Epidemiologia

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Di Bernd Sebastian Kamps

Contributori:
Alberto Desogus
Stefano Lazzari

 

Troverete le figure nel PDF gratuito.

 

Nel dicembre 2019, diversi pazienti di Wuhan, nella Repubblica Popolare Cinese, hanno sviluppato polmonite e insufficienza respiratoria simili a quelli dell’epidemia di SARS del 2003 (WMHC 2019, www.SARSReference.com). All’inizio di gennaio 2020, un nuovo virus è stato isolato in campioni di liquido di lavaggio bronco-alveolare e si è scoperto che si trattava di un beta-coronavirus (Zhou 2020). Da allora ad oggi (19 aprile), il virus si è diffuso in ogni angolo del mondo. Più di 2,3 milioni di casi sono stati diagnosticati e oltre 160.000 persone sono morte.

In questo capitolo discuteremo

  • le modalità di trasmissione di SARS-CoV-2;
  • la curva epidemica naturale di COVID-19 ed Epidemia 2.0;
  • le misure di “Lockdown” (confinamento e blocco delle attività) intraprese e come misurarne gli effetti;
  • le caratteristiche dell’epidemia in alcuni paesi selezionati;
  • Possibilità di uscire dal confinamento;
  • La patente d’immunità o “COVID pass”;
  • una seconda ondata epidemica.

 

Trasmissione

Diffusione da persona a persona

La trasmissione del coronavirus può avvenire per via aerea, oro-fecale o attraverso fomiti. (Un fomite è qualsiasi oggetto inanimato che, se contaminato o esposto ad agenti infettivi come un virus, può trasferire una malattia a un’altra persona, ad esempio pulsanti dell’ascensore, rubinetti del bagno, ecc.) (Cai 2020). Si presume che SARS-CoV-2 si diffonda principalmente attraverso il contatto da persona a persona per mezzo di goccioline respiratorie generate da tosse e starnuti. Non è chiaro se e in quale misura altri modi di trasmissione siano epidemiologicamente rilevanti.

La trasmissione interumana di SARS-CoV-2 è stata dimostrata dopo poche settimane (Chan 2020, Rothe 2020). Non è noto se la gravità dei sintomi sia correlato all’infettività. Anche gli individui asintomatici possono trasmettere il virus e si ritiene che una parte sostanziale della trasmissione secondaria avvenga prima dell’inizio della malattia (Nishiura 2020). Tuttavia, in un caso clinico, non si sono trovate prove di trasmissione a 16 contatti stretti, tra cui 10 contatti ad alto rischio, da un paziente con malattia lieve e test positivi fino a 18 giorni dopo la diagnosi (Scott 2020).

Il virus SARS-CoV-2 è altamente contagioso, con un numero di riproduzione di base R di circa 2,5 (Chan 2020, Tang B 2020, Zhao 2020). [R indica il numero medio di infezioni che un caso può generare nel corso del periodo infettivo in una popolazione naïve e non infetta.]

L’incubazione media è di circa 5 giorni (Li 2020, Lauer 2020). L’intervallo seriale di COVID-19 – definito come la durata dell’intervallo tra un paziente-caso primario con insorgenza dei sintomi e un paziente-caso secondario con insorgenza dei sintomi – è stato stimato tra 5 e 7,5 giorni (Cereda 2020).

Il problema della trasmissione via fomiti è ancora un argomento che provoca ansia nella popolazione. Uno studio (van Doremalen 2020) ha dimostrato che il virus può essere presente come aerosol (nell’aria) per un massimo di tre ore, fino a quattro ore su una superficie di rame, fino a 24 ore sul cartone e fino a due o tre giorni su plastica e acciaio inossidabile. Da qui i consigli imperativi per un lavaggio delle mani regolare e accurato.

La trasmissibilità di SARS-CoV-2 non sembra essere ridotta in condizioni calde e umide (Luo 2020). Tuttavia, uno studio suggerisce che la temperatura e l’umidità relativa elevate potrebbero ridurre la trasmissione di COVID-19 (Wang 2020). Non è ancora chiaro se e fino a che punto l’epidemia potrebbe temporaneamente rallentare la sua diffusione in Europa e Nord America durante l’estate del 2020.

Diffusione nosocomiale

Gli ospedali sembrano essere un ambiente favorevole per la propagazione del virus SARS-CoV-2. In alcuni casi, gli ospedali potrebbero essere i principali vettori di COVID-19 poiché, popolandosi rapidamente di pazienti infetti, possono facilitare la trasmissione del virus a pazienti non infetti (Nacoti 2020). Nelle prime 6 settimane dell’epidemia in Cina, 1.716 casi tra gli operatori sanitari sono stati confermati dai test dell’acido nucleico e almeno 5 sono morti (0,3%) (Wu 2020). Uno studio riferisce che il virus era ampiamente distribuito nell’aria e sulle superfici degli oggetti sia nelle unità di terapia intensiva che nei reparti di medicina generale, con un rischio potenzialmente elevato di infezione per il personale medico. La contaminazione era maggiore nelle Unità di Terapia Intensiva (UTI). Il virus è stato trovato sui pavimenti, mouse del computer, pattumiere, corrimano di letti per malati ed è stato rilevato sospeso nell’aria a circa 4 m dai pazienti (Guo 2020). Il virus è stato anche isolato da campioni prelevati nel water e sul lavandino, suggerendo che l’eliminazione virale nelle feci potrebbe essere una potenziale via di trasmissione (Young 2020, Tang 2020). Tuttavia, la maggior parte di questi studi ha valutato solo la presenza di RNA virale. Resta da definire se questo sia indice della presenza di un virus attivo ed infettante.

