Teşhis Testleri ve Prosedürleri

< < < Home | Bulasma | Epidemioloji | Önleme | Viroloji | Iimmünoloji | Teshis Testleri ve Prosedürleri | Klinik sunum | Tedavi Yöntemleri | Siddetli COVID-19 | Komorbiditeler | Süreç | Çocuk Sagligi | Feragat | Önsöz

Bernd Sebastian Kamps
& Christian Hoffmann

Katkıda:
Zekeriya Temircan
Füsun Ferda Erdoğan

Çizimleri ücretsiz pdf’de bulacaksınız.

Teşhis

Teşhis Enfekte bireylerin hızlı bir şekilde tanımlanması ve izolasyonu çok önemlidir. Tanı klinik, laboratuvar ve radyolojik özellikler kullanılarak konur. COVID-19’un semptomları ve radyolojik bulguları spesifik olmadığından, SARS-CoV-2 enfeksiyonunun virüsdeki spesifik bir genetik sekansı çoğaltan nükleik asit bazlı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile doğrulanması gerekir. İlk vakaların yayınlanmasından birkaç gün sonra, SARS-CoV-2 için onaylanmış bir tanı iş akışı sunuldu ve (Corman 2020),  ulusal ve Avrupa araştırma ağlarında akademik ve kamu laboratuvarlarının koordinasyonu ile elde edilen muazzam müdahale kapasitesinin gösterilmesi. 19 Mart 2020’de WHO tarafından yayınlanan (WHO 2020) koronavirüs hastalığı (COVID-19) şüpheli insan vakaları için laboratuvar testi için geçici bir rehber vardır. Son zamanlarda SARS-CoV-2 tanısında laboratuvar tekniklerinin kapsamlı ve güncel incelemeleri yayınlanmıştır (Chen 2020, Löffelholz 2020).

Sınırlı kaynaklara sahip ortamlarda test kapasitesi israf edilmemelidir. Önemli olarak, hastalar sadece pozitif bir test zorunlu eylemle sonuçlanırsa test edilmelidir.  Aşağıdaki örneklerde durum böyle değildir:

  • Birkaç gün önce enfekte olmuş bir kişiyle temas eden gençlerde hafif veya orta derecede semptomlar görülür ve yalnız yaşarlar. Ateşi olsa bile PCR testine ihtiyaç duymazlar. Semptomların başlamasından en az 14 gün sonra evde karantinada, gerekirse hastalık izninde kalırlar.  Bir test, yalnızca karantinadan sonra bir hastanede veya başka bir sağlık kuruluşunda çalışıp çalışamayacağını açıklığa kavuşturmak için yararlı olacaktır. Bazı yetkililer tekrar çalışmaya başlamadan önce en az bir negatif test (nazofaringeal) gerektirir (en az 48 saatlik semptomsuz olma).
  • Salgın noktadan dönen bir çift ve boğazlarında hafif bir kaşıntı hisseder. Yine de karantinada kalmaları gerektiği için tekrar teste gerek yoktur. Tipik COVID-19 semptomları olan dört kişilik bir ailede. Sadece bir (semptomatik) kişinin test edilmesi yeterlidir. Test pozitifse, evde kaldıkları sürece diğer ev temaslarını test etmek gerekli değildir. Bu kararları almak özellikle korkulu ve endişeli hastalar ile iletişime geçmek için çok da kolay değildir.

Bununla birlikte, diğer durumlarda, özellikle belirtileri olan tıp uzmanları için, ve aynı zamanda örneğin huzurevlerinde, bir salgını mümkün olan en kısa sürede tespit etmek için hemen bir test yapılmalı ve gerekirse tekrarlanmalıdır. Her ne kadar ülke sağlık sisteminin yetkilileri ve kurumları tarafından kim tarafından ve ne zaman test edilmesi gerektiği konusunda sürekli olarak güncellenen öneriler olsa da: sürekli değişiyorlar ve sürekli olarak yerel epidemiyolojik duruma adapte olmaları gerekiyor. Azalan enfeksiyon oranları ve artan test kapasiteleri ile gelecekte daha fazla hasta kesinlikle test edilebilecek ve test endikasyonu genişletilecektir.

Örnek Toplama

SARS-CoV-2 farklı dokularda ve vücut sıvılarında tespit edilebilir. 205 COVID-19 hastadan toplanan 1.070 örnek üzerinde yapılan bir çalışmada, bronkoalveoler lavaj sıvısı örnekleri en yüksek pozitif oranları (15’in 14’ü;% 93), ardından balgam (104’ün 72’si;% 72), burun çubuklarını (5’inin 8;% 63), fibrobronkoskopik fırça biyopsisi (13/6;% 46), faringeal swablar (126/398;% 32), dışkı (44/153;% 29) ve kan (30/3/307;% 1).  72 idrar örneğinden hiçbiri pozitif test edilmemiştir (Wang 2020). Virüs ayrıca COVID-19’lu (Saito 2020) 10 kadının vajinal sıvısında bulunmadı.  Ayrıca sperm ve anne sütünde bulunmadı (Song 2020, Scorzolini 2020). Bununla birlikte, yakın tarihli bir vaka raporunda, SARSCoV2 RNA’sı, enfekte olmuş bir anneden gelen göğüs sütü örneklerinde art arda 4 gün tespit edildi. Sütteki viral RNA’nın saptanması, hafif COVID19 semptomları ve yenidoğanın SARSCoV2 pozitif tanı testi ile çakıştı (Groß 2020). Bununla birlikte, nadir durumlarda, virüs gözyaşı ve konjonktival sekresyonlarda tespit edilebilir (Xia 2020).

Nazofaringeal sürüntülerin yanı sıra, örnekler ayrıca balgam (üretilebilirse), endotrakeal aspirat veya bronkoalveoler lavajdan da alınabilir.  Düşük solunum yolu örneklerinin nazofaringeal swablardan daha hassas olması muhtemeldir. Özellikle ağır hastalarda, altta üst solunum yolundan daha fazla virüs vardır (Huang 2020).  Bununla birlikte, her zaman yüksek bir “aerosolizasyon” riski ve dolayısıyla personelin enfekte olma riski vardır.

Bununla birlikte, SARS-CoV-2’nin viral replikasyonu, SARS-CoV’nin aksine üst solunum yolu dokularında çok yüksektir (Wölfel 2020).  WHO’ya göre, ayaktan tedavi gören hastalarda (WHO 2020) PCR için solunum materyali üst solunum numunelerinden (nazofaringeal ve orofaringeal swab veya yıkama) toplanmalıdır.  Aynı tüp içinde birleştirilebilen hem nazofaringeal hem de orofaringeal swablardan örneklerin toplanması tercih edilir.

Nazofaringeal Swabs – Pratik konular

Eküvyonun doğru bir şekilde yapılması önemlidir. Hem nazofarenks hem de orofaringeal sürüntülerin hepsi yanlış negatif sonuçlara yol açabilecek bir dizi hata seçeneğine sahiptir.  Ayrıca, denetçiyi tehlikeye atmamak için koruyucu önlemler alınmalıdır. Her çubukla yüksek enfeksiyon riski vardır!  Solunum koruması, koruyucu gözlük, önlük ve eldiven gereklidir. Koruyucu giysilerin doğru takılması ve çıkarılması yapılmalıdır!  Koruyucu maske çıkarıldığında bile birçok hata oluşur. Koruma, hazırlık, ekipman, taşıma, kişisel koruyucu ekipmanların çıkarılması, vb. Hakkında çok faydalı bir video bulunmaktadır (Marty 2020). Leke için hasta bir sandalyeye oturmalı ve başını hafifçe geri koymalıdır.  Muayene eden kişi olası bir öksürük düşmesini önlemek için hafif bir ofset pozisyonunda durmalıdır. Hastaya kısa bir süre için rahatsız edici olabileceğini söyleyin. Virüs tespiti için uygun ve mümkün olan en esnek plastik şafta sahip olan çubuklar kullanılmalıdır.  Ahşap çubuklar virüsleri etkisiz hale getirebilir ve yüksek yaralanma riskini durdurabilir. Eküvyon bir kalem gibi başparmak ve işaret parmağı arasında tutulmalıdır, böylece uç hiçbir şeye dokunmamalıdır.  Nazofarenksin arka duvarına genellikle hafif bir dirençle gösterilen 5-7 cm sonra ulaşılır. “Burun popülasyonları” yeterli değildir! Boğaz örneği alırken dişlere ve dile dokunmaktan kaçınılmalıdır; eküvyon arka duvardan uvula’nın hemen yanında çıkarılmalıdır.  Tıkaç refleksi ile dikkat! Pamuklu çubukların doğru uygulanması için internette çok sayıda pratik video var. Uygun talimatlardan sonra, birçok hasta swabı kendileri yapabilir.

Evde (çoğu için!) Bunu yapabilen hastalar için swablar oluşturduk.  Tüplü bir kurye doğrudan hastanın evine gönderilir ve kurye tüpleri kapının önüne bırakır. Hasta ve kurye arasında doğrudan temastan kaçınılmalıdır.  Eküvyon tüplerine kurye tarafından dokunulmamalıdır (doğrudan bir torbaya koyun veya ters bir torba ile toplayın) ve doğrudan geri getirilmelidir (postalama yok!).  Bu, önceden, kesin bir talimat gerektirir, ancak genellikle yapılması oldukça kolaydır. Eküvyonlar kuru veya az miktarda NaCl çözeltisi içinde saklanabilir; Gerekirse, bu önceden laboratuvar ile netleştirilmelidir.  Hızlı PCR incelemesi, tercihen mümkünse aynı günde yapılması önemlidir. Isı uygun değildir. Küçük bir çalışmada, numuneler bir su banyosunda 56 ° C’de 30 dakika inkübe edilerek inaktive edildi.  Düşük viral değerlere sahip 7/15 örnek yanlışlıkla negatif haline dönüştürüldü. Daha uzun süreli saklama da yanlış negatif sonuçlara yol açmıştır (Pan 2020).

Daha düşük solunum yolu örnekleri daha şiddetli solunum hastalığı olan hastalarda balgam (üretildiyse) ve / veya endotrakeal aspirat veya bronkoalveoler lavajı içerebilir.  Bununla birlikte, yüksek bir aerosolizasyon riski göz önünde bulundurulmalıdır (enfeksiyon önleme ve kontrol prosedürlerine kesinlikle uyun).  COVID-19 virüsü kanda ve dışkıda tespit edildiğinden ek klinik örnekler toplanabilir (aşağıya bakınız).  Birçok solunum yolu virüsünün aksine, SARS-CoV-2, nazofaringeal ve boğaz çubuklarından numune toplanan hastalarda rahatsızlığa neden olabilir ve sağlık çalışanlarını riske girebilir.  Virüs tükürükte bulunur ve birkaç çalışma posterior orofaringeal (derin boğaz) tükürük örneklerinin hastalar ve sağlık çalışanları için uygulanabilir ve daha kabul edilebilir olduğunu göstermiştir (To 2020, Yu 2020).  Boğaz yıkama, invaziv olmama ve güvenilirliği nedeniyle izleme için kullanılabilir. Boğaz yıkama, hastalardan 20 ml steril normal tuzlu su ile arka faringeal duvar üzerinde salınımlarını isteyerek toplandı.  5-10 saniye sonra, normal salinleri boğazlarından steril bir kaba tükürürler. Eşleştirilmiş 24 boğaz yıkamasında ve nazofaringeal swab örneğinde, boğaz yıkamanın pozitif test oranı swablardan çok daha yüksektir (Guo 2020).

Fekal-oral yolla bulaşma

Fekal-oral yolla bulaşma vakası bildirilmemesine rağmen, SARS-CoV-2’nin gastrointestinal sistemde aktif olarak replike olduğuna dair artan kanıtlar da vardır. Birkaç çalışma, dışkı örneklerinde uzun süreli SARS-CoV-2 viral RNA varlığını göstermiştir (Chen 2020, Wu 2020). 26 çalışmanın sonuçlarını birleştirerek, hızlı bir inceleme yapılarak, dışkı RNA’sı için test edilen hastaların % 54’ünün pozitif olduğunu ortaya koymuştur. Fekal viral dökülme süresi, negatif nazofaringeal sürüntüden 1 ila 33 gün arasında değişmektedir (Gupta 2020).

Bu çalışmalar, negatif faringeal sürüntüleri olan hastaların gerçekten virüssüz olup olmadığı veya ek vücut bölgelerinin örneklenmesi gerekip gerekmediği konusunda endişeleri artırmıştır. Bununla birlikte, bu bulgunun klinik önemi açık değildir ve yüksek virüs RNA konsantrasyonlarına sahip olmasına rağmen dışkı örneklerinden bulaşıcı virüs tespit etmeyen bir çalışma vardır (Wölfel 2020). Bu nedenle, sadece nükleik asit varlığı viral dökülme veya enfeksiyon potansiyelini tanımlamak için kullanılamaz (Atkinson 2020). SARS-CoV veya MERS-CoV dahil birçok viral hastalık için, viral RNA’nın bulaşıcı virüsün ortadan kalkmasından çok sonra tespit edilebileceği iyi bilinmektedir.

Kan

SARS-CoV-2 nadiren kanda bulunur (Wang 2020, Wölfel 2020).  Kan nakli ile ilişkili bulaşma riski ne olacak? Wuhan’da 2.430 kan bağışı ile yapılan bir tarama çalışmasında, plazma örnekleri 4 asemptomatik donörden alınan viral RNA için pozitif bulunmuştur (Kwon 2020).  Kore’den yapılan bir başka çalışmada, daha sonra COVID-19 vakası olarak tanımlanan yedi asemptomatik kan donörü bulundu. 9 trombosit alıcısının veya kırmızı kan hücresi transfüzyonunun hiçbiri SARS-CoV-2 RNA için pozitif test edilmemiştir.  SARS-CoV-2’nin transfüzyon iletiminin olası olmadığı düşünülmüştür (Chang 2020). Dışkıda olduğu gibi, kandaki saptanabilir RNA’nın enfektivite gösterip göstermediği belirsizliğini koruyor.

PCR

Dünya çapında laboratuvarlar, virüslerin genetik dizisinin farklı bölümlerini hedefleyen farklı primerler kullanarak SARS-CoV-2 için PCR testlerini özelleştirdiklerinden birkaç farklı qPCR tabanlı algılama kiti mevcuttur. Yakın zamanda farklı testlerin ve teşhis cihazlarının gözden geçirilmesi yayınlandı (Löffelholz 2020). İki RdRp hedefi (IP2 ve IP4) için SARS-CoV-2’nin tespiti için gerçek zamanlı (RT) -PCR deneyleri için bir protokol https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse adresinde açıklanmıştır. /real-time-rt-pcr-assays-for-the-detection-of-sars-cov-2-institut-pasteur-paris.pdf?sfvrsn=3662fcb6_2 SARS-CoV-2’nin RNA’ya bağlı RNA polimeraz (RdRp) / helisaz, spike ve nükleokapsid genlerini hedefleyen yeni gerçek zamanlı RT-PCR deneyleri, COVID-19’un laboratuvar tanısını geliştirmeye yardımcı olabilir. Çoğu Avrupa laboratuvarında kullanılan rapor edilen RdRp-P2 testiyle karşılaştırıldığında, bu testler hücre kültüründe SARS-CoV ile çapraz reaksiyona girmez ve daha hassas ve spesifik olabilir (Chan 2020). Değilse, altı ticari kitin tespit sınırları önemli ölçüde farklıdır (16 kat fark), SARS-CoV-2 enfeksiyonunu tespit etmek için RT-PCR kullanıldığında muhtemelen en düşük limitler yanlış negatif sonuçlara yol açar (Wang 2020 ). Yazarlara göre, imalatçılar mevcut problemleri klinik uygulamaya göre analiz etmeli ve ürünlerini daha da geliştirmelidir.

Nitel (Qualitative) PCR

Rutin tanıda genellikle nitel PCR (“pozitif veya negatif”) yeterlidir. Viral RNA’nın ölçümü şu anda (hala) sadece akademik ilgi alanıdır.

Yanlış pozitif sonuçlar nadirdir. Ancak meydana gelme ihtimalleri vardır. Bu testlerin analitik özgüllüğü genellikle %100 olmasına rağmen, kontaminasyon (NAT prosedürleri için önemli bir sorun) ve/veya numunelerin veya verilerin işlenmesindeki (tamamen ortadan kaldırılması çok zor) insan hatası nedeniyle klinik özgüllük daha azdır. Serolojide görüldüğü gibi (aşağıya bakınız), bu yanlış pozitif sonuçların prevalans düşük olduğunda önemli ölçüde büyük etkileri olacaktır (Andrew Cohen, kişisel iletişim).

Herhangi bir nitel PCR’nin bir başka problemi, birçok nedeni olan yanlış negatif sonuçlardır. Yanlış yaymalar özellikle yaygındır, ancak laboratuvar hataları da ortaya çıkar. Toplam 1.330 solunum örneği ile yapılan 7 çalışmanın gözden geçirilmesinde yazarlar, enfeksiyondan bu yana gün başına RT-PCR’nin yanlış negatif oranını tahmin etmişlerdir. Semptom başlamadan önceki 4 gün içinde oran % 100’den % 67’ye düştü. Semptomun başladığı gün (5. gün), oran % 38 idi, % 20’ye (8. gün) düştü ve sonra tekrar % 21’den (9. gün) % 66’ya (21. gün) artmaya başladı. Klinik şüphe yüksekse, enfeksiyon sadece RT-PCR temelinde dışlanmamalıdır. Yanlış negatif oranı semptomların başlamasından 3 gün sonra veya maruziyetten yaklaşık 8 gün sonra en düşük düzeydedir (Kucirka 2020). Şekil 1, SARS sırasında PCR ve antikor saptamasını göstermektedir.

 

 

Şekil 1. SARS-CoV-2’nin tespiti için teşhis işaretlerinin zaman çizelgesi. AB = Antikor.

 

Birçok çalışma, asemptomatik hastaların da pozitif PCR sonuçlarına sahip olduğunu ve virüsü bulaştırabildiğini göstermiştir (Bai 2020, Cereda 2020, Rothe 2020).  Viral dökülme, ilk semptomların ortaya çıkmasından 2 ila 3 gün önce başlayabilir. 94 hastada toplam 414 boğaz swabını analiz ederken, boğaz swablarındaki en yüksek viral yük, semptom başlangıcında bulundu.  Bulaşıcılık semptom başlangıcından önce 2.3 gün (% 95 GA, 0.8-3.0 gün) başladı ve semptom başlangıcından 0.7 gün önce zirve yaptı (He 2020). Bulaşıcılığın 7 gün içinde hızla düştüğü tahmin edildi. 113 semptomatik hastanın kohortunda, SARS-CoV-2 RNA’nın medyan tespit süresi, hastalığın başlangıcından itibaren ölçülen 17 gündür (çeyrekler arası 13-22 gün).  Bazı hastalarda PCR daha da uzun sürdü: erkek cinsiyet ve şiddetli seyir (invaziv mekanik ventilasyon), uzun süreli dökülme için bağımsız risk faktörleridir (Xu 2020).

Hastalardan gelen son raporlar, tekrarlanan negatif PCR ve klinik iyileşmeden sonra olumlu sonuçlar göstererek tekrar tekrar medya çekiciliği kazanmıştır (Lan 2020, Xiao 2020, Yuan 2020). Bu çalışmalar COVID-19’un yeniden aktivasyonu veya yeniden enfeksiyonu sorununu gündeme getirmektedir (aşağıya bakınız, klinik bölüm). Şu anda, metodolojik problemler nedeniyle sonuçlar çok daha olasıdır (Li 2020). Düşük virüs seviyelerinde, özellikle bir enfeksiyonun son günlerinde, viral yük dalgalanabilir ve bazen saptanabilir, bazen değil (Wölfel 2020). Yeniden aktivasyon ve ayrıca hızlı bir yeniden enfeksiyon, koronavirüsler için çok sıra dışı olacaktır.

Viral yükün ölçümü

Birkaç çalışma farklı örneklerde SARS-CoV-2 viral yükünü değerlendirmiştir. Küçük bir prospektif çalışmada, 17 semptomatik hastadan elde edilen burun ve boğaz swablarındaki viral yük, herhangi bir semptomun başlangıç ​​günü ile ilişkili olarak analiz edilmiştir (Zou 2020).  Dikkat çeken, asemptomatik hastalarda saptanan viral yük, asemptomatik veya minimal semptomatik hastaların iletim potansiyelini düşündüren semptomatik hastalardakine benzerdi.  82 enfekte birey üzerinde yapılan bir başka çalışmada, boğaz swabı ve balgam örneklerindeki viral yükler, semptom başladıktan yaklaşık 5-6 gün sonra zirve yaptı ve boğazdaki 79.900 kopya / ml’den balgamda mL başına 752.000 kopyaya kadar yükseldi (Pan 2020).  SARS’ın aksine orofaringeal tükürük örnekleri üzerine yapılan bir çalışmada, COVID-19 olan hastalar, bu salgının hızlı yayılma doğasını açıklayabilecek en yakın viral yüke sahipti (2020’ye kadar).  Bu çalışmada posterior orofaringeal tükürük veya diğer solunum örneklerindeki medyan viral yük, bu çalışmada mL başına 5.2 log10 kopya (IQR 4.1-7.0) idi.  76 hastadan alınan toplam 323 numunede, balgamdaki ortalama viral yük (17.429 kopya / test) boğaz çubuklarından (2.552 kopya) ve burun çubuklarından (651 kopya) önemli ölçüde daha yüksekti.  Viral yük, erken ve ilerleyen aşamalarda iyileşme aşamasına göre daha yüksekti (Yu 2020).  Yakın zamanda yayınlanan bir araştırmaya göre, viral dökülme, ilk semptomların ortaya çıkmasından 2-3 gün önce başlayabilir ve bulaşıcılık profili, influenzaya SARS’den daha yakından benzeyebilir (He 2020).  Daha yüksek viral yükler ciddi klinik sonuçlarla ilişkili olabilir. 21 hafif ve 10 şiddetli vakadan (Liu 2020) seri örnekleri değerlendiren bir çalışmada, hafif vakaların erken viral klerensi olduğu bulundu, bu hastaların% 90’ı başlangıçtan sonraki 10. güne kadar RT-PCR’de negatif olarak tekrar tekrar test etti.  Aksine, tüm ciddi vakalar başlangıçtan sonraki 10. günde veya daha sonra pozitif olarak test edilmiştir. Bununla birlikte, SARS-CoV-2 viral yükünün hastalık şiddetini ve prognozunu değerlendirmek için bir belirteç olarak rolünü değerlendirmek için büyük ve prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Viral yükü ölçmeli miyiz? Muhtemelen evet. Klinik uygulamalarda yardımcı olabilir. Pozitif bir RT-qPCR sonucu, kişinin hala bulaşıcı olduğu veya hala anlamlı bir hastalığı olduğu anlamına gelmeyebilir. RNA, canlı olmayan virüsten olabilir ve/veya canlı virüs miktarı, iletim için çok düşük olabilir. RT-qPCR, RNA’nın DNA’ya ilk ters transkripsiyonu ve daha sonra bir floresan sinyalinin amplifiye edilmiş nükleik asit miktarı ile orantılı olarak arttığı qPCR’nin gerçekleştirilmesi ile nicelleştirmeyi sağlar. Floresan, belirli sayıda PCR çevrimi içinde belirli bir eşiğe ulaştığında test pozitiftir (Ct değeri, viral yük ile ters orantılı). Birçok qPCR tahlili, çok az sayıda başlangıç ​​RNA molekülünün saptanmasına izin veren 40’lık bir Ct kesme kullanır. Bazı uzmanlar (Tom 2020) bu Ct değerini kullanmayı veya karar almayı geliştirmeye yardımcı olabilecek viral yükü hesaplamayı önerir (daha kısa izolasyon vb.). Ne yazık ki, seyal riyal seyreltme örneklerinden ve tahmini viral yüklerden Ct değerleri sağlayan çalışmalardan hesaplanan standart eğrilerin hala heterojenliği ve tutarsızlığı vardır. Diğer uzmanlara göre, farklı çalışmalarda karşılaştırma için viral yük kinetiklerinin yanlış anlaşılmasını önlemek için COVID-19 yayınlarında gösterilen SARS-CoV-2 RT-PCR sonuçlarının Ct değerleri yorumlanırken önlemlere ihtiyaç vardır (Han 2020).

PCR Testlerden Başka Diğer Test Sistemleri

Bakım noktası testleri

Bakım noktası testleri, laboratuvar ayarları dışında testi kolaylaştırmak için kullanımı kolay cihazlardır (Joung 2020). Heyecanla bekliyorlar. 6 Mayıs’ta FDA, Sherlock Biosciences tarafından pazarlanan kümelenmiş düzenli aralıklı kısa palindromik tekrarlar (CRISPR) tabanlı SARS-CoV-2 floresan testi için acil kullanım izni verdi. Bu yöntem bir saat içinde sonuç verir ve 12 pozitif ve 5 negatif COVID-19 hastasını başarılı bir şekilde teşhis etmiştir, enfekte kişilerde 3 kopyadan en az 2’si pozitif puan almıştır. Bununla birlikte, kullanımı hala yüksek karmaşıklık testleri yapmak için sertifikalı laboratuvarlarla sınırlı kalmaktadır. 6 Mayıs’ta FDA, Quidel’in Sofya 2 SARS Antijen Floresan İmmünoanalizine de izin verdi. Bu test özel bir analizörde okunmalı ve 15 dakika içinde nazofaringeal bezlerden SARS-CoV-2 nükleokapsid proteinini tespit etmelidir. Üreticiye göre, tahlil kabul edilebilir ve klinik duyarlılık gösterir, 47/59 enfeksiyon bu şekilde (% 80) tespit edildi. Ne yazık ki, bugüne kadar hakemli makaleler yayınlanmamıştır. Düşük hassasiyet göz önüne alındığında, bu testler esas olarak enfeksiyöz bireyleri çok hızlı bir şekilde acil serviste tanımlamak için erken tanı konulabilecek bir araç olabilir. Genel bir tanı testi olarak çalışmazlar.

PCR test kitlerinin eksikliğinin tespitinde teşhis

Kuşkusuz, genel hedef mümkün olduğunca çok enfeksiyonu tespit etmek olmalıdır. Bununla birlikte, birçok ülkede, tedarik test kitlerinin eksikliği, enfekte olmuş bir popülasyonun ihtiyacını karşılamamaktadır. Bu nedenle, toplanan numuneler genellikle malzemeyi kurtarmak için kullanılır. Birkaç numune birlikte incelenir. Sadece böyle bir havuzlanmış numune pozitif olduğunda, numuneler ayrı ayrı incelenecektir. Bazı çalışmalar, yüksek prevalans dönemlerinde ve ülkelerde teşhisin gerekirse PCR tespiti olmadan yapılamayacağını da araştırmıştır. Singapur’dan yapılan büyük bir retrospektif vaka-kontrol çalışması, maruz kalma risk faktörleri, demografik değişkenler, klinik bulgular ve klinik test sonuçlarını kullanarak SARS-CoV-2 enfeksiyonu için belirleyicileri değerlendirmiştir (Sun 2020). Maruz kalma riski faktörleri ve / veya pnömoninin radyolojik kanıtları olmasa bile, klinik bulgular ve testler, yüksek COVID-19 riski taşıyan kişileri tanımlayabilir. Düşük lökositler, düşük lenfositler, daha yüksek vücut sıcaklığı, daha yüksek solunum hızı, gastrointestinal semptomlar ve azaltılmış balgam üretimi pozitif SARS-CoV-2 testi ile güçlü bir şekilde ilişkiliydi. Ancak, bu ön tahmin modelleri, yerel salgının yerel epidemiyolojik bağlamına ve evresine duyarlıdır. Yüksek insidans zamanlarında sadece mantıklıdırlar. Başka bir deyişle: bir salgının zirvesi sırasında ateş, öksürük, nefes darlığı ve lenfopeni ile başvuran bir hasta görürsem, bu hastanın COVID-19’dan muzdarip olduğundan neredeyse emin olabilirim. Aşamalar sırasında, insidans düşük olduğunda, bu modeller mantıklı değildir. Kuşkusuz, nükleik asit testi veya genetik sekanslama, enfeksiyonun doğrulanması için altın standart yöntem olarak işlev görür. PCR mevcut olduğunda PCR yapılmalıdır.

Seroloji (antikor testleri)

Enfekte bir kişinin ürettiği antikorları arayarak geçmiş viral enfeksiyonların saptanması, COVID-19 pandemisine karşı mücadelede en önemli hedefler arasında olacaktır (Kısa inceleme: Petherick 2020). Antikor testi çok amaçlıdır: bu serolojik testler, seroprevalansı, önceki maruziyeti belirlemek ve terapötik olarak iyileşmeli serum üretimi için yüksek derecede reaktif insan donörlerini belirlemek için kritik öneme sahiptir. Ayrıca, zaten bağışık olanları belirlemek için sağlık çalışanlarının temas izlemesini ve taramalarını destekleyeceklerdir. Gerçekten kaç kişi enfekte oldu, virüs kaç tanesinde PCR tanısından kaçtı ve hangi nedenlerle kaç hasta asemptomatik ve tanımlanmış bir popülasyondaki gerçek ölüm oranı nedir? Sadece kapsamlı seroloji testi (ve iyi planlanmış epidemiyolojik çalışmalar) ile bu soruları cevaplayabilir ve mevcut hesaplamalarda her yerde açıklanmayan sayıyı azaltabiliriz. Dünya çapında çok çeşitli yerlerde çeşitli araştırmalar devam etmektedir.

Son haftalarda, seroloji testinin COVID-19 için tamamlayıcı bir teşhis aracı olarak da yardımcı olabileceği anlaşılmıştır. Spesifik IgM ve IgG antikorlarının serokonversiyonu, semptom başlangıcından sonraki 4 gün kadar erken sürede gözlemlendi. Antikorlar, hastalığın orta ve sonraki aşamalarında tespit edilebilir (Guo L 2020, Xiao DAT 2020). Şüpheli bir COVID-19’a sahip bir kişi PCR testi ile negatif kalırsa ve semptomlar en az birkaç gün devam ediyorsa, antikorlar yardımcı olabilir ve tanısal duyarlılığı artırabilir. Bununla birlikte, antikor testi önemsiz değildir. SARS-CoV-2 alt tiplerinin moleküler heterojenliği, mevcut testlerin eksik performansı ve mevsimsel CoV’ler ile çapraz reaktivite dikkate alınmalıdır (gözden geçirme: Krammer 2020, Torres 2020).

Ancak, klinik çalışmaların dışında: şimdi kim test edilmelidir? Test, daha önce kanıtlanmış COVID-19 hastalığı olan hastalar için aslında bir anlam ifade etmiyor. Ancak, örneğin bir testi doğrulamak istiyorsanız yine de yapılabilir. Sağlık hizmetlerinde yer alan veya bulaşma riski yüksek olan diğer mesleklerde çalışanlara ek olarak, bu tür testler olası temas kişilerini geriye dönük olarak tanımlamak için de yararlı olabilir. Birkaç grup bu testler için çalışıyor (Amanat 2020), bazıları zaten ticari olarak mevcut.

Tests

Birkaç grup bu testleri (Amanat 2020) üretmek için çalışıyor, ve bazıları zaten ticari olarak mevcut. Enzime bağlı immünosorban analizleri (ELISA’lar), yanal akış analizleri veya Western blot bazlı analizler gibi bağlanma deneyleri de dahil olmak üzere farklı platformlara güzel bir genel bakış Krammer 2020 tarafından verilir. Ayrıca virüs nötralizasyonu, enzimi test eden fonksiyonel deneyler inhibisyon veya bakterisidal analizler ayrıca antikor aracılı immün yanıtlar hakkında bilgi verebilir. Antikor testi ile ilgili birçok uyarı ve açık sorular da tartışılmaktadır.

Antikor testi genellikle antijenlere (proteinlere) odaklanır. SARS-CoV-2 durumunda, rekombinant nükleokapsid proteini ve başak proteinine dayanan farklı Enzime Bağlı İmmünosorbent Deneyi (ELISA) kitleri kullanılır (Löffelholz 2020).  SARS-CoV-2 spike proteini en iyi hedef gibi görünmektedir. Bununla birlikte, spike proteinin hangi kısmının kullanılacağı daha az belirgindir ve spike proteininin benzersizliğine çok fazla asılı kalır.  Ne kadar benzersiz olursa, diğer koronavirüslerle çapraz reaktivite olasılığı o kadar düşük olur – diğer koronavirüslere bağışıklıktan kaynaklanan yanlış pozitifler.  Diğer koronavirüslere karşı çapraz reaktivite zor olabilir. Yanlış pozitif testleri azaltmak için onay testleri (genellikle nötralizasyon testleri) olarak adlandırılabilir.  % 99 ve üzerinde çok yüksek bir özgüllükle bile, özellikle düşük yaygınlıklı alanlarda, bilgilendirici değer sınırlıdır ve yüksek oranda yanlış pozitif testler kabul edilebilir.  Bir örnek:% 99 özgüllükle, 100 üzerinden bir testin pozitif olması beklenir. Yüksek yaygınlık ortamında, bu daha az önemlidir.  Bununla birlikte, bir kişi düşük bir yaygınlık ortamında test edilirse, pozitif bir testin gerçekten pozitif olma olasılığı (pozitif tahmin değeri, yani gerçekten pozitif testlerin sayısının tüm pozitif testlerin sayısına bölünmesi) düşüktür.  Verilen prevalansı %1 olan bir popülasyonda, tahmini değer sadece% 50 olacaktır! İyi tanımlanmış fakat seçilmemiş bir nüfus olan İzlanda’dan şu anki tahminler, Mart 2020’de hala yaklaşık% 0.8 gibi nispeten sabit bir oran göstermiştir (Gudbjartsson 2020).

Görünüşe göre daha ciddi şekilde etkilenen ülkelerdeki  enfeksiyon oranları diğerlerinden sadece biraz daha yüksektir. Dünyanın en fazla sayıda enfekekte sayısından birine sahip bir ülke olan Almanya için 183.000 (30 Mayıs) enfeksiyon sayısını varsayarsak ve tespit edilmeyen enfeksiyon sayısının yaklaşık 5 kat daha yüksek olduğunu varsayarsak, Almanya’daki yaygınlık hala yaklaşık % 1.

Hemen hemen her yüzde biri enfekte olur, her ikinci pozitif test% 99 özgüllükle bile yanlış pozitif olur. Popülasyondaki genel antikor taraması bu nedenle oldukça yüksek oranda yanlış pozitif testler üretecektir.

FDA onaylı antikor testlerinin ortalama duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla% 84.9 ve% 98.6’dır. Farklı bölümlerdeki COVID-19 değişken prevalansı (% 1 -% 15) göz önüne alındığında, istatistiksel olarak pozitif prevalans değeri düşük prevalanslı alanlarda% 30 ila% 50 kadar düşük olacaktır (Mathur 2020).

Klinik Pratikdeki Göstergeler

Ancak, klinik çalışmaların dışında: şimdi kim test edilmelidir? Test, daha önce kanıtlanmış COVID-19 hastalığı olan hastalar için aslında bir anlam ifade etmiyor. Ancak, örneğin bir testi doğrulamak istiyorsanız yine de yapılabilir. Sağlık hizmetlerinde yer alan veya bulaşma riski yüksek olan diğer mesleklerde çalışanlara ek olarak, bu tür testler olası temas kişilerini geriye dönük olarak tanımlamak için de yararlı olabilir. Bununla birlikte, antikorları sadece test sonucunun sonuçları olduğunda ölçeriz. Hastalar, özellikle önceden hastalık veya COVID-19’a maruz kalma kanıtı olmayanlarda düşük pozitif prediktif değer hakkında bilgilendirilmelidir. Bu hastalarda antikor testi önerilmez. Epidemiyolojik sıcak noktaların dışında, neredeyse herkes hala seronegatiftir. Pozitifse, tahmin değeri çok düşük.

Antikorlarin Kinetiği

Dikkat çeken, koronavirüslere serolojik yanıtlar sadece geçicidir. Diğer insan, mevsimsel koronavirüslere karşı antikorlar birkaç ay sonra bile kaybolabilir.  Ön veriler SARS-CoV-2 antikorlarının profilinin SARS-CoV ile benzer olduğunu göstermektedir (Xiao 2020). SARS-CoV için antikorlar, hastalığın ilk 7 günü içinde tespit edilmedi, ancak IgG titresi, 15. günde dramatik bir şekilde arttı, 60. günde bir zirveye ulaştı ve yavaş yavaş azaldığı zamandan 720. güne kadar 180. güne kadar yüksek kaldı.  IgM, 15. günde tespit edildi ve hızla bir zirveye ulaştı, daha sonra 180. günde saptanamayana kadar kademeli olarak düştü (Mo 2006).  Diğer virüslerde olduğu gibi, IgM antikorları daha spesifik olan IgG antikorlarından biraz daha erken ortaya çıkar. IgA antikorları nispeten hassas fakat daha az spesifiktir (Okba 2020).  SARS-CoV-2’ye karşı konakçı humoral yanıtı üzerine ilk büyük çalışma, SARS-CoV-2’ye karşı humoral yanıtın, subklinik vakalar da dahil olmak üzere COVID-19 tanısına yardımcı olabileceğini göstermiştir (Guo 2020).  Bu çalışmada, rekombinant viral nükleokapsid proteini üzerinde ELISA bazlı bir analiz kullanılarak IgA, IgM ve IgG yanıtı, 82 doğrulanmış ve 58 olası vakadan 208 plazma örneğinde analiz edilmiştir (Guo 2020).  Ortalama IgM ve IgA antikor saptama süresi 5 gündü (IQR 3-6), semptom başladıktan sonra 14. günde (IQR 10-18) IgG saptandı ve pozitif oran sırasıyla% 85.4,% 92.7 ve% 77.9 idi. .  IgM ELISA ile tespit etkinliği, 5.5 günlük semptomların başlamasından sonra PCR’den daha yüksekti. 173 hastanın başka bir çalışmasında IgM ve IgG için serokonversiyon oranları (medyan süre) sırasıyla% 82.7 (12 gün) ve% 64.7 (14 gün) idi.  Daha yüksek bir titre antikoru bağımsız olarak ciddi hastalıklarla ilişkilendirilmiştir (Zhao 2020).

Bazı hastalarda IgG, IgM’den bile daha hızlı ortaya çıkar. IgM ve IgG antikorlarının serokonversiyon paternleri üzerinde yapılan bir çalışmada, IgG antikorunun serokonversiyon süresi IgM’den daha önceydi. IgG antikoru 30. günde en yüksek konsantrasyona ulaşırken, IgM antikoru 18. günde zirve yaptı, ancak daha sonra azalmaya başladı (Qu J 2020). Bugüne kadar yapılan en büyük çalışma 285 hastada (çoğunlukla şiddetli olmayan COVID-19) akut antikor tepkileri üzerine rapor edilmiştir. Semptom başladıktan sonraki 19 gün içinde, hastaların %100’ü antiviral IgG için pozitif test edildi. IgG ve IgM için serokonversiyon aynı anda veya sırayla meydana geldi. Hem IgG hem de IgM titreleri serokonversiyondan sonraki 6 gün içinde yayılmıştır. Hem IgG hem de IgM için ortalama serokonversiyon günü semptom başladıktan 13 gün sonra olmuştur. Plato IgG düzeyleri ile klinik özellikler arasında ilişki bulunmadı (Uzun 2020). Tüm asemptomatik bireyler anti-vücut geliştirir mi? Muhtemelen değil. Beş asemptomatik vakadan sadece bir tanesi ilk 4 hafta içinde SARS-CoV-2’ye spesifik antikor tepkileri üretmiştir (Yongchen 2020).

Birlikte ele alındığında, antikor testi sadece epidemiyolojik bir araç değildir. Tanıda da yardımcı olabilir. Önümüzdeki aylarda SARS-CoV-2’ye insan antikor tepkisinin zaman içinde nasıl geliştiği ve bu tepkinin ve titrelerin bağışıklık ile nasıl ilişkili olduğu görülecektir. Ayrıca bazı hastalarda (örneğin immün yetmezliği olanlarda), vücut karşıtı tepkinin azaldığı düşünülebilir.

Radyoloji

Bilgisayarlı tomografi

Bilgisayarlı tomografi (BT) hastalık kapsamı ve takibinin hem tanısında hem de değerlendirilmesinde rol oynayabilir. Göğüs BT’si COVID-19 tanısı için nispeten yüksek bir duyarlılığa sahiptir (Ai 2020, Fang 2020). Bununla birlikte, semptomların başlamasından sonraki ilk 1-2 gün boyunca hastaların yaklaşık yarısında normal BT olabilir (Bernheim 2020). Öte yandan, mevcut pandemide çok erken dönemlerde subklinik hastaların önemli bir bölümünde (semptom başlangıcından önce yapılan taramalar) patolojik BT bulguları olabileceği açıkça görülmüştür (Chan 2020, Shi 2020). Nazofaringeal swablarda pnömoni PCR için belirgin patolojik BT bulguları gösteren bu hastaların bazılarında hala negatif bulunmuştur (Xu 2020). Öte yandan, daha sonra BT morfolojik olarak görülebilir pnömoni gelişen hastaların yarısında, semptomların ortaya çıkmasından sonraki ilk 1-2 gün içinde hala normal bir BT olabilir (Bernheim 2020). Bununla birlikte, göğüs BT’sinin değerini abartmamak gerekir. Bazı Çinli araştırmacıların CT’yi COVID-19’un teşhisinde ayrılmaz bir parçası olarak dahil etmeleri, özellikle Batı ülkelerindeki uzmanlardan sert eleştirilere yol açmıştır. Çin çalışmaları önemli hatalara ve eksikliklere maruz kalmıştır. Yüksek çaba ve ayrıca personel için enfeksiyon riski nedeniyle, birçok uzman SARS-CoV-2 enfekte hastalarda veya şüpheli hastalarda genel BT taramasını kesinlikle reddetmektedir (Hope 2020, Raptis 2020). CT’yi COVID-19 teşhisi için teşhis algoritmalarına dahil etmeye çalışan İngiliz Radyoloji Derneği’nin tavsiyesine göre, bir PCR negatif olsa veya mevcut olmasa bile CT değeri belirsizliğini koruyor (Nair 2020, Rodrigues 2020). Göğüs BT’si sadece komplikasyonlar veya ayırıcı tanılar göz önüne alındığında yapılmalıdır (Raptis 2020).

