Vacunas

Actualización

[16 de noviembre] El 9 de noviembre, BioNTech y Pfizer anunciaron que su vacuna candidata BNT162b1 (página xxx 38) tenía más del 90% de efectividad en la prevención de COVID-19 en los participantes. Los datos de eficacia de otros dos ensayos de vacunas (AstraZeneca y Moderna) se esperan también este mes. Ahora parece razonable asumir que las primeras vacunas contra el coronavirus podrían ser lanzadas menos de un año después del descubrimiento del SARS-CoV-2.

El análisis de BioNTech/Pfizer evaluó 94 casos confirmados de COVID-19 en los participantes de su ensayo de fase III. Dos días después, la Unión Europea ordenó 200 millones de dosis en nombre de todos los Estados miembros de la UE, más una opción de otros 100 millones de dosis. Este podría ser el mayor contrato jamás aprobado tras el anuncio de los resultados provisionales de la fase III.

La vacuna BioNTech/Pfizer debe almacenarse a -70º C (-94º F) y se venderá por una cantidad que excede el coste de fabricación (39 dólares para un tratamiento de dos dosis). En el futuro se necesitarán vacunas más baratas y convenientes (almacenables a temperaturas más altas) que la vacuna BioNTech/Pfizer. AstraZeneca podría dar el primer paso en la dirección correcta si se demuestra que su vacuna candidata es segura y eficaz. La compañía la vendería al gobierno británico sin ningún beneficio.

Candidatos avanzados al SARS-CoV-2

El desarrollo de las vacunas contra el SARS-CoV-2 se registrará algún día como uno de los mayores esfuerzos de investigación de la ciencia. Nunca antes tantas vacunas se habían llevado tan rápidamente a los ensayos para una enfermedad (Dagotto 2020). Más gente podrá vacunarse más rápidamente que nunca.

Una vacuna pandémica ideal sería aceptablemente segura para todos, eficaz para inducir una respuesta inmunológica protectora duradera, rápidamente escalable, estable a temperatura ambiente, de una sola dosis y rentable (Bingham 2020). La situación actual:

  1. A 1 de noviembre de 2020, 10 vacunas contra el SARS-CoV-2 habían llegado a la fase III de desarrollo (cuadro 1 y página 22). Se espera que los primeros resultados preliminares del ensayo se produzcan pronto.
  2. Hasta ahora, no se ha aprobado ninguna vacuna después de una exhaustiva prueba clínica. (Las “aprobaciones” en Rusia y China no cumplen con los criterios de aprobación de vanguardia después de pruebas exhaustivas de seguridad y eficacia).
  3. Si se demuestra que una vacuna es a la vez eficaz y segura, se ofrecerá en primer lugar a los grupos de riesgo y a los profesionales esenciales (personal médico, personas mayores, policía, bomberos, etc.)
  4. Las campañas masivas de vacunación a nivel nacional no estarán disponibles hasta bien entrado el 2021.
  5. Es poco probable que las campañas mundiales masivas de vacunación tengan un impacto más que marginal en la pandemia de SARS-CoV-2 antes de 2022, si es que llegan a tenerlo.

Los datos de los ensayos de la fase II muestran que los efectos adversos, aunque generalmente no son graves, son sin embargo frecuentes (regla empírica: 50%) – dolor en el lugar de la inyección, hipertermia, dolor de cabeza, astenia, dolor muscular y articular (Folegatti 2020, Zhu 2020, Jackson 2020, Mulligan 2020, Logunov 2020). Las “Tres Grandes” vacunas en la fase III para las que se esperan resultados en los próximos meses son:

  • BNT162b2 (BioNTech/Pfizer/Fosun).
  • ChAdOx1 (Universidad de Oxford/AstraZeneca).
  • mRNA-1273 (Moderna/NIH).

El futuro de las vacunas contra el SARS-CoV-2

Preguntas

Las cuestiones que se están abordando actualmente en los ensayos de la vacuna en la fase III han sido resumidas por Naor Bar-Zeev y William Moss (Bar-Zeev 2020):

  • ¿Será suficiente una sola dosis en los adultos mayores o se requerirá una dosis de refuerzo?
  • ¿Difiere la longevidad de la respuesta o las tasas de disminución con un régimen de dos dosis, y requiere la longevidad de la protección clínica respuestas mediadas por células?
  • ¿Existen diferencias en la inmunogenicidad de cada huésped según la edad, el sexo o el origen étnico?
  • ¿Las respuestas de las células T se correlacionan con la protección independientemente de los títulos de anticuerpos?
  • ¿Existen eventos adversos específicos en las mujeres embarazadas?
Tabla 1. Vacunas en los ensayos de la fase III*  
Creador Vacuna candidata La plataforma de la vacuna Referencia Comunicado de prensa
AstraZeneca / Universidad de Oxford
(NCT04324606)
ChAdOx1

