Comorbilidades

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De Christian Hoffmann

Traducción:
Anisha Gualani Gualani
Jesús García-Rosales Delgado

Encontrará las figuras en el PDF gratuito.

  • Hipertensión
  • Diabetes mellitus
  • EPOC y tabaquismo
  • Infección por VIH
  • Immunosupresión
  • Trasplantes
  • Otras comorbilidades

Se han publicado cientos de artículos en las últimas semanas, haciendo intentos bien intencionados de determinar si los pacientes con diferentes comorbilidades son más susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 o con mayor riesgo de enfermedad grave. Este diluvio de publicaciones científicas ha dado lugar a incertidumbre mundial. Por varias razones, muchos estudios deben ser interpretados con extrema precaución.

En primer lugar, en muchos artículos, el número de pacientes con comorbilidades específicas es bajo. Los tamaños muestrales pequeños impiden una comparación precisa del riesgo de COVID-19 entre estos pacientes y la población general. También pueden sobreestimar la mortalidad, especialmente si las observaciones se hicieron en el hospital (sesgo de notificación). Además, la manifestación clínica y la relevancia de una afección pueden ser heterogéneas. ¿La hipertensión es tratada o no tratada? ¿Cuál es la etapa de la EPOC, sólo leve o muy grave con niveles bajos de oxígeno en la sangre? ¿El “cáncer” se cura, no se trata o se trata activamente? ¿Estamos hablando de un seminoma curado por orquiectomía quirúrgica hace años o sobre cuidados paliativos para el cáncer de páncreas? ¿Qué es un “exfumador”: alguien que decidió dejar de fumar hace 20 años después de unos meses dando bocanadas sin inhalar el humo durante la adolescencia o alguien con 40 años de paquete que se detuvo el día antes de su trasplante de pulmón? ¿Significa “VIH” una infección bien controlada durante mucho tiempo y exitosa o un caso de SIDA no tratado? Desafortunadamente, muchos investigadores tienden a combinar estos casos, con el fin de obtener un número más grande y conseguir que su artículo se publique.

En segundo lugar, hay numerosos factores de confusión a tener en cuenta. En algunas series de casos, sólo se describen pacientes sintomáticos, en otros sólo aquellos que fueron hospitalizados (y que tienen per se un mayor riesgo de enfermedad grave). En algunos países, cada paciente con infección por SARS-CoV-2 será hospitalizado, en otros sólo aquéllos con factores de riesgo o con COVID-19 grave. Las políticas de diagnóstico varían ampliamente entre países. El grupo de control (con o sin comorbilidades) no siempre está bien definido. Las muestras pueden no ser representativas, los factores de riesgo pueden no tenerse en cuenta correctamente. A veces, hay información incompleta sobre la distribución de la edad, etnia, comorbilidades, tabaquismo, consumo de drogas y sexo (hay algunas pruebas de que, en las pacientes femeninas, las comorbilidades no tienen o tienen menor impacto en el curso de la enfermedad, en comparación con los hombres (Meng 2020)). Todas estas cuestiones presentan importantes limitaciones y sólo unos pocos estudios han abordado todas ellas.

En tercer lugar, los documentos de comorbilidad han llevado a una sobrecarga de información. Sí, prácticamente todas las disciplinas médicas y todos los especialistas tienen que hacer frente a la pandemia actual. Y sí, todo el mundo tiene que estar alerta en estos días; psiquiatras y cirujanos estéticos. Cientos de directrices o documentos de posición se han publicado en las últimas semanas, tratando de equilibrar cuidadosamente el miedo a COVID-19 contra las terribles consecuencias de no tratar otras enfermedades que no sean COVID-19 de manera eficaz u oportuna, y todo esto en ausencia de datos. El 15 de mayo, una búsqueda de PubMed dio 530 pautas o consideraciones sobre enfermedades específicas en el contexto de COVID-19, entre ellas las de glioma de grado IV (Bernhardt 2020, idea de fondo: no retrasar el tratamiento), sino también para la disfonía y la rehabilitación de voz (Mattei 2020: se puede posponer), hemangiomas infantiles (Frieden 2020: utilizar la telemedicina), alergia ocular (Leonardi 2020: muy controvertido), anoscopia de alta resolución (Mistrangelo2020: también controvertido), gestión de la migraña (Szperka 2020: utilizar telesalu y reconstrucción mamaria (Salgarello 2020: aplazar “siempre que sea posible”), por nombrar sólo algunos.

Estas recomendaciones generalmente no son útiles. Se aplican durante unas semanas, durante escenarios de crisis de salud aguda, como se ve en los sistemas de atención de salud desbordados en Wuhan, Bérgamo, Madrid o Nueva York. En otras ciudades o incluso unas semanas más tarde, los algoritmos propuestos ya están obsoletos. Y nadie necesita una recomendación de 60 páginas, concluyendo que “el juicio clínico y la toma de decisiones deben ser ejercidos caso por caso”. Sin embargo, se han publicado algunos artículos importantes durante los últimos meses, un par de ellos con datos muy útiles, apoyando el manejo de pacientes con comorbilidades. A continuación, abordaremos brevemente este asunto.

Hipertensión y comorbilidades cardiovasculares

Desde el comienzo de la pandemia, la hipertensión y/o las enfermedades cardiovasculares (ECV) se han identificado como posibles factores de riesgo de enfermedad grave y muerte (al menos dos estudios habían realizado un análisis multivariado (Tabla 1)). Sin embargo, todos los estudios fueron retrospectivos, incluyeron sólo pacientes hospitalizados y no distinguieron entre hipertensión no controlada y controlada ni utilizaron definiciones diferentes para la ECV. Los análisis multivariados que se ajustaron a los confusores se realizaron en sólo unos pocos estudios. Además, se analizaron diferentes resultados y grupos de pacientes.

 

Tabla 1. Hipertensión en estudios de cohortes más grandes, prevalencia y resultado
Estudio Muestra ¿Hipertensión presente? Multivariante, hazard u odds ratio (95% CI) al final
Wang 2020 344 pts de UCI,
Tongji, China
Supervivientes vs No-Supervivientes: 34 vs 52% No realizado
Grasselli 2020 521 pts de UCI,
72 hospitales de Italia
Alta de la UCI vs muerte en la UCI: 40 vs 63% No realizado
Guan 2020 1,099 pts hospitalizados, 522 hospitales de China Enfermedad no grave vs grave: 13 vs 24% No realizado
Zhou 2020 191 pts hospitalizados de Jinyintany y Wuhan Supervivientes vs No-Supervivientes: 23 vs 48% No realizado
Shi 2020 487 pts hospitalizados
de Zhejing Province
Enfermedad no grave al ingreso vs enfermedad grave:
17 vs 53%
OR 2.7 (1.3-5.6) para enfermedad grave al ingreso
Guan 2020 1,590 pts hospitalizados, 575 hospitales de China Curso no severo vs severo: 13 vs 33% HR 1.6 (1.1-2.3) para curso severo (UCI, VMI, muerte)
Goyal 2020 393 pts hospitalizados,
2 hospitales de Nueva York
No VMI durante la estancia vs VMI: 48 vs 54% No realizado

VMI ventilación mecánica invasiva, UCI unidad de cuidados intensivos

 

Según algunos expertos, los datos actuales no implican necesariamente una relación causal entre la hipertensión y la gravedad de COVID-19. “Tampoco está claro si la presión arterial no controlada es un factor de riesgo para adquirir COVID-19, o si la presión arterial controlada entre los pacientes con hipertensión es o no menos factor de riesgo” (Schiffrin 2020). Lo mismo se aplica a ECV, con la diferencia de que los números aquí son aún más bajos.

Sin embargo, desde un punto de vista mecanicista, parece muy plausible que los pacientes con enfermedades cardiovasculares subyacentes y daños preexistentes a los vasos sanguíneos como la aterosclerosis puedan enfrentarse a mayores riesgos de enfermedades graves. Durante las últimas semanas, ha quedado claro que SARS-CoV-2 puede atacar directa o indirectamente el corazón, riñón y vasos sanguíneos.

Varias manifestaciones cardíacas de COVID-19 suceden simultáneamente en muchos pacientes (ver capítulo Manifestaciones Clínicas). La infección puede provocar daño muscular cardíaco, constricción de los vasos sanguíneos y niveles elevados de citoquinas que inducen la inflamación. Estos efectos adversos directos e indirectos del virus pueden ser especialmente perjudiciales en aquellos con enfermedades cardíacas ya establecidas. Durante los próximos meses, aprenderemos mucho más sobre el papel y las contribuciones de la arteriosclerosis en la patogénesis de COVID-19.

Tratamiento de la hipertensión durante la pandemia

Apenas ha habido un tema en los últimos meses que haya mantenido a los médicos y sus pacientes tan ocupados como la cuestión de si los medicamentos antihipertensivos como los inhibidores de la ECA (IECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) pueden causar daño a los pacientes. Las observaciones incontroladas de mayor riesgo de mortalidad en pacientes con hipertensión, ECV (ver arriba) y diabetes plantearon preocupaciones. Estas condiciones comparten la fisiopatología subyacente del sistema de renina-angiotensina-aldosterona, que puede ser clínicamente importante. En particular, la actividad de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) está desregulada (en aumento) en enfermedades cardiovasculares (Vaduganathan 2020). Como la entrada de células SARS-CoV-2 depende de ECA2 (Hoffmann 2020), el aumento de los niveles de ACE2 puede aumentar la virulencia del virus dentro del pulmón y el corazón.

IECAs o ARAs pueden alterar ECA2, y la variación en la expresión de ECA2 puede ser en parte responsable de la virulencia de la enfermedad. Sin embargo, el primer estudio sustancial para examinar la asociación entre las concentraciones plasmáticas de ECA2 y el uso de IECA/ARA no apoya esta hipótesis: en dos grandes cohortes de la era pre-COVID-19, las concentraciones plasmáticas de ECA2 fueron notablemente más altas en hombres que en mujeres, pero no variaron con el uso de ECA/ARA (Sama 2020). Una revisión reciente de 12 estudios en animales y 12 estudios en humanos concluye abrumadoramente que la administración de ambas clases de fármacos no aumenta la expresión de ECA2 (Sriram 2020).

Sin embargo, persisten algunas preocupaciones sobre los efectos nocivos y algunas fuentes de los medios de comunicación e incluso artículos científicos han pedido la interrupción de estos medicamentos. Esto es destacable, ya que los datos clínicos apuntan en la dirección opuesta. Algunos pequeños estudios retrospectivos de China no han mostrado ningún efecto negativo (Meng 2020Yang 2020). En el estudio más grande, 188 pacientes que tomaron IECA/ARA fueron comparados con 940 pacientes que no los utilizaron. Cabe destacar que la tasa de mortalidad no ajustada fue menor en el grupo IECA/ARA (3,7% frente a 9,8%) y un menor riesgo también se encontró en un modelo de Cox multivariante (Zhang 2020).

A principios de mayo, dos grandes estudios fueron publicados en el NEJM (un tercero se retractó más tarde). Aunque ambos eran observacionales (con la posibilidad de confusión), su mensaje era coherente – ninguno mostró ninguna evidencia de daño (Jarcho 2020). Un estudio analizó 2.573 pacientes COVID-19 con hipertensión de Nueva York, entre ellos un 25% con enfermedad grave (Reynolds 2020 Después de examinar diferentes clases de medicamentos antihipertensivos – inhibidores de la ECA, ARAs, betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio y diuréticos tiazídicos, los autores descartaron cualquier diferencia sustancial en la probabilidad de desarrollar COVID-19 grave, con al menos 97.5% de certeza para todas las clases de medicamentos.

El segundo estudio examinó una posible relación independiente entre IECA/ARAs y la susceptibilidad a COVID-19 (Mancia 2020). Los autores compararon 6.272 casos italianos (positivos para SARS-CoV-2) con 30.759 beneficiarios del Servicio Regional de Salud (controles) según sexo, edad y municipio de residencia. No hubo evidencia de que los inhibidores de la ECA o los ARA modificaran la susceptibilidad a COVID-19. Los resultados se aplican tanto a ambos sexos como a personas más jóvenes y mayores.

En conclusión, los inhibidores de la ECA y/o los ARAs no deben interrumpirse (Bavishi 2020Sriram 2020Vaduganathan 2020). Al menos cuatro ensayos aleatorizados planean evaluar IECAs y ARAs para el tratamiento de COVID-19 (Mackey 2020). Según una breve revisión, el tratamiento adyuvante y la continuación de la terapia pre-existente con estatinas podrían mejorar el curso clínico de los pacientes con COVID-19, ya sea por su acción inmunomoduladora o mediante la prevención del daño cardiovascular (Castiglion 2020).

Tratamiento de la cardiopatía isquémica durante la pandemia

La lesión miocárdica, evidenciada por biomarcadores cardíacos elevados, fue reconocida entre los primeros casos (IAMCEST o IAMSEST) y puede representar la primera manifestación clínica de COVID-19 (Revisiones: Bonow 2020Valente 2020). Cabe destacar que una lesión culpable a menudo no es identificable por angiografía coronaria. En un estudio de 28 pacientes con IAMCEST, esto sucedió en el 39% (Stefanini 2020). Según los autores, se debe delinear una vía de diagnóstico específica para los pacientes afectos de  COVID-19 con IAMCEST, con el objetivo de minimizar los riesgos procedimentales y el riesgo de infección de los proveedores de atención médica. Ya existen informes preliminares sobre una disminución significativa del 32% en el número de intervenciones coronarias percutáneas para los síndromes coronarios agudos (Piccolo 2020).  Otros autores han sugerido que, en entornos con recursos limitados para proteger a las fuerzas del trabajo, las terapias fibrinolíticas pueden preferirse sobre las intervenciones coronarias percutáneas primarias (Daniels 2020).

Cabe destacar que varios estudios han encontrado una espectacular disminución de las admisiones para el IAMCEST durante el pico de la epidemia. En Francia se encontró una fuerte disminución del 25% tanto para el IAMCEST agudo (< 24hrs) como para la presentación tardía (> 24 hrs) de IAMCEST (Rangé 2020). Observaciones similares se han hecho en Italia (De Filippo 2020) y en Estados Unidos (Solomon 2020). Las posibles explicaciones para este fenómeno pueden ser el miedo de los pacientes a venir al hospital o molestar a los sanitarios ocupados, especialmente en el caso de una presentación clínica leve de IAMCEST. Otras hipotéticas razones son la reducción de la contaminación del aire, una mejor adherencia al tratamiento, la actividad física limitada o la ausencia de estrés ocupacional durante el confinamiento. Sin embargo, hay algunas pruebas de que la menor incidencia no refleja una verdadera disminución, sino sólo un daño colateral más de la pandemia. Por ejemplo, los investigadores italianos han encontrado un aumento del 58% de las paradas cardíacas cardíacos fuera del hospital en marzo de 2020 en comparación con el mismo período de 2019 (Baldi 2020).

Referencias

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Diabetes mellitus

La diabetes mellitus es una afección inflamatoria crónica caracterizada por varias anomalías macrovasculares y microvasculares. Al igual que con la hipertensión y la ECV, muchos de los estudios citados anteriormente también han revelado que los pacientes diabéticos estaban sobrerrepresentados entre los pacientes más gravemente enfermos con COVID-19 y los que sucumben a la enfermedad. Los datos actuales sugieren que la diabetes en pacientes con COVID-19 se asocia con un aumento del doble de la mortalidad, así como de la gravedad del COVID-19, en comparación con los no diabéticos. En un metanálisis de 33 estudios y 16.003 pacientes (Kumar 2020), se encontró que la diabetes estaba significativamente asociada con la mortalidad de COVID-19 con una relación de probabilidades agrupadas de 1,90 (IC del 95%: 1,37-2,64). La diabetes también se asoció con COVID-19 grave y una relación de probabilidades agrupadas de 2,75 (IC del 95%: 2,09-3,62). La prevalencia conjunta de diabetes en pacientes con COVID-19 fue del 9,8% (IC del 95%: 8,7%-10,9%). Sin embargo, es demasiado pronto para saber si la diabetes actúa como un factor independiente responsable de la gravedad y mortalidad de COVID o si es sólo un factor de confusión.

El estudio retrospectivo hasta ahora más grande sobre el impacto de la diabetes tipo 2 (DM2) ha analizado cuidadosamente 7.337 casos de COVID-19 en la provincia de Hubei, China, entre ellos 952 con DM2 preexistente (Zhu 2020). Los autores encontraron que los sujetos con DM2 requerían más intervenciones médicas y tenían una mortalidad significativamente mayor (7,8% frente a 2,7%; hazard ratio ajustada, 1,49) y lesiones de órganos múltiples que las personas no diabéticas. Cabe destacar que la glucosa en sangre bien controlada se asoció con una mortalidad notablemente menor (tasa de mortalidad en el hospital del 1,1% frente al 11,0%) en comparación con individuos con glucosa en sangre mal controlada.

Un examen reciente ha hecho algunas sugerencias sobre los posibles mecanismos fisiopatológicos de la relación entre la diabetes y el COVID-19, y su manejo (Hussain 2020). El control riguroso de la glucosa y la consideración cuidadosa de las interacciones farmacológicas podrían atenuar el empeoramiento de los síntomas y los resultados adversos. Algunas estrategias de tratamiento para COVID-19 como esteroides y lopinavir/r tienen riesgo de hiperglucemia. Por otro lado, la hidroxicloroquina puede mejorar el control glucémico en pacientes descompensados y refractarios con diabetes (Gerstein 2002Rekedal 2010). Sin embargo, sigue sin estar claro qué estrategia de tratamiento COVID-19 funciona mejor y si el tratamiento de pacientes diabéticos tiene que ser diferente de los que no tienen diabetes. Tampoco está claro si determinados medicamentos para la diabetes, como los inhibidores de la DPP4, aumentan o disminuyen la susceptibilidad o gravedad de la infección por SARS-CoV-2.

Referencias

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EPOC y tabaquismo

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una disfunción común y prevenible del pulmón asociada con la limitación en el flujo de aire. Es una enfermedad compleja asociada a anomalías de las vías respiratorias y/o alvéolos que es causada predominantemente por la exposición a gases nocivos y partículas durante un largo período de tiempo. Un metanálisis de 15 estudios, incluido un total de 2.473 casos confirmados de COVID-19, mostró que los pacientes con EPOC tenían un mayor riesgo de padecer una enfermedad más grave (RR calculado de 1,88) y con un 60% más de mortalidad (Alqahtani 2020). Desafortunadamente, las cifras de esta revisión fueron muy pequeñas y sólo 58 (2,3%) tenían EPOC.

Un metanálisis de 5 estudios tempranos que comprenden 1.399 pacientes sólo observó una tendencia, pero no una asociación significativa entre el tabaquismo activo y la gravedad del COVID-19 (Lippi 2020). Sin embargo, otros autores han hecho hincapié en que los datos actuales no permiten sacar conclusiones firmes sobre la asociación de la gravedad del COVID-19 con el estado de tabaquismo (Berlín 2020). En una revisión más reciente, los fumadores actuales tenían 1,45 veces más probabilidades de tener complicaciones graves en comparación con los exfumadores y no fumadores. Los fumadores activos en el presente también tuvieron una mayor tasa de mortalidad (Alqahtani 2020).

El tabaquismo cada vez fue significativa y sustancialmente aumentado la expresión de ECA2 pulmonar en un 25% (Cai 2020). El efecto significativo del tabaquismo en la expresión pulmonar de ECA2 puede sugerir un mayor riesgo de unión viral y entrada de SARS-CoV-2 en los pulmones de los fumadores. El humo del cigarrillo desencadena un aumento de las células positivas para ECA2 al impulsar la expansión de las células secretoras (Smith 2020). El exceso de ECA2 en los pulmones de los fumadores puede explicar parcialmente una mayor vulnerabilidad de los fumadores.

Sin embargo, no es tan fácil ni dejar de fumar ni encontrar correlaciones clínicas con los experimentos celulares anteriores. Dentro de una red centinela de atención primaria del centro de vigilancia, se utilizaron modelos de regresión logística multivariante para identificar factores de riesgo para pruebas positivas de SARS-CoV-2 (Lusignan 2020). Cabe destacar que el tabaquismo activo se asoció con una disminución de las probabilidades (sí, disminuyó: OR ajustado 0,49, IC del 95% 0,34–0,71). Según los autores, sus hallazgos no deben utilizarse para concluir que fumar previene la infección por SARS-CoV-2, o para fomentar el tabaquismo continuo. Se dan varias explicaciones, como el sesgo de selección (los fumadores son más propensos a tener tos, por lo que una mayor frecuencia en la realizacion de pruebas en fumadores podría aumentar la proporción de fumadores con resultados negativos). El tabaquismo activo también puede afectar la sensibilidad de la prueba RT-PCR.

Referencias

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Infección por VIH

La infección por el VIH es de particular interés en la crisis actual. En primer lugar, muchos pacientes toman terapias antirretrovirales que se cree que tienen algún efecto contra el SARS-CoV-2. En segundo lugar, el VIH sirve como modelo de deficiencia inmune celular. En tercer lugar, y hasta ahora el punto más importante, el daño colateral causado por COVID-19 en la población de VIH puede ser mucho mayor que el del propio COVID-19.

Inexplicablemente, la información sobre la población de VIH sigue siendo escasa. Sin embargo, los datos preliminares sugieren que no hay una incidencia elevada de COVID-19. En 5.700 pacientes de  Nueva York, sólo 43 (0,8%) fueron VIH-positivos (Richardson 2020). Se notificaron hallazgos similares desde Chicago (Ridgeway 2020). En Barcelona, donde un protocolo local incluía la serología del VIH para todos los pacientes hospitalizados con COVID-19, 32/2102 (1,5%)  estaban infectados por el VIH, y entre ellos sólo había un diagnóstico nuevo de VIH (Miro 2020). Dado el hecho de que los pacientes VIH+ pueden tener un mayor riesgo de contraer otras enfermedades infecciosas como las ITS, estos porcentajes eran tan bajos que algunos expertos ya han especulado sobre posibles factores “protectores” (es decir, terapias antivirales o activación inmunitaria). Además, una inmunidad celular defectuosa podría paradójicamente ser protectora para la desregulación grave de las citoquinas, evitando la tormenta de citoquinas observada en casos graves de COVID-19.

Todavía faltan estudios adecuadamente potenciados y diseñados que son necesarios para sacar conclusiones sobre el efecto del COVID-19. Sin embargo, nuestro propio análisis retrospectivo de 33 infecciones confirmadas por SARS-CoV-2 entre el 11 de marzo y el 17 de abril en 12 centros alemanes de VIH participantes no reveló exceso de morbilidad o mortalidad (Haerter 2020). La definición del caso clínico fue leve en 25/33 casos (76%), grave en 2/33 casos (6%) y crítico en 6/33 casos (18%). En el último seguimiento, 29/32 de los pacientes con resultado documentado (90%) se había recuperado. Tres de cada 32 pacientes habían muerto. Un paciente tenía 82 años, uno tenía un recuento de células T CD4 de 69/µl y otro sufría de varias comorbilidades. Se realizó una observación similar en Milán, Italia, donde se recuperaron 45/47 pacientes con VIH y COVID-19 (sólo 28 con infección confirmada por SARS-CoV-2) (Gervasoni 2020). En otro estudio de un solo centro de Madrid sobre 51 pacientes VIH+ con COVID-19 (35 casos confirmados), seis pacientes estaban gravemente enfermos y dos murieron (Vizcarra 2020).

En estos estudios, como en nuestra cohorte, la deficiencia inmune grave era rara. El último recuento medio de CD4 fue de 670/µl (rango, 69 a 1715) y en los casos 30/32 de nuestra cohorte, el ARN más reciente contra el VIH fue inferior a 50 copias/mL (Härter 2020). Queda por ver si los pacientes con VIH+ con viremia no controlada y/o células CD4 bajas tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades graves. Tampoco está claro si la inmunidad después de la infección sigue deteriorada. Sin embargo, hay informes de casos sobre la respuesta retardada de anticuerpos en pacientes con VIH+ (Zhao 2020).

Otro problema que hace que los pacientes con VIH+ sean una población interesante es un efecto potencial de las terapias antirretrovirales contra el SARS-CoV-2. En el caso de lopinavir/r, existen algunos informes sobre los efectos beneficiosos en pacientes con SRAS, MERS y COVID-19, pero la evidencia sigue siendo deficiente. Todavía se están llevando a cabo varios estudios sobre el lopinavir (ver capítulo Tratamiento).  Según la declaración del DHHS y el EACS de los Estados Unidos, no se debe cambiar un régimen de TARGA para incluir un inhibidor de la proteasa (IP) para prevenir o tratar COVID-19 (EACS 2020, US 2020). En nuestra cohorte, 4/33 (12%) pacientes estaban tomando darunavir cuando desarrollaron síntomas de COVID-19. En la Cohorte de Milán, la tasa de pacientes que tomaban un IP fue del 11% (Gervasoni 2020). Ambos estudios indican que los inhibidores de la proteasa no protegen de la infección por SARS-CoV-2. Además del inhibidor de la proteasa, no encontramos ninguna prueba clara de un efecto protector de tenofovir. Tenofovir alafenamida tiene algunas similitudes químicas con  remdesivir  y se ha demostrado que se une a la ARN polimerasa SARS-CoV-2 (RdRp) con energías de unión comparables a las de los nucleótidos nativos, similares a remdesivir. Como consecuencia, tenofovir se ha sugerido recientemente como un tratamiento potencial para COVID-19 (Elfiky 2020). En España, un gran estudio aleatorizado controlado con placebo en fase III (EPICOS, NCT04334928) compara el uso de tenofovir disoproxilo fumarato/emtricitabina, hidroxicloroquina o la combinación de ambos frente a placebo como profilaxis para COVID-19 en trabajadores sanitarios. Nuestra observación de que la mayoría (22/33) de los pacientes con VIH+ con COVID-19 fueron tratados con tenofovir, incluidos los que desarrollan enfermedades graves o críticas, indican que no hay o sólo hay un efecto clínico mínimo contra el SARS-CoV-2 (Hérter 2020). En las cohortes de Milán y Madrid, no había pruebas de que ningún medicamento antirretroviral específico (como tenofovir o PIs) afectara a la susceptibilidad o gravedad COVID-19 (Gervasoni 2020,  Vizcarra 2020).

Sin embargo, la preocupación más grave con respecto al VIH es el daño colateral inducido por COVID-19. En los países occidentales, existen pocos informes de pacientes con VIH+ que tengan problemas para acceder a sus medicamentos para el VIH o para tomarlos debido a la COVID-19 o los planes para manejarlo (Sánchez 2020). Por el contrario, la interrupción de la prestación de atención sanitaria en entornos del Africa subsahariana podría conducir a consecuencias adversas más allá de las de la propia COVID-19. El encierro, las restricciones de transporte y el miedo a la infección por coronavirus ya han llevado a una caída dramática de los pacientes con VIH y tuberculosis que recogen medicamentos en varios países africanos (Adepoju 2020). Utilizando cinco modelos matemáticos diferentes de programas de epidemiología e intervención del VIH en el Africa subsahariana, las investigaciones ya han estimado el impacto de las diferentes interrupciones en los servicios de prevención y tratamiento del VIH. El exceso relativo medio previsto en las muertes relacionadas con el VIH y las nuevas infecciones por VIH (causadas por el ARN del VIH no suprimido durante las interrupciones del tratamiento) durante 2020-2024 en los países del Africa subsahariana que resultaría de 3 meses de interrupción de los servicios específicos del VIH, fueron de 1,20-1,27 para la muerte y de 1,02-1,33 para nuevas infecciones, respectivamente. Una interrupción de 6 meses de la TARGA provocaría más de 500.000 muertes por VIH en el Africa subsahariana (rango de estimaciones de 471.000 a 673.000). Los servicios interrumpidos también podrían revertir las ganancias obtenidas en la prevención de la transmisión de madre a hijo. Según la OMS, es evidente la necesidad de realizar esfuerzos urgentes para garantizar la continuidad del servicio del VIH y prevenir las interrupciones del tratamiento debido a las restricciones de COVID-19 en el Africa subsahariana.

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Inmunosupresión (otros tipos además del VIH)

La inmunosupresión puede suponer un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 y COVID-19 grave. Pero la historia no es tan simple. Tampoco está claro lo que realmente significa la inmunosupresión, ni los datos disponibles son suficientes para sacar ninguna conclusión. Simplemente no sabemos lo suficiente. Sin embargo, algunos autores están anunciando la noticia de que hay un mayor riesgo. ¿Un mal ejemplo? Una revisión sistemática y metanálisis de 8 estudios y 4.007 pacientes llegaron a la conclusión de que “la inmunosupresión y la inmunodeficiencia se asociaron con un mayor riesgo de enfermedad COVID-19 grave, aunque las diferencias estadísticas no fueron significativas”(Gao 2020). Los autores también afirman que “en respuesta a la pandemia COVID-19, deben proporcionarse medidas especiales preventivas y de protección”. Hay pruebas nulas de esta impresionante declaración. El número total de pacientes con inmunosupresión en el estudio fue de 39 (sin VIH: ¡11!), con 6/8 estudios que describen menos de 4 pacientes con diferentes modalidades de inmunosupresión.

A pesar de la gran ausencia de datos, se han publicado numerosos puntos de vista y directrices sobre cómo manejar a los pacientes inmunodeprimidos que pueden ser más susceptibles a adquirir la infección por COVID-19 y desarrollar cursos severos. Existen recomendaciones para los corticosteroides intranasales en la rinitis alérgica (Bousquet 2020), inmunosupresores para la psoriasis y otras enfermedades cutáneas (Conforti 2020Torres 2020)), enfermedades reumáticas (Favalli 2020Figueroa-Parra 2020) o enfermedades inflamatorias intestinales (Kennedy 2020Pasha 2020). La conclusión de estos intentos heroicos de equilibrar el riesgo de fármacos modificadores de la inmunidad con el riesgo asociado con la enfermedad activa es: lo que generalmente se necesita tiene que hacerse (o continuar). La profilaxis de la exposición es importante.

Sin embargo, dos estudios han encontrado evidencia de efectos nocivos de los glucocorticoides, lo que indica que estos medicamentos deben administrarse con especial precaución en estos días. El mayor estudio publicado hasta la fecha analizó 525 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) de 33 países (Brenner 2020). Treinta y siete pacientes (7%) tuvieron COVID-19 grave, y 16 pacientes murieron (3% tasa de letalidad). Los factores de riesgo para los pacientes con COVID-19 grave incluyeron el aumento de la edad, ≥ 2 comorbilidades, corticoesteroides sistémicos (OR ajustada de 6,9, IC del 95% 2,3-20,5) y sulfasalazina o 5-aminosalicilato (OR ajustada de 3.1, 95% CI 1.3-7.7). En particular, el tratamiento con antagonistas del TNF no se asoció con COVID-19 grave. Otra serie de casos más grande examinó a 86 pacientes con enfermedad inflamatoria mediada por el sistema inmunitario y COVID-19 sintomático, entre ellos 62 que recibieron fármacos biológicos o inhibidores de Janus quinasa (JAK) (Haberman 2020). El porcentaje de pacientes que estaban recibiendo fármacos biológicos o inhibidores de JAK al inicio fue mayor entre el ambulatorio que entre los pacientes hospitalizados. Por el contrario, las tasas de hospitalización fueron más altas en pacientes tratados con glucocorticoides orales, hidroxicloroquina y metotrexato.

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Trasplantes

Durante una crisis sanitaria como la pandemia de COVID-19, es crucial equilibrar cuidadosamente los costos y beneficios en la realización de un trasplante (Andrea 2020). No hay duda de que la situación actual ha afectado profundamente a la donación de órganos y que esto representa un daño colateral importante de la pandemia. Todos los países de Eurotransplant han implementado políticas de cribado preventivo para posibles donantes de órganos. Para obtener información detallada sobre la política nacional, visite  https://www.eurotransplant.org/2020/04/07/covid-19-and-organ-donation/. Los datos preliminares indican una reducción significativa en las tasas de trasplante incluso en regiones donde los casos de COVID-19 son bajos, lo que sugiere un efecto global y nacional más allá de la prevalencia local de la infección por COVID-19 (Loupy 2020). Durante marzo y abril, la reducción global de los trasplantes de donantes fallecidos desde el brote de COVID-19 fue del 91% en Francia y del 51% en los Estados Unidos, respectivamente. Tanto en Francia como en los Estados Unidos, esta reducción fue protagonizada principalmente por el trasplante de riñón, pero también se observó un efecto sustancial para los trasplantes de corazón, pulmón e hígado, todos los cuales proporcionan una mejora significativa en la probabilidad de supervivencia.

Los receptores de trasplante de órganos sólidos generalmente tienen un mayor riesgo de complicaciones de las infecciones virales respiratorias (en particular la gripe), debido a su régimen inmunosupresor crónico, y esto puede ser particularmente cierto para la infección por SARS-CoV-2. La primera cohorte más grande de COVID-19 en los receptores de trasplantes de los Estados Unidos indicó que los receptores de trasplantes parecen tener resultados más graves (Pereira 2020). De 90 pacientes (mediana de edad de 57 años), 46 fueron receptores de riñón, 17 de pulmón, 13 hígados, 9 trasplantes de corazón y 5 de dos órganos. Dieciséis pacientes murieron (18% en general, 24% de hospitalizados, 52% de la UCI). No está claro si estas altas tasas de mortalidad y morbilidad derivaron de un sesgo de información científica o de un sesgo de selección. Sin embargo, una experiencia de un solo centro con 36 receptores de trasplante de riñón encontró tasas aún más altas. Después de 21 días, 10/36 habían muerto (Akalin 2020). Los pacientes parecen tener menos fiebre como síntoma inicial, recuentos más bajos de células CD3/4/8 y una progresión clínica más rápida. En una serie de casos de 28 pacientes que habían recibido trasplante de corazón en un gran centro académico de Nueva York, 22 pacientes (79%) fueron hospitalizados. Al final del seguimiento, 4 permanecieron hospitalizados y 7 (25%) habían muerto (Latif 2020).

Los datos preliminares de Suiza, sin embargo, eran más esperanzadores (Tschopp 2020). En total, se incluyeron 21 pacientes con una mediana de edad de 56 años (10 riñón, 5 hígados, 1 páncreas, 1 pulmón, 1 corazón y 3 trasplantes combinados). El 95% y el 24% de los pacientes requirió ingreso hospitalario e UCI, respectivamente. Después de una mediana de 33 días de seguimiento, 16 pacientes fueron dados de alta, 3 seguían hospitalizados y solo 2 pacientes murieron.

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Otras comorbilidades

En última instancia, la situación actual podría conducir a cambios sustanciales en la forma en que se practican la investigación y la medicina en el futuro. La pandemia SARS-CoV-2 ha creado grandes dilemas en casi todas las áreas de la atención de la salud. Las operaciones programadas, muchos tipos de tratamiento y citas han sido cancelados en todo el mundo o pospuestos para dar prioridad a las camas de los hospitales y atender a las personas gravemente enfermas por COVID-19. En todo el mundo, los sistemas de salud tuvieron que considerar respuestas que cambian rápidamente, al tiempo que se basan en información inadecuada. En algunos entornos, como la infección por VIH o tuberculosis, la oncología o el trasplante de órganos sólidos, estos daños colaterales pueden haber sido incluso mayores que los daños causados por el propio COVID-19. Las interrupciones del tratamiento, la interrupción de las cadenas de suministro de medicamentos y la consiguiente escasez probablemente exacerbarán este problema. Durante los próximos meses, aprenderemos más y proporcionaremos más información sobre las consecuencias de esta crisis en diversas enfermedades. Mientras tanto, consulte los documentos clave que se enumeran a continuación.

Oncología

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Diálisis

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