Gözü kapalı yapılan çalışmalarda, Çin ve Amerika Birleşik Devletleri’nden radyologlar COVID-19 pnömonisini diğer viral pnömoniden ayırmaya çalıştı.  Spesifite oldukça yüksekti, hassasiyet daha düşüktü (Bai 2020).  Yakın tarihli bir metaanaliz yüksek duyarlılık ancak düşük özgüllük bulmuştur (Kim 2020). BT’nin duyarlılığı hastalık şiddetinin dağılımından, eşlik eden hastaların oranından ve asemptomatik hastaların oranından etkilenmiştir.  Prevalansı düşük olan bölgelerde, göğüs BT’si düşük pozitif prediktif değere (% 1.5-30.7) sahipti.  Patolojik ise, görüntüler genellikle bilateral tutulum gösterir, çoklu bilateral loblarda subplevral dağılım gösteren çoklu yamalı veya zemin cam opasiteleri (GGO).  Lezyonlar SARS ve MERS’lerle belirgin çakışma gösterebilir (Hosseiny 2020).  919 hastada görüntüleme bulgularının sistematik olarak gözden geçirilmesi, çoğunlukla alt loblarda ve daha az sıklıkla sağ orta lobda en sık görülen özellik olarak periferik veya posterior dağılımlı bilateral multilobar GGO bulmuştur (Salehi 2020).  Bu derlemede, GGO üzerine yerleştirilen konsolidatif opasitelerin atipik başlangıç ​​görüntüleme sunumu, özellikle yaşlı popülasyonda, daha az sayıda vakada bulunmuştur.  Septal kalınlaşma, bronşektazi, plevral kalınlaşma ve subplevral tutulum, özellikle hastalığın sonraki aşamalarında daha az yaygındı. Plevral efüzyon, perikardiyal efüzyon, lenfadenopati, kavitasyon, BT halo işareti ve pnömotoraks nadirdi (Salehi 2020).

Hastalığın BT’deki evrimi iyi anlaşılmamıştır. Bununla birlikte, semptomların başlamasından daha uzun bir süre sonra konsolidasyon, bilateral ve periferik hastalık, daha fazla toplam akciğer tutulumu, lineer opasiteler, “çılgın kaldırım” paterni ve “ters halo” işareti dahil BT bulguları daha sıktır (Bernheim 2020 ). Bazı uzmanlar görüntülemenin dört farklı aşamaya ayrılabileceğini önermişlerdir (Li 2020). Erken aşamada, çok sayıda küçük düzensiz gölgeler ve geçiş reklamı değişiklikleri ortaya çıkar. Progresif aşamada lezyonlar artar ve genişler, birden fazla GGO olarak gelişir ve her iki akciğerde konsolidasyona sızar. Şiddetli fazda, büyük pulmoner konsolidasyonlar ve “beyaz akciğerler” görülür, ancak plevral efüzyon nadirdir. Enerji tüketen fazda, GGO’lar ve pulmoner konsolidasyonlar tamamen emildi ve lezyonlar fibrozise dönüşmeye başladı. COVID-19 pnömonisi olan 90 hastada 366 seri BT taramasını analiz eden uzunlamasına bir çalışmada, akciğer anormalliklerinin derecesi hızlı bir şekilde ilerledi ve hastalık günleri 6-11 sırasında zirve yaptı (Wang 2020). Bu çalışmada semptom başladıktan sonra baskın anormallik paterni, yer camı opaklığıydı (% 45-62). Pnömoni ilerledikçe, lezyon alanları genişler ve birkaç gün içinde her iki akciğerde yaygın konsolidasyona dönüşür (Guan 2020). Taburcu edilen hastaların çoğunda son BT taramalarında artık hastalık vardı (Wang 2020). SARS ve MERS enfeksiyonlarında görüldüğü gibi fibroz dahil uzun süreli veya kalıcı akciğer hasarını değerlendirmek için daha uzun takipli çalışmalara ihtiyaç vardır. Pulmoner fibrozun, iyileşmeden sonra COVID-19 mağdurlarında pulmoner disfonksiyona ve yaşam kalitesinin düşmesine neden olan ana faktör olması beklenmektedir. BT bulgularının klinik şiddet ve progresyon ile korelasyonu, başlangıç ​​BT’sinin prediktif değeri veya hastalık sonucu için geçici değişiklikler ve COVID-19’un neden olduğu akut akciğer hasarının sekelleri hakkında daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır (Lee 2020). Dikkat edilmesi gereken, tüm COVID-19 hastalarında, özellikle eve gönderilebilecek kadar iyi veya sadece kısa semptomatik süreleri (<2 gün) olanlarda göğüs BT önerilmemektedir. COVID-19 durumunda, enfeksiyonu olan veya enfeksiyonu şüphelenen çok sayıda hasta hastaneye sürülür. Sonuç olarak, radyoloji bölümünün muayene iş yükü keskin bir şekilde artmaktadır. SARS-CoV-2’nin iletim yolu solunum damlacıkları ve yakın temas iletiminden geçtiğinden, gereksiz BT taramasından kaçınılmalıdır. An ve ark. tarafından Radyoloji bölümünde COVID-19 salgınının önlenmesi ve kontrolüne genel bir bakış sunulmuştur.

Ultrason ve PET

Bazı uzmanlar, aynı doktor tarafından yatak başında klinik muayenenin ve akciğer görüntülemenin eşzamanlı olarak uygulanmasına izin verebileceğinden, akciğer ultrasonunun (LUS) yardımcı olabileceğini öne sürmüşlerdir (Buonsenso 2020, Soldati 2020).  LUS’un potansiyel avantajları arasında taşınabilirlik, yatak başı değerlendirmesi, güvenlik ve takip sırasında muayenenin tekrarlanması olasılığı bulunmaktadır.  Bir başucu aracı olarak özellikle akciğer ultrasonu ile İtalya’dan gelen deneyim, akciğer tutulumunun değerlendirilmesini geliştirmiştir ve ayrıca göğüs röntgenleri ve BT kullanımını da azaltabilir.  Bölge ve ultrason paterni ile bir puan skorlama sistemi kullanılmaktadır (Vetrugno 2020).  Bununla birlikte, COVID-19’daki LUS’un tanısal ve prognostik rolü belirsizdir. Karmaşık vakaların ayırıcı tanısında 18F-FDG PET / BT görüntüleme gibi diğer görüntüleme tekniklerinin herhangi bir potansiyel klinik faydası olup olmadığı da belirsizliğini korumaktadır (Deng 2020, Qui 2020).

References

Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. 2020 Feb 26:200642. PubMed: https://pubmed.gov/32101510. Full-text: https://doi.org/10.1148/radiol.2020200642

Amanat F, Nguyen T, Chromikova V, et al. Serological assay to detect SARS-CoV-2 seroconversion in humans. Full-text: https://doi.org/10.1101/2020.03.17.20037713

An P, Ye Y, Chen M, Chen Y, Fan W, Wang Y. Management strategy of novel coronavirus (COVID-19) pneumonia in the radiology department: a Chinese experience. Diagn Interv Radiol. 2020 Mar 25. PubMed: https://pubmed.gov/32209526. Full-text: https://doi.org/10.5152/dir.2020.20167

Atkinson B, Petersen E. SARS-CoV-2 shedding and infectivity. Lancet. 2020 Apr 15. pii: S0140-6736(20)30868-0. PubMed: https://pubmed.gov/32304647. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30868-0

Bai HX, Hsieh B, Xiong Z, et al. Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology. 2020:200823. [PMID: 32155105] doi:10.1148/radiol.2020200823

Bai HX, Hsieh B, Xiong Z, et al. Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology. 2020 Mar 10:200823. Full-text: https://doi.org/10.1148/radiol.2020200823

Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA. 2020 Feb 21. PubMed: https://pubmed.gov/32083643. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.2565

Bernheim A, Mei X, Huang M, Yang Y, et al. Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection. Radiology. 2020 Feb 20:200463. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200463.

Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. Lancet Respir Med. 2020 Mar 20. PubMed: https://pubmed.gov/32203708. Full-text: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30120-X

Cereda D, Tirani M, Rovida F, et al. The early phase of the COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy. https://arxiv.org/ftp/arxiv/papers/2003/2003.09320.pdf. Accessed 27 March 2020.

