cross-sectional analysis. Lancet Infect Dis. 2020 Nov;20(11):1255-1262. PubMed: https://pubmed.gov/32738203. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30581-8

de Souza WM, Buss LF, Candido DDS, et al. Epidemiological and clinical characteristics of the COVID-19 epidemic in Brazil. Nat Hum Behav. 2020 Jul 31. PubMed: https://pubmed.gov/32737472. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41562-020-0928-4

DeBiasi RL, Delaney M. Symptomatic and Asymptomatic Viral Shedding in Pediatric Patients Infected With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2): Under the Surface. JAMA Pediatr. 2020 Aug 28. PubMed: https://pubmed.gov/32857158. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.3996

Deng X, Gu W, Federman S, et al. Genomic surveillance reveals multiple introductions of SARS-CoV-2 into Northern California. Science. 2020 Jul 31;369(6503):582-587. PubMed: https://pubmed.gov/32513865. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.abb9263

Denny TN, Andrews L, Bonsignori M, et al. Implementation of a Pooled Surveillance Testing Program for Asymptomatic SARS-CoV-2 Infections on a College Campus – Duke University, Durham, North Carolina, August 2-October 11, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Nov 20;69(46):1743-1747. PubMed: https://pubmed.gov/33211678. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6946e1

Dora AV, Winnett A, Jatt LP, et al. Universal and Serial Laboratory Testing for SARS-CoV-2 at a Long-Term Care Skilled Nursing Facility for Veterans – Los Angeles, California, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 May 29;69(21):651-655. PubMed: https://pubmed.gov/32463809. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6921e1

Ebrahim SH, Ahmed Y, Alqahtani SA, Memish ZA. The Hajj pilgrimage during the COVID-19 pandemic in 2020: event hosting without the mass gathering. J Travel Med. 2020 Nov 13:taaa194. PubMed: https://pubmed.gov/33184626. Full-text: https://doi.org/10.1093/jtm/taaa194

ECDC Public Health Emergency Team, Danis K, Fonteneau L, et al. High impact of COVID-19 in long-term care facilities, suggestion for monitoring in the EU/EEA, May 2020. Euro Surveill. 2020 Jun;25(22):2000956. PubMed: https://pubmed.gov/32524949. Full-text: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.22.2000956

Editors. Dying in a Leadership Vacuum. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1479-1480. PubMed: https://pubmed.gov/33027574. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMe2029812

Endo A; Centre for the Mathematical Modelling of Infectious Diseases COVID-19 Working Group, Abbott S, Kucharski AJ, Funk S. Estimating the overdispersion in COVID-19 transmission using outbreak sizes outside China. Wellcome Open Res. 2020 Jul 10;5:67. PubMed: https://pubmed.gov/32685698. Full-text: https://doi.org/10.12688/wellcomeopenres.15842.3. eCollection 2020

Ferguson et al. (Imperial College COVID-19 Response Team). Report 9: Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. 16 March 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77482

Fisman DN, Bogoch I, Lapointe-Shaw L, McCready J, Tuite AR. Risk Factors Associated With Mortality Among Residents With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Long-term Care Facilities in Ontario, Canada. JAMA Netw Open. 2020 Jul 1;3(7):e2015957. PubMed: https://pubmed.gov/32697325. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.15957

Fisman DN, Greer AL, Tuite AR. Age Is Just a Number: A Critically Important Number for COVID-19 Case Fatality. Ann Intern Med. 2020 Nov 3;173(9):762-763. PubMed: https://pubmed.gov/32698604. Full-text: https://doi.org/10.7326/M20-4048

Flaxman S et al. (Imperial College COVID-19 Response Team). Report 13: Estimating the number of infections and the impact of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 European countries. 30 March 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77731

Flaxman S, Mishra S, Gandy A, et al. Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe. Nature. 6/2020 Jun 8. PubMed: https://pubmed.gov/32512579. Full-text:  https://doi.org/10.1038/s41586-020-2405-7

Furuse Y, Sando E, Tsuchiya N, et al. Clusters of Coronavirus Disease in Communities, Japan. January-April 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Jun 10;26(9). PubMed: https://pubmed.gov/32521222. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2609.202272

Gedi Visual. La situazione in Lombardia. Web site: https://lab.gedidigital.it/gedi-visual/2020/coronavirus-i-contagi-in-italia/lombardia.php (accessed 3 June 2020)

Ghinai I, McPherson TD, Hunter JC, et al. First known person-to-person transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in the USA. Lancet. 2020 Apr 4;395(10230):1137-1144. PubMed: https://pubmed.gov/32178768 . Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30607-3

Giordano G, Blanchini F, Bruno R, et al. Modelling the COVID-19 epidemic and implementation of population-wide interventions in Italy. Nat Med. 2020 Apr 22. pii: 10.1038/s41591-020-0883-7. PubMed: https://pubmed.gov/32322102 . Full-text: https://doi.org/10.1038/s41591-020-0883-7

Giovanetti M, Angeletti S, Benvenuto D, Ciccozzi M. A doubt of multiple introduction of SARS-CoV-2 in Italy: a preliminary overview. J Med Virol. 2020 Mar 19. PubMed: https://pubmed.gov/32190908. Fulltext: https://doi.org/10.1002/jmv.25773

Graham N, Junghans C, Downes R, et al. SARS-CoV-2 infection, clinical features and outcome of COVID-19 in United Kingdom nursing homes. J Infect 2020b, Jun 3:S0163-4453(20)30348-0. PubMed: https://pubmed.gov/32504743. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.05.073

Guo ZD, Wang ZY, Zhang SF, et al. Aerosol and Surface Distribution of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Hospital Wards, Wuhan, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Apr 10;26(7). PubMed: https://pubmed.gov/32275497. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2607.200885

Habib H. Has Sweden’s controversial covid-19 strategy been successful? BMJ. 2020 Jun 12;369:m2376. PubMed: https://pubmed.gov/32532807. Full-text: https://doi.org/10.1136/bmj.m2376

Haider N, Yavlinsky A, Simons D, et al. Passengers destinations from China: low risk of Novel Coronavirus (2019-nCoV) transmission into Africa and South America. Epidemiol Infect 2020;148: PubMed: https://pubmed.gov/32100667. Full-text: https://doi.org/10.1017/S0950268820000424

Hallal PC, Hartwig FP, Horta BL, et al. SARS-CoV-2 antibody prevalence in Brazil: results from two successive nationwide serological household surveys. Lancet Glob Health. 2020 Nov;8(11):e1390-e1398. PubMed: https://pubmed.gov/32979314. Full-text: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30387-9

Han MS, Choi EH, Chang SH, et al. Clinical Characteristics and Viral RNA Detection in Children With Coronavirus Disease 2019 in the Republic of Korea. JAMA Pediatr. 2020 Aug 28:e203988. PubMed: https://pubmed.gov/32857112. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.3988

Havers FP, Reed C, Lim T, et al. Seroprevalence of Antibodies to SARS-CoV-2 in 10 Sites in the United States, March 23-May 12, 2020. JAMA Intern Med. 2020 Jul 21. PubMed: https://pubmed.gov/32692365. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.4130

Hijnen D, Marzano AV, Eyerich K, et al. SARS-CoV-2 Transmission from Presymptomatic Meeting Attendee, Germany. Emerg Infect Dis. 2020 May 11;26(8). PubMed: https://pubmed.gov/32392125. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2608.201235

Honigsbaum M. Revisiting the 1957 and 1968 influenza pandemics. Lancet. 2020 Jun 13;395(10240):1824-1826. PubMed: https://pubmed.gov/32464113. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31201-0

Horton R. Offline: The second wave. Lancet. 2020 Jun 27;395(10242):1960. PubMed: https://pubmed.gov/32593328. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31451-3

Houlihan CF, Vora N, Byrne T, et al. Pandemic peak SARS-CoV-2 infection and seroconversion rates in London frontline health-care workers. Lancet. 2020 Jul 25;396(10246):e6-e7. PubMed: https://pubmed.gov/32653078. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31484-7

James A, Eagle L, Phillips C, et al. High COVID-19 Attack Rate Among Attendees at Events at a Church – Arkansas, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 May 22;69(20):632-635. PubMed: https://pubmed.gov/32437338. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6920e2

Jia JS, Lu X, Yuan Y, Xu G, Jia J, Christakis NA. Population flow drives spatio-temporal distribution of COVID-19 in China. Nature. 2020 Jun;582(7812):389-394. PubMed: https://pubmed.gov/32349120. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41586-020-2284-y

Jiménez MC, Cowger TL, Simon LE, Behn M, Cassarino N, Bassett MT. Epidemiology of COVID-19 Among Incarcerated Individuals and Staff in Massachusetts Jails and Prisons. JAMA Netw Open. 2020 Aug 3;3(8):e2018851. PubMed: https://pubmed.gov/32821919. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.18851

Jing QL, Liu MJ, Zhang ZB, et al. Household secondary attack rate of COVID-19 and associated determinants in Guangzhou, China: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2020 Oct;20(10):1141-1150. PubMed: https://pubmed.gov/32562601. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30471-0

Kalk A, Schultz A. SARS-CoV-2 epidemic in African countries-are we losing perspective? Lancet Infect Dis. 2020 Dec;20(12):1370. PubMed: https://pubmed.gov/32777206. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30563-6

Kamps BS, Hoffmann C, et al. SARS Reference. Flying Publisher 2003. http://www.SARSReference.com  (accessed 20 May 2020).

Kang CR, Lee JY, Park Y, et al. Coronavirus Disease Exposure and Spread from Nightclubs, South Korea. Emerg Infect Dis. 2020 Oct;26(10):2499-2501. PubMed: https://pubmed.gov/32633713. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2610.202573

Kasper MR, Geibe JR, Sears CL, et al. An Outbreak of Covid-19 on an Aircraft Carrier. N Engl J Med. 2020 Nov 11:NEJMoa2019375. PubMed: https://pubmed.gov/33176077. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2019375

Khan A, Bieh KL, El-Ganainy A, Ghallab S, Assiri A, Jokhdar H. Estimating the COVID-19 Risk during the Hajj Pilgrimage. J Travel Med. 2020 Sep 5:taaa157. PubMed: https://pubmed.gov/32889536. Full-text: https://doi.org/10.1093/jtm/taaa157

Kissler SM, Kishore N, Prabhu M, et al. Reductions in commuting mobility correlate with geographic differences in SARS-CoV-2 prevalence in New York City. Nat Commun. 2020 Sep 16;11(1):4674. PubMed: https://pubmed.gov/32938924. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41467-020-18271-5

Kupferschmidt K. Why do some COVID-19 patients infect many others, whereas most don’t spread the virus at all? Science Magazine 19 May. Full-text: https://www.sciencemag.org/news/2020/05/why-do-some-covid-19-patients-infect-many-others-whereas-most-don-t-spread-virus-all (accessed 31 May 2020).

Lai X, Wang M, Qin C, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-2019) Infection Among Health Care Workers and Implications for Prevention Measures in a Tertiary Hospital in Wuhan, China. JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e209666. PubMed: https://pubmed.gov/32437575. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.9666

Lau H, Khosrawipour V, Kocbach P, et al. The positive impact of lockdown in Wuhan on containing the COVID-19 outbreak in China. J Travel Med. 2020 Mar 17. pii: 5808003. PubMed: https://pubmed.gov/32181488. Fulltext: https://doi.org/10.1093/jtm/taaa037

Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med 2020: PubMed: https://pubmed.gov/32150748. Full-text: https://doi.org/10.7326/M20-0504

Le Monde 200506. La France et les épidémies : 2011-2017, la mécanique du délitement. Le Monde, 6 May 2020. Full-text : https://www.lemonde.fr/sante/article/2020/05/06/la-france-et-les-epidemies-2011-2017-la-mecanique-du-delitement_6038873_1651302.html (accessed 25 May 2020)

Le Quéré C, Jackson RB, Jones MW et al. Temporary reduction in daily global CO2 emissions during the COVID-19 forced confinement. Nat Clim Chang 2020. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41558-020-0797-x

Letizia AG, Ramos I, Obla A, et al. SARS-CoV-2 Transmission among Marine Recruits during Quarantine. N Engl J Med. 2020 Nov 11:NEJMoa2029717. PubMed: https://pubmed.gov/33176093. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2029717

Lewis M, Sanchez R, Auerbach S, et al. COVID-19 Outbreak Among College Students After a Spring Break Trip to Mexico – Austin, Texas, March 26-April 5, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jul 3;69(26):830-835. PubMed: https://pubmed.gov/32614814. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6926e1

Li J, Wu C, Zhang X, et al. Post-pandemic testing of SARS-CoV-2 in Huanan Seafood Market area in Wuhan, China. Clin Infect Dis. 2020 Jul 25:ciaa1043. PubMed: https://pubmed.gov/32710746. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1043

Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med 2020: PubMed: https://pubmed.gov/31995857.
Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001316

Liu JY, Chen TJ, Hwang SJ. Analysis of Imported Cases of COVID-19 in Taiwan: A Nationwide Study. Int J Environ Res Public Health. 2020 May 9;17(9):E3311. PubMed: https://pubmed.gov/32397515. Full-text: https://doi.org/10.3390/ijerph17093311.

Liu M, Thomadsen R, Yao S. Forecasting the spread of COVID-19 under different reopening strategies. Sci Rep. 2020 Nov 23;10(1):20367. PubMed: https://pubmed.gov/33230234. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41598-020-77292-8

Liu P, Cai J, Jia R, et al. Dynamic surveillance of SARS-CoV-2 shedding and neutralizing antibody in children with COVID-19. Emerg Microbes Infect. 2020 Dec;9(1):1254-1258. PubMed: https://pubmed.gov/32515685. Full-text: https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1772677

Looi MK. Covid-19: Japan ends state of emergency but warns of “new normal”. BMJ. 2020 May 26;369:m2100. PubMed: https://pubmed.gov/32457055. Full-text: https://doi.org/10.1136/bmj.m2100

Mahale P, Rothfuss C, Bly S, et al. Multiple COVID-19 Outbreaks Linked to a Wedding Reception in Rural Maine – August 7-September 14, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Nov 13;69(45):1686-1690. PubMed: https://pubmed.gov/33180752. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6945a5

Malani A, Shah D, Kang G, et al. Seroprevalence of SARS-CoV-2 in slums versus non-slums in Mumbai, India. Lancet Glob Health. 2020 Nov 13:S2214-109X(20)30467-8. PubMed: https://pubmed.gov/33197394. Full-text: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30467-8

Marossy A, Rakowicz S, Bhan A, et al. A study of universal SARS-CoV-2 RNA testing of residents and staff in a large group of care homes in South London. J Infect Dis. 2020 Sep 5:jiaa565. PubMed: https://pubmed.gov/32889532. Full-text: https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa565

Maxmen A. California’s San Quentin prison declined free coronavirus tests and urgent advice — now it has a massive outbreak. Nature NEWS 07 July 2020. Full-text: https://doi.org/10.1038/d41586-020-02042-9

Maxmen A. California’s San Quentin prison declined free coronavirus tests and urgent advice – now it has a massive outbreak. Nature. 2020 Jul;583(7816):339-340. PubMed: https://pubmed.gov/32636511. Full-text: https://doi.org/10.1038/d41586-020-02042-9

Maxmen A. Why the United States is having a coronavirus data crisis. Nature. 2020 Sep;585(7823):13-14. PubMed: https://pubmed.gov/32843755. Full-text: https://doi.org/10.1038/d41586-020-02478-z

McMichael TM, Currie DW, Clark S, et al. Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County, Washington. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):2005-2011. PubMed: https://pubmed.gov/32220208. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2005412

McNeil Jr DG. A Viral Epidemic Splintering Into Deadly Pieces. The New York Times, 29 July 2020. Full-text: https://www.nytimes.com/2020/07/29/health/coronavirus-future-america.html

Moreland A, Herlihy C, Tynan MA, et al. Timing of State and Territorial COVID-19 Stay-at-Home Orders and Changes in Population Movement – United States, March 1-May 31, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Sep 4;69(35):1198-1203. PubMed: https://pubmed.gov/32881851 . Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6935a2

Moscola J, Sembajwe G, Jarrett M, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 Antibodies in Health Care Personnel in the New York City Area. JAMA 2020, published 6 August. https://doi.org/10.1001/jama.2020.14765

Moscola J, Sembajwe G, Jarrett M, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 Antibodies in Health Care Personnel in the New York City Area. JAMA. 2020 Sep 1;324(9):893-895. PubMed: https://pubmed.gov/32780804. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.14765

Mosites E, Parker EM, Clarke KEN, et al. Assessment of SARS-CoV-2 Infection Prevalence in Homeless Shelters – Four U.S. Cities, March 27-April 15, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 May 1;69(17):521-522. PubMed: https://pubmed.gov/32352957. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6917e1

Mubarak N, Zin CS. Religious tourism and mass religious gatherings – The potential link in the spread of COVID-19. Current perspective and future implications. Travel Med Infect Dis. 2020 Jun 9;36:101786. PubMed: https://pubmed.gov/32531422. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101786

Nacoti M et al. At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation. NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery. 21 March 2020. Full-text: https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0080

Nagano T, Arii J, Nishimura M, et al. Diligent medical activities of a publicly designated medical institution for infectious diseases pave the way for overcoming COVID-19: A positive message to people working at the cutting edge. Clin Infect Dis. 2020 May 31. PubMed: https://pubmed.gov/32474577. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa694

NCOMG. The national COVID-19 outbreak monitoring group. COVID-19 outbreaks in a transmission control scenario: challenges posed by social and leisure activities, and for workers in vulnerable conditions, Spain, early summer 2020. Euro Surveill. 2020 Sep;25(35):2001545. PubMed: https://pubmed.gov/32885777. Full-text: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.35.2001545

Nayar KR, Koya SF, Ramakrishnan V, et al. Call to avert acceleration of COVID-19 from India’s Sabarimala pilgrimage of 25 million devotees. J Travel Med. 2020 Sep 5:taaa153. PubMed: https://pubmed.gov/32889547. Full-text: https://doi.org/10.1093/jtm/taaa153

Ng OT, Marimuthu K, Koh V, et al. SARS-CoV-2 seroprevalence and transmission risk factors among high-risk close contacts: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2020 Nov 2:S1473-3099(20)30833-1. PubMed: https://pubmed.gov/33152271. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30833-1

Nie X, Fan L, Mu G, et al. Epidemiological characteristics and incubation period of 7,015 confirmed cases with Coronavirus Disease 2019 outside Hubei Province in China. J Infect Dis. 2020 Apr 27:jiaa211. PubMed: https://pubmed.gov/32339231. Full-text: https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa211

Njuguna H, Wallace M, Simonson S, et al. Serial Laboratory Testing for SARS-CoV-2 Infection Among Incarcerated and Detained Persons in a Correctional and Detention Facility – Louisiana, April-May 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jul 3;69(26):836-840. PubMed: https://pubmed.gov/32614816. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6926e2

Graham NSN, Junghans C, McLaren R, et al. High rates of SARS-CoV-2 seropositivity in nursing home residents. J Infect. 2020 Aug 27:S0163-4453(20)30574-0. PubMed: https://pubmed.gov/32860817. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.08.040

O’Driscoll M, Dos Santos GR, Wang L, et al. Age-specific mortality and immunity patterns of SARS-CoV-2. Nature. 2020 Nov 2. PubMed: https://pubmed.gov/33137809. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41586-020-2918-0

Okarska-Napierała M, Mańdziuk J, Kuchar E. SARS-CoV-2 Cluster in Nursery, Poland. Emerg Infect Dis. 2020 Oct 9;27(1). PubMed: https://pubmed.gov/33035153. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2701.203849

Omer SB, Yildirim I, Forman HP. Herd Immunity and Implications for SARS-CoV-2 Control. JAMA. 2020 Oct 19. PubMed: https://pubmed.gov/33074293. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.20892

Oster AM, Caruso E, DeVies J, Hartnett KP, Boehmer TK. Transmission Dynamics by Age Group in COVID-19 Hotspot Counties – United States, April-September 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Oct 16;69(41):1494-1496. PubMed: https://pubmed.gov/33056949. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6941e1

Otte Im Kampe E, Lehfeld AS, Buda S, Buchholz U, Haas W. Surveillance of COVID-19 school outbreaks, Germany, March to August 2020. Euro Surveill. 2020 Sep;25(38):2001645. PubMed: https://pubmed.gov/32975186. Full-text: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.38.2001645

Payne DC, Smith-Jeffcoat SE, Nowak G, et al. SARS-CoV-2 Infections and Serologic Responses from a Sample of U.S. Navy Service Members – USS Theodore Roosevelt, April 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jun 12;69(23):714-721. PubMed: https://pubmed.gov/32525850. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6923e4

Percivalle E, Cambiè G, Cassaniti I, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 specific neutralising antibodies in blood donors from the Lodi Red Zone in Lombardy, Italy, as at 06 April 2020. Euro Surveill. 2020 Jun;25(24):2001031. PubMed: https://pubmed.gov/32583766. Full-text: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.24.2001031

Petersen E, Koopmans M, Go U, et al. Comparing SARS-CoV-2 with SARS-CoV and influenza pandemics. Lancet Infect Dis. 2020 Sep;20(9):e238-e244. PubMed: https://pubmed.gov/32628905. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30484-9

Petersen MS, Strøm M, Christiansen DH, et al. Seroprevalence of SARS-CoV-2-Specific Antibodies, Faroe Islands. Emerg Infect Dis. 2020 Nov;26(11):2761-2763. PubMed: https://pubmed.gov/32726200. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2611.202736

Peto J, Alwan NA, Godfrey KM, et al. Universal weekly testing as the UK COVID-19 lockdown exit strategy. Lancet. 2020 Apr 20. pii: S0140-6736(20)30936-3. PubMed: https://pubmed.gov/32325027 . Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30936-3

Pham QT, Rabaa MA, Duong HL, et al. The first 100 days of SARS-CoV-2 control in Vietnam. Clin Infect Dis. 2020 Aug 1:ciaa1130. PubMed: https://pubmed.gov/32738143. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1130

Pollán M, Pérez-Gómez B, Pastor-Barriuso R, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 in Spain (ENE-COVID): a nationwide, population-based seroepidemiological study. Lancet. 2020 Aug 22;396(10250):535-544. PubMed: https://pubmed.gov/32645347. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31483-5

Posfay-Barbe KM, Wagner N, Gauthey M, et al. COVID-19 in Children and the Dynamics of Infection in Families. Pediatrics. 2020 Aug;146(2):e20201576. PubMed: https://pubmed.gov/32457213. Full-text: https://doi.org/10.1542/peds.2020-1576

Rajmil L. Role of children in the transmission of the COVID-19 pandemic: a rapid scoping review. BMJ Paediatr Open. 2020 Jun 21;4(1):e000722. PubMed: https://pubmed.gov/32596514. Full-text: https://doi.org/10.1136/bmjpo-2020-000722. eCollection 2020

Ran L, Chen X, Wang Y, Wu W, Zhang L, Tan X. Risk Factors of Healthcare Workers with Corona Virus Disease 2019: A Retrospective Cohort Study in a Designated Hospital of Wuhan in China. Clin Infect Dis. 2020 Mar 17. pii: 5808788. PubMed: https://pubmed.gov/32179890. Fulltext: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa287

Randolph HE, Barreiro LB. Herd Immunity: Understanding COVID-19. Immunity. 2020 May 19;52(5):737-741. PubMed: https://pubmed.gov/32433946. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.immuni.2020.04.012

Rasmussen AL, Escandón K, Popescu SV. Facial Masking for Covid-19. N Engl J Med. 2020 Oct 23;383(21):10.1056/NEJMc2030886#sa1. PubMed: https://pubmed.gov/33095523. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2030886

Rickman HM, Rampling T, Shaw K, et al. Nosocomial transmission of COVID-19: a retrospective study of 66 hospital-acquired cases in a London teaching hospital. Clin Infect Dis. 2020 Jun 20. PubMed: https://pubmed.gov/32562422. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa816

Rincón  A, Moreso F, López-Herradón A. The keys to control a coronavirus disease 2019 outbreak in a haemodialysis unit.  Clinical Kidney Journal, 13 July 2020. Full-text:  https://doi.org/10.1093/ckj/sfaa119

Rocklov J, Sjodin H, Wilder-Smith A. COVID-19 outbreak on the Diamond Princess cruise ship: estimating the epidemic potential and effectiveness of public health countermeasures. J Travel Med 2020;0: PubMed: https://pubmed.gov/32109273. Full-text: https://doi.org/10.1093/jtm/taaa030

Rogers JH, Link AC, McCulloch D, et al. Characteristics of COVID-19 in Homeless Shelters : A Community-Based Surveillance Study. Ann Intern Med. 2020 Sep 15. PubMed: https://pubmed.gov/32931328. Full-text: https://doi.org/10.7326/M20-3799

Sabbadini LL, Romano MC, et al. [First results of the seroprevalence survey  about SARS-CoV-2] (Primi risultati  dell’indagine di sieroprevalenza  sul SARS-CoV-2). Italian Health Ministery and National Statistics Institute 2020, published 3 August. Full-text (Italian): https://www.istat.it/it/files//2020/08/ReportPrimiRisultatiIndagineSiero.pdf

Salje H, Tran Kiem C, Lefrancq N, et al. Estimating the burden of SARS-CoV-2 in France. Science. 2020 Jul 10;369(6500):208-211. PubMed: https://pubmed.gov/32404476. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.abc3517

Saloner B, Parish K, Ward JA, DiLaura G, Dolovich S. COVID-19 Cases and Deaths in Federal and State Prisons. JAMA. 2020 Aug 11;324(6):602-603. PubMed: https://pubmed.gov/32639537. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.12528

Saloner B, Parish K, Ward JA. COVID-19 Cases and Deaths in Federal and State Prisons. JAMA July 8, 2020. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.12528

Santos-Hövener C, Neuhauser HK, Rosario AS, et al. Serology- and PCR-based cumulative incidence of SARS-CoV-2 infection in adults in a successfully contained early hotspot (CoMoLo study), Germany, May to June 2020. Euro Surveill. 2020 Nov;25(47):2001752. PubMed: https://pubmed.gov/33243353. Full-text: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.47.2001752

Sassano M, McKee M, Ricciardi W, Boccia S. Transmission of SARS-CoV-2 and Other Infections at Large Sports Gatherings: A Surprising Gap in Our Knowledge. Front Med (Lausanne). 2020 May 29;7:277. PubMed: https://pubmed.gov/32574343. Full-text: https://doi.org/10.3389/fmed.2020.00277. eCollection 2020

Schwartz J, King CC, Yen MY. Protecting Health Care Workers during the COVID-19 Coronavirus Outbreak -Lessons from Taiwan’s SARS response. Clin Infect Dis. 2020 Mar 12:ciaa255. PubMed: https://pubmed.gov/32166318. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa255

Seemann T, Lane CR, Sherry NL, et al. Tracking the COVID-19 pandemic in Australia using genomics. Nat Commun. 2020 Sep 1;11(1):4376. PubMed: https://pubmed.gov/32873808. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41467-020-18314-x

Self WH, Tenforde MW, Stubblefield WB, et al. Seroprevalence of SARS-CoV-2 Among Frontline Health Care Personnel in a Multistate Hospital Network – 13 Academic Medical Centers, April-June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Sep 4;69(35):1221-1226. PubMed: https://pubmed.gov/32881855. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6935e2

Shen Z, Ning F, Zhou W, et al. Superspreading SARS events, Beijing, 2003. Emerg Infect Dis. 2004 Feb;10(2):256-60. PubMed: https://pubmed.gov/15030693. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid1002.030732

Sood N, Simon P, Ebner P, et al. Seroprevalence of SARS-CoV-2-Specific Antibodies Among Adults in Los Angeles County, California, on April 10-11, 2020. JAMA. 2020 Jun 16;323(23):2425-2427. PubMed: https://pubmed.gov/32421144. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.8279

Soper GA. The lessons of the pandemic. Science. 1919 May 30;49(1274):501-6. PubMed: https://pubmed.gov/17793800. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.49.1274.501

Soriano V, Meiriño R, Corral O, Guallar MP. SARS-CoV-2 antibodies in adults in Madrid, Spain. Clin Infect Dis. 2020 Jun 16:ciaa769. PubMed: https://pubmed.gov/32544951. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa769

Stafford N. Covid-19: Why Germany’s case fatality rate seems so low. BMJ. 2020 Apr 7;369:m1395. PubMed: https://pubmed.gov/32265194. Full-text: https://doi.org/10.1136/bmj.m1395

Steinberg J, Kennedy ED, Basler C, et al. COVID-19 Outbreak Among Employees at a Meat Processing Facility – South Dakota, March-April 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Aug 7;69(31):1015-1019. PubMed: https://pubmed.gov/32759914. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6931a2

Stringhini S, Wisniak A, Piumatti G, et al. Seroprevalence of anti-SARS-CoV-2 IgG antibodies in Geneva, Switzerland (SEROCoV-POP): a population-based study. Lancet. 2020 Aug 1;396(10247):313-319. PubMed: https://pubmed.gov/32534626. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31304-0

Sudharsanan N, Didzun O, Bärnighausen T, Geldsetzer P. The Contribution of the Age Distribution of Cases to COVID-19 Case Fatality Across Countries : A Nine-Country Demographic Study. Ann Intern Med. 2020 Nov 3;173(9):714-720. PubMed: https://pubmed.gov/32698605. Full-text: https://doi.org/10.7326/M20-2973

Sugano N, Ando W, Fukushima W. Cluster of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infections Linked to Music Clubs in Osaka, Japan. J Infect Dis. 2020 Oct 13;222(10):1635-1640. PubMed: https://pubmed.gov/32840606. Full-text: https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa542

Szablewski CM, Chang KT, Brown MM, et al. SARS-CoV-2 Transmission and Infection Among Attendees of an Overnight Camp – Georgia, June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Aug 7;69(31):1023-1025. PubMed: https://pubmed.gov/32759921. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6931e1

Tang A, Tong ZD, Wang HL, et al. Detection of Novel Coronavirus by RT-PCR in Stool Specimen from Asymptomatic Child, China. Emerg Infect Dis. 2020 Jun 17;26(6). PubMed: https://pubmed.gov/32150527. Fulltext: https://doi.org/10.3201/eid2606.200301

Tang B, Bragazzi NL, Li Q, Tang S, Xiao Y, Wu J. An updated estimation of the risk of transmission of the novel coronavirus (2019-nCov). Infect Dis Model 2020;5:248-255. PubMed: https://pubmed.gov/32099934. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.idm.2020.02.001

Taylor CA, Boulos C, Almond D. Livestock plants and COVID-19 transmission. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020 Nov 19:202010115. PubMed: https://pubmed.gov/33214147. Full-text: https://doi.org/10.1073/pnas.2010115117

Taylor L. How Latin America is fighting covid-19, for better and worse. BMJ. 2020 Sep 1;370:m3319. PubMed: https://pubmed.gov/32873574. Full-text: https://doi.org/10.1136/bmj.m3319

The Lancet. Reviving the US CDC. Lancet. 2020 May 16;395(10236):1521. PubMed: https://pubmed.gov/32416772. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31140-5.

Thomas LJ, Huang P, Yin F, et al. Spatial heterogeneity can lead to substantial local variations in COVID-19 timing and severity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020 Sep 29;117(39):24180-24187. PubMed: https://pubmed.gov/32913057. Full-text: https://doi.org/10.1073/pnas.2011656117

To KK, Chan WM, Ip JD, et al. Unique SARS-CoV-2 clusters causing a large COVID-19 outbreak in Hong Kong. Clin Infect Dis. 2020 Aug 5:ciaa1119. PubMed: https://pubmed.gov/32756996. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1119

Torres JP, Piñera C, De La Maza V, et al. SARS-CoV-2 antibody prevalence in blood in a large school community subject to a Covid-19 outbreak: a cross-sectional study. Clin Infect Dis. 2020 Jul 10:ciaa955. PubMed: https://pubmed.gov/32649743. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa955

Twahirwa Rwema JO, Diouf D, Phaswana-Mafuya N, et al. COVID-19 Across Africa: Epidemiologic Heterogeneity and Necessity of Contextually Relevant Transmission Models and Intervention Strategies. Ann Intern Med. 2020 Jun 18. PubMed: https://pubmed.gov/32551812. Full-text: https://doi.org/10.7326/M20-2628

Uyoga S, Adetifa IMO, Karanja HK, et al. Seroprevalence of anti-SARS-CoV-2 IgG antibodies in Kenyan blood donors. Science. 2020 Nov 11:eabe1916. PubMed: https://pubmed.gov/33177105. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.abe1916

Vahidy FS, Bernard DW, Boom ML, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 Infection Among Asymptomatic Health Care Workers in the Greater Houston, Texas, Area. JAMA Netw Open. 2020 Jul 1;3(7):e2016451. PubMed: https://pubmed.gov/32716512. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.16451

Verdery AM, Smith-Greenaway E, Margolis R, Daw J. Tracking the reach of COVID-19 kin loss with a bereavement multiplier applied to the United States. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020 Jul 10:202007476. PubMed: https://pubmed.gov/32651279. Full-text: https://doi.org/10.1073/pnas.2007476117

Viner RM, Mytton OT, Bonell C, et al. Susceptibility to SARS-CoV-2 Infection Among Children and Adolescents Compared With Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2020 Sep 25:e204573. PubMed: https://pubmed.gov/32975552. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.4573

Vos ERA, den Hartog G, Schepp RM, et al. Nationwide seroprevalence of SARS-CoV-2 and identification of risk factors in the general population of the Netherlands during the first epidemic wave. J Epidemiol Community Health. 2020 Nov 28:jech-2020-215678. PubMed: https://pubmed.gov/33249407. Full-text: https://doi.org/10.1136/jech-2020-215678

Wallace M, Hagan L, Curran KG, et al. COVID-19 in Correctional and Detention Facilities – United States, February-April 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 May 15;69(19):587-590. PubMed: https://pubmed.gov/32407300. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6919e1.

Waltenburg MA, Victoroff T, Rose CE, et al. Update: COVID-19 Among Workers in Meat and Poultry Processing Facilities – United States, April-May 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jul 10;69(27):887-892. PubMed: https://pubmed.gov/32644986. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6927e2

Wang EA, Western B, Berwick DM. COVID-19, Decarceration, and the Role of Clinicians, Health Systems, and Payers: A Report From the National Academy of Sciences, Engineering, and Medicine. JAMA. 2020 Nov 16. PubMed: https://pubmed.gov/33196762. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.22109

Wang J, Tang, K, Feng K, Lv W. High Temperature and High Humidity Reduce the Transmission of COVID-19 (March 9, 2020). Available at SSRN: https://ssrn.com/PubMed=3551767 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3551767

Wang L, Didelot X, Yang J, et al. Inference of person-to-person transmission of COVID-19 reveals hidden super-spreading events during the early outbreak phase. Nat Commun. 2020 Oct 6;11(1):5006. PubMed: https://pubmed.gov/33024095. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41467-020-18836-4

Ward H, Atchison C, Whitaker M, et al. Antibody prevalence for SARS-CoV-2 following the peak of the pandemic in England: REACT2 study in 100,000 adults. Imperial College London 2020. Pre-print: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/institute-of-global-health-innovation/Ward-et-al-120820.pdf

Weiss SR. Forty years with coronaviruses. J Exp Med. 2020 May 4;217(5). pii: 151597. PubMed: https://pubmed.gov/32232339. Full-text: https://doi.org/10.1084/jem.20200537

Wells CR, Sah P, Moghadas SM, et al. Impact of international travel and border control measures on the global spread of the novel 2019 coronavirus outbreak. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020 Mar 13. pii: 2002616117. PubMed: https://pubmed.gov/32170017. Full-text: https://doi.org/10.1073/pnas.2002616117

Wells CR, Stearns JK, Lutumba P, Galvani AP. COVID-19 on the African continent. Lancet Infect Dis. 2020 Dec;20(12):1368-1370. PubMed: https://pubmed.gov/32618281. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30374-1

WHO 200315. Preparedness, prevention and control of COVID-19 in prisons and other places of detention, 15 March 2020, interim guidance http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/prisons-and-health/publications/2020/preparedness,-prevention-and-control-of-covid-19-in-prisons-and-other-places-of-detention,-15-march-2020

WHO 200424. “Immunity passports” in the context of COVID-19. Scientific Brief, 24 April 2020. Full-text: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/immunity-passports-in-the-context-of-covid-19 (accessed 25 May 2020).

WHO. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). https://www.who.int/publications-detail/report-of-the-who-china-joint-mission-on-coronavirus-disease-2019-(covid-19)

Wilson E, Donovan CV, Campbell M, et al. Multiple COVID-19 Clusters on a University Campus – North Carolina, August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Oct 2;69(39):1416-1418. PubMed: https://pubmed.gov/33001871. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6939e3

WMHC. Wuhan Municipal Health and Health Commission’s briefing on the current pneumonia epidemic situation in our city (31 December 2019). http://wjw.wuhan.gov.cn/front/web/showDetail/2019123108989. Accessed 25 March 2020.

Worobey M, Pekar J, Larsen BB, et al. The emergence of SARS-CoV-2 in Europe and North America. Science. 2020 Oct 30;370(6516):564-570. PubMed: https://pubmed.gov/32912998. Full-text: https://doi.org/10.1126/science.abc8169

Wu X, Fu B, Chen L, Feng Y. Serological tests facilitate identification of asymptomatic SARS-CoV-2 infection in Wuhan, China. J Med Virol. 2020 Apr 20. PubMed: https://pubmed.gov/32311142 . Full-text: https://doi.org/10.1002/jmv.25904

Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. pii: 2762130. PubMed: https://pubmed.gov/32091533. Fulltext: https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648

Xu X, Sun J, Nie S, et al. Seroprevalence of immunoglobulin M and G antibodies against SARS-CoV-2 in China. Nat Med. 2020 Jun 5. PubMed: https://pubmed.gov/32504052. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41591-020-0949-6

Yehya N, Venkataramani A, Harhay MO. Statewide Interventions and Covid-19 Mortality in the United States: An Observational Study. Clin Infect Dis. 2020 Jul 8. PubMed: https://pubmed.gov/32634828. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa923

Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020 Mar 3. pii: 2762688. PubMed: https://pubmed.gov/32125362. Fulltext: https://doi.org/10.1001/jama.2020.3204

Yu X, Wei D, Chen Y, Zhang D, Zhang X. Retrospective detection of SARS-CoV-2 in hospitalized patients with influenza-like illness. Emerg Microbes Infect. 2020 Dec;9(1):1470-1473. PubMed: https://pubmed.gov/32608335. Full-text: https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1785952

Zhao S, Lin Q, Ran J, et al. Preliminary estimation of the basic reproduction number of novel coronavirus (2019-nCoV) in China, from 2019 to 2020: A data-driven analysis in the early phase of the outbreak. Int J Infect Dis 2020;92:214-217. doi: 10.1016/j.ijid.2020.01.050. Epub 2020 PubMed: https://pubmed.gov/32007643. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.01.050

Zhong P, Guo S, Chen T. Correlation between travellers departing from Wuhan before the Spring Festival and subsequent spread of COVID-19 to all provinces in China. J Travel Med. 2020 Mar 17. pii: 5808004. PubMed: https://pubmed.gov/32181483. Fulltext: https://doi.org/10.1093/jtm/taaa036

Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020 Mar;579(7798):270-273. PubMed: https://pubmed.gov/32015507. Fulltext: https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7

 

 

 

 

[1]Non gestiremo le scorte di mascherine, è costoso, perché dobbiamo distruggerle ogni cinque anni”.

[2] Il SARS-CoV-2 può essere rilevata nelle acque reflue utilizzando RT-qPCR. In uno studio, il carico totale di equivalenti genici nelle acque reflue era correlato al numero cumulativo e acuto di casi di COVID-19 riportati nei rispettivi bacini idrografici [Westhaus 2020]. Si noti che le acque reflue non sono una via di trasmissione del SARS-CoV-2 all’uomo! Tutti i test di replicazione virale sono risultati negativi.