 

Vector no replicante Folegatti 2020 28 de junio del 20
Pfizer / BioNTech / Fosun (NCT04368728) BNT162b1 ARN Mulligan 2020 27 de julio del 20
Moderna / NIAID (NCT04283461) mRNA-1273 ARN Jackson 2020 27 de julio del 20
Sinovac Biotech (NCT04352608) CoronaVac Inactivado Gao 2020 6 de julio del 20
CanSino Biologics / Instituto de Biotecnología de Beijing (NCT04341389) CTII-nCoV

 

Vector incompetente de la replicación Zhu 2020  
Instituto de Productos Biológicos de Wuhan / Sinopharm (ChiCTR2000031809)   Inactivado Xia S 2020  
Instituto de Productos Biológicos de Beijing / Sinopharm   Inactivado    
Novavax
(NCT04533399)
NVX-CoV2373 Vector incompetente de la replicación Keech 2020 2 Sep ’20
Janssen (Johnson & Johnson; NCT04505722) Ad26.COV2.S   Mercado 2020 NYTimes
17 de julio del
20
Instituto de Investigación de Gamaleya (NCT04530396) Sputnik V Vector incompetente de la replicación Logunov 2020, Bucci 2020 NYTimes
11 de agosto del 20

* En los ensayos de la fase III, se administra una vacuna a decenas de miles de personas (el 50% recibirá la verdadera vacuna, el 50% recibirá una inyección de placebo) con el fin de demostrar la eficacia y revelar pruebas de efectos secundarios relativamente raros que podrían haberse pasado por alto en estudios anteriores. La FDA espera que una vacuna COVID-19 aceptable prevenga la enfermedad o disminuya su gravedad en al menos el 50% de las personas vacunadas (FDA 20200630).

Después del comienzo de las vacunaciones masivas, surgirán más preguntas:

  • ¿Cómo les irá a los grupos de riesgo (por ejemplo, personas mayores con hipertensión, diabetes, obesidad, etc.)?
  • ¿Se necesitan revacunaciones a intervalos regulares?
  • ¿Mutará el SARS-CoV-2 para que las vacunas tengan que ser adaptadas como las vacunas anuales contra la gripe?

Aprobación de la vacuna

A 1 de noviembre de 2020, no se había aprobado ninguna vacuna después de realizar pruebas exhaustivas de seguridad y eficacia.

Eficacia

La OMS recomienda que las vacunas que den buenos resultados muestren una reducción estimada del riesgo de al menos la mitad (OMS 20200409). Conscientes de que lanzar al mercado una vacuna ineficaz o insegura podría causar daños sustanciales a las personas y a su reputación, el 8 de septiembre de 2020, nueve empresas farmacéuticas (AstraZeneca, BioNTech, Pfizer, Moderna, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, Merck, Novavax y Sanofi) se comprometieron conjuntamente a “apoyar a la ciencia” y a no presentar una vacuna hasta que hubiera sido examinada exhaustivamente en cuanto a su seguridad y eficacia (Thomas 2020).

Estudios de desafío humano

Los estudios de desafío humano (HCS) podrían evaluar la eficacia de las vacunas experimentales con mayor rapidez y, de ese modo, acelerar el desarrollo de las vacunas. La perspectiva de infectar deliberadamente a adultos jóvenes -incluso a los que corren un bajo riesgo de padecer enfermedades graves- con el SARS-CoV-2, un patógeno mortal que tiene pocos tratamientos probados, es un territorio médico y bioético inexplorado (Callaway 2020, Deming 2020). Por lo general, la realización de estudios de desafío humano en el desarrollo de vacunas requiere que la enfermedad para la que se introduciría un desafío tenga una terapia de rescate disponible para tratar a los que se infectan o que se sepa que la enfermedad es autolimitada (Kahn 2020).

En el Reino Unido, los primeros estudios de desafío humano COVID-19 podrían comenzar en enero de 2021. La primera fase tiene como objetivo descubrir la menor cantidad de virus que se necesita para causar la infección en hasta 90 jóvenes sanos, de entre 18 y 30 años, que tienen el menor riesgo de sufrir daños por COVID-19 (Kirky 2020, Cookson 2020).

La OMS ha publicado los criterios de aceptabilidad ética de los estudios de desafío humano de COVID-19 (OMS 20200506). El diseño de un estudio ético incluiría a participantes sanos en entornos hospitalarios con acceso inmediato a atención sanitaria de alta calidad y a medidas estrictas de control de las infecciones (Jamrozik 2020). Algunos autores sostienen que los estudios de desafío en seres humanos se enfrentan a desafíos éticos inaceptables y, además, emprenderlos haría un flaco favor al público al socavar la confianza, ya debilitada, en el proceso de desarrollo de la vacuna (Kahn 2020). Si los estudios proceden, será interesante comprender la relación entre los datos de eficacia de los estudios de desafío en individuos jóvenes y la protección de los ancianos, la población que corre el mayor riesgo de contraer la infección por SARS-CoV-2 (Hodgson 2020).

Contratiempos

El desarrollo de vacunas está lleno de obstáculos. Como demuestra la experiencia de ChAdOx1 (Oxford/AstraZeneca), los eventos adversos graves pueden en cualquier momento hacer que un ensayo se detenga (Phillips 2020). Si se reconociera que la vacuna ha desencadenado una mielitis transversal (Shah 2020), el ensayo se detendría inmediatamente. Los eventos adversos relacionados con la vacuna, ya sean debilitantes o fatales, podrían incluso ser reconocidos años después de la aprobación y llevar a la retirada de la vacuna. Tanto el público como los creadores de la vacuna deben estar preparados para giros imprevistos en la Saga de la Vacuna COVID. Sin embargo, hay una buena noticia: la mutación D614G de la proteína de espiga del SARS-CoV-2 no parece afectar negativamente la eficacia de las vacunas (McAuley 2020).

Distribución de la vacuna

El acceso a una vacuna segura podría ser desigual, tanto dentro de los países como entre ellos. Dentro de los países, las autoridades sanitarias prepararán planes de priorización estratégica (Lipsitch 2020). Las vacunas se ofrecerán primero a los trabajadores de la salud; luego a las personas con alto riesgo de contraer COVID-19 grave y tal vez a las que viven en puntos críticos epidemiológicos; y, por último, al resto de la población, si quieren vacunarse (Schwartz 2020, Bingham 2020). Entre los países, no hay duda de que los que producen vacunas se vacunarán antes que los que no lo hacen. El 24 de agosto de 2020, los países ricos habían pedido de antemano alrededor de dos mil millones de dosis de vacunas sin saber cuál de ellas podría resultar efectiva (ver un resumen de la situación de agosto en Callaway 2020). Sin embargo, no es aceptable que las personas de bajo riesgo de los países ricos reciban la vacuna mientras que los trabajadores de la salud de los países de ingresos bajos y medios no lo hagan. Para evitar ese escenario, GAVI, la Alianza para la Vacunación (una entidad con sede en Ginebra que financia vacunas para los países de bajos ingresos), la Coalición para la Innovación en la Preparación ante Epidemias (CEPI[1] ) y la Organización Mundial de la Salud han creado el Servicio de Acceso Mundial a las Vacunas COVID-19 (COVAX) (Kupferschmidt 2020, Jeyanathan 2020). COVAX tiene por objeto acelerar el desarrollo y la fabricación de las vacunas COVID-19 y garantizar un acceso justo y equitativo a todos los países del mundo mediante la obtención de 2.000 millones de dosis de vacunas. Ya se han reservado 1.000 millones para 92 países y economías de ingresos bajos y medios (LMICS), que representan la mitad de la población mundial.

Impacto de las vacunas en la pandemia

Una vacuna contra el SARS-CoV-2 podría actuar contra la infección, la enfermedad o la transmisión, y una vacuna capaz de reducir cualquiera de estos elementos podría contribuir al control de la enfermedad (Hodgson 2020). Es demasiado pronto para predecir si las vacunas contra el SARS-CoV-2 tendrán un impacto mensurable en el curso de la pandemia de SARS-CoV-2 en los próximos años.

Vacunas en la fase III

ChAdOx1

El ChAdOx1, desarrollado por la Universidad de Oxford, AstraZeneca y el Instituto del Suero de la India, utiliza el vector de adenovirus de simios ChAdOx1, que contiene la glicoproteína estructural de superficie no modificada de longitud completa (proteína de espiga) del SARS-CoV-2. Los resultados de un ensayo aleatorio de fase I/II mostraron que en los vacunados con ChAdOx1, las respuestas de las células T alcanzaron su punto máximo en el día 14, las respuestas de IgG anti-spike aumentaron en el día 28, y las respuestas de anticuerpos neutralizantes contra el SARS-CoV-2 se detectaron en > 90%. Los eventos adversos como la fatiga, el dolor de cabeza y la sensibilidad local ocurrieron comúnmente, pero no hubo eventos adversos graves (Folegatti 2020).

BNT162b1

El BNT162b1, desarrollado por BioNTech, Pfizer y Fosun, es una vacuna de ARNm modificada por nucleósidos y formulada por nanopartículas lipídicas [2]que codifica el dominio de unión de los receptores de glicoproteínas con espigas de SARS-CoV-2 trimerizados. Los primeros estudios indicaron que los niveles de dosis bien tolerados de BNT162b1 provocaban eficientemente respuestas de neutralización sérica elevadas y amplias, respuestas de células helper de fenotipo Th1 CD4+ T, e interferón fuerte γ e interleucina-2 que produce respuestas citotóxicas de células T CD8+ (Sahin 2020, Mulligan 2020). El 27 de julio, las empresas anunciaron un ensayo de fase II/III con 30.000 voluntarios en los Estados Unidos, Alemania, Argentina y Brasil, entre otros países. Si los estudios clínicos tienen éxito, BioNTech y Pfizer quieren solicitar la aprobación de la vacuna ya este año. Si se aprueba, BioNTech, Pfizer y Fosun podrían fabricar hasta 100 millones de dosis de vacunas para finales de 2020 y más de 1.300 millones para finales de 2021.

mRNA-1273

El ARNm-1273, desarrollado por Moderna, es una vacuna de ARN mensajero (ARNm) encapsulado en nanopartículas lipídicas y modificado con nucleósidos que codifica la glicoproteína de espiga (S) del SARS-CoV-2 estabilizada en su conformación de prefusión. El ARNm-1273 indujo potentes respuestas de anticuerpos neutralizantes tanto al SARS-CoV-2 del tipo silvestre (D614) como al D614G mutante 2, así como respuestas de las células T CD8+, y protege contra la infección por SARS-CoV-2 en ratones (Corbett 2020) y primates no humanos (Corbett 2020b). En los primeros ensayos clínicos, indujo respuestas inmunológicas contra el SARS-CoV-2 en todos los participantes, y no se identificaron problemas de seguridad que limitasen el ensayo (Jackson 2020). El ensayo de fase III, lanzado el 27 de julio de 2020, reclutará a 30.000 personas sanas en los EE.UU.

CoronaVac (Sinovac)

CoronaVac© es una vacuna de virus inactivado desarrollada por Sinovac Biotech, Ltd. En macacos, la vacuna proporcionó una protección parcial o completa contra el desafío del SARS-CoV-2 (Gao 2020). En septiembre de 2020, la empresa comunicó datos de adultos sanos de 60 años o más en ensayos clínicos de fase I/II, en los que la tasa de seroconversión de los participantes de edad avanzada habría sido comparable a la de un grupo de personas sanas de 18 a 59 años. Los datos aún no se han publicado en una revista revisada por otros expertos. En los ensayos de la fase III participaron 24.000 personas en Brasil, Indonesia y Turquía. La inscripción de niños menores de 18 años comenzó en septiembre de 2020. La empresa tiene previsto producir 300 millones de dosis de vacunas en 2021.

CTII-nCoV

CTII-nCoV, desarrollado por CanSino Biologics en asociación con el Instituto de Biología de la Academia China de Ciencias Médicas Militares, está basado en un adenovirus llamado Ad5. Los resultados de los ensayos de la fase II demostraron que la vacuna producía respuestas significativas de anticuerpos neutralizantes al SARS-CoV-2 vivo (Zhu 2020). En un ensayo de fase II, una sola inyección de la vacuna COVID-19 vectorizada por Ad5 en 1 × 1011 partículas virales y 5 × 1010 partículas virales indujo respuestas inmunológicas específicas comparables a la glicoproteína de espiga en el día 28. Se encontraron respuestas específicas positivas de células T en el 90% y el 88% de los participantes que recibieron la vacuna en 1 × 1011 y 5 × 1010 partículas virales, respectivamente. El 95% de los participantes en el grupo de la dosis de partículas virales 1 × 1011 y el 91% de los receptores en el grupo de la dosis de partículas virales 5 × 1010 mostraron respuestas inmunes celulares o humorales en el día 28 después de la vacunación (Zhu 2020). Los autores descubrieron que, en comparación con la población más joven, las personas de edad avanzada tenían una respuesta inmunológica significativamente menor, pero una mayor tolerabilidad, a la vacuna COVID-19 de vector Ad5. La inmunidad preexistente al vector Ad5 y el aumento de la edad podrían obstaculizar parcialmente las respuestas inmunitarias específicas a la vacunación, en particular las respuestas inmunitarias humorales. Los eventos adversos como la fiebre, la fatiga, el dolor de cabeza o el dolor en el sitio local fueron comparables al estudio ChAdOx1 anterior.

El 25 de junio, el ejército chino aprobó la vacuna por un año como una “droga especialmente necesaria”. CanSino no dijo si la vacuna iba a ser obligatoria u opcional para los soldados.

La vacuna del Instituto Wuhan

Una vacuna de virus inactivado desarrollada por el Instituto de Productos Biológicos de Wuhan, puesta a prueba por la empresa estatal china Sinopharm, demostró que la vacuna producía anticuerpos en los voluntarios (Xia S 2020). Algunos voluntarios experimentaron fiebres y otros efectos secundarios. Se están realizando ensayos de fase III en China, Perú, Marruecos y los Emiratos Árabes Unidos.

La vacuna del Instituto de Beijing

Otra vacuna de virus inactivado desarrollada por el Instituto de Productos Biológicos de Beijing (puesta de nuevo en ensayos clínicos por Sinopharm), se está probando actualmente en ensayos de fase III en China y en los Emiratos Árabes Unidos.

NVX-CoV2373

NVX-CoV2373, desarrollada por Novavax, es una vacuna de nanopartículas recombinantes (rSARS-CoV-2) compuesta por glicoproteínas de picos de SARS-CoV-2 de longitud completa triméricas y un adyuvante de la Matriz-M1 (Keech 2020). En un ensayo de fase I/II, la vacuna indujo niveles de anticuerpos neutralizantes que se correlacionaron estrechamente con la IgG antispike. Después de la segunda vacunación, las respuestas de los anticuerpos neutralizantes superaron los valores observados en pacientes ambulatorios sintomáticos con COVID-19 y fueron de la magnitud observada en el suero de pacientes hospitalizados con COVID-19.

Ad26.COV2.S

El Ad26.COV2.S, desarrollado por Janssen, es una vacuna COVID-19 basada en un vector del adenovirus tipo 26 (Ad26) recombinante e incompetente para la replicación, que codifica un inmunógeno de la proteína de espiga de SARS-CoV-2 estabilizado por prefusión. Su potencia para producir una inmunidad protectora contra la infección por SARS-CoV-2 se demostró con éxito en un modelo de desafío para primates no humanos (Mercado 2020). El Ad26.COV2.S indujo respuestas robustas de anticuerpos neutralizantes y proporcionó una protección completa contra el desafío del SARS-CoV-2 en cinco de los seis macacos rhesus y una protección casi completa en uno de los seis macacos (Mercado 2020). Recientemente se ha descrito la plataforma de la vacuna para el desarrollo de esta vacuna optimizada basada en la proteína S (Bos 2020). Un estudio de fase III planea inscribir hasta 60.000 participantes.

Sputnik V

El Sputnik V (antes Gam-COVID-Vac Lyo), desarrollado por el Instituto de Investigación de Gamaleya, es una combinación de dos adenovirus, Ad5 y Ad26, cada uno de ellos portador de un antígeno S del nuevo coronavirus. Los ensayos de la fase III, inicialmente previstos para sólo 2.000 voluntarios, se ampliaron a 40.000.

Fundamentos de la inmunización

La pandemia de SARS-CoV-2 y el esfuerzo de investigación sin precedentes para desarrollar múltiples vacunas en diferentes plataformas es una buena ocasión para recordar algunos fundamentos de la inmunización. La recuperación de las infecciones suele inducir una inmunidad a largo plazo, y a veces de por vida, contra el patógeno causante. Una vez resuelta la infección, la memoria inmunológica protege contra la reinfección y está mediada por anticuerpos específicos y células T.

En cambio, las inmunizaciones confieren inmunidad sin exposición a patógenos virulentos. La inmunización puede ser pasiva o activa. En la inmunización pasiva los anticuerpos protectores se transfieren de un donante a un receptor, mientras que la inmunización activa induce una respuesta inmunológica protectora en el receptor.

Inmunización pasiva contra el SARS-CoV-2

La inmunización pasiva contra el SARS-CoV-2 puede lograrse con plasma convaleciente o con anticuerpos monoclonales neutralizantes.

El plasma convaleciente

El tratamiento con plasma humano convaleciente (PC) se basa en la suposición de que los anticuerpos protectores contra el patógeno causante están presentes en la sangre de las personas que han superado una enfermedad infecciosa. Por ejemplo, el PC se ha utilizado para tratar algunas enfermedades infecciosas como la fiebre hemorrágica argentina (Casadevall 2004). La PC también se utilizó para tratar a los pacientes de SARS en la epidemia de 2002/2003, pero no en estudios clínicos controlados; en un metaanálisis posterior se llegó a la conclusión de que el tratamiento era probablemente seguro y tal vez útil (Mair-Jenkins 2015).

El PC podría convertirse en una opción para la prevención y el tratamiento de la enfermedad COVID-19 cuando haya un número suficiente de personas que se hayan recuperado y puedan donar suero que contenga inmunoglobulina (Casadevall 2020). Los anticuerpos que se encuentran en el PC son muy estables. La inactivación del patógeno (usando psoraleno y luz UV) no perjudicó la estabilidad y la capacidad de neutralización de los anticuerpos específicos del SARS-CoV-2 que también se conservaron al 100% cuando el plasma se congeló por choque a -30°C después de la desactivación del patógeno o se almacenó como plasma líquido hasta 9 días (Tonn 2020). Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorio de etiqueta abierta recientemente publicado (el más grande hasta la fecha con resultados) se asignaron 464 pacientes a dos dosis de 200 mL de PC o al mejor estándar de atención solamente. El resultado fue aleccionador: la progresión a una enfermedad grave o la mortalidad por todas las causas a los 28 días después de la inscripción se produjo en 44 (19%) participantes en el brazo de PC y 41 (18%) en el brazo de control (Agarwal 2020).

La mayor advertencia del PC es la cantidad y calidad de los títulos de anticuerpos. En el plasma de 149 pacientes recogido en promedio 39 días después del comienzo de los síntomas, los títulos de neutralización fueron extremadamente variables. La mayoría de los plasmas no contenían altos niveles de actividad neutralizante (Robbiani 2020). Parece haber una correlación entre la capacidad neutralizante del suero y la gravedad de la enfermedad, lo que sugiere que la recolección de PC debe restringirse a aquellos con síntomas más severos (Chen 2020). Otra consecuencia no intencional de recibir PC puede ser que los receptores no desarrollen su propia inmunidad, poniéndolos en riesgo de reinfección.

Además, en vistas de una posible inducción de la enfermedad dependiente de los anticuerpos (ADE), la seguridad sigue siendo una consideración hipotética en los ensayos de PC en curso. Un estudio sobre macacos encontró que la transferencia pasiva de inmunoglobulina anti-SARS-CoV-S de monos inmunizados a receptores ingenuos resultó en una lesión pulmonar aguda después de la infección. El mecanismo propuesto fue una desviación de la activación de los macrófagos de la curación de la herida a la proinflamatoria (Liu 2019). También se observó una patología pulmonar mejorada en la transferencia de anticuerpos en un modelo de conejo de MERS (Houser 2017). Se ha administrado plasma convaleciente a pacientes de MERS y un informe de caso plantea la posibilidad de una lesión pulmonar aguda después de una transfusión de plasma convaleciente (Chun 2016).

En el futuro desarrollo del plasma convaleciente anti-SARS-CoV-2 se deberían tener en cuenta 1) los posibles daños de los componentes no inmunes del plasma convaleciente (especialmente los riesgos protrombóticos); 2) que sólo se administre a los participantes en los ensayos plasma de donantes con títulos detectables de anticuerpos neutralizantes; 3) garantizar diseños doble ciego con controles de placebo como criterio de referencia para futuros ensayos; 4) excluir el plasma no inmune como intervención de control, debido a los posibles daños y a la disponibilidad de alternativas de menor riesgo como la solución salina normal (Pathak 2020).

Encuentre más información sobre el PC en el capítulo de Tratamiento, página 113.

Anticuerpos monoclonales

La competencia se está calentando para producir anticuerpos monoclonales específicos que podrían prevenir y tratar el COVID-19 (Cohen 2020). El desarrollo de terapias de gran éxito basadas en anticuerpos monoclonales para el cáncer y los trastornos inmunológicos ha creado una gran riqueza de conocimientos y capacidades de fabricación (Biopharma 2020) y la neutralización de los anticuerpos monoclonales es ahora una opción terapéutica plausible contra las enfermedades infecciosas (Marston 2018). Los anticuerpos monoclonales contra el virus de la rabia y contra el virus sincitial respiratorio (VRS) están aprobados para el tratamiento de pacientes y otros anticuerpos monoclonales se encuentran en etapas avanzadas de ensayos clínicos (Walker 2018). Se observaron tanto efectos protectores como patógenos (Wang Q 2016, Chen X 2020).

Los anticuerpos monoclonales humanos neutralizantes del SARS-CoV-2 se estudiaron intensamente en 2020 (Robbiani 2020, Wec 2020, Ju B 2020). Se demostró que el REGN-CoV-2, un cóctel de dos anticuerpos, podría impedir la aparición de mutantes de escape (Baum 2020) y disminuir las secuelas patológicas inducidas por el virus en los macacos rhesus (Baum 2020b). En los hámsteres, el cóctel limitó la pérdida de peso y la evidencia de neumonía en los pulmones. Los primeros resultados clínicos publicados (¡todavía no revisados por otros expertos!) del REGN-CoV-2 describen los resultados en pacientes no hospitalizados con inicio de síntomas de COVID-19 en ≤ 7 días desde la asignación aleatoria y no en ninguna supuesta terapia de COVID-19. Después de dosis únicas de REGN-CoV-2 a 2,4 g IV (dosis inferior), 8 g IV (dosis superior) o placebo, la compañía encontró una reducción de la “carga viral” en los hisopos nasofaríngeos (NP) de -1,92 y -1,64 log10 copias/mL, en comparación con -1,41 con placebo (Regeneron 2020). Estos resultados no son particularmente impresionantes.

La esfera de compañías que trabajan con anticuerpos COVID-19 incluye a Amgen, AstraZeneca, Vir, Regeneron, Lilly y Adagio (Biopharma 2020). Sin embargo, no está claro el futuro papel de los anticuerpos monoclonales como solución transitoria antes de la disponibilidad general de vacunas y medicamentos antivirales eficaces. La producción de estos medicamentos es compleja y costosa, lo que deja a las personas de los países pobres bloqueadas (Ledford 2020, Ledford 2020b) y se ha expresado el temor de que puedan dividir el mundo entre los que tienen y los que no tienen, como muchos otros medicamentos antes (Cohen 2020). Afortunadamente, estos temores pueden no materializarse. Tan pronto como los primeros medicamentos antivirales verdaderamente eficaces estén disponibles – como para el VHS en 1981, el VIH en 1996 y el VHC en 2013 – ya no habrá necesidad de anticuerpos monoclonales.

Encontrará más detalles sobre los anticuerpos monoclonales en el capítulo de Tratamiento, página 113.

Inmunización activa contra el SARS-CoV-2

En el momento de escribir este artículo (octubre de 2020), hay más de 170 candidatos a la vacuna COVID-19 en diferentes etapas de desarrollo preclínico. Diez vacunas candidatas están en la fase III de los ensayos clínicos (Thanh Le 2020). Si se considera que el desarrollo de una vacuna suele tardar más de 10 años en completarse (Heaton 2020), se hace evidente la rapidez con la que se progresa (Slaoui 2020).

Este rápido desarrollo se basa en un esfuerzo mundial masivo, que incluye la paralelización de las etapas de desarrollo y producción que tradicionalmente se han llevado a cabo de manera secuencial (Lurie 2020), los conocimientos generados en los intentos de desarrollar vacunas contra el SARS-CoV-1 y el MERS-CoV, y técnicas innovadoras (Hekele 2013) que no estaban disponibles hasta hace poco. La velocidad de desarrollo de la vacuna contra el SARS-CoV-2 es impresionante. El 11 de enero de 2020, unos investigadores chinos publicaron la secuencia del genoma del SARS-CoV-2 en Internet. Aproximadamente 2 meses después, el 16 de marzo, una vacuna basada en ARNm entró en la fase I de ensayos clínicos (Arnold 2020).

Los trabajos anteriores habían identificado la proteína S del SARS-CoV y el MERS-CoV como un objetivo de vacuna adecuado. La proteína S se une a su receptor celular, ACE2, para infectar las células humanas. Con la secuenciación del genoma del SARS-CoV-2, se conoció la alta homología entre las proteínas S de los 3 virus y un poco más tarde se confirmó la interacción del SARS-CoV-2 con la ACE (Hoffmann 2020). Se identificó en tiempo récord una estructura diana pertinente para las respuestas inmunitarias.

Sin embargo, todavía hay algunos obstáculos que superar en el desarrollo de la vacuna. Entre ellos cabe mencionar el hecho de que actualmente no se comprenden del todo los correlatos de la inmunidad protectora contra el SARS-CoV-2, que los datos disponibles indican que la inmunidad contra el SARS-CoV-2 tal vez no sea muy duradera y que los estudios preclínicos sobre las vacunas candidatas contra el SARS-CoV y el MERS-CoV han dado indicaciones de posibles efectos secundarios (véase más adelante).

Plataformas de vacunas contra el SARS-CoV-2

Las plataformas utilizadas para el desarrollo de la vacuna contra el SARS-CoV-2 se han resumido recientemente en un excelente examen de Florian Krammer (Krammer2020). Los candidatos actuales a la vacuna contra el SARS-CoV-2 incluyen (las letras entre paréntesis se refieren a la Figura 3 de la revisión de Krammer):

  • vacunas de virus inactivados (c)
  • vacunas vivas atenuadas (d)
  • vacunas de proteínas recombinantes basadas en la proteína de punta (e), el dominio de unión al ligando (RBD) (f) o en partículas similares a virus (g)
  • vacunas de vector de replicación-incompetente (h)
  • vacunas vectoriales con capacidad de replicación (i)
  • vacunas de vectores de virus inactivados que muestran la proteína de punta en su superficie (j)
  • vacunas de ADN (k)
  • vacunas de ARN (l)

La forma más tradicional de producir vacunas es el uso de virus enteros, que son atenuados o inactivados. Entre los ejemplos actualmente autorizados se encuentran las vacunas contra el sarampión y la fiebre amarilla (virus atenuado) y contra la gripe y la poliomielitis (virus inactivados). Dos vacunas inactivadas protegen a los monos rhesus del SARS-CoV-2. Las vacunas fueron bien toleradas en la etapa preclínica; en particular, no se encontró ninguna inmunopatología de tipo 2 en los pulmones (véase más abajo: respuestas inmunológicas patológicas) (Gao Q 2020, Wang H 2020). Actualmente se dispone de varias vacunas que utilizan el SARS-CoV-2 inactivado como inmunógeno en diferentes fases de ensayos clínicos, tres de las cuales ya están en estudios de fase III (OMS Landscape 2020).

Otro enfoque consiste en utilizar proteínas virales recombinantes como vacuna; entre los ejemplos autorizados se encuentran las vacunas contra la hepatitis B y el virus del papiloma humano. Se están realizando esfuerzos para desarrollar la proteína recombinante SARS-CoV-2 S como inmunógeno. Nueve vacunas que utilizan la proteína recombinante del SARS-CoV-2 S como inmunógeno se encuentran en las primeras fases de los ensayos clínicos (fase I o I/II) (OMS Paisaje 2020).

Un enfoque más reciente consiste en utilizar vectores virales recombinantes en los que se expresa un antígeno pertinente del virus patógeno.

Actualmente, la vacuna del Ébola es la única vacuna aprobada basada en este principio (Henao-Restrepo 2017). Una vacuna recombinante protegió a los monos rhesus del SARS-CoV-2. La vacuna fue bien tolerada; en particular, no se encontró ninguna inmunopatología de tipo 2 en los pulmones (véase más abajo: respuestas inmunológicas patológicas) (van Doremalen 2020). Tres vacunas recombinantes diferentes basadas en adenovirus contra el SARS-CoV-2 se encuentran actualmente en estudios clínicos de fase III (OMS Landscape 2020). Un problema potencial de estas vacunas podría ser la respuesta inmunológica preexistente de los vacunados contra los adenovirus (Zhu FC 2020).

Cuatro vacunas de ADN contra el SARS-CoV-2 se encuentran actualmente en las primeras fases de los ensayos clínicos (fase I o I/II) (OMS Paisaje 2020). No hay actualmente ninguna vacuna de ADN aprobada, lo que podría complicar el proceso de aprobación en comparación con otras vacunas.

Una vacuna de ARNm destinada a inducir respuestas inmunológicas contra el SARS-CoV-2 ya fue probada en un estudio clínico de fase I en marzo de 2020 (Jackson 2020). Dos vacunas de ARNm se encuentran actualmente en la fase III de los ensayos clínicos, otra está en la fase II y otras están en fases anteriores de los ensayos clínicos (OMS Paisaje 2020). El proceso de aprobación de las vacunas de ARN podría ser más complicado que el de las vacunas convencionales porque actualmente no hay vacunas de ARNm aprobadas para ninguna indicación.

Cuestiones que deben abordarse durante el desarrollo de la vacuna

Las vacunas contra los coronavirus pueden inducir respuestas inmunológicas patológicas.

En raras ocasiones, las vacunas pueden potenciar la enfermedad en lugar de protegerla (Kim 1969, Openshaw 2001). Algunas vacunas candidatas contra el SARS-CoV-1 o el MERS-CoV han causado efectos inmunopatológicos que intensifican la enfermedad en algunos modelos preclínicos. La seguridad de una vacuna contra el SARS-CoV-2 es, por supuesto, de importancia esencial (Lambert 2020).

La inmunización con la espiga recombinante del virus del SARS-CoV (S) -que codifica el virus de la vacuna modificada de Ankara (rMVA)- causa hepatitis en los hurones.

Los hurones son susceptibles a las infecciones de SARS-CoV y SARS-CoV-2 (Kim YI 2020). Weingartl y otros inmunizaron a los hurones con un virus vaccinia modificado recombinante de Ankara (rMