Klinik sunum

< < < Home

Christian Hoffmann &
Bernd Sebastian Kamps

Katkıda:
Zekeriya Temircan
Füsun Ferda Erdoğan

Çizimleri ücretsiz pdf’de bulacaksınız.

 

Yaklaşık 5 günlük ortalama inkübasyon süresinden sonra (aralık: 2-14 gün), tipik bir COVID-19 enfeksiyonu kuru öksürük ve düşük dereceli ateşle, koku ve tat azalması (38.1–39 ° C veya 100.5–102.1 ° F) ile başlar. Daha ileri bir aşamada, hastalar nefes darlığı yaşayabilir ve mekanik ventilasyon gerektirebilir. Laboratuvar bulguları lenfositopeni içerir.  Ölümcül sonuçları olan hastalarda d-dimer, serum ferritin, serum laktat dehidrojenaz ve IL-6 düzeyleri sağ kalanlara göre yükselmiştir.  COVID-19’un sonucu, özellikle komorbiditesi olan yaşlı hastalarda genellikle öngörülemez. Klinik tablo tamamen asemptomatikten hızla yıkıcı kurslara kadar uzanmaktadır.  Bugüne kadarki klinik verilerin çoğu hala Çin’deki deneyimlere dayanmaktadır (Tablo 1 en önemli çalışmalara genel bir bakış sunmaktadır).  Enfeksiyonun Avrupa ve ABD’deki kitlesel yayılmasıyla, bu deneyimlerin daha yerel koşullara aktarılıp aktarılamayacağı anlaşılacaktır.

Kuluçka süresi

Tanımlanabilir maruz kalma ve semptom başlangıç ​​pencereleri olan 181 COVID-19 vakasının birleştirilmiş analizi, medyan inkübasyon süresinin 5.1 gün olduğunu ve% 95 CI’sı 4.5 ila 5.8 gün arasında olduğunu tahmin etti (Lauer 2020).  Yazarlar, semptom geliştirenlerin% 97.5’inin 11.5 gün (8.2 ila 15.6 gün) enfeksiyon içinde yapacağını tahmin etmişlerdir. Enfekte kişilerin% 2.5’inden daha azı 2.2 gün içinde semptom gösterecekken, semptom başlangıcı% 97.5’te 11.5 gün içinde ortaya çıkacaktır.  Bununla birlikte, bu tahminler, muhafazakar varsayımlar altında, her 10.000 vakadan 101’inin 14 günlük aktif izleme veya karantinadan sonra semptomlar geliştireceğini göstermektedir.  Wuhan dışındaki 158 doğrulanmış vakanın başka bir analizi, 2 ila 14 gün arasında (Linton 2020) 5,0 günlük (% 95 CI, 4,4 ila 5,6 gün) ortalama benzer bir inkübasyon süresi tahmin etti.  Singapur’da sınırlandırılmış yerel iletimin ilk üç kümesine bağlı 36 olgunun ayrıntılı bir analizinde, medyan kuluçka süresi 4 gün olup, 1-11 gün arasında değişmektedir (Pung 2020).  Birlikte alındığında, yaklaşık 4-6 günlük kuluçka süresi, SARS veya MERS’a neden olan diğer koronavirüslerinkiyle aynıdır (Virlogeux 2016).  Dikkat edilmesi gereken, bulaşıcılığın başlangıcına (latent dönem) kadar geçen süre daha kısa olabilir. Geç inkübasyon döneminde SARS-CoV-2’nin bulaşmasının mümkün olduğuna dair çok az şüphe vardır (Li 2020).  Uzunlamasına bir çalışmada, viral yük semptomların başlamasından 2-3 gün önce yüksekti ve zirveye semptomların başlamasından 0.7 gün önce bile ulaşıldı.  Bu Doğa Tıbbı makalesinin yazarları, tüm ikincil enfeksiyonların yaklaşık% 44’üne (% 95 CI% 25-69) bu tür presemptomatik hastaların neden olduğunu tahmin etmiştir (He 2020).

Belirtiler

Ateş, öksürük, nefes darlığı

Ateş, öksürük, nefes darlığı gibi semptomlar vakaların çoğunda görülür (semptomatik için aşağıya bakın). Bugüne kadar yayınlanan en büyük çalışmada (Guan 2020, bkz. Tablo 1 ve 2), ateş% 88.7’de en sık görülen semptomdu ve ortalama maksimum 38.3 C idi; sadece% 12.3’ü> 39 C sıcaklığa sahipti. Ateşin yokluğu SARS veya MERS’den biraz daha sık görülür; bu nedenle tek başına ateş, kamu gözetimi altındaki vakaları tespit etmek için yeterli olmayabilir. İkinci en yaygın semptom öksürüktür ve tüm hastaların yaklaşık üçte ikisinde görülür. Wuhan’ın şiddetli COVID-19 (Zhou 2020) ile hastaneye yatırılan 191 hasta üzerinde yapılan çalışmada, hayatta kalanlar arasında, ortanca ateş süresi 12.0 gün (8-13 gün) ve öksürük 19 gün (IQR 12-23 gün) devam etti. Özellikle şiddetli vakalarda nefes darlığı da yaygındır (Tablo 2). Miyalji, titreme ve baş ağrısı da görülebilir.

 

Tablo 1. Üstün Klinik Çalışmalar, Ana Karakterleri
Guan     2020 Wu       2020 Mizumoto 2020 Zhou   2020
n 1,099 73,314 634 191
Çin Çin Japonya Wuhan (Çin)
Median yaş 47
(IQR 35-58)
NA 58 56
(IQR 46-67)
“Büyük” yaş 15.1%
(> 65 yrs)
11.9%

(> 70 yrs)

75.1%

(> 60 yrs)

NA
Kadın 41.9% NA 49.4% 37.7%
Şiddetli Has. 15.7% 18.6% NA NA
(CAP tanımı) (hafif pneumonia dan fazlasi)
Ölüm 1.4% (15)* 2.3% (1,023) 1.1% (7**) 28.3%
* kısa FU, veri kesme sırasında bilinmeyen sonuçlar. ** daha uzun FU bekleniyor
Guan (N Engl J Med) tarafından yapılan çalışma, 29 Ocak’tan itibaren kabul edilen 30 Çin ilinde 552 hastaneden 1,099 nispeten iyi belgelenmiş hasta ile bugüne kadarki en büyük klinik kohorttur (Guan 2020).

İkincisi (Wu 2020), Çin CDC’sinden ilk haftalarda neler olduğunu özetleyen bir rapordur.

Üçüncü çalışma, Diamond Princess yolcu gemisinde bir salgını tarif ediyor (Mizumoto 2020).

Dördüncü çalışma, Wuhan’da kesin bir sonucu olan şiddetli COVID-19 olan hastanede yatan hastalardan rapor edilmiştir (Zhou 2020).

 

23 Şubat’a kadar yayınlanan makalelerde COVID-19’un meta-analizinde ateş (% 88.7), öksürük (% 57.6) ve dispne (% 45.6) en yaygın klinik bulgulardı (Rodrigues-Morales 2020).  Bir başka incelemede, karşılık gelen yüzdeler sırasıyla% 88.5,% 68.6 ve% 21.9 idi (Li 2020).  Tablo 1’de gösterildiği gibi, şiddetli ve şiddetsiz vakalar arasındaki bazı farklılıklar açıktır. Şiddetli COVID-19’lu hastalar üzerinde yapılan Wuhan çalışmasında, çok değişkenli analiz, başvuru anında dakikada 24’ten fazla solunum oranının hayatta kalanlarda daha yüksek olduğunu gösterdi (% 63’e karşılık% 63).  Diğerleri yaşlı hastalarda gençlere göre daha yüksek nefes darlığı ve> 39.0 yüksek sıcaklık saptamıştır (Lian 2020).  Son birkaç haftada çok sayıda semptom tanımlanmıştır, bu da COVID-19’un hiçbir şekilde sadece solunum yolu enfeksiyonu içermeyen karmaşık bir hastalık olduğunu açıkça göstermektedir.  Semptomlar spesifik olmamakla birlikte, ayırıcı tanı çok çeşitli enfeksiyonları, solunum ve diğer hastalıkları içine alacak şekilde, yine de hastaya yakından bakılmalıdır. Belirtiler aşağıda kısaca tartışılmıştır.

