Epidemiologia

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Epidemiology
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By Bernd Sebastian Kamps

Tradução: Sara Mahomed

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Em dezembro de 2019, vários doentes de Wuhan e República Popular da China desenvolveram pneumonia e insuficiência respiratória remanescente da epidemia de SARS em 2003 (WMHC 2019, www.SARSReference.com). No início de janeiro de 2020, um novo vírus foi cultivado a partir de amostras de lavado broncoalveolar, revelando ser um betacoronavírus (Zhu N 2020). Entre essa altura e o momento da redação deste artigo (29 de março), o vírus espalhou-se para todos os cantos do mundo. Mais de 700.000 casos foram diagnosticados, 30.000 pessoas morreram. Quando ler este capítulo, os números terão aumentado novamente.

Transmissão

Propagação de pessoa para pessoa

A transmissão do coronavírus é feita através do ar, por via oral-fecal ou por fomitos. (Um fomito é qualquer objeto inanimado que, quando contaminado ou exposto a agentes infeciosos como um vírus, pode transferir uma doença para outra pessoa, por exemplo, botões do elevador, torneiras da casa de banho, etc. [Cai J 2020]). Supõe-se que o SARS-CoV-2 espalha-se principalmente através do contato pessoa para pessoa através de gotículas respiratórias geradas pela tosse e espirros. Não está claro se e até que ponto outras formas de transmissão são epidemiologicamente relevantes. O vírus pode ser isolado a partir de amostras do lavatório e da sanita, sugerindo que o derrame viral nas fezes pode ser uma via potencial de transmissão (Young 2020, Tang A 2020). A questão dos fomitos é ainda mais um tema de ansiedade do público: o SARS-CoV-2 pode ser transmitido por uma baguete francesa ou por artigos comprados num supermercado? Um estudo (van Doremalen 2020) mostrou que o vírus pode ser detetável em aerossóis até três horas, até quatro horas no cobre, até 24 horas em cartão e até dois a três dias em plástico e aço inoxidável. Daí o conselho imperativo para a lavagem regular e completa das mãos.

A transmissão humano para humano do SARS-CoV-2 foi comprovada em poucas semanas (Chan JF 2020, Rothe 2020). Mesmo os indivíduos assintomáticos podem transmitir o vírus e acredita-se que uma proporção substancial da transmissão secundária ocorra antes do início da doença (Nishiura 2020).

O vírus SARS-CoV-2 é altamente contagioso, com um número básico de reprodução R à volta de 2,5 (Chan JF 2020, Tang B 2020, Zhao S 2020) (R indica o número médio de infeções que um caso pode gerar ao longo do curso da infeção numa população naïve e não infetada.)

A incubação média é de cerca de 5 dias (Li Q 2020, Lauer 2020). O intervalo serial do COVID-19 – definido como a duração do tempo entre um paciente-caso primário com início de sintomas e um paciente-caso secundário com início de sintomas – foi estimado entre 5 e 7,5 dias (Cereda 2020).

Propagação nosocomial

A disseminação hospitalar do vírus está bem documentada e parece alimentar a epidemia em alguns lugares. Nas primeiras 6 semanas da epidemia na China, 1.716 casos entre profissionais de saúde foram confirmados por testes de ácidos nucleicos e, pelo menos, 5 morreram (0,3%) (Wu Z 2020). Embora medidas apropriadas de controlo de infeção hospitalar possam impedir a transmissão nosocomial do SARS-CoV-2 (Chen VCC 2020), trabalhar num departamento de alto risco, mais as horas de serviço e higiene das mãos abaixo do ideal após o contacto com os doentes foram todos associados a um risco aumentado de infeção (Ran L 2020). No início da epidemia em março de 2020, cerca de metade dos 200 casos na Sardenha estavam entre profissionais hospitalares e outros profissionais de saúde. No final de março, o pessoal médico representava 12% e 8% das infeções espanholas e italianas relatadas, respetivamente. A maioria dos países europeus parece estar mal preparada para a epidemia. Até 28 de março, 51 médicos morreram em Itália (aproximadamente metade deles eram médicos de família) e cinco em França.

Instituições de cuidados continuados

Instituições de cuidados continuados são ambientes de alto risco para doenças respiratórias infeciosas. Numa instalação de enfermagem especializada em King County, Washington, EUA, 167 casos de COVID-19 foram diagnosticados em menos de três semanas após a identificação do primeiro caso: 101 residentes, 50 profissionais de saúde e 16 visitantes (McMichael 2020) (Tabela 1)

Entre os residentes (idade mediana: 83 anos), a fatalidade foi de 33,7%. As condições crónicas subjacentes incluíram hipertensão, doença cardíaca, doença renal, diabetes mellitus, obesidade e doença pulmonar. O estudo demonstra que, uma vez introduzido numa instituição de cuidados continuados, o SARS-CoV-2 tem o potencial de se espalhar rápida e amplamente.

 

Tabela 1. Epidemia de COVID numa instituição de cuidados continuados
Residentes
(N = 101)
Profissionais de saúde
(N = 50)
Visitantes
(N = 16)
Idade média (intervalo) 83 (51-100) 43.5 (21-79) 62.5 (52-88)
Mulheres (%) 68.3 76 31.2
Hospitalizações (%) 54.5 6.0 50.0
Mortes (%) 33.7 0 6.2
Condições crónicas subjacentes (%)
Hipertensão 67.3 8.0 12.5
Doença cardíaca 60.4 8.0 18.8
Doença renal 40.6 0 12.5
Diabetes mellitus 31.7 10.0 6.2
Obesidade 30.7 6.0 18.8
Doença pulmonar 31.7 4.0 12.5

 

Navios de Cruzeiro

Os navios de cruzeiro transportam um grande número de pessoas em espaços confinados. A 3 de fevereiro de 2020, 10 casos de COVID-19 foram relatados no navio de cruzeiro Diamond Princess. Em 24 horas, os passageiros doentes foram isolados e removidos do navio e os restantes passageiros ficaram em quarentena. Com o tempo, mais de 700 dos 3.700 passageiros e tripulantes testaram positivo (~20%). Um estudo sugeriu que, sem nenhuma intervenção, 2.920 indivíduos dos 3.700 (79%) teriam sido infetados (Rocklov 2020). Esse estudo também mostrou que uma evacuação antecipada de todos os passageiros a 3 de fevereiro estaria associada a apenas 76 infetados. Hoje, todos os navios de cruzeiro estão parados nos portos à volta do mundo e enfrentam um futuro incerto. A navegação de vilas carregadas de pessoas de um lugar para outro pode não ser um modelo de negócio viável nos próximos anos.

Prevenção

Será que as máscaras funcionam? Sim, mas depende. Um estudo importante de Hong Kong (realizado a 2013-16) quantificou o vírus nas gotículas respiratórias e aerossóis da respiração exalada (Leung 2020). No total, 111 participantes (infetados com coronavírus sazonal, influenza ou rhinovírus) foram aleatorizados para usar (ou não) uma máscara facial cirúrgica simples. Os resultados sugeriram que as máscaras poderiam ser usadas por pessoas doentes para reduzir a transmissão subsequente. Mas repare nos pequenos números: nas gotículas respiratórias, o coronavírus sazonal foi encontrado nas gotículas 0/11 (aerossóis: 0/11) dos participantes que usavam máscaras, em comparação com 3/10 (aerossóis: 4/10) sem máscaras. O vírus da gripe foi detetado em 1/27 (aerossóis 6/27!) com máscaras faciais, em comparação com 23/6 (23/8) sem. Para o rhinovírus, não houve diferenças significativas. De notar que os autores também identificaram vírus em alguns participantes que não tossiram durante a colheita expiratória de 30 minutos, sugerindo rotas de transmissão de gotículas e aerossóis de indivíduos sem sinais ou sintomas evidentes.

Quanto ao facto de as pessoas usarem máscaras faciais ou não, ainda existem inconsistências nas diretrizes oficiais e opiniões de especialistas, confundindo o público e os profissionais de saúde (Chan 2020). No entanto, espera-se que, após facilitar medidas rigorosas de confinamento, o uso de máscaras seja obrigatório em muitos países.