Chan JF, Yip CC, To KK, et al. Improved molecular diagnosis of COVID-19 by the novel, highly sensitive and specific COVID-19-RdRp/Hel real-time reverse transcription-polymerase chain reaction assay validated in vitro and with clinical specimens. J Clin Microbiol. 2020 Mar 4. PubMed: https://pubmed.gov/32132196. Full-text: https://doi.org/10.1128/JCM.00310-20

Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):514-523. PubMed: https://pubmed.gov/31986261. Full-text: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30154-9

Chang L, Zhao L, Gong H, Wang L, Wang L. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 RNA Detected in Blood Donations. Emerg Infect Dis. 2020 Apr 3;26(7). PubMed: https://pubmed.gov/32243255. Full-text: https://doi.org/10.3201/eid2607.200839

Chen C, Gao G, Xu Y, et al. SARS-CoV-2–Positive Sputum and Feces After Conversion of Pharyngeal Samples in Patients With COVID-19. Ann Intern Med. 2020, March 30. Full-text: https://annals.org/aim/fullarticle/2764036/sars-cov-2-positive-sputum-feces-after-conversion-pharyngeal-samples

Cheng MP, Papenburg J, Desjardins M, et al. Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus-2: A Narrative Review. Ann Intern Med. 2020 Apr 13. pii: 2764737. PubMed: https://pubmed.gov/32282894. Full-text: https://doi.org/10.7326/M20-1301.

Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill. 2020 Jan;25(3). PubMed: https://pubmed.gov/31992387. Full-text: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045

Deng Y, Lei L, Chen Y, Zhang W. The potential added value of FDG PET/CT for COVID-19 pneumonia. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020 Mar 21. PubMed: https://pubmed.gov/32198615. Full-text: https://doi.org/10.1007/s00259-020-04767-1

Fang Y, Zhang H, Xie J, et al. Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR. Radiology. 2020 Feb 19:200432. PubMed: https://pubmed.gov/32073353. Full-text: https://doi.org/10.1148/radiol.2020200432

Guan W, Liu J, Yu C. CT Findings of Coronavirus Disease (COVID-19) Severe Pneumonia. AJR Am J Roentgenol. 2020 Mar 24:W1-W2. PubMed: https://pubmed.gov/32208010. Full-text: https://doi.org/10.2214/AJR.20.23035

Gudbjartsson DF, Helgason A, Jonsson H, et al. Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic Population. N Engl J Med. 2020 Apr 14. PubMed: https://pubmed.gov/32289214. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2006100.

Guo L, Ren L, Yang S, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clin Infect Dis. 2020 Mar 21. PubMed: https://pubmed.gov/32198501. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa310

Guo WL, Jiang Q, Ye F, et al. Effect of throat washings on detection of 2019 novel coronavirus. Clin Infect Dis. 2020 Apr 9. pii: 5818370. PubMed: https://pubmed.gov/32271374. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa416.

Gupta S, Parker J, Smits S, Underwood J, Dolwani S. Persistent viral shedding of SARS-CoV-2 in faeces – a rapid review. Colorectal Dis. 2020 May 17. PubMed: https://pubmed.gov/32418307. Full-text: https://doi.org/10.1111/codi.15138

Han MS, Byun JH, Cho Y, Rim JH. RT-PCR for SARS-CoV-2: quantitative versus qualitative. Lancet Infect Dis. 2020 May 20:S1473-3099(20)30424-2. PubMed: https://pubmed.gov/32445709. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30424-2

Hao W. Clinical Features of Atypical 2019 Novel Coronavirus Pneumonia with an initially Negative RT-PCR Assay. J Infect. 2020 Feb 21. PubMed: https://pubmed.gov/32092387. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.02.008

He X, Lau EHY, Wu P, et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med. 2020 Apr 15. pii: 10.1038/s41591-020-0869-5. PubMed: https://pubmed.gov/32296168. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41591-020-0869-5.

Hope MD, Raptis CA, Henry TS. Chest Computed Tomography for Detection of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Don´t Rush the Science. Ann Intern Med. 2020 Apr 8. pii: 2764546. PubMed: https://pubmed.gov/32267912. Full-text: https://doi.org/10.7326/M20-1382.

Hosseiny M, Kooraki S, Gholamrezanezhad A, Reddy S, Myers L. Radiology Perspective of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Lessons From Severe Acute Respiratory Syndrome and Middle East Respiratory Syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2020 Feb 28:1-5. PubMed: https://pubmed.gov/32108495. Full-text: https://doi.org/10.2214/AJR.20.22969

Huang Y, Chen S, Yang Z, et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Clinical Samples of Critically Ill Patients. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Apr 15. PubMed: https://pubmed.gov/32293905. Full-text: https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0572LE

Joung J, Ladha A, Saito M, et al. Point-of-care testing for COVID-19 using SHERLOCK diagnostics. Full-text: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.04.20091231v1

Kandemirli SG, Dogan L, Sarikaya ZT, et al. Brain MRI Findings in Patients in the Intensive Care Unit with COVID-19 Infection. Radiology. 2020 May 8:201697. PubMed: https://pubmed.gov/32384020. Full-text: https://doi.org/10.1148/radiol.2020201697

Kim H, Hong H, Yoon SH. Diagnostic Performance of CT and Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction for Coronavirus Disease 2019: A Meta-Analysis. Radiology. 2020 Apr 17:201343. PubMed: https://pubmed.gov/32301646. Full-text: https://doi.org/10.1148/radiol.2020201343

Krammer F, Simon V. Serology assays to manage COVID-19. Science  15 May 2020. Full-text: https://doi.org10.1126/science.abc1227

Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O, et al. Variation in False-Negative Rate of Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction–Based SARS-CoV-2 Tests by Time Since Exposure. Annals Int Med 2020, May 13. Full-text: https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1495

Kwon SY, Kim EJ, Jung YS, Jang JS, Cho NS. Post-donation COVID-19 identification in blood donors. Vox Sang. 2020 Apr 2. PubMed: https://pubmed.gov/32240537. Full-text: https://doi.org/10.1111/vox.12925

Lan L, Xu D, Ye G, et al. Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19. JAMA. 2020 Feb 27. PubMed: https://pubmed.gov/32105304. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.2783

Lee EYP, Ng MY, Khong PL. COVID-19 pneumonia: what has CT taught us? Lancet Infect Dis. 2020 Apr;20(4):384-385. PubMed: https://pubmed.gov/32105641. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30134-1

Li M, Lei P, Zeng B, et al. Coronavirus Disease (COVID-19): Spectrum of CT Findings and Temporal Progression of the Disease. Acad Radiol. 2020 Mar 20. pii: S1076-6332(20)30144-6. PubMed: https://pubmed.gov/32204987. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.acra.2020.03.003

Li Y, Xia L. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management. AJR Am J Roentgenol. 2020 Mar 4:1-7. PubMed: https://pubmed.gov/32130038. Full-text: https://doi.org/10.2214/AJR.20.22954

Li Y, Yao L, Li J, et al. Stability issues of RT-PCR testing of SARS-CoV-2 for hospitalized patients clinically diagnosed with COVID-19. J Med Virol. 2020 Mar 26. PubMed: https://pubmed.gov/32219885. Full-text: https://doi.org/10.1002/jmv.25786

Liu Y, Yan LM, Wan L, et al. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 19. PubMed: https://pubmed.gov/32199493. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30232-2

Loeffelholz MJ, Tang YW. Laboratory diagnosis of emerging human coronavirus infections – the state of the art. Emerg Microbes Infect. 2020 Dec;9(1):747-756. PubMed: https://pubmed.gov/32196430. Full-text: https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1745095

Long Q, Liu B, Deng H et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients with COVID-19. Nat Med 2020. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41591-020-0897-1

Marty M, Chen K, Verrill KA. How to Obtain a Nasopharyngeal Swab Specimen. NEJM 2020. April 17, 2020. Full-text: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm2010260?query=featured_home

Mathur F, Mathur S. Antibody Testing For Covid-19: Can It Be Used As A Screening Tool In Areas With Low Prevalence? American Journal of Clinical Pathology 2020, May 15. Ful-text: https://academic.oup.com/ajcp/advance-article/doi/10.1093/ajcp/aqaa082/5837473

Mo H, Zeng G, Ren X, et al. Longitudinal profile of antibodies against SARS-coronavirus in SARS patients and their clinical significance. Respirology. 2006 Jan;11(1):49-53. PubMed: https://pubmed.gov/16423201. Full-text: https://doi.org/10.1111/j.1440-1843.2006.00783.x

Nair A, Rodrigues JCL, Hare S, et al. A British Society of Thoracic Imaging statement: considerations in designing local imaging diagnostic algorithms for the COVID-19 pandemic. Clin Radiol. 2020 May;75(5):329-334. PubMed: https://pubmed.gov/32265036. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.crad.2020.03.008.

Okba NMA, Muller MA, Li W, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2-Specific Antibody Responses in Coronavirus Disease 2019 Patients. Emerg Infect Dis. 2020 Apr 8;26(7). PubMed: https://pubmed.gov/32267220.

Pan Y, Long L, Zhang D, et al. Potential false-negative nucleic acid testing results for Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 from thermal inactivation of samples with low viral loads. Clin Chem. 2020 Apr 4. pii: 5815979. PubMed: https://pubmed.gov/32246822. Full-text: https://doi.org/10.1093/clinchem/hvaa091

Pan Y, Zhang D, Yang P, Poon LLM, Wang Q. Viral load of SARS-CoV-2 in clinical samples. Lancet Infect Dis. 2020 Feb 24. PubMed: https://pubmed.gov/32105638. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30113-4

Qin C, Liu F, Yen TC, Lan X. (18)F-FDG PET/CT findings of COVID-19: a series of four highly suspected cases. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020 Feb 22. PubMed: https://pubmed.gov/32088847. Full-text: https://doi.org/10.1007/s00259-020-04734-w

Qiu L, Liu X, Xiao M, et al. SARS-CoV-2 is not detectable in the vaginal fluid of women with severe COVID-19 infection. Clin Infect Dis 2020, April 2. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa375

Qu J, Wu C, Li X. Profile of IgG and IgM antibodies against severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clinical Infectious Diseases. 2020. 27 April 2020. ciaa489, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa489. Full-text: https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa489/5825506

Raptis CA, Hammer MM, Short RG, et al. Chest CT and Coronavirus Disease (COVID-19): A Critical Review of the Literature to Date. AJR Am J Roentgenol. 2020 Apr 16:1-4. PubMed: https://pubmed.gov/32298149. Full-text: https://doi.org/10.2214/AJR.20.23202

Rodrigues JCL, Hare SS, Edey A, et al. An update on COVID-19 for the radiologist – A British society of Thoracic Imaging statement. Clin Radiol. 2020 May;75(5):323-325. PubMed: https://pubmed.gov/32216962. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.crad.2020.03.003

Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):970-971. PubMed: https://pubmed.gov/32003551. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2001468

Saito M, Adachi E, Yamayoshi S, et al. Gargle lavage as a safe and sensitive alternative to swab samples to diagnose COVID-19: a case report in Japan. Clin Infect Dis. 2020 Apr 2. pii: 5815296. PubMed: https://pubmed.gov/32241023. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa377

Salehi S, Abedi A, Balakrishnan S, Gholamrezanezhad A. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients. AJR Am J Roentgenol. 2020 Mar 14:1-7. PubMed: https://pubmed.gov/32174129. Full-text: https://doi.org/10.2214/AJR.20.23034

Scorzolini L, Corpolongo A, Castilletti C, Lalle E, Mariano A, Nicastri E. Comment of the potential risks of sexual and vertical transmission of Covid-19 infection. Clin Infect Dis. 2020 Apr 16. pii: 5820874. PubMed: https://pubmed.gov/32297915. Full-text:  https://doi.org/10.1093/cid/ciaa445

Shi H, Han X, Jiang N, et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2020 Apr;20(4):425-434. PubMed: https://pubmed.gov/32105637. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30086-4

Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Is there a role for lung ultrasound during the COVID-19 pandemic? J Ultrasound Med. 2020 Mar 20. PubMed: https://pubmed.gov/32198775. Full-text: https://doi.org/10.1002/jum.15284

Song C, Wang Y, Li W, et al. Absence of 2019 Novel Coronavirus in Semen and Testes of COVID-19 Patients. Biol Reprod. 2020 Apr 16. pii: 5820830. PubMed: https://pubmed.gov/32297920. Full-text: https://doi.org/10.1093/biolre/ioaa050

Sun Y, Koh V, Marimuthu K, et al. Epidemiological and Clinical Predictors of COVID-19. Clin Infect Dis. 2020 Mar 25. pii: 5811426. PubMed: https://pubmed.gov/32211755. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa322

To KK, Tsang OT, Leung WS, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 23. pii: S1473-3099(20)30196-1. PubMed: https://pubmed.gov/32213337. Full-text: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30196-1

Tom MR, Mina MJ. To Interpret the SARS-CoV-2 Test, Consider the Cycle Threshold Value. Clin Infect Dis. 2020 May 21:ciaa619. PubMed: https://pubmed.gov/32435816. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa619

Torres R, Rinder HM. Double-Edged Spike: Are SARS-CoV-2 Serologic Tests Safe Right Now? Am J Clin Pathol. 2020 Apr 23. pii: 5823978. PubMed: https://pubmed.gov/32322898. Full-text: https://doi.org/10.1093/ajcp/aqaa071

Vetrugno L, Bove T, Orso D, et al. Our Italian Experience Using Lung Ultrasound for Identification, Grading and Serial Follow-up of Severity of Lung Involvement for Management of Patients with COVID-19. Echocardiography. 2020 Apr 1. PubMed: https://pubmed.gov/32239532. Full-text: https://doi.org/10.1111/echo.14664

Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. 2020 Mar 11. pii: 2762997. PubMed: https://pubmed.gov/32159775. Full-text: https://doi.org/10.1001/jama.2020.3786

Wang X, Yao H, Xu X, et al. Limits of Detection of Six Approved RT-PCR Kits for the Novel SARS-coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Clin Chem. 2020 Apr 13. pii: 5819547. PubMed: https://pubmed.gov/32282874.

Wang Y, Dong C, Hu Y, et al. Temporal Changes of CT Findings in 90 Patients with COVID-19 Pneumonia: A Longitudinal Study. Radiology. 2020 Mar 19:200843. PubMed: https://pubmed.gov/32191587. Full-text: https://doi.org/10.1148/radiol.2020200843

WHO. Laboratory testing for coronavirus disease (‎‎‎‎COVID-19)‎‎‎‎ in suspected human cases: interim guidance, 19 March 2020. Full-text: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331501

Wolfel R, Corman VM, Guggemos W, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020 Apr 1. pii: 10.1038/s41586-020-2196-x. PubMed: https://pubmed.gov/32235945. Full-text: https://doi.org/10.1038/s41586-020-2196-x

Wu Y, Guo C, Tang L, et al. Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Mar 19. pii: S2468-1253(20)30083-2. PubMed: https://pubmed.gov/32199469. Full-text: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30083-2

Xia J, Tong J, Liu M, Shen Y, Guo D. Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS-CoV-2 infection. J Med Virol. 2020;1-6. https://doi.org/10.1002/jmv.25725.

Xiang F, Wang X, He X, et al. Antibody Detection and Dynamic Characteristics in Patients with COVID-19. Clin Infect Dis. 2020 Apr 19. pii: 5822173. PubMed: https://pubmed.gov/32306047. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa461

Xiao AT, Tong YX, Zhang S. False-negative of RT-PCR and prolonged nucleic acid conversion in COVID-19: Rather than recurrence. J Med Virol. 2020 Apr 9. PubMed: https://pubmed.gov/32270882. Full-text: https://doi.org/10.1002/jmv.25855

Xiao DAT, Gao DC, Zhang DS. Profile of Specific Antibodies to SARS-CoV-2: The First Report. J Infect. 2020 Mar 21. pii: S0163-4453(20)30138-9. PubMed: https://pubmed.gov/32209385. Full-text: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.03.012

Xie X, Zhong Z, Zhao W, Zheng C, Wang F, Liu J. Chest CT for Typical 2019-nCoV Pneumonia: Relationship to Negative RT-PCR Testing. Radiology. 2020 Feb 12:200343. PubMed: https://pubmed.gov/32049601. Full-text: https://doi.org/10.1148/radiol.2020200343

Xu J, Wu R, Huang H, et al. Computed Tomographic Imaging of 3 Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia With Negative Virus Real-time Reverse-Transcription Polymerase Chain Reaction Test. Clin Infect Dis. 2020 Mar 31. pii: 5814104. PubMed: https://pubmed.gov/32232429. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa207

Xu K, Chen Y, Yuan J, et al. Factors associated with prolonged viral RNA shedding in patients with COVID-19. Clin Infect Dis. 2020 Apr 9. pii: 5818308. PubMed: https://pubmed.gov/32271376. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa351

Yongchen Z, Shen H, Wang X, et al. Different longitudinal patterns of nucleic acid and serology testing results based on disease severity of COVID-19 patients. Emerg Microbes Infect. 2020 Apr 20:1-14. PubMed: https://pubmed.gov/32306864. Full-text: https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1756699

Yu F, Yan L, Wang N, et al. Quantitative Detection and Viral Load Analysis of SARS-CoV-2 in Infected Patients. Clin Infect Dis. 2020 Mar 28. PubMed: https://pubmed.gov/32221523. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa345

Yuan J, Kou S, Liang Y, Zeng J, Pan Y, Liu L. PCR Assays Turned Positive in 25 Discharged COVID-19 Patients. Clin Infect Dis. 2020 Apr 8. pii: 5817588. PubMed: https://pubmed.gov/32266381. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa398

Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis. 2020 Mar 28. PubMed: https://pubmed.gov/32221519. Full-text: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa344

Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med. 2020 Mar 19;382(12):1177-1179. PubMed: https://pubmed.gov/32074444. Full-text: https://doi.org/10.1056/NEJMc2001737