Kulak burun boğaz belirtileri (anosmi dahil)

Rinore, burun tıkanıklığı, hapşırma ve boğaz ağrısı gibi üst solunum yolu semptomları nispeten sıra dışı olsa da, son zamanlarda anosmi ve hipozmi hakkında erken bir bulgu olarak birkaç grup bildirilmiştir (Luers 2020, Gane 2020).  İlginçtir, bu kulak burun boğaz semptomlarının Avrupa’da Asya’dan çok daha yaygın olduğu görülmektedir. Bununla birlikte, bunun gerçek bir fark olup olmadığı veya Çin’de ilk aşamadaki bu şikayetlerin yeterince iyi kaydedilip kaydedilmediği hala belirsizdir.  Artık Avrupa’dan çok iyi veriler var: 417 hafiften orta dereceye kadar COVID-19 hastasından (12 Avrupa hastanesinden)% 86 ve% 88’i sırasıyla koku alma ve tat alma bozukluğu rapor etmiştir (Lechien 2020).  Büyük çoğunluğu anosmik idi (hiposmi, parosmi, fantosmi de meydana geldi) ve erken koku alma oranı% 44 idi.  Kadınlar erkeklerden daha fazla etkilendi. Koku işlev bozukluğu, diğer semptomların ortaya çıkmasından önce (% 12), aynı zamanda (% 23) veya sonra (% 65) ortaya çıktı.  Ani anozmi veya ageusinin COVID-19’un önemli semptomları olarak kabul edilmesi gerektiğine şüphe yoktur. “Grip artı“ koku kaybı ”COVID-19 anlamına gelir”. Mart ayında (San Diego’da tek bir merkezde) grip benzeri semptomları olan 263 hasta arasında, COVID-19 hastalarının% 68’inde (n = 59) koku kaybı, negatif hastalarda sadece% 16 (n = 203).  Koku ve tat bozukluğu bağımsız olarak ve pozitiflik ile güçlü bir şekilde ilişkiliydi (anosmi: düzeltilmiş olasılık oranı 11,% 95 CI: 5‐24).  Tersine, boğaz ağrısı bağımsız olarak olumsuzluk ile ilişkilendirilmiştir (Yan 2020).

Kardiyovasküler semptomlar ve sorunlar

SARS-CoV-2’nin kalbe doğrudan ve dolaylı etkilerinin, özellikle önceden var olan kalp hastalıkları olan hastalarda, artan kanıtları vardır (Bonow 2020).  SARS-CoV-2, kardiyomiyositleri, perisitleri ve fibroblastları ACE2 yolu yoluyla enfekte etme potansiyeline sahiptir ve doğrudan miyokardiyal yaralanmaya yol açar, ancak bu patofizyolojik sekans kanıtlanmamıştır (Hendren 2020).  COVID-19 ile ilişkili miyokard hasarını açıklayan ikinci bir hipotez, sitokin fazlalığı ve / veya antikor aracılı mekanizmalar üzerinde merkezlenir. Klinik olarak, COVID-19 akut kardiyovasküler sendromla (“ACovCS” olarak adlandırılır) ortaya çıkabilir.  Sadece tipik torasik şikayetlerle değil, aynı zamanda çok çeşitli kardiyovasküler belirtilerle de çok sayıda ACovCS vakası tanımlanmıştır.  Troponin önemli bir parametredir (aşağıya bakınız). ST segment yükselmesi olan 18 COVID-19 hastadan oluşan bir olgu serisinde, sunumda değişkenlik, yüksek non-obstrüktif hastalık prevalansı ve kötü prognoz vardı.  Koroner anjiyografi uygulanan 6/9 hastada obstrüktif hastalık vardı. Dikkat çeken 18 hastanın hepsinde yüksek D-dimer düzeyleri vardı (Bangalore 2020). Tipik görünen koroner kalp sendromu olan hastalarda, ateş veya öksürük olmasa bile ayırıcı tanıda COVID-19 da düşünülmelidir (Fried 2020, Inciardi 2020).

Mide-Bağırsak semptomlar

Çin çalışmalarında, gastrointestinal semptomlar nadiren görülmüştür. 4.243 hastayı içeren 60 çalışmanın bir meta-analizinde, gastrointestinal semptomların havuzda prevalansı% 18 (% 95 GA,% 12-25); Çin’de yapılan çalışmalarda prevalans diğer ülkelerden daha düşüktü.  New York’taki iki hastaneye başvuran ilk 393 hasta arasında ishal (% 24) ve bulantı ve kusma (% 19) Çin raporlarından daha sıktı (Goyal 2020). Dışkı viral RNA’sı ishal olanlarda daha yüksek sıklıkta tespit edildi (Cheung 2020).  Kulak burun boğaz semptomlarında olduğu gibi, bu farkın coğrafi varyasyonu veya farklı raporlamayı yansıtıp yansıtmadığı belirsizliğini korumaktadır).

Nörolojik semptomlar

Nöroinvaziv eğilim insan koronavirüslerinin ortak bir özelliği olarak gösterilmiştir.  Bu virüsler, akciğer ve hava yollarından sinaps bağlantılı bir yolla beyin sapını istila edebilir. SARS ‐ CoV ‐ 2 ile ilgili olarak, koku alma belirtileri (yukarıya bakınız) gibi erken durumlar CNS tutulumu açısından daha fazla değerlendirilmelidir.  Tedavi edilen COVID-19 hastalarında potansiyel geç nörolojik komplikasyonlar mümkündür (Baig 2020).  Retrospektif, gözlemsel bir vaka serisi, oldukça spesifik semptomlardan (koku veya tat alma duyusu kaybı, miyopati ve inme) daha spesifik olmayan semptomlara (baş ağrısı, düşük bilinç, baş dönmesi veya nöbet).  Bu daha spesifik olmayan semptomların hastalığın kendisinin belirtileri olup olmadığı görülmeye devam etmektedir (Mao 2020). Özellikle şiddetli COVID-19 olan hastalarda nörolojik semptomlar yaygındır.  58 hastadan oluşan gözlemsel bir seride, SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı ARDS ensefalopati, belirgin ajitasyon ve konfüzyon ve kortikospinal sistem bulguları ile ilişkili bulunmuştur.  Bu özelliklerden hangisinin kritik hastalığa bağlı ensefalopati, sitokinler veya ilacın etkisi veya geri çekilmesinden kaynaklandığı ve hangi özelliklerin SARS-CoV-2 enfeksiyonuna özgü olduğu belirsizliğini korumaktadır (Helms 2020).

Diğer ve atipik semptomlar ve belirtiler

Çin’den bir vaka serisinde, 12/38 hastada (% 32, şiddetli vakalarda daha yaygın) konjonktival hiperemi, kemozis, epifora veya artmış sekresyonlar dahil olmak üzere konjonktivit ile uyumlu oküler belirtiler vardı.  İki hastada konjonktival sürüntülerin pozitif PCR sonuçları vardı (Wu 2020). Mevcut pandemide yeni ve bazen şaşırtıcı klinik sunumlar ortaya çıkmıştır. Özellikle yaşlı popülasyonda spesifik olmayan semptomların vaka raporları mevcut pandemide kapsamlı test ihtiyacının altını çizmektedir (Nikel 2020).  Boğaz tıkanıklığı, bademcik şişmesi, lenf düğümlerinin genişlemesi veya döküntü gibi diğer enfeksiyon belirtileri neredeyse yoktu.  Tüm semptomlar spesifik değildir, böylece ayırıcı tanı klinik olarak ayırt edilemeyen çok çeşitli enfeksiyonlar, solunum bozuklukları içerir.

Laboratuvar bulguları

Çin’den (Guan 2020) yapılan büyük kohort çalışmasında en belirgin laboratuvar bulguları Tablo 2’de gösterilmiştir.  Başvuru sırasında hastaların% 83.2’sinde lenfositopeni,% 36.2’sinde trombositopeni ve% 33.7’sinde lökopeni mevcuttu. Çoğu hastada, C-reaktif protein orta seviyelere yükseltildi; daha az yaygın olan alanin aminotransferaz ve D-dimer düzeyleridir.  Hastaların çoğunda başvuru sırasında normal prokalsitonin bulunur. Şiddetli hastalığı olan hastalarda, ciddi olmayan hastalardan daha belirgin laboratuvar anormallikleri (lenfositopeni dahil) vardı.  Bu durum Wuhan’da, kurtulanlarda lenfosit ve lökosit sayısının önemli ölçüde daha düşük olduğu hastaneye yatırılan hastalar üzerinde yapılan büyük bir retrospektif çalışmada da görülmüştür. Bunlarda, D-dimer, serum ferritin, yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin I, serum laktat dehidrojenaz ve IL-6 seviyeleri de hayatta kalanlara kıyasla açıkça yükselmiştir (Zhou 2020).  Özellikle, D-dimer prognostik değere sahip görünüyordu. Wuhan çalışmasında, hayatta kalan tüm hastaların hastaneye yatış sırasında düşük D-dimeri vardı, oysa hayatta kalanların seviyeleri 10. günde keskin bir artış eğilimi gösterdi. Çok değişkenli bir analizde,> 1 µg / mL D-dimer, hastane içi ölüm ile anlamlı derecede ilişkili, olasılık oranı 18.4 idi (2.6-129, p = 0.003).  Bununla birlikte, D-dimerin sepsisli hastalarda mortalite ile ilişkili bir bildirimi vardır. Bunların çoğu Wuhan çalışmasında sepsisten öldü.

İlerleme riskini tahmin etmek için düşük lenfositler ve yüksek LDH risk skorlarında da (henüz doğrulanmamış) kullanılmaktadır (Ji 2020). Düşük trombositlerin farklı nedenleri vardır (Gözden Geçirme: Xu 2020). Düşük lenfositler, LDH ve d-dimere ek olarak, 341 hastanın meta-analizi, kardiyak troponin I düzeylerinin sadece ciddi COVID-19 olan hastalarda önemli ölçüde arttığını bulmuştur (Lippi 2020). Troponin seviyelerinin prognostik bir faktör olarak kullanılıp kullanılamayacağı henüz görülmemektedir. COVID-19’daki yüksek troponin düzeylerinin yorumlanması üzerine kapsamlı bir derleme yakın zamanda yayınlanmıştır (Chapman 2020). Şiddetli COVID-19’lu 69 hastanın bir başka retrospektif gözlemsel çalışmasında, interlökin-6 (IL-6) seviyelerinin azalması tedavi etkinliği ile yakından ilişkili iken IL-6’nın artışı hastalık alevlenmesini gösterdi. Yazarlar, IL-6 düzeylerinin dinamik değişiminin, şiddetli COVID-19 hastalarında hastalık izlemesinde bir belirteç olarak kullanılabileceği sonucuna varmışlardır (Liu 2020). COVID-19 olan 21 ve 44 HIV negatif hastanın iki retrospektif çalışmasından COVID-19’un immünolojik sonuçları hakkında, neredeyse tüm hastalarda CD4 + T hücrelerinde önemli düşüşler gösteren ve daha belirgin bir düşüşle ilgili bazı veriler vardır. Ağır vakalarda 200 CD4 + T-hücresi / µl (Chen 2020, Quin 2020). SARS-CoV üzerinde, daha büyük bir çalışmadan, beş hafta sonra normale dönmeden önce uzamış bir lenfopeni gösteren, en düşük ortalama CD4 + T hücre sayısı 317 hücre / µl olan kanıtlar da vardır (He 2005). Bununla birlikte, şimdiye kadar, bunun klinik değer olup olmadığı belirsizliğini koruyor.

 

Tablo 2. Bugüne kadarki en büyük kohorttaki semptomların yüzdesi (Guan 2020). Hastalığın şiddeti Amerikan Toraks Derneği (Metlay 2019) yönergelerine göre sınıflandırıldı
Klinik Bulgular Hepsi Şiddetli Hastalık Şiddetli Olmayan Hastalık
Ateş,% 88.7 91.9 88.1
Öksürük,% 67.8 70.5 67.3
Yorgunluk,% 38.1 39.9 37.8
Balgam Üretimi,% 33.7 35.3 33.4
Nefes Darlığı,% 18.7 37.6 15.1
Miyalji veya artralji,% 14.9 17.3 14.5
Boğaz Ağrısı,% 13.9 13.3 14.0
Baş Ağrısı,% 13.6 15.0 13.4
Titreme,% 11.5 15.0 10.8
Bulantı veya kusma,% 5.0 6.9 4.6
Burun Akıntısı,% 4.8 3.5 5.1
İshal,% 3.8 5.8 3.5
Radyolojik bulguları
Anormallikler X-ray,% 59.1 76.7 54.2
Anormallikler CT,% 86.2 94.6 84.4
Laboratuvar bulguları
WBC <4,000 per mm3,% 33.7 61.1 28.1
Lenfosit <1,500 per mm3,% 83.2 96.1 80.4
Trombositler<150,000 per mm3,% 36.2 57.7 31.6
C-reaktif protein ≥10 mg/L,% 60.7 81.5 56.4
Laktat dehidrogenaz ≥250 U/L,% 41.0 58.1 37.1
AST >40 U/L,% 22.2 39.4 18.2
D-dimer ≥0.5 mg/L,% 46.6 59.6 43.2

 

Radyolojik bulgular

Göğüs röntgeni ve BT ile ilgili birincil bulgular atipik pnömonidir. Baskın BT anormallikleri bilateral, periferik ve bazal baskın yer camı opaklığı, konsolidasyonu veya her ikisidir (Pan 2020). Radyolojik bulgu paternleri Tanı bölümünde daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.

Asemptomatik vakalar

Asemptomatik hastaları düşünürken, enfeksiyonun hala semptomlara neden olmayacak kadar erken olduğu ve tüm enfeksiyon süresi boyunca asemptomatik kalacak olanları ayırt etmek önemlidir. Asemptomatik hastalar virüsü bulaştırabilir (Bai 2020, Rothe 2020). Kuzey İtalya’dan yapılan bir çalışmada, asemptomatik ve semptomatik denekler arasındaki burun swablarındaki viral yükler önemli ölçüde farklılık göstermedi, bu da virüsün iletilmesi için aynı potansiyeli gösterdi (Cereda 2020). Uzun süreli bir bakım tesisinde meydana gelen bir salgında, pozitif test eden 13/23 bölge sakinleri test gününde asemptomatik veya presemptomatikti (Kimball 2020). Hekimlerin asemptomatik vakaların farkında olmaları gerekirken, enfeksiyon sırasında asemptomatik kalanların gerçek yüzdesini değerlendirmek zordur. Muhtemelen en iyi veriler, yolcuların ve mürettebatın çevresel olarak homojen bir kohort içerdiği “iyi kontrol edilen bir deneyde” istemsiz aktörler haline gelen Diamond Princess (Mizumoto 2020) gemisi üzerindeki 3.600 kişiden geliyor. Yetersiz hijyenik koşullar nedeniyle, gemi Japonya’nın Yokohama limanında karantinaya alınırken> 700 kişi enfekte oldu. Sistematik testlerden sonra, teyit edilen ilk 634 vakanın 328’inin (% 51.7) asemptomatik olduğu bulundu. Kuluçka süresinin 5.5 ila 9.5 gün arasında değiştiği göz önüne alındığında, yazarlar gerçek asemptomatik oranı% 17.9 olarak hesaplamışlardır (Mizumoto 2020). Wuhan’dan tahliye edilen toplam 565 Japon vatandaşından, asemptomatik oranın% 41.6 olduğu tahmin edildi (Nishiura 2020). SARS-CoV-2 doğrulanmış 55 asemptomatik patent üzerinde yapılan bir başka çalışmada, çoğunluğu orta yaştaydı ve enfekte aile üyeleriyle yakın temas halindeydi (Wang 2020). İzlanda’da yapılan bir tarama çalışmasında, SARS-CoV-2 için pozitif ancak semptomsuz test eden hasta sayısı% 44’tür, ancak bunların bazıları pre-semptomatik olabilir (Gudbjartsson 2020).

Birlikte ele alındığında, bu ön çalışmalar, COVID-19 enfekte olmuş tüm hastaların yaklaşık% 20-40’ının enfeksiyonları sırasında asemptomatik kalabileceğini göstermektedir. Ama yine de oldukça yanılıyor olabiliriz. Sadece seroprevalans üzerine yapılan büyük ölçekli saha çalışmaları kesin oranı açıklığa kavuşturabilecektir.

Klinik sınıflandırma

COVID-19 için geniş kabul görmüş veya geçerli bir klinik sınıflandırma yoktur. Amerikan Toraks Derneği ve Amerika Bulaşıcı Hastalıklar Derneği (Metlay 2019) tarafından yayınlanan Toplum kökenli Pnömonili Yetişkinler için Tanı ve Tedavi Kılavuzuna göre şiddetli ve şiddetli olmayan vakalar arasında ayrım yapan en büyük klinik çalışma (Guan 2020). Doğrulanmış bu tanımlarda, ciddi vakalar ya bir ana kriter ya da üç ya da daha fazla küçük kriter içermektedir. Küçük kriterler solunum hızı> 30 nefes / dk, PaO2 / FIO2 oranı <250, multilobar infiltratlar, konfüzyon / yönelim bozukluğu, üremi, lökopeni, düşük trombosit sayısı, hipotermi, agresif sıvı resüsitasyonu gerektiren hipotansiyondur. Başlıca kriterler vazopresör ihtiyacı olan septik şoku veya mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliğini içerir. Bazı yazarlar (Wang 2020) dört kategori içeren aşağıdaki sınıflandırmayı kullanmıştır:

  1. Hafif vakalar: klinik bulgular görüntü sonuçları ile pnömoni bulguları olmadan hafifti
  2. Olağan vakalar: görüntü sonuçları ile pnömoni bulguları ile ateş ve diğer solunumsal semptomlara sahip olmak
  3. Şiddetli vakalar: aşağıdakilerden herhangi birini karşılar: solunum sıkıntısı, hipoksi (SpO2 ≤93%), anormal kan gazı analizi: (PaO2 <60mmHg, PaCO2> 50mmHg)
  4. Kritik vakalar: Aşağıdakilerden herhangi birini karşılar: YBÜ izlemesi ve tedavisi gerektiren diğer organ yetmezliği ile birlikte mekanik ventilasyon, şok gerektiren solunum yetmezliği.

Çin CDC raporunda, hastalık şiddeti tahmini, aynı kategoriler (Wu 2020) kullanıldı, ancak 1 ve 2 sayıları birleştirildi.  Rapora göre,% 81 hafif ve orta vaka,% 14 ciddi vaka ve% 5 kritik vaka vardı. İtalyan Ulusal Sağlık Enstitüsü’nden% 24.9 şiddetli ve% 5.0 kritik vakalar hakkında rapor veren ön raporlar bulunmaktadır (Livingston 2020).  Bununla birlikte, o zamanlar İtalya’da teşhis edilen çok az sayıda vaka göz önüne alındığında, bu sayıların hastalık yükünü güçlü bir şekilde abarttığına inanılmaktadır. COVID-19’a sahip 7,483 ABD sağlık bakım çalışanı arasında YBÜ’lere toplam 184 (% 2,1-4,9) kabul etmek zorunda kaldı. 65 yaş üstü sağlık çalışanlarında oran% 6.9-16.0’a yükseldi (CDC 2020).

Sonuç

Mevcut pandemide hızla artan sayıda ciddi ve ölümcül vaka ile karşı karşıyayız. En zor fakat en sık sorulan iki klinik soru

  1. Kaç hasta ciddi veya hatta ölümcül COVID-19 seyri ile sonuçlanır?
  2. Asemptomatik enfeksiyonların gerçek oranı nedir?

Kısa bir süre sonra serolojik test çalışmaları ile bu konuda daha fazla şey öğreneceğiz. Bununla birlikte, özellikle önyargı ve karışıklıktan kaçınmak için bu çalışmaların dikkatlice tasarlanması ve yürütülmesi önemlidir.

Vaka ölüm oranları

Vaka ölüm hızlarının (CFR) veya enfeksiyon ölüm hızlarının (IFR) böyle dinamik bir pandemide değerlendirilmesi güçtür.  CFR olguların eksik raporlanmasıyla yukarı doğru, yetersiz takip veya bilinmeyen sonuçlarla aşağı doğru bastırılabilir.  Düşüş eğilimi, epidemiyolojik izlemedeki gelişmelere de işaret edebilir. COVID-19 ölümleri büyük olasılıkla fazla tahmin edilmektedir ve özellikle erken tahminler asemptomatik veya subklinik enfeksiyonlar ve tespit, seçim veya raporlamadaki yanlılıklar dahil olmak üzere çeşitli önyargılara ilişkin belirsizliğe açıktır (Niforatos 2020).  Ölüm sayısının teyit edilen toplam vaka sayısına bölünmesi (14 Nisan İtalya için:% 13.2, İsveç% 10.6, İspanya% 10.4, Güney Kore% 2.2, Almanya% 3.0) uygun değildir.  Resim çok daha karmaşıktır ve bu basit hesaplamalar muhtemelen diğer üç faktörü hesaba katmadan her ülkedeki gerçek ölüm oranını yansıtmamaktadır:

  1. Bir ülkedeki test politikaları (ve kapasiteleri). Bu en önemli faktördür. Ne kadar az insan test ederseniz (tüm insanlar, sadece semptomatik hastalar, sadece ciddi semptomları olanlar) mortalite o kadar yüksek olur. Almanya’da test sistemleri ve yüksek laboratuar kapasiteleri hızla kuruldu (Stafford 2020).
  2. Toplam nüfusun ve özellikle ilk etkilenen nüfusun yaşı. Örneğin, İtalya’da, Almanya’ya kıyasla daha yaşlı insanların daha yüksek yüzdeleri enfekte oldu (birçok kişinin kayak tatilleri veya karnaval seansları sırasında SARS-CoV aldığı). Özellikle yüksek riskli yerler (emeklilik evleri gibi) etkilenirse, ülkedeki ölüm vakaları önemli ölçüde artacaktır.  Örneğin, Washington’daki tek bir salgın, uzun süreli bir bakım tesisinin 101 sakini (McMichael 2020) arasında 34 ölüme yol açtı – bu, Avustralya’nın 4 Nisan’da tüm ülke olarak bildirdiği ölüm vakalarıyla tamamen aynı. toplam 5,635 doğrulanmış COVID-19 vakası.
  3. Salgının evresi. Bazı ülkeler salgın hastalıklarının erken büyümesini deneyimlemişlerdir, bazıları hala birkaç gün veya hafta geridedir. Ölüm oranları sadece 2-3 hafta önceki enfeksiyon oranını yansıtır. Wuhan’ın yaptığı büyük retrospektif çalışmada, hastalığın başlangıcından ölüme kadar geçen süre 18.5 gündü (IQR 15-22 gün).  Ölüm ve test sayısına göre seçilen bazı ülkeler için “ölüm oranları” Şekil 1’de gösterilmektedir.  Bu eğriler teste hazır olup olmadıklarını ve test kapasitelerini yansıtır. Başlangıçta “sürü bağışıklığına” dayanan İsveç gibi bir ülke, Almanya gibi salgının başlangıcındanberi çok şey test edildiği ülkelerden önemli ölçüde farklıdır.  ABD hala başlangıçta, Kore’de salgın yoğun izleme önlemleriyle nispeten hızlı bir şekilde durduruldu.

Çin CDC’sinin özetleme raporu, 44.672 onaylı vakada 1.023’ü temsil eden% 2.3’lük bir ölüm oranı buldu (Wu 2020). Ölüm oranı yaşlı insanlarda belirgin şekilde artmıştır.  70-79 yaş arası olgularda CFR% 8,0 ve 80 yaş üstü olgularda% 14,8 CFR vardı. CFR ayrıca kardiyovasküler hastalıkları (% 10.5), hipertansiyon (% 6.0) ve kanser (% 5.6) için kronik solunum yolu hastalıkları (% 6.3) arasında yükselmiştir. 1.716 sağlık çalışanı (HCW) arasında, teyit edilen vakaların% 14.8’i ciddi veya kritik olarak sınıflandırılmış ve 5 ölüm gözlenmiştir.  Güncellenmiş bir çalışmada, Çin’de 23 / 3.387 sağlık çalışanı öldü, bu da% 0.68’lik bir mortaliteye karşılık geliyor.  Ortanca yaş 55 yıldı (29 ila 72 yaş aralığında) ve ölen 23 sağlık çalışanından 11’i emeklilikten yeniden etkinleştirildi (Zhang 2020).  ABD’de yapılan güncel çalışmalar benzer oranlar bulmuştur, mortalite tahminleri% 0.3-0.6 olmuştur (CDC 2020). COVID-19’dan Nisan ortasına kadar ölen 27 HCW’den 18’i 54 yaşın üzerindeydi.  Genel olarak düşük mortalite oranları muhtemelen HCW’lerin daha genç ve daha sağlıklı olmasından, ancak daha erken ve daha sık test edilmesinden kaynaklanmaktadır. Bununla birlikte, bu oranlar gerçek CFR’leri daha iyi yansıtabilir.

 

Şekil 1. Pozitif (1 milyon sakin, kesik çizgili) ve ölüm (10 milyon sakin arasında) test eden kişiler. “Mortalite” eğrilerin kesiştiği noktada% 10’a ulaşır. Bu, İspanya, İtalya veya İsveç gibi ülkeler için oldu, ancak Almanya, İsviçre veya Danimarka gibi diğerleri için pek mümkün değil.

 

Merkez üssü Wuhan’dan 48.557 vakanın ve 2.169 ölümün derinlemesine analizi daha düşük oranlar buldu (Wu 2020).  Yazarlar genel semptomatik vaka ölüm riskini (SCFR, semptom geliştikten sonra ölme olasılığı) sadece% 1.4 (% 0.9-2.1) olarak tahmin ettiler.  30-59 yaş grubundaki çocuklarla karşılaştırıldığında, 30 yaş altı ve 59 yaş üstü gruplarda semptom geliştikten sonra ölme olasılığı 0.6 (0.3-1.1) ve 5.1 (4.2-6.1) kat daha fazlaydı (Wu 2020).  Diğer gruplar bu düşük oranları doğrulamıştır (Verity 2020). Yine, en geçerli veriler Elmas Prenses’den geliyor gibi görünüyor.  17 Nisan itibariyle, toplam enfekte sayısı 712’ye ulaştı ve 13 hasta,% 1.8 CFR’ye yol açan hastalıktan öldü. Ancak, en az 7 hasta ciddi durumda olduğundan bu oran daha da artabilir (Moriarty 2020).  Son takipte (14 Nisan) ciddi şekilde hasta olan tüm hastalar ölürse, bu% 2,8’lik bir CFR ile sonuçlanır. Öte yandan, Elmas Prenses’teki hastaların yaklaşık% 75’i 60 yaş ve üzerindeydi, bunların çoğu seksenli yaşlarındaydı.  Elmas Prenses ölüm oranını genel nüfusun yaş yapısına yansıtırken, ölüm oranının diğer geniş popülasyonlarda çok daha düşük olabileceği açıktır.  Ölüm oranı% 0.2-0.4 aralığında olacaktır. Muhtemelen iyi izlenen sağlık çalışanlarından ölüm oranları da bu oranlara nispeten yakındır (CDC 2020, Zhang 2020).  Yine, yolcu gemileri ve uçak gemileri gibi homojen popülasyonları etkileyen sınırlı salgınlardan daha fazla şey öğreneceğiz. Şu anda iki büyük “istemsiz saha çalışması” yürütülmektedir: ABD uçak gemisi Theodore Roosevelt’e (bir asker daha önce öldü) 600’den fazla denizci ve Fransız uçak gemisi Charles de Gaulle’de 1.000’den fazla COVID-19 hastası bulaşmıştır. Bu popülasyonlar muhtemelen genç, sağlıklıdır ve genel nüfusa daha fazla karşılık gelir.

Şiddetli hastalık için risk faktörleri

Salgının başlangıcından itibaren, yaşlılık, hastalık şiddeti için önemli bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır (Huang 2020, Guan 2020).  Wuhan’da, semptomatik enfeksiyonlar (duyarlılık) ve sonuç (ölümcüllük) risklerinde, her vakada birden fazla kat ile belirgin ve önemli bir yaş bağımlılığı vardı (Wu 2020).  İtalyan Ulusal Sağlık Enstitüsü’ne göre, ilk 2.003 ölüm vakasının analizi, ortanca yaş 80.5 idi (IQR 74.3-85.9). Sadece 17’si (% 0.8) 49 yaş ve altındaydı ve% 87.7’si 70 yaşından büyüktü (Livingston 2020).  Daha yakın zamanlarda, bir başka önemli çalışma, yaşlı insanlarda COVID-19’un şiddetini vurgulamıştır (McMichael 2020). King County / Washington’dan bildirilen bir salgında, 50 sağlık çalışanında (HCW, medyan yaş 43 yıl) 101 uzun süreli bakım tesisinin (ortanca yaş 83 yıl) sakinlerinde toplam 167 onaylanmış vaka gözlendi ve 16 ziyaretçi.  Konut sakinleri için vaka ölüm oranı% 33.7 (101’in 34’ü) ve HCW arasında% 0 idi. Yaşlılığın yanı sıra, mevcut pandemide çeşitli risk faktörleri değerlendirilmiştir.  Bugüne kadar yapılan en büyük klinik çalışmada, hipertansiyon gibi bazı komorbiditeler ciddi hastalık ve ölüm için ana risk faktörleri olarak tanımlanmıştır (Tablo 3).

Diğerleri hipertansiyon veya diyabet gibi komorbiditesi olan hastalar için daha yüksek bir oran doğrulamıştır.  Bununla birlikte, şiddetli COVID-19’lu hastaneye yatırılan hastaların çok değişkenli analizinde, sonuçla ilişkili hiçbir eştanı kalmamıştır (Wang 2020, Zhou 2020).  Ayrıntılı klinik verilerle Çin’in Zhejiang Eyaletindeki 487 COVID-19 hastasının bir başka retrospektif kohortunda, ciddi vakalar da daha yaşlı ve daha erkekti.  Şiddetli vakalarda hipertansiyon, diyabet, kardiyovasküler hastalıklar ve malignite insidansı daha yüksekti ve salgın bölgeye daha az maruz kaldık, ancak daha fazla enfekte aile üyesi vardı.  Çok değişkenli bir analizde ileri yaşın yanında erkek cinsiyet (OR 3.68,% 95 CI 1.75-7.75, p = 0.001) ve hipertansiyon varlığı (OR 2.71,% 95 CI 1.32-5.59, p = 0.007) bağımsız olarak şiddetli Kabul için zaman ayarlanmasına bakılmaksızın, başvuru sırasındaki hastalık (Shi 2020).  Çin anakarasından 1.590 hastanede yatan hasta arasında yaş ve sigara içme durumuna göre ayarlandıktan sonra KOAH (tehlike oranı 2.7,% 95 CI 1.4-5.0), diyabet (HR 1.6,% 95 CI 1.03-2.5), hipertansiyon (HR 1.6, 95% CI 1.1-2.3) ve malignite (HR 3.5,% 95 CI 1.6-7.7) uç noktalara ulaşmada risk faktörleridir (Guan 2020).  New York’taki iki hastaneye başvuran ilk 393 ardışık hasta arasında, obez hastaların mekanik ventilasyona ihtiyaç duymaları daha olasıdır (Goyal 2020).  Tablo 3’te gösterildiği gibi, ciddi hastalığı olan hastalarda sigara içenlerin oranı biraz daha yüksektir.  1.399 hastadan oluşan 5 çalışmanın bir meta-analizi, sadece bir eğilim gözlemlemiş, ancak aktif sigara içme ile COVID-19’un şiddeti arasında anlamlı bir ilişki gözlemlememiştir (Lippi 2020).  Bununla birlikte, diğer yazarlar, mevcut verilerin COVID-19’un şiddetinin sigara içme durumu ile ilişkisi hakkında kesin sonuçlar çıkarmaya izin vermediğini vurgulamıştır (Berlin 2020).

 

Tablo 3. NEJM belgesinde yas ve komorbiditeler (Guan, 2020)
Hepsi Şiddetli Hastalık Şiddetli Olmayan Hastalık
Yaş > 65 15.1 27.0 12.9
Yaş < 50 56.0 41.7 58.7
Hiç Sigara İçmemiş 85.4 77.9 86.9
Önce yada hala Sigara İçen 14.5 22.1 13.1
COPD,% 1.1 3.5 0.6
Şeker Hastası,% 7.4 16.2 5.7
Hypertansiyon % 15.0 23.7 13.4
Koronar Kalp Hastalığı,% 2.5 5.8 1.8
Serebrovascular hastalığı,% 1.4 2.3 1.2
Hepatit B enfeksiyonu,% 2.1 0.6 2.4
Kanser% 0.9 1.7 0.8
Kronik böbrek hastalığı,% 0.7 1.7 0.5
Bağışıklık Yetersizliği% 0.2 0 0.2

 

Şimdiye kadar güvenilir, onaylanmış risk puanı yoktur. Toplum kökenli pnömonide kullanılan CURB-65 çok anlamlı görünmemektedir.  208 hastayı kapsayan bir çalışmada, ilerlemeyi tahmin etmek için yeni bir skor geliştirildi. Yaş, komorbiditeler, lenfositler ve LDH’ye dayanır ve oldukça iyi çalışıyor gibi görünmektedir, ancak yine de daha büyük çalışmalarla doğrulanmalıdır (Ji 2020).  Bu aynı zamanda bazen daha da karmaşık olan diğer puanlar için de geçerlidir (Gong 2020).  Komorbiditelerin, özellikle renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) açısından zararlı etkisi üzerinde daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.  Klinik olarak anlaşılabilir olabilecek RAAS patofizyolojisinin altında yatan hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık ve diyabet paylaşımı.  Özellikle, anjiyotensin dönüştürücü enzim 2’nin (ACE2) aktivitesi kardiyovasküler hastalıkta düzensizdir (artmıştır) (Hanff 2020).  SARS-CoV-2 hücre girişi ACE2’ye (Hoffmann 2020) bağlı olduğundan, artan ACE2 seviyeleri akciğer ve kalp içindeki SARS-CoV-2 virülansını artırabilir. Bugüne kadar yapılan en büyük çalışmada, COVID-19’lu 1.099 hasta ile hipertansiyon, şiddetli hastalık seyrinde artış riski (% 24’e karşı% 24) ile ilişkiliydi (Guan 2020).  Bununla birlikte, komediasyon bu çalışmada kaydedilmemiştir ve çeşitli tıp dernekleri ve incelemeleri, ACE inhibitörlerinin kesilmesine karşı açıkça tavsiyede bulunmaktadır (Bavishi 2020, ESH 2020, Vaduganathan 2020).  Ayrıca SARS-CoV-2’nin ACE2’ye bağlanması, RAS (RAAS) sisteminde bir dengesizliğe yol açıyor gibi görünmektedir. Hayvan çalışmaları, bu dengesizliğin pnömoni sırasında ACE inhibitörleri veya sartanlar tarafından olumlu etkilenebileceğini göstermiştir (Gurwitz 2020, Sun 2020).  RAAS inhibitörlerinin salutasyon etkilerinin biyolojik uygunluğu ilgi çekicidir ve COVID-19’lu hastalarda losartanın başlatılmasına yönelik birkaç çalışma şu anda planlanmaktadır.  Daha yakın zamanlarda, ilk klinik çalışma, RAV inhibitörlerinin COVID-19’da zararlı bir etkisi olmadığını göstermiştir.  Antihipertansif tedavi sırasında Shenzhen Hastanesine başvuran 417 hastanın 42’sinde, bu ilaçları alan hastalarda şiddetli hastalıkların oranı (12/25 ile karşılaştırıldığında 5/17) ve daha düşük bir IL-6 seviyesine doğru bir eğilim vardı. periferik kanda (Meng 2020). Başka bir çalışmada, ACE inhibitörleri olan hastalarda da şiddetli seyir riski artmamıştır (Wang 2020).

Yatkınlık

COVID-19, tamamen asemptomatik olandan tam ölümcül olana kadar son derece değişken bir seyir gösterir. Bazı durumlarda, hastalığın ciddiyetinin ne yaştan, ne de komorbiditeden kaynaklanmadığı genç ve görünüşte sağlıklı insanları etkiler – sadece 34 yaşında COVID-19’dan ölen Çinli doktor Li Wenliang’ı düşünün (bkz. bölüm Zaman Çizelgesi).  Şimdiye kadar sadece varsayımlar yapılabilir. Şiddetli kurslar için genetik yatkınlık var mı? Bazı ön raporlar durumun böyle olduğunu göstermektedir.  Örneğin, İran’dan gelen bir raporda, iki haftadan az süren ilerlemeden sonra hepsi COVID-19’dan ölen 54-66 yaş arası üç kardeş tanımlanıyor.  Üçü de daha önce sağlıklıydı ve altta yatan hastalık yoktu (Yousefzadegan 2020).  Genetik yatkınlığa ek olarak, ciddi bir seyir için diğer potansiyel nedenlerin de dikkate alınması gerekir: virüsün vücuda girme yolu, sonuçta patojenin virülansı, viral maruz kalma miktarı (muhtemelen Li Wenliang? İçin yüksek). ve önceki viral hastalıklardan olası (kısmi) bir bağışıklık. Bütün bunların önümüzdeki aylarda araştırılması gerekecek.

Aşırı yüklenmiş sağlık sistemleri

Hastanelerin, özellikle ventilatör desteğine ihtiyaç duyan tüm hastalara yoğun bakım sağlayamadığı durumlarda da ölüm oranı daha yüksek olabilir. Dolayısıyla ölüm oranı sağlık bakım yüküyle de ilişkilendirilebilir. Ön veriler Wuhan (>% 3), Hubei’nin farklı bölgeleri (ortalama yaklaşık% 2.9) ve Çin’in diğer eyaletleri (ortalama yaklaşık% 0.7) arasındaki ölüm oranlarında belirgin farklılıklar olduğunu göstermektedir. Yazarlar bunun, salgının merkez üssü çevresindeki enfeksiyon sayısındaki hızlı artışla ilişkili olabileceğini ve bunun da sağlık bakım kaynaklarının yetersizliğine yol açtığını ve böylece Hubei’deki hasta sonuçlarını olumsuz etkilediğini ileri sürmüşlerdir. henüz Çin’in diğer bölgelerinde durum yoktu (Ji 2020). Bir başka çalışmada Wuhan’da merkez üssünde% 12 ve daha hafif etkilenen diğer bölgelerde yaklaşık% 1 kadar ölüm riski olduğu tahmin edilmektedir (Mizumoto 2020).   Yetersiz kaynakların kabusu şu anda Kuzey İtalya’da gerçek. İtalya’da, 15 Mart’ta, kümülatif ölüm sayıları, yoğun bakım ünitelerine kabul edilenleri ilk kez aştı – çökmekte olan bir sağlık sistemi için açık bir işaret. Diğer ülkeler veya bölgeler de yakında aynı durumla karşılaşacak.

Yeniden etkinleştirme, yeniden bulaşma

Negatif PCR testlerinden sonra tekrar pozitif olan hastaların birkaç raporu vardır (Lan 2020, Xiao 2020, Yuan 2020).  Bu raporlar çok dikkat çekti, çünkü bu hem reaktivasyonları hem de yeniden enfeksiyonları gösterebilir. Bununla birlikte, bu raporların daha yakından incelenmesinden sonra, reaktivasyonlar veya yeniden enfeksiyonlar için iyi bir kanıt yoktur ve diğer nedenler çok daha olasıdır.  PCR’ın metodolojik sorunları her zaman dikkate alınmalıdır; sonuçlar önemli ölçüde dalgalanabilir (Li 2020). Yetersiz malzeme toplama veya depolama PCR ile ilgili birçok sorunun sadece iki örneğidir.  Her şey doğru şekilde yapılsa bile, bir PCR’nin, değerlerin düşük olduğu ve bir enfeksiyonun sonunda viral yükün düştüğü zaman pozitif ve negatif arasında dalgalanabileceği beklenebilir (Wölfel 2020).  Aynı zamanda kullanılan tahlile de bağlıdır, tespit sınırı birkaç yüz ila birkaç bin virüs kopyası / mL arasındadır (Wang 2020). Bugüne kadar yapılan en büyük çalışma, taburcu edilen 172 taburcu COVID-19 hastasının 25’inde (% 14.5) hastanede iki negatif PCR sonucundan sonra evde pozitif test bulundu (Yuan 2020).  Ortalama olarak, son negatif ile ilk pozitif test arasındaki süre 7.3 (standart sapma 3.9) gündü. Negatif kalan hastalar arasında fark yoktu.  Bu ve kısa süre, bu hastalarda herhangi bir reaktivasyon beklenmeyeceğini göstermektedir. Yeniden aktivasyonlar ve hızlı yeni enfeksiyonlar, özellikle koronavirüsler için çok sıra dışı olacaktır.  Çok fazla test yapılırsa, tekrarlanan negatif PCR ve klinik iyileşme sonrasında tekrar pozitif hale gelen bir dizi hasta bulacaksınız. Bu fenomenin abartılması muhtemeldir. Çoğu hasta yine de iyileşir; dahası, PCR’de yenilenen pozitifliğin bulaşıcılıkla eş anlamlı olup olmadığı belirsizdir.

Görünüm

Önümüzdeki aylarda, serolojik çalışmalar asemptomatik hastaların ve sıra dışı semptomları olanların bulgularını net bir şekilde bize verecektir. Daha da önemlisi, hastalığı önlemek için, hastalığın oluşturduğu ciddi risk faktörlerini öğrenmek zorundayız. Görüldü ki yaşlılık tek risk faktörü değildir. Son zamanlarda, 106 yaşında bir COVID-19 hastası kısa süre önce İngiltere’de iyileşti. Komorbiditelerin (ve komedikasyonların) şiddetli hastalık seyri için artmış bir riske nasıl katkıda bulunabileceği ve bu mekanizmalar açıklığa kavuşturulmalıdır. Genetik ve immünolojik çalışmalar hem şiddetli hem de hafif seyreden vakalar için öngörülerini ortaya koymalıdır. Kim gerçekten risk altında, kim değil? Sadece karantina uygulamak hem eskiyen hemde çok kolay bir yöntemdir.

References

Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA. 2020 Feb 21. pii: 2762028. PubMed: https://pubmed.gov/32083643. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.2565

Baig AM. Neurological manifestations in COVID-19 caused by SARS-CoV-2. CNS Neurosci Ther. 2020 Apr 7. PubMed: https://pubmed.gov/32266761. Full-text: https://doi.org/10.1111/cns.13372

Bangalore S, Sharma A, Slotwiner A, et al. ST-Segment Elevation in Patients with Covid-19 – A Case Series. N Engl J Med. 2020 Apr 17. PubMed: https://pubmed.gov/32302081. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2009020

Bavishi C, Maddox TM, Messerli FH. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection and Renin Angiotensin System Blockers. JAMA Cardiol. 2020 Apr 3. pii: 2764299. PubMed: https://pubmed.gov/32242890. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1282

Berlin I, Thomas D, Le Faou AL, Cornuz J. COVID-19 and smoking. Nicotine Tob Res. 2020 Apr 3. pii: 5815378. PubMed: https://pubmed.gov/32242236. Full-text: https://doi.org/10.1093/ntr/ntaa059

Bonow RO, Fonarow GC, O´Gara PT, Yancy CW. Association of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) With Myocardial Injury and Mortality. JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. pii: 2763844. PubMed: https://pubmed.gov/32219362. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1105

CDC Covid Response Team. Characteristics of Health Care Personnel with COVID-19 – United States, February 12-April 9, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Apr 17;69(15):477-481. PubMed: https://pubmed.gov/32298247. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6915e6

Cereda D, Tirani M, Rovida F, et al. The early phase of the COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy. https://arxiv.org/ftp/arxiv/papers/2003/2003.09320.pdf. Accessed 27 March 2020.

Chapman AR, Bularga A, Mills NL. High-Sensitivity Cardiac Troponin Can Be An Ally in the Fight Against COVID-19. Circulation. 2020 Apr 6. PubMed: https://pubmed.gov/32251612. Full-text: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047008

Chen G, Wu D, Guo W, et al. Clinical and immunologic features in severe and moderate Coronavirus Disease 2019. J Clin Invest. 2020 Mar 27. pii: 137244. PubMed: https://pubmed.gov/32217835. Full-text: https://doi.org/10.1172/JCI137244

Cheung KS, Hung IF, Chan PP, et al. Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples from the Hong Kong Cohort and Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology. 2020 Apr 3. pii: S0016-5085(20)30448-0. PubMed: https://pubmed.gov/32251668. Full-text: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.03.065

ESH. European Society of Hypertension: www.eshonline.org/spotlights/esh-statement-on-covid-19/

Fried JA, Ramasubbu K, Bhatt R, et al. The Variety of Cardiovascular Presentations of COVID-19. Circulation. 2020 Apr 3. PubMed: https://pubmed.gov/32243205. Full-text: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047164

Gane SB, Kelly C, Hopkins C. Isolated sudden onset anosmia in COVID-19 infection. A novel syndrome? Rhinology. 2020 Apr 2. pii: 2449. PubMed: https://pubmed.gov/32240279. Full-text: https://doi.org/10.4193/Rhin20.114

Gong J, Ou J, Qiu X, et al. A Tool to Early Predict Severe Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) : A Multicenter Study using the Risk Nomogram in Wuhan and Guangdong, China. Clin Infect Dis. 2020 Apr 16. pii: 5820684. PubMed: https://pubmed.gov/32296824. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa443

Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, et al. Clinical Characteristics of Covid-19 in New York City. N Engl J Med. 2020 Apr 17. PubMed: https://pubmed.gov/32302078. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2010419

Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with Covid-19 in China: A Nationwide Analysis. Eur Respir J. 2020 Mar 26. pii: 13993003.00547-2020. PubMed: https://pubmed.gov/32217650. Full-text: https://doi.org/10.1183/13993003.00547-2020

Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28. PubMed: https://pubmed.gov/32109013. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032

Gudbjartsson DF, Helgason A, Jonsson H, et al. Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic Population. N Engl J Med. 2020 Apr 14. PubMed: https://pubmed.gov/32289214. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2006100

Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics. Drug Dev Res. 2020 Mar 4. PubMed: https://pubmed.gov/32129518. Full-text: https://doi.org/10.1002/ddr.21656

Hanff TC, Harhay MO, Brown TS, Cohen JB, Mohareb AM. Is There an Association Between COVID-19 Mortality and the Renin-Angiotensin System-a Call for Epidemiologic Investigations. Clin Infect Dis. 2020 Mar 26. pii: 5811880. PubMed: https://pubmed.gov/32215613. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa329

He X, Lau EHY, Wu P, et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med. 2020 Apr 15. pii: 10.1038/s41591-020-0869-5. PubMed: https://pubmed.gov/32296168. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41591-020-0869-5

He Z, Zhao C, Dong Q, et al. Effects of severe acute respiratory syndrome (SARS) coronavirus infection on peripheral blood lymphocytes and their subsets. Int J Infect Dis. 2005 Nov;9(6):323-30. PubMed: https://pubmed.gov/16095942. Full-text: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7110876/

Helms J, Kremer S, Merdji H, et al. Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection. N Engl J Med. 2020 Apr 15. PubMed: https://pubmed.gov/32294339. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2008597

Hendren NS, Drazner MH, Bozkurt B, Cooper LT Jr. Description and Proposed Management of the Acute COVID-19 Cardiovascular Syndrome. Circulation. 2020 Apr 16. PubMed: https://pubmed.gov/32297796. Full-text: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047349

Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell. 2020 Mar 4. pii: S0092-8674(20)30229-4. PubMed: https://pubmed.gov/32142651. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.052

Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506. PubMed: https://pubmed.gov/31986264. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. pii: 2763843. PubMed: https://pubmed.gov/32219357. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1096

Ji D, Zhang D, Xu J, et al. Prediction for Progression Risk in Patients with COVID-19 Pneumonia: the CALL Score. Clin Infect Dis. 2020 Apr 9. pii: 5818317. PubMed: https://pubmed.gov/32271369. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa414

Ji Y, Ma Z, Peppelenbosch MP, Pan Q. Potential association between COVID-19 mortality and health-care resource availability. Lancet Glob Health. 2020 Apr;8(4):e480. PubMed: https://pubmed.gov/32109372. Full-text: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30068-1

Kim H, Hong H, Yoon SH. Diagnostic Performance of CT and Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction for Coronavirus Disease 2019: A Meta-Analysis. Radiology. 2020 Apr 17:201343. PubMed: https://pubmed.gov/32301646. Full-text: https://doi.org/10.1148/radiol.2020201343

Kimball A, Hatfield KM, Arons M, et al. Asymptomatic and Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections in Residents of a Long-Term Care Skilled Nursing Facility – King County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Apr 3;69(13):377-381. PubMed: https://pubmed.gov/32240128. Full-text: https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6913e1

Lan L, Xu D, Ye G, et al. Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19. JAMA. 2020 Feb 27. pii: 2762452. Abstract: https://pubmed.gov/32105304. Fulltext: https://doi.org/10.1001/jama.2020.2783

Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med. 2020 Mar 10. pii: 2762808. PubMed: https://pubmed.gov/32150748. Full-text: https://doi.org/10.7326/M20-0504

Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, De Siati DR, et al. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020 Apr 6. pii: 10.1007/s00405-020-05965-1. PubMed: https://pubmed.gov/32253535. Full-text: https://doi.org/10.1007/s00405-020-05965-1

Li P, Fu JB, Li KF, et al. Transmission of COVID-19 in the terminal stage of incubation period: a familial cluster. Int J Infect Dis. 2020 Mar 16. pii: S1201-9712(20)30146-6. PubMed: https://pubmed.gov/32194239. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.027

Li Y, Yao L, Li J, et al. Stability issues of RT-PCR testing of SARS-CoV-2 for hospitalized patients clinically diagnosed with COVID-19. J Med Virol. 2020 Mar 26. PubMed: https://pubmed.gov/32219885. Full-text: https://doi.org/10.1002/jmv.25786

Lian J, Jin X, Hao S, et al. Analysis of Epidemiological and Clinical features in older patients with Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) out of Wuhan. Clin Infect Dis. 2020 Mar 25. pii: 5811557. PubMed: https://pubmed.gov/32211844. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa242

Linton NM, Kobayashi T, Yang Y, et al. Incubation Period and Other Epidemiological Characteristics of 2019 Novel Coronavirus Infections with Right Truncation: A Statistical Analysis of Publicly Available Case Data. J Clin Med. 2020 Feb 17;9(2). pii: jcm9020538. PubMed: https://pubmed.gov/32079150. Full-text: https://doi.org/10.3390/jcm9020538

Lippi G, Henry BM. Active smoking is not associated with severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Eur J Intern Med. 2020 Mar 16. pii: S0953-6205(20)30110-2. PubMed: https://pubmed.gov/32192856. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.03.014

Lippi G, Lavie CJ, Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evidence from a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis. 2020 Mar 10. pii: S0033-0620(20)30055-4. PubMed: https://pubmed.gov/32169400. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.pcad.2020.03.001

Liu T, Zhang J, Yang Y, et al. The potential role of IL-6 in monitoring severe case of coronavirus disease 2019. MedRxiv 2020, https://doi.org/10.1101/2020.03.01.20029769

Livingston E, Bucher K. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA. 2020 Mar 17. pii: 2763401. PubMed: https://pubmed.gov/32181795. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.4344

Luers JC, Klussmann JP, Guntinas-Lichius O. [The Covid-19 pandemic and otolaryngology: What it comes down to?] Laryngorhinootologie. 2020 Mar 26. PubMed: https://pubmed.gov/32215896. Full-text: https://doi.org/10.1055/a-1095-2344

Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020 Apr 10. pii: 2764549. PubMed: https://pubmed.gov/32275288. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2020.1127

McMichael TM, Currie DW, Clark S, et al. Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County, Washington. N Engl J Med. 2020 Mar 27. PubMed: https://pubmed.gov/32220208. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2005412

Meng J, Xiao G, Zhang J, et al. Renin-angiotensin system inhibitors improve the clinical outcomes of COVID-19 patients with hypertension. Emerg Microbes Infect. 2020 Dec;9(1):757-760. PubMed: https://pubmed.gov/32228222. Full-text: https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1746200

Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. PubMed: https://pubmed.gov/31573350. Full-text: https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST

Mizumoto K, Chowell G. Estimating Risk for Death from 2019 Novel Coronavirus Disease, China, January-February 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Mar 13;26(6). PubMed: https://pubmed.gov/32168464. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2606.200233

Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A, Chowell G. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro Surveill. 2020 Mar;25(10). PubMed: https://pubmed.gov/32183930. Full-text: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180

Moriarty LF, Plucinski MM, Marston BJ, et al. Public Health Responses to COVID-19 Outbreaks on Cruise Ships — Worldwide, February–March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 23 March 2020. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6912e3.

Nickel CH, Bingisser R. Mimics and chameleons of COVID-19. Swiss Med Wkly. 2020 Mar 23;150:w20231. PubMed: https://pubmed.gov/32202647. Full-text: https://doi.org/Swiss Med Wkly. 2020;150:w20231

Niforatos JD, Melnick ER, Faust JS. Covid-19 fatality is likely overestimated. BMJ. 2020 Mar 20;368:m1113. PubMed: https://pubmed.gov/32198267. Full-text: https://doi.org/10.1136/bmj.m1113

Nishiura H, Kobayashi T, Suzuki A, et al. Estimation of the asymptomatic ratio of novel coronavirus infections (COVID-19). Int J Infect Dis. 2020 Mar 13. pii: S1201-9712(20)30139-9. PubMed: https://pubmed.gov/32179137. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.020

Pan F, Ye T, Sun P, et al. Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia. Radiology. 2020 Feb 13:200370. PubMed: https://pubmed.gov/32053470. Full-text: https://doi.org/10.1148/radiol.2020200370

Pung R, Chiew CJ, Young BE, et al. Investigation of three clusters of COVID-19 in Singapore: implications for surveillance and response measures. Lancet. 2020 Mar 16. pii: S0140-6736(20)30528-6. PubMed: https://pubmed.gov/32192580. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30528-6

Qin C, Zhou L, Hu Z, et al. Dysregulation of immune response in patients with COVID-19 in Wuhan, China. Clin Infect Dis. 2020 Mar 12. pii: 5803306. PubMed: https://pubmed.gov/32161940. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa248

Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutierrez-Ocampo E, et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020 Mar 13:101623. PubMed: https://pubmed.gov/32179124. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101623

Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):970-971. PubMed: https://pubmed.gov/32003551. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2001468

Shi H, Han X, Jiang N, et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2020 Apr;20(4):425-434. PubMed: https://pubmed.gov/32105637. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30086-4

Shi Y, Yu X, Zhao H, Wang H, Zhao R, Sheng J. Host susceptibility to severe COVID-19 and establishment of a host risk score: findings of 487 cases outside Wuhan. Crit Care. 2020 Mar 18;24(1):108. PubMed: https://pubmed.gov/32188484. Full-text: https://doi.org/10.1186/s13054-020-2833-7

Stafford N. Covid-19: Why Germany´s case fatality rate seems so low. BMJ. 2020 Apr 7;369:m1395. PubMed: https://pubmed.gov/32265194. Full-text: https://doi.org/10.1136/bmj.m1395

Sun ML, Yang JM, Sun YP, Su GH. Inhibitors of RAS Might Be a Good Choice for the Therapy of COVID-19 Pneumonia. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020 Mar 12;43(3):219-222. PubMed: https://pubmed.gov/32164092. Full-text: https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.016

Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon SD. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 30. PubMed: https://pubmed.gov/32227760. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMsr2005760

Verity R, Okell LC, Dorigatti I, et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 30. pii: S1473-3099(20)30243-7. PubMed: https://pubmed.gov/32240634. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243-7

Virlogeux V, Fang VJ, Park M, Wu JT, Cowling BJ. Comparison of incubation period distribution of human infections with MERS-CoV in South Korea and Saudi Arabia. Sci Rep. 2016 Oct 24;6:35839. PubMed: https://pubmed.gov/27775012. Full-text: https://doi.org/10.1038/srep35839

Wang X, Yao H, Xu X, et al. Limits of Detection of Six Approved RT-PCR Kits for the Novel SARS-coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Clin Chem. 2020 Apr 13. pii: 5819547. PubMed: https://pubmed.gov/32282874. Full-text: https://doi.org/10.1093/clinchem/hvaa099

Wang Y, Liu Y, Liu L, Wang X, Luo N, Ling L. Clinical outcome of 55 asymptomatic cases at the time of hospital admission infected with SARS-Coronavirus-2 in Shenzhen, China. J Infect Dis. 2020 Mar 17. pii: 5807958. PubMed: https://pubmed.gov/32179910. Full-text: https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa119

Wang Y, Lu X, Chen H, et al. Clinical Course and Outcomes of 344 Intensive Care Patients with COVID-19. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Apr 8. PubMed: https://pubmed.gov/32267160. Full-text: https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0736LE

Wölfel R, Corman VM, Guggemos W. et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature 2020, April 1. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41586-020-2196-x

Wu JT, Leung K, Bushman M. Estimating clinical severity of COVID-19 from the transmission dynamics in Wuhan, China. Nature Medicine. 2020. https://www.nature.com/articles/s41591-020-0822-7

Wu P, Duan F, Luo C, et al. Characteristics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA Ophthalmol. 2020 Mar 31. pii: 2764083. PubMed: https://pubmed.gov/32232433. Full-text: https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2020.1291

Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. pii: 2762130. PubMed: https://pubmed.gov/32091533. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648

Xiao AT, Tong YX, Zhang S. False-negative of RT-PCR and prolonged nucleic acid conversion in COVID-19: Rather than recurrence. J Med Virol. 2020 Apr 9. PubMed: https://pubmed.gov/32270882. Full-text: https://doi.org/10.1002/jmv.25855

Xu P, Zhou Q, Xu J. Mechanism of thrombocytopenia in COVID-19 patients. Ann Hematol. 2020 Apr 15. pii: 10.1007/s00277-020-04019-0. PubMed: https://pubmed.gov/32296910. Full-text: https://doi.org/10.1007/s00277-020-04019-0

Yan CH, Faraji F, Prajapati DP, Boone CE, DeConde AS. Association of chemosensory dysfunction and Covid-19 in patients presenting with influenza-like symptoms. Int Forum Allergy Rhinol. 2020 Apr 12. PubMed: https://pubmed.gov/32279441. Full-text: https://doi.org/10.1002/alr.22579

Yousefzadegan S, Rezaei N. Case Report: Death Due to Novel Coronavirus Disease (COVID-19) in Three Brothers. Am J Trop Med Hyg. 2020 Apr 10. PubMed: https://pubmed.gov/32277694. Full-text: https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-0240

Yuan J, Kou S, Liang Y, Zeng J, Pan Y, Liu L. PCR Assays Turned Positive in 25 Discharged COVID-19 Patients. Clin Infect Dis. 2020 Apr 8. pii: 5817588. PubMed: https://pubmed.gov/32266381. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa398

Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 11. pii: S0140-6736(20)30566-3. PubMed: https://pubmed.gov/32171076. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3