A pandemia

A epidemia de COVID-19 começou em Wuhan, na província de Hubei, na China, e espalhou-se em 30 dias de Hubei para o resto da China continental, aos países vizinhos (em particular, Coreia do Sul, Hong Kong e Singapura) e para oeste ao Irão, à Europa e ao continente americano. Os primeiros grandes surtos ocorreram em regiões com invernos frios (Wuhan, Irão, norte da Itália).

China

A expansão nacional para todas as províncias em janeiro de 2020 foi favorecida pelos viajantes que partiram de Wuhan antes do Festival da Primavera da China (Zhong P 2020). Num estudo sobre casos relatados até 11 de fevereiro, entre 44.672 casos confirmados, a maioria tinha entre 30 e 79 anos (86,6%), sido diagnosticada em Hubei (74,7%) e considerada leve (80,9%) (Wu 2020). Um total de 1.023 mortes ocorreu entre os casos confirmados, com uma taxa geral de fatalidade de 2,3%.

Europa

É amplamente aceite que os casos relatados de COVID-19 representam apenas uma fração dos realmente infetados. Um modelo baseado nas mortes observadas em 11 países europeus sugere que o número de infeções verdadeiras é mais em ordens de magnitude maiores que os casos relatados (Flaxman 2020). De acordo com o modelo, a 28 de março, em Itália e Espanha, 5,9 milhões e 7 milhões de pessoas poderiam estar infetadas com SARS-CoV-2, respetivamente (Tabela 2). Alemanha, Áustria, Dinamarca e Noruega teriam as menores taxas de contágio (proporção da população infetada).

Os dados fornecidos por Flaxman et al. imediatamente convidam alguém para fazer alguma epidemiologia na cozinha. Se a 28 de março, o número de pessoas infetadas em Itália era de cerca de 6 milhões (com um intervalo credível de 2 a 15 milhões) e se assumirmos que 18 dias depois o número total de mortes em Itália será de cerca de 25.000, a mortalidade da infeção por COVID-19 em Itália pode estar na faixa de 0,4% (0,16% -1,2%). A verdadeira mortalidade pode ser um pouco maior, porque é improvável que os números atuais de mortes incluam todas as mortes por COVID-19. Estudos soroepidemiológicos adicionais confirmarão ou desacreditarão esta suposição e explorarão a verdadeira incidência da infeção por SARS-CoV-2.

 

Tabela 2. Estimativa do total da população infetada a 28 de março de 2020
País % da população infetada* População infetada*
Austria 1.1% (0.36%-3.1%) 96,800
(31,680-272,800)
Bélgica 3.7% (1.3%-9.7%) 425,500
(149,500-1,115,500)
Dinamarca 1.1% (0.40%-3.1%) 63,800
(23,200-179,800)
França 3.0% (1.1%-7.4%) 2,010,000
(737,000-4,958,000)
Alemanha 0.2% (0.28%-1.8%) 166,000
(232,400-1,494,000)
Itália 9.8% (3.2%-26%) 5,919,200
(1,932,800-15,704,000)
Noruega 0.41% (0.09%-1.2%) 21,600
(4,860-64,800 )
Espanha 15% (3.7%-41%) 7,035,000
(1,735,300-19,229,000)
Suécia 3.1% (0.85%-8.4%) 316,200
(86,700-856,800)
Suíça 3.2% (1.3%-7.6%) 275,200
(111,800-653,600)
RU 2.7% (1.2%-5.4%) 1,798,200
(799,200-3,596,400)
*média (95% interval de confiança)

Fonte: Flaxman S et al. (Imperial College COVID-19 Response Team). Report 13: Estimativa do número de infeções e do impacto das intervenções não-farmacológicas na COVID-19 em 11 países europeus. 30 March 2020. DOI: https://doi.org/10.25561/77731

 

 

Lombardia

A Itália foi o primeiro país europeu atingido pela pandemia. Uma análise completa do genoma de SARS-CoV-2 isolados sugere que o vírus foi introduzido em múltiplas ocasiões (Giovanetti 2020). Embora o primeiro caso local tenha sido diagnosticado apenas a 20 de janeiro, a força do surto também sugere que o vírus circularia há semanas. Pessoas de Milão lembram-se de discutir a ocorrência frequente e incomum de pneumonia tão cedo quanto meados de janeiro (Dario Barone, comunicação pessoal).

 

 

Figura 1. Casos de coronavírus (por milhão de habitantes) em Itália, Espanha, Alemanha, França e Suíça. Os dados italianos são divididos em Lombardia e sem Lombardia.
Fonte: Instituto Robert-Koch, worldeters.info, Johns Hopkins CSSE

 

A Figura 1 mostra o número de casos de coronavírus por milhão de habitantes. O dia 1 do eixo-x reflete o primeiro dia de casos por milhão de habitantes >= 10 (Tabela 2). Os dados sugerem que as epidemias em Espanha, França e Alemanha ficam atrás de Itália em cerca de 10 dias. A Figura 2 amplia os 20% inferiores da Figura 1. Parece que nenhum país será poupado.

 

Tabela 2. Dia 1: Casos ≥ 10 por milhão de habitantes
Região / País Dia 1 Casos Casos / milhão

população

Lombardia 24 Fevereiro 126 12.6
Itália

(sem Lombardia)

29 Fevereiro 500 10.0
Itália 27 Fevereiro 650 10.7
França 7 Março 949 14.2
Espanha 8 Março 673 14.4
Alemanha 8 Março 847 10.2
Suíça 9 Março 102 11.9
EUA 15 Março 3553 10.8

 

Figura 2. O mesmo que a Figura 1, mas o eixo y cortou em 2000.

 

Ainda não é explicável porque é que a epidemia tomou uma reviravolta tão dramática na parte Norte de Itália, especialmente na Lombardia, enquanto outras áreas, especialmente as províncias do Sul, são relativamente poupadas. Um evento fraturante pode ter sido o jogo da Liga dos Campeões entre Atalanta (Bérgamo e Valência), no dia 19 de fevereiro, no estádio San Siro, em Milão. Quarenta e quatro mil adeptos de Itália e Espanha testemunharam a vitória por 4 a 1 da equipa italiana. O transporte em massa de Bérgamo para Milão e o seu regresso, horas de gritos bem como as celebrações que se seguiram em inúmeros bares foram considerados por alguns observadores como uma “bomba biológica” de coronavírus. Uma explicação mais científica é que o SARS-CoV-2 circulava no norte de Itália desde 1 de janeiro de 2020 (Cereda 2020) e não mais tarde do que 15 de janeiro.

Como se pode perder o início de uma epidemia tão importante? Apontar a negligência profissional de médicos e hospitais é um movimento populista. No entanto, os sinais poderiam estar bem escondidos. Durante a época anual de gripe, as mortes por COVID-19 em idosos poderiam ser facilmente interpretadas como mortes por gripe e a rápida disseminação na faixa etária social mais ativa – jovens em bares, restaurantes e discotecas lotados – não teria causado sintomas com risco de vida. Futuras pesquisas serológicas podem responder à pergunta porque é que a Lombardia foi tão atingida.

América do Norte

O número de casos nos EUA parece estar associado a uma epidemia idêntica à de Lombardia e provavelmente será mais grave do que a epidemia em Hubei, a área mais atingida da China. Até agora, poucos estados declararam contenção geral. Nova Iorque é atualmente o epicentro do surto do país.

 

Figura 3. A epidemia dos EUA no caminho de se tornar mais mortal que a epidemia em Hubei, a província mais atingida da China.

 

África e América do Sul

Novos casos são reportados por todo o mundo, mas os números ainda são comparativamente baixos em África e na América do Sul. Um estudo estimou o risco de transmissão do SARS-CoV-2 através do tráfego aéreo humano de passageiros de quatro grandes cidades da China (Wuhan, Pequim, Xangai e Guangzhou) (Haider 2020). De 1 a 31 de janeiro, 388.287 passageiros tinham destino a 1.297 aeroportos em 168 países ou territórios em todo o mundo. Em janeiro, o risco de transmissão do vírus para África e a América do Sul parecia baixo. No entanto, um confinamento de três semanas começou na África do Sul, que até agora tem o maior número de infeções detetadas na África Subsaariana em mais de 1.000, com duas mortes.

Outcome

Outcome do doente

Ver o capítulo Apresentação Clínica (pagina 73).

Outcome dos países

A partir de 23 de janeiro, a China impôs uma contenção à população de Wuhan e de seguida a toda a província de Hubei. Este primeiro surpreendente marco na história da humanidade alcançou o que nem os especialistas ousavam sonhar: conter uma epidemia causada por um vírus altamente contagioso (Lau 2020). A receita de um confinamento rigoroso de pessoas em áreas de alto risco está agora a ser aplicada por países em todo o mundo, todos acrescentam alguns ingredientes mais ou menos eficientes.

Três meses após o início da epidemia, as autoridades chinesas começaram a suspender as restrições de viagem, restaurando lentamente a vida ao normal, mesmo nas províncias mais atingidas. Ao mesmo tempo, a epidemia está a explodir nos EUA devido a uma ausência de liderança sem precedentes.

Outcome pandémico

O futuro de uma epidemia de COVID depende das medidas adotadas por diferentes países e estados. Na ausência de quaisquer medidas de controlo, espera-se que ocorra um pico de mortalidade (mortes diárias) após, aproximadamente, 3 meses (Ferguson 2020). Isso resultaria “em 81% da população dos EUA, cerca de 264 milhões de pessoas, contrairiam a doença. Desses, 2,2 milhões morreriam, incluindo 4% a 8% dos americanos com mais de 70 anos.” Globalmente, a COVID-19 resultaria este ano em 7,0 mil milhões de infeções e 40 milhões de mortes. (Patrick 2020).

 

 

Figura 4. Mortes por coronavírus (por milhão de habitantes) em Itália, Espanha, França, Suíça e Alemanha. Os dados italianos são divididos em Lombardia e sem Lombardia.

Fonte: Instituto Robert Koch, worldeters.info, Johns Hopkins CSSE

 

Figura 5. O mesmo que na Figura 4, mas o eixo-y cortou em 400

 

Alguns políticos consideraram seriamente a estratégia de “soltar o vírus”, especulando um forte retorno sobre o investimento. Após três meses, quando todo o pandemónio terminasse:

  • O país evitaria a dramática desaceleração económica que parece inevitável em países e estados que optaram por medidas restritas de contenção (Itália, Espanha, França, Califórnia, Nova Iorque, Índia, para citar apenas alguns).
  • 70% da população seria imunizada contra novos surtos (através da infeção pelo SARS-CoV-2) e poderia olhar para a próxima época de inverno com uma outra calma. (Quanto tempo duraria essa imunidade adquirida? Talvez apenas alguns anos. Ver o capítulo de Imunologia da infeção por SARS-CoV-2, página 49.)

 

 

Figura 6. O surto chinês em janeiro / fevereiro de 2020. Curvas epidémicas por início dos sintomas e data do relatório a 20 de fevereiro de 2020 para casos laboratoriais confirmados de COVID-19 para toda a China. Modificado a partir do Relatório da Missão Conjunta OMS-China sobre Doença de Coronavírus 2019 (COVID-19). 16-24 de fevereiro de 2020. https://www.who.int/publications-detail/report-of-the-who-china-joint-mission-on-coronavirus-disease-2019-(covid-19)

 

No outro extremo do espetro da intervenção pública, países como a China, Itália, Espanha e França introduziram medidas draconianas de contenção. Em 8 semanas, a China reduziu o número de novas infeções na China para a faixa de dois dígitos.

No momento da redação deste artigo, a 28 de março, a Figura 6 é a figura mais importante da epidemia. Isto prova que medidas rigorosas de contenção são capazes de conter uma epidemia de SARS-CoV-2. A figura apresenta as curvas epidemiológicas chinesas do COVID-19 de casos confirmados em laboratório, por início dos sintomas (azul) e – separadamente – pela data do relatório (laranja). Os dados foram compilados a 20 de fevereiro de 2020, quatro semanas após o início das medidas de contenção, que incluíram um confinamento de quase 60 milhões de pessoas na província de Hubei bem como a restrição de viagens para centenas de milhões de cidadãos chineses. As colunas azuis mostram que (1) a epidemia cresceu rapidamente de 10 a 22 de janeiro, (2) os casos reportados (por data de início) atingiram o pico e atingiram o plateau entre 23 de janeiro e 28 de janeiro e (3) diminuíram gradualmente desde então (com exceção de um pico a 1 de fevereiro). Com base nestes dados, poderemos esperar um declínio nos casos relatados cerca de três semanas após a implementação de medidas estritas de contenção.