Sebbene la diffusione nosocomiale del virus sia ben documentata, adeguate misure di controllo delle infezioni ospedaliere possono prevenire la trasmissione nosocomiale di SARS-CoV-2 (Chen 2020). Ciò è stato ben dimostrato dal caso di una persona sulla sessantina che si è recata a Wuhan il 25 dicembre 2019, è tornata in Illinois il 13 gennaio 2020 e ha trasmesso SARS-CoV-2 a suo marito. Sebbene entrambi siano stati ricoverati nella stessa struttura e abbiano condiviso centinaia (n = 348) di contatti con operatori sanitari, nessun altro è stato infettato (Ghinai 2020). Tuttavia, lavorare in un dipartimento ad alto rischio, orari di servizio più lunghi, e igiene delle mani non ottimale dopo essere entrati in contatto con i pazienti, sono stati tutti associati ad un aumentato rischio di infezione negli operatori sanitari (Ran 2020). In un momento preciso durante l’epidemia iniziale nel marzo 2020, circa la metà dei 200 casi diagnosticati in Sardegna erano tra il personale ospedaliero e altri operatori sanitari.

Alla fine di marzo, il personale medico rappresentava rispettivamente il 12% e l’8% delle infezioni spagnole e italiane riportate. Si sta ancora discutendo della necessità di un utilizzo universale delle mascherine negli ospedali. Il vantaggio principale potrebbe essere quello di dare agli operatori sanitari la sicurezza necessaria per assimilare ed attuare le altre misure di prevenzione (Klompas 2020).

Al 18 aprile, 130 medici erano morti in Italia (circa la metà dei medici di famiglia), 23 in Spagna e un numero ancora sconosciuto in Francia.

Trasfusione

Dopo lo screening in tempo reale di 2.430 donazioni (1.656 di piastrine e 774 di sangue intero), ricercatori a Wuhan hanno trovato campioni di plasma positivi per l’RNA virale da 4 donatori asintomatici (Chang 2020). Non è chiaro se trovare tracce di RNA virale significhi infettività.

In uno studio coreano, sette donatori di sangue asintomatici sono stati successivamente identificati come casi COVID-19. Nessuno dei 9 pazienti trasfusi con piastrine o globuli rossi è risultato positivo all’RNA SARS-CoV-2 (Kwon 2020). Sono comunque necessari ulteriori dati prima di poter concludere che la trasmissione tramite trasfusione sia improbabile.

Strutture di lungodegenza

Le strutture di lungodegenza (Residenze Sanitarie Assistenziali o RSA), sono strutture ad alto rischio per malattie infettive respiratorie. In una struttura infermieristica specializzata nella Contea di King (Washington, USA), 167 casi di COVID-19 sono stati diagnosticati in meno di tre settimane dall’identificazione del primo caso, compresi 101 residenti, 50 membri del personale sanitario e 16 visitatori (McMichael 2020) (Tabella 1).

Tra i residenti (età media: 83 anni), la letalità è stata del 33,7%. Le condizioni croniche concomitanti comprendevano ipertensione, malattie cardiache, malattie renali, diabete mellito, obesità e malattie polmonari. Lo studio dimostra che, una volta introdotto in una struttura di lungodegenza, il SARS-CoV ha il potenziale per diffondersi ampiamente e rapidamente.

 

Tabella 1. COVID in una struttura di lungodegenza
  Residenti
(N = 101)
Personale sanitario
(N = 50)
Visitatori
(N = 16)
Età media (intervallo) 83 (51-100) 43.5 (21-79) 62.5 (52-88)
Sesso femminile (%) 68.3 76 31.2
Ricoverato (%) 54.5 6.0 50.0
Deceduto (%) 33.7 0 6.2
Condizioni croniche concomitanti (%)      
Ipertensione 67.3 8.0 12.5
Malattia cardiaca 60.4 8.0 18.8
Malattia renale 40.6 0 12.5
Diabete mellito 31.7 10.0 6.2
Obesità 30.7 6.0 18.8
Malattia polmonare 31.7 4.0 12.5

 

Navi da crociera e portaerei

Le navi da crociera trasportano un gran numero di persone in spazi ristretti. Il 3 febbraio 2020, 10 casi di COVID-19 sono stati segnalati sulla nave da crociera Diamond Princess. Entro 24 ore, i passeggeri malati furono isolati e rimossi dalla nave e il resto dei passeggeri messi in quarantena a bordo. Nel tempo, oltre 700 su 3.700 passeggeri e membri dell’equipaggio sono risultati positivi (~ 20%). Uno studio ha suggerito che, senza interventi, 2.920 individui su 3.700 (79%) sarebbero stati infettati (Rocklov 2020). Lo studio ha anche mostrato che un’evacuazione immediata di tutti i passeggeri il 3 febbraio sarebbe risultata in solo 76 infetti. Oggi, tutte le navi da crociera sono inattive nei porti di tutto il mondo e affrontano un futuro incerto. Trasportare via nave una moltitudine di persone da un luogo all’altro potrebbe non essere un modello commerciale praticabile per gli anni a venire.

Le grandi navi della marina militare sembrano ugualmente inclini a sviluppare grandi focolai. Durante un’epidemia sulla portaerei USS Theodore Roosevelt alla fine di marzo, circa 600 marinai su un equipaggio di 4.800 si sono infettati con SARS-CoV-2 (vedi anche la voce del 30 marzo della Cronologia); circa il 60% è rimasto asintomatico. Al 17 aprile, è deceduto un solo marinaio in servizio attivo (USNI News). Sulla portaerei francese Charles-de-Gaulle, una grande epidemia è stata confermata il 17 aprile. Tra i 1.760 marinai, 1.046 (59%) sono risultati positivi per SARS-CoV-2, 500 (28%) hanno presentato sintomi, 24 (1,3%) sono stati ricoverati in ospedale, 8 posti in ossigenoterapia e uno in terapia intensiva.

Hotspot di trasmissione durante il “Lockdown”

Sembra che in condizioni di confinamento stretto (con la popolazione confinata nelle proprie case e uscite consentite solo di andare al lavoro e fare acquisti essenziali), la trasmissione continua principalmente nei luoghi in cui le persone sono affollate e / o lavorano a stretto contatto, esempio:

  • Ospedali
  • Strutture di assistenza a lungo termine
  • Prigioni
  • Portaerei e altre navi militari

La pandemia

L’evoluzione naturale della Pandemia

L’epidemia di COVID-19 è iniziata a Wuhan, nella provincia di Hubei, in Cina, e si è diffusa in 30 giorni dall’Hubei al resto della Cina continentale, ai paesi vicini (in particolare, Corea del Sud, Hong Kong e Singapore) e ad ovest verso l’Iran, l’Europa e il continente americano. I primi enormi focolai si sono verificati in regioni con inverni freddi (Wuhan, Iran, Italia settentrionale, regione dell’Alsazia in Francia).

Cento o persino 50 anni fa, la pandemia COVID-19 avrebbe seguito il suo corso naturale. Con un tasso di mortalità intorno allo 0,5%, COVID-19 avrebbe provocato globalmente 7,0 miliardi di infezioni e 40 milioni di decessi durante il primo anno (Patrick 2020). Il picco di mortalità (decessi giornalieri) sarebbe stato osservato circa tre mesi dopo l’inizio delle epidemie locali. Un modello prevedeva che l’80% della popolazione americana (circa 260 milioni di persone) avrebbe contratto la malattia. Di questi, 2,2 milioni sarebbero morti, tra il 4% e l’8% degli americani di età superiore ai 70 anni (Ferguson 2020).

Alcuni politici hanno preso seriamente in considerazione una opzione Pandemia 1.0, speculando sui vantaggi di “lasciar libero il virus”:

  • Il paese eviterebbe la drammatica recessione economica che sembra inevitabile in paesi e stati che hanno optato per misure di contenimento rigorose (Italia, Spagna, Francia, California, New York, solo per citarne alcuni).
  • Dopo tre mesi, il 70% della popolazione sarebbe immunizzata contro ulteriori focolai (attraverso l’infezione da SARS-CoV-2) e sarebbe in grado di guardare avanti alla prossima stagione invernale senza preoccupazioni. (Quanto tempo durerebbe tale immunità acquisita? Forse solo pochi anni. Vedi il capitolo Immunologia, pagina 89).

A metà marzo 2020, il primo ministro di un paese ex-UE ha quindi proposto il concetto di “immunità da gregge” come risposta all’epidemia che la sua nazione stava per affrontare. Una terapia shock: accettare che una grande maggioranza della popolazione contragga il virus, sviluppando così un’immunità collettiva ed evitando altre ondate epidemiche di coronavirus nell’immediato futuro. I dati stimati erano terribili. Su poco più di 66 milioni di abitanti, circa 40 milioni di persone sarebbero state contagiate, da 4 a 6 milioni si sarebbero ammalate gravemente e 2 milioni avrebbero richiesto cure intensive. Circa 400.000 sarebbero morti. Il primo ministro prospettava che: “Molte altre famiglie perderanno i propri cari prima del tempo”.

Pandemia 2.0: Confinamento e blocco delle attività (Lockdown)

Fortunatamente, per ora, il mondo è stato risparmiato da un SARS-CoV-2 in libera circolazione. Dopotutto, se l’umanità può cambiare il clima, perché non dovrebbe essere in grado di cambiare il corso di una pandemia? Sebbene gli economisti abbiano avvertito che la disoccupazione potrebbe superare i livelli raggiunti durante la Grande Depressione negli anni ‘30, quasi tutti i governi hanno valutato che salvare centinaia di migliaia di vite fosse più importante che evitare una massiccia recessione economica. Prima in Cina, sei settimane dopo in Italia e ancora un’altra settimana dopo nella maggior parte dei paesi dell’Europa occidentale, è stato avviato un esperimento di dimensioni gigantesche e senza precedenti: imporre un blocco totale di intere nazioni. In Italia e in Spagna, fu ordinato al tutte le persone di rimanere a casa, ad eccezione di “attività essenziali” (acquisto di cibo, medicine e altre necessità), andare in ospedale o al lavoro. Agli italiani è stato imposto di rimanere a casa anche nel famoso giorno di Pasquetta, quando le persone di solito si riversano in campagna o al mare per godersi un picnic con la famiglia e gli amici. Agli italiani non era nemmeno permesso spostarsi da un villaggio all’altro.

Risultati del confinamento

Il risultato delle misure di confinamento può essere misurato dal numero di:

  • Persone con infezione da SARS-CoV-2
  • Ricoveri ospedalieri
  • Pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva (UTI)
  • Decessi

Numero di infezioni

La comunicazione quotidiana di nuove persone diagnosticate con infezione da SARS-CoV-2 è diventata un rituale nella maggior parte dei paesi. Queste cifre sono in effetti un indicatore dell’evoluzione di un’epidemia nazionale e degli effetti delle misure di confinamento.

Tuttavia, questi dati non riflettono il numero reale di infezioni. Per conoscere il numero reale, l’intera popolazione dovrebbe essere sottoposta al test, il che è ovviamente poco pratico. Le migliori stime possono essere fatte solo mediante modelli matematici. Sorprendentemente, i primi modelli accurati dell’epidemia europea hanno rivelato che i casi di COVID-19 riportati nei dati ufficiali rappresentano solo una frazione di quelli realmente infetti. Un modello basato sui decessi osservati in 11 paesi europei ha suggerito che le infezioni vere erano molto più elevate rispetto ai casi segnalati (Flaxman 2020). Secondo il modello, al 28 marzo, 5,9 milioni e 7 milioni di persone avrebbero potuto essere infettate da SARS-CoV-2 rispettivamente in Italia e Spagna, (Tabella 2).  Germania, Austria, Danimarca e Norvegia avrebbero i tassi di attacco più bassi (percentuale della popolazione infetta). Se queste ipotesi fossero confermate, il numero reale di casi supererebbe i casi segnalati al ​​28 marzo (Italia: 92.472; Spagna: 73.235; Francia: 37.575) ad un massimo di due ordini di grandezza.

 

Tavola 2. Stime della popolazione totale infettata al 28 Marzo 2020
Paese
Decessi al 28 March
% of popolazione
infettata*
Popolazione infettata*
Austria
68
1.1% (0.36%-3.1%) 96,800
(31,680-272,800)
Belgio
353
3.7% (1.3%-9.7%) 425,500
(149,500-1,115,500)
Danimarca
65
1.1% (0.40%-3.1%) 63,800
(23,200-179,800)
Francia
2,314
3.0% (1.1%-7.4%) 2,010,000
(737,000-4,958,000)
Germania
433
0.2% (0.28%-1.8%) 166,000
(232,400-1,494,000)
Italia
10,023
9.8% (3.2%-26%) 5,919,200
(1,932,800-15,704,000)
Norvegia
23
0.41% (0.09%-1.2%) 21,600
(4,860-64,800 )
Spagna
5,982
15% (3.7%-41%) 7,035,000
(1,735,300-19,229,000)
Svezia
105
3.1% (0.85%-8.4%) 316,200
(86,700-856,800)
Svizzera
264
3.2% (1.3%-7.6%) 275,200
(111,800-653,600)
UK
1,019
2.7% (1.2%-5.4%) 1,798,200
(799,200-3,596,400)
*media (95% intervallo di confidenza)

Data source: Flaxman S et al. (Imperial College COVID-19 Response Team). Report 13: Estimating the number of infections and the impact of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 European countries. 30 March 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77731

 

[I dati forniti da Flaxman et al. invitano immediatamente a fare un po’ di epidemiologia in cucina.

Primo: se il 28 marzo il numero di persone infette in Italia fosse di circa 6 milioni (con un intervallo credibile da 2 a 15 milioni) e se assumiamo che 18 giorni dopo il numero totale di decessi in Italia fosse di circa 30.000 (il dato ufficiale segnalato il 15 aprile sono stati 21.645 decessi), la mortalità per infezione da COVID-19 in Italia potrebbe essere attorno al 0,5% (0,19% -1,6%).

Secondo: se alla fine di marzo, circa il 60% di tutti i decessi in Italia fossero stati segnalati dalla Lombardia, il 60% dei 6 milioni previsti di infezioni da SARS-CoV-2 italiane – 3,6 milioni – si sarebbe verificato in una regione con una popolazione di 10 milioni. Inoltre, il 20% di tutti i decessi in Italia sono stati segnalati dalla sola provincia di Bergamo che ha una popolazione di 1,1 milioni. Gli studi sulla sieroprevalenza chiariranno presto la validità di queste stime.]

Ricoveri in unità di terapia intensiva

Un indicatore affidabile dell’andamento dell’epidemia è il numero di persone ricoverate in reparti di terapia intensiva. In Francia, il numero di nuovi ricoveri in terapia intensiva ospedaliera ha raggiunto il picco il 1 ° aprile (Figura 1), mentre il la variazione giornaliera delle persone trattate in terapia intensiva (l’equilibrio tra entrate e uscite di terapia intensiva; figura 2) ha iniziato a essere negativa una settimana dopo.

 

Figura 1. Numero giornaliero di nuovi ricoveri in terapia intensiva ospedaliera per COVID-19 (asse y: nuovi ricoveri in rianimazione).Source: Pandémie de Covid-19 en France, Wikipedia.

 

Figura 2. Variazione giornaliera del numero di persone in terapia intensiva per COVID-19 (y-axis: Variazione dei casi in rianimazione). Source: Pandémie de Covid-19 en France, Wikipedia.

Decessi

Le infezioni asintomatiche passano inosservate. Anche sintomi da lievi a moderati possono passare inosservati. I decessi no. Di conseguenza, le morti riflettono la realtà dell’epidemia COVID-19 meglio del numero di persone diagnosticate con infezione da SARS-CoV-2. Le figure 3 e 4 mostrano il numero di decessi in Italia e Spagna dal 4 marzo al 19 aprile.

Tuttavia, questi numeri sono incompleti e verranno presto corretti verso l’alto. (Del 10%, 30%, 50% o più? Nessuno lo sa ancora.) In Italia, specialmente nelle regioni settentrionali più colpite, un certo numero di persone è morto a casa e non appare nelle statistiche ufficiali. In Spagna, molti comuni hanno notato un’eccessiva mortalità non riportata nelle statistiche nazionali. In Francia, come in altri paesi, inizialmente non sono stati inclusi i decessi avvenuti nelle strutture di lungodegenza.

La Figura 3 mostra come il numero di decessi giornalieri diminuisca circa tre settimane dopo l’attuazione delle misure di confinamento (Italia: 8/10 marzo; Spagna: 14 marzo).

 

Figura 3. Decessi da coronavirus in Italia e Spagna fra il 4 Marzo e il 19 Aprile. Source: worldometers.info, Johns Hopkins CSSE

Nazioni e Continenti

Il 23 gennaio la Cina ha ordinato il primo blocco totale dei movimenti e delle attività nella storia. I paesi europei seguirono l’esempio sei settimane dopo. Sorprendentemente, quasi nessun paese europeo era davvero preparato all’epidemia di COVID-19, sebbene tutti potessero osservare gli eventi in Cina per oltre un mese. Quando i paesi europei hanno finalmente ordinato misure di confinamento, queste non erano così severe e imposte rapidamente come in Cina. In alcuni paesi, il blocco è stato potenziato progressivamente nell’arco di diversi giorni (Italia), mentre in altri paesi, le metropolitane hanno continuato a funzionare e la gente praticava jogging gioiosamente per le strade in gran numero (Parigi, Francia). Fu quindi chiaro fin dall’inizio che l’epidemia europea avrebbe avuto bisogno di qualche giorno o settimana in più rispetto alla Cina per osservare il declino delle infezioni e dei decessi. I seguenti paragrafi riassumono le caratteristiche specifiche di alcune epidemie nazionali.

Cina

La diffusione a livello nazionale in tutte le province nel gennaio 2020 è stata favorita dai viaggiatori in partenza da Wuhan prima del Festival cinese di primavera (Zhong 2020).

A partire dal 23 gennaio, la Cina ha imposto un confinamento della popolazione di Wuhan e successivamente dell’intera provincia di Hubei. Questo sorprendente primo evento nella storia dell’umanità ha ottenuto ciò che nemmeno gli specialisti osavano sognare: frenare un’epidemia causata da un virus altamente contagioso (Lau 2020). Questa ricetta di rigoroso confinamento di persone in aree ad alto rischio viene ora rivisitata da nazioni di tutto il mondo, aggiungendo tutti alcune misure più o meno efficienti.

La Figura 6 ha dimostrato già quattro settimane dopo il blocco di Wuhan che misure di contenimento rigorose sono in grado di contenere un’epidemia di SARS-CoV-2. La figura presenta le curve epidemiche cinesi COVID-19 di casi confermati in laboratorio, per insorgenza dei sintomi (blu) e – separatamente – per data del rapporto (arancione). I dati sono stati compilati il ​​20 febbraio 2020, quattro settimane dopo l’inizio delle misure di contenimento che includevano un confinamento di quasi 60 milioni di persone nella provincia di Hubei e restrizioni sui viaggi per centinaia di milioni di cittadini cinesi. Le colonne blu mostrano che (1) l’epidemia è cresciuta rapidamente dal 10 al 22 gennaio, (2) i casi segnalati (per data di inizio) hanno raggiunto il picco e poi un plateau tra il 23 gennaio e il 28 gennaio e (3) sono costantemente diminuiti in seguito (a parte un picco segnalato il 1 ° febbraio). Sulla base di questi dati, potremmo aspettarci un calo dei casi identificati circa tre settimane dopo l’implementazione di rigide misure di contenimento.

 

 

Figura 4. Casi Covid-19 in Cina, gennaio / febbraio 2020. Curve epidemiche per insorgenza dei sintomi e data del rapporto per casi COVID-19 confermati in laboratorio per tutta la Cina al 20 febbraio 2020.

Modificato da Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 16-24 febbraio 2020. https://www.who.int/publications-detail/report-of-the-who-china-joint-mission-on-coronavirus-disease-2019-(covid-19)

 

Tre mesi dopo l’inizio dell’epidemia, le autorità cinesi hanno iniziato a revocare le restrizioni sui viaggi, riportando lentamente la vita alla normalità anche nelle province più colpite.

In uno studio sui casi segnalati fino all’11 febbraio, tra 44.672 casi confermati, la maggior parte era di età compresa tra 30 e 79 anni (86,6%), diagnosticata in Hubei (74,7%) e considerata lieve (80,9%) (Wu 2020). Un totale di 1.023 decessi si è verificato tra i casi confermati per un tasso di letalità del 2,3%.

Modelli matematici hanno stimato come le restrizioni di quarantena e movimento hanno determinato l’esito della prima epidemia cinese. Secondo un modello, senza il divieto di viaggiare a Wuhan, ci sarebbero stati 744.000 casi entro il 19 febbraio, giorno 50 dell’epidemia (Tian 2020). Con il solo divieto di viaggiare a Wuhan, il numero di casi sarebbe sceso a 202.000.

Lombardia e Italia

L’Italia è stata la prima nazione europea colpita dalla pandemia. L’analisi completa del genoma degli isolati SARS-CoV-2 suggerisce che il virus è stato introdotto in più occasioni (Giovanetti 2020). Sebbene il primo caso locale sia stato diagnosticato solo il 20 gennaio, la forza dell’epidemia suggerisce anche che il virus stesse circolando da settimane, forse già dal 1 ° gennaio (Cereda 2020). I medici milanesi osservano di aver notato frequenti casi inusuali di polmonite già a metà gennaio (Dario Barone, comunicazione personale).

Non è ancora chiaro perché l’epidemia abbia preso una direzione così drammatica nell’Italia settentrionale, in particolare in Lombardia, mentre altre aree, in particolare le province del sud, sono relativamente risparmiate. Un evento di super-diffusione potrebbe essere stata la partita di calcio della Champions League tra Atalanta (Bergamo e Valencia) il 19 febbraio allo stadio San Siro di Milano. Quarantaquattromila fan provenienti da Italia e Spagna hanno seguito la vittoria per 4 a 1 della squadra italiana. I mezzi di trasporto in comune da Bergamo a Milano e ritorno, ore di urla ed i festeggiamenti in innumerevoli bar sono stati considerati da alcuni osservatori come una “bomba biologica” del coronavirus. Un sostegno per questa ipotesi viene da un recente studio che ha visualizzato, tramite la diffusione di luce laser, goccioline di fluido orale generate nel parlare (Anfinrud 2020). Lo studio ha scoperto che gli aerosol e le goccioline aumentavano con l’aumentare del volume della conversazione. Si può presumere che grida forti e persistenti, sicuramente frequenti durante una qualificazione per 4 a 1 per i quarti di finale di Champions League, producano lo stesso numero di goccioline prodotte dalla tosse (Chao 2020).

Come è possibile che l’inizio di un’epidemia così importante sia passato inosservato? Le “scritte sui muri” erano presenti, ma decifrarle non era semplice. Durante la stagione influenzale annuale, i decessi per COVID-19 negli anziani potrebbero essere facilmente interpretati come decessi per influenza. All’altro estremo delle fasce d’età, tra la popolazione socialmente più attiva – i giovani che affollano bar, ristoranti e discoteche -, la rapida diffusione del virus SARS-CoV-2 non avrebbe causato sintomi importanti. Prima di esplodere, l’epidemia ha avuto tutto il tempo (almeno un mese) per crescere.

Spagna

La Spagna è attualmente il paese europeo con il maggior numero di casi già segnalati e previsti (Flaxman 2020). La regione più colpita dall’epidemia è la Comunità di Madrid, che raccoglie il 28% dei casi confermati a metà aprile.

Fortunatamente, il Mobile World Congress di Barcellona, ​​il più grande congresso mondiale sulla tecnologia in programma dal 24 al 27 febbraio, è stato cancellato con due settimane di anticipo, sebbene le autorità sanitarie insistessero sul fatto che non vi erano rischi. La decisione è stata presa dopo che alcune delle più grandi aziende tecnologiche (tra cui LG, Facebook, Sony e Vodafone) hanno sospeso la loro partecipazione per timore di un contagio su larga scala da parte dei partecipanti. Questo è stato il primo grande colpo all’industria turistica spagnola.

Il 14 marzo, il governo spagnolo ha decretato uno “stato di allarme” per quindici giorni, prorogandolo inizialmente fino al 26 aprile e successivamente al 9 maggio, sebbene i ragazzi con meno di 12 anni potranno uscire a partire dal 27 aprile. La libera circolazione dei cittadini si limita all’acquisto di alimenti e farmaci o le visite ai centri medici o sul luogo di lavoro (dal 20 aprile, circa il 20% degli occupati tornerà al lavoro). Mascherine e guanti vengono ora consegnati a chiunque entri nella metropolitana ed il loro acquisto sarà rimborsato dalle autorità sanitarie a partire dal 22 aprile.

Francia

L’epidemia in Francia ha mostrato quanto importante sia un elemento specifico di assistenza sanitaria nella gestione dell’epidemia di COVID-19: il numero di letti disponibili in unità di terapia intensiva, dotati di respiratori e completamente gestiti da personale specializzato. Il primo focolaio nazionale è stato nella regione orientale di Mulhouse, in Alsazia, vicino al confine svizzero e tedesco, dove un evento di super-diffusione ha disseminato il SARS-CoV-2 tra i partecipanti a un incontro religioso tra il 17 e il 24 febbraio. Tre settimane dopo, i pazienti hanno iniziato a riempire gli ospedali locali, esaurendone rapidamente le capacità. Pazienti in gravi condizioni sono stati trasferiti oltre confine verso la Germania, la Svizzera e il Lussemburgo. Quindi, nel fine settimana del 21 marzo, praticamente da un giorno all’altro, pazienti COVID-19 si sono riversati negli ospedali della regione di Parigi, dove il numero di letti disponibili per le unità di terapia intensiva era stato aumentato da 1.400 a 2.000 durante la settimana precedente. Al culmine dell’epidemia, oltre 500 pazienti sono stati evacuati da hotspots epidemici come l’Alsazia e l’area parigina in regioni con meno casi di COVID-19. Sono stati impiegati velivoli e treni ad alta velocità TGV appositamente adattati per trasportare pazienti fino alla Bretagna e alla zona di Bordeaux nel sud-ovest, a 600 km da Parigi e 1000 km da Mulhouse. La gestione francese dei letti in terapia intensiva è stata un enorme successo logistico.

UK

Nel Regno Unito (come in altri luoghi come il Brasile e gli Stati Uniti), le manovre politiche maldestre e / o la negazione della realtà COVID-19 hanno ritardato l’inizio di misure di confinamento efficaci di una settimana o più. Con l’epidemia che raddoppia di dimensioni ogni 7 giorni circa (Li 2020), fra il 50% e il 75% di tutti i decessi potrebbero essere stati evitati instaurando il confinamento o il distanziamento sociale rispettivamente una o due settimane prima. I dati preliminari di Irlanda e Regno Unito sembrano confermare questa ipotesi. La storia ricorderà.

Il basso tasso di mortalità della Germania

Il tasso di letalità tedesco sembra essere inferiore rispetto ad altri paesi. All’11 aprile, il paese ha confermato 2.736 decessi su 122.171 casi diagnosticati (tasso di letalità [CFR]: 1,9%). Ciò è in netto contrasto con l’Italia (18.849 decessi, 147.577 casi; CFR: 12,8%), Spagna (13.197 decessi, 124.869 casi; CFR: 10.6) e il Regno Unito (8.958 decessi, 73.758 casi; CFR: 12,1%). Si presume che il motivo principale di questa differenza sia semplicemente il numero di test effettuati. Mentre altri paesi effettuavano un numero limitato di test su pazienti più anziani e con infezione grave, la Germania stava facendo molti più test includendo casi più lievi in persone giovani (Stafford 2020). Più persone con sintomi assenti o lievi vengono testate, più basso è il tasso di letalità. Metodi PCR affidabili sono diventati disponibili dalla fine di gennaio (Corman 2020).

Inoltre, nel sistema sanitario pubblico tedesco, i test SARS-CoV-2 non sono limitati a un laboratorio centrale come in molte altre nazioni, ma possono essere condotti in tutto il paese presso laboratori di qualità controllata. Nel giro di poche settimane, la capacità complessiva ha raggiunto mezzo milione di test PCR alla settimana. Lo stesso basso tasso di mortalità si riscontra in Corea del Sud, un altro paese con alto numero di test effettuati.

Poiché le misure di confinamento erano meno rigide in Germania – alle persone veniva detto di rimanere a casa ma potevano spostarsi più liberamente che in Italia e Spagna – le prossime settimane valuteranno l’efficacia di questo approccio. Un altro motivo importante per la bassa mortalità in Germania è la distribuzione per età. Durante le prime settimane dell’epidemia, la maggior parte delle persone si è infettata durante le vacanze di carnevale o le vacanze sugli sci. La maggior parte aveva meno di 50 anni. La mortalità in questa fascia di età è nettamente inferiore rispetto agli anziani.

Nord America

Come in Iran, dove il regime ha nascosto per tre giorni le notizie sul coronavirus per evitare di avere un impatto sull’affluenza alle elezioni parlamentari del 21 febbraio, la politica interna ha influenzato la risposta epidemica negli Stati Uniti. Al momento della stesura di questo documento (19 aprile), sono stati segnalati oltre 700.000 casi e 40.000 morti, quasi la metà provenienti da New York e New Jersey. Il numero totale di decessi della prima ondata di COVID-19 potrebbe raggiungere i 60.000, almeno la metà dei quali si poteva prevenire (vedi la voce relativa al Regno Unito, pagina 61). A causa di una sottovalutazione della situazione gli Stati Uniti sono ora l’epicentro dell’epidemia di COVID-19.

Africa e Sud America

Sono stati segnalati nuovi casi da tutto il mondo, ma i numeri sono ancora relativamente bassi in Africa ed in Sud America. Uno studio ha stimato il rischio di trasmissione del SARS-CoV-2 dovuto a passeggeri di voli aerei provenienti da quattro principali città della Cina (Wuhan, Pechino, Shanghai e Guangzhou) (Haider 2020). Dall’1 al 31 gennaio, hanno viaggiato 388.287 passeggeri con destinazione in 1.297 aeroporti di 168 paesi o territori in tutto il mondo. A gennaio, il rischio di trasmissione del virus in Africa e in Sud America sembrava essere basso.

Al 19 aprile, Africa, Sudafrica, Egitto, Algeria e Marocco hanno confermato tra 2.500 e 3.000 casi ciascuno. L’Algeria ha avuto il maggior numero di morti (367), molti dei quali possono essere fatti risalire a cittadini che vivono o tornano dalla Francia. Numeri di mortalità così elevati suggeriscono che il numero di persone infette in Algeria potrebbe essere di molto superiore ai 2.500 casi dichiarati ufficialmente.

In Sud America, il Brasile è avviato verso una grande epidemia alimentata da sottovalutazione. L’Ecuador, un paese di 17 milioni, ha il bilancio delle vittime più elevato rispetto alle dimensioni della sua popolazione.

Australia e Nuova Zelanda

In Australia, il numero totale di nuovi casi è cresciuto esponenzialmente dopo la conferma del primo caso il 25 gennaio, si è stabilizzato verso il 22 marzo e ha iniziato a diminuire all’inizio di aprile. Al 19 aprile erano stati segnalati 6.606 casi, quasi il 50% dei quali nel Nuovo Galles del Sud.

La Nuova Zelanda ha notificato il primo caso COVID-19 il 28 febbraio. Il 26 marzo, il governo ha attuato un blocco a livello nazionale in cui i cittadini potevano lasciare le loro case solo per attività come l’accesso ai servizi essenziali. È stato consentito uno stretto contatto solo con persone della stessa famiglia. Con una popolazione di 5 milioni, il 19 aprile il paese ha avuto 1.431 casi. Dodici persone sono morte.

Vie d’uscita dal “Lockdown”

Nelle prossime settimane, i paesi che hanno ordinato il blocco a livello nazionale dovranno mettere in atto un’equilibrata strategia di uscita – normalizzando e ripristinando le attività della società – riducendo al contempo il rischio di scatenare una seconda ondata di contagio potenzialmente cataclismica. (Normile 2020). Il Fondo Monetario Internazionale (FMI) prevede una contrazione del 3% del PIL mondiale nel 2020. In una recessione che non ha eguali in tempo di pace da oltre un secolo, i paesi della zona euro, gli Stati Uniti e il Regno Unito potrebbero vedere una contrazione dell’attività tra il 5,9% e il 7,5%. Economicamente, il blocco prolungato delle attività è insostenibile. Ciò che si può fare una volta – il confinamento per un mese dell’intera popolazione – probabilmente non può essere ripetuto.

I paesi dovranno decidere quali attività aprire e in quale ordine, stabilire un calendario, valutare se alcune regioni usciranno dal blocco prima di altre e decidere quali attività resterebbero chiuse per sei mesi o più, possibilmente fino alla disponibilità generale di un vaccino.

L’Austria è stata il primo paese europeo ad allentare le misure di blocco. Il 14 aprile ha aperto officine per auto e biciclette, lavaggi auto, negozi di materiali da costruzione, ferramenta, centri di bricolage e giardinaggio (indipendentemente dalle dimensioni), nonché rivenditori più piccoli con un’area clienti inferiore a 400 metri quadrati. Questi negozi dovevano garantire che vi fosse un solo cliente per 20 metri quadrati. Nella sola Vienna, sono stati aperti 4.600 negozi. Gli orari di apertura erano limitati dalle 7:40 alle 19:00.  La tabella di marcia per le seguenti settimane e mesi ha considerato il seguente schema:

  • 1° maggio: riaprono tutti i negozi, i centri commerciali e i parrucchieri.
  • 15 maggio: possibile apertura di servizi come ristoranti e alberghi.
  • 15 maggio o successivo: possibile riapertura delle scuole.
  • Luglio: possibile – ma improbabile – organizzazione di eventi di ogni tipo (sport, musica, teatro, cinema ecc.).

Da lunedì 20 aprile, la Germania riaprirà i piccoli negozi con uno spazio commerciale inferiore a 800 metri quadrati, a condizione che siano in atto misure igieniche e di allontanamento sociale. Possono anche riaprire concessionarie di automobili di grandi dimensioni, negozi di biciclette e librerie.

Le scuole riapriranno il 4 maggio, dando priorità agli studenti che devono sostenere gli esami. I raduni di massa rimarranno vietati per tutta la primavera e l’estate. Nessuna decisione è stata annunciata su quando e se limitare le restrizioni su ristoranti e bar.

Patente di immunità “COVID Pass”

Nei paesi che stanno attualmente sperimentando grandi focolai di COVID-19, decine di migliaia di persone moriranno. Coloro che sopravvivono alla malattia in forma grave o meno grave, con o senza ricovero in ospedale, avranno sviluppato anticorpi contro il virus SARS-CoV-2 (Zhang 2020, Okba 2020). Molte più persone, quelle che sono state infettate ma non hanno sviluppato sintomi, avranno sviluppato gli anticorpi. Complessivamente, milioni di persone in Italia, Spagna e Francia avranno quindi anticorpi SARS-CoV-2.

In Corea del Sud e in altri paesi, sono risultate positive al test più di 100 persone che erano guarite da COVID-19 (Ye 2020) e c’era il timore che i pazienti guariti da COVID-19 potessero essere a rischio di reinfezione. Tuttavia, non vi è alcuna indicazione che questi pazienti fossero contagiosi. Le spiegazioni più probabili sono la “riattivazione” dell’infezione in questi pazienti o che i test abbiano rilevato RNA non infettivo del virus. Dati molto preliminari da uno studio sugli animali (n = 2) suggeriscono che l’immunità acquisita a seguito di infezione primaria può proteggere in seguito a successiva esposizione al virus. L’infezione dei macachi di Rhesus con SARS-CoV-2 e la reinfezione dopo il recupero hanno mostrato che non vi era alcuna replicazione virale nei tamponi rinofaringei o anali, né altri segni di recidiva della malattia COVID-19 (Bao 2020).

A metà aprile 2020, non sappiamo ancora se gli anticorpi proteggano da una seconda infezione. Non c’è motivo di sospettare che non siano protettivi e la maggior parte dei ricercatori crede fortemente che lo siano. Sono però necessari ulteriori studi per confermare la deduzione, basata sulle nostre conoscenze generali sull’infezione da coronavirus, che gli anticorpi neutralizzanti siano protettivi. Una volta che le persone sono guarite dall’infezione SARS-CoV-2, è quindi molto probabile che non siano più vulnerabili ad una infezione secondaria.

Si sono avanzate delle ipotesi sull’introduzione di una patente d’immunità per anticorpi SARS-CoV-2 o COVID Pass. Le persone con anticorpi neutralizzanti – che si presume siano protette dall’infezione COVID-19, sintomatiche e asintomatiche, e quindi incapaci di trasmettere il virus – potrebbero essere autorizzate a muoversi liberamente. Tuttavia, non solo è ancora troppo presto per emettere un tale “passe-partout” (vedere il paragrafo precedente), ma si presenterebbe anche una grande sfida logistica: il pass dovrebbe presentarsi sotto forma di una costosa carta d’identità nazionale? Come si potrebbero controllare i cittadini? Dopo quanti mesi e anni la carta verrebbe revocata nel caso ci fosse una riduzione dei livelli di anticorpi con il tempo? (vedere il capitolo Immunologia, pagina 87) Per il momento, uno stato sierologico SARS-CoV-2 positivo potrebbe essere utile unicamente nelle strutture sanitarie per determinare chi può stare in stretto contatto con pazienti COVID-19 confermati o sospetti.

La seconda ondata

Il dilemma a cui fanno fronte i paesi in Lockdown è di come riavviare e massimizzare l’attività economica, riducendo al contempo il numero di nuove infezioni SARS-CoV-2 e il rischio di scatenare una seconda ondata potenzialmente cataclismica di contagio.

Nell’immediato futuro, non ci sarà un ritorno alla “vita prima di COVID-19”. Lo studio sopra citato di Ferguson (Ferguson 2020) prevede che dopo la revoca delle rigorose misure di “resto a casa” (misure di allontanamento sociale estremo e quarantene domestiche), l’epidemia sarebbe semplicemente ripartita (Figura 7)!

Come sarà il nostro futuro? Un’esistenza a pendolo fatta da tre mesi di “Resto a casa” intervallata da alcuni mesi di “Esco di nuovo”? Abbiamo buone ragioni per credere che ciò non sia economicamente accettabile. A meno che un farmaco miracoloso o un vaccino non siano trovati e prodotti rapidamente in quantità sufficienti, la popolazione del mondo intero dovrà inventare misure intermedie. Le strategie di mitigazione incentrate sulla protezione degli anziani (diminuzione del 60% dei contatti sociali) e sul rallentamento ma non sull’interruzione della trasmissione (diminuzione del 40%) potrebbero ridurre certamente della metà il carico di malattia e morte, ma comporterebbero comunque 20 milioni di decessi nel 2020 (Patrick 2020). Per molto tempo, una volta tolto il blocco, potremmo dover indossare tutti le mascherine quando lasciamo le nostre case e fare affidamento su un’intensa attività di identificazione dei contatti e sull’isolamento dei casi (Hellewell 2020). La paura per la seconda ondata dell’epidemia potrebbe restare con noi per anni.

 

Figura 5. Impatto degli interventi non farmaceutici (NPI) per ridurre la mortalità COVID-19 e la domanda di assistenza sanitaria. (di Ferguson et al.)

 

Fortunatamente, le persone hanno la capacità di imparare. In ogni seconda ondata dell’epidemia di COVID-19, non ci saranno incontri di massa, nessun campionato europeo di calcio UEFA 2020 e nessuna Olimpiade estiva 2020 a Tokyo. Discoteche, pub e tutti gli altri luoghi che settimane fa hanno portato le persone a stretto contatto sarebbero già stati chiusi fino a nuovo avviso. Nella vita quotidiana, tutti agirebbero per tempo quando si presentano febbre e tosse, suggerendo cosa fare quando si osservano in altri. Verranno effettuati test su vasta scala con un’ampia tracciabilità dei contatti e conseguenti misure di quarantena (Nussbaumer-Streit 2020).

Scienza

I coronavirus hanno fatto molta strada (Weiss 2020) e rimarranno con noi per molto tempo. Le domande abbondano: quando riprenderanno i viaggi aerei? Potremo presto spostarci da un paese all’altro? Quando possiamo pianificare la nostra prossima vacanza e tornare alle spiagge e alla vita notturna? Indosseremo mascherine per anni? Per quanto tempo dovremo vivere in un mondo chiuso?

I francesi hanno una formula precisa per esprimere la riluttanza a vivere in un mondo che non riconosciamo: “Un monde de con!” (Un mondo di stupidi) Fortunatamente, usciremo da questo mondo di stupidi grazie a una comunità scientifica che è più vasta, più forte e più rapida che in qualsiasi momento della storia. (I politici scettici nei confronti della scienza dovrebbero essere espulsi dal loro incarico? Sì, per favore, potrebbe essere il momento giusto!) Oggi, non sappiamo quanto durerà, né quanto intensa e letale sarà l’epidemia. Stiamo camminando su sabbie mobili e nelle prossime settimane e mesi dovremo essere flessibili e inventivi, trovando soluzioni che nessuno avrebbe mai immaginato solo mesi fa. Sicuramente, però, la scienza aprirà la strada. Se potessimo saltare tre anni nel futuro e leggessimo la storia di COVID-19, ne resteremmo entusiasti.

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