Espera-se que Itália veja o número de novos casos relatados diariamente diminuir por volta de 31 de março, enquanto Espanha, França e Alemanha entrarão numa fase descendente no início de abril. O Reino Unido Unido terá de esperar até meados de abril

A pergunta que todos têm em mente hoje: quanto tempo durariam os efeitos das medidas de contenção de três ou mesmo cinco meses? O estudo supramencionado (Ferguson 2020) prevê que, após o levantamento de medidas restritas de “Fique em casa” (medidas extremas de distanciamento social e quarentena), a epidemia recuperar-se-ia (Figura 7)!

 

 

Figura 7. Impacto das intervenções não farmacêuticas (NPIs) para reduzir a mortalidade por COVID-19 e a procura pela assistência médica (Fonte: Ferguson 2020).

 

O estudo possui várias variáveis ​​desconhecidas. Primeiro de tudo, as pessoas têm a capacidade de aprender. Em qualquer segunda “onda” da epidemia de coronavírus, não haverá encontros em massa, nem o Campeonato Europeu de Futebol 2020 da UEFA nem os Jogos Olímpicos do Verão de 2020 em Tóquio. Discotecas, bares e todos outros lugares que semanas atrás colocavam as pessoas em contato próximo seriam fechados até novo aviso. Na vida quotidiana, todos agiriam quando sentissem febre e tosse e sugeririam medidas se testemunhassem esses sintomas. Haverá testes em grande escala com rastreio extensivo de contactos e medidas de quarentena subsequentes. Mesmo após o confinamento, a vida não será como era antes de 2020.

Perspetiva Mundial

As próximas semanas serão extraordinariamente intensas. Vamos assistir, dia após dia, ao que acontece na China, uma vez que eleva cautelosamente, uma após a outra, as medidas de contenção ainda existentes. Aguardaremos ansiosamente o pico da epidemia italiana e, mais tarde, a evolução em Espanha, França, Alemanha, Reino Unido e todos os outros países à volta do mundo que promulgaram um confinamento das suas populações. Vamos alegrar-nos quando o pedido “Fique em casa” der lugar a “Saia novamente”. E todos ficaremos assustados com a perspetiva de ver o número de novos casos de SARS-CoV-2 subir novamente.

Então, qual será a nossa vida futura? Uma existência pendular entre três meses “Fique em casa” intercalada com alguns meses “Saia de novo”? Economicamente, isso é insustentável. O que pode ser feito desta vez – o atual isolamento de um mês da população inteira – não pode ser repetido. Uma recessão de proporções nunca vistas provocaria turbulência social, e a turbulência social minaria quaisquer medidas de contenção. Poderia até haver agitação social.

A menos que um medicamento ou vacina milagrosa seja/sejam desenvolvido/desenvolvidos e produzido/produzidos rapidamente em quantidades suficientes, as pessoas do mundo terão de inventar medidas intermédias.

Estratégias de mitigação focadas em proteger os idosos (redução de 60% nos contactos sociais) e desacelerar, mas não interromper a transmissão (redução de 40%) certamente poderiam reduzir pela metade a carga de doença e mortes, mas ainda resultaria em 20 milhões de mortes em 2020 (Patrick 2020). Por um longo tempo, todos nós poderemos ter de usar máscaras faciais ao sair das nossas casas e confiar no rastreio intensivo de contactos e no isolamento de casos quando o confinamento for suspenso (Hellewell 2020). O medo pela segunda onda da epidemia pode estar connosco por anos.

 

Hoje, ainda não sabemos como sair da epidemia. Estamos a andar sob areia movediça. Nas próximas semanas e meses, a humanidade precisará de ser flexível e criativa, procurando brechas e soluções que ninguém nunca imaginaria. Se pudéssemos saltar três anos para o futuro e ler a história da COVID-19, não acreditaríamos.

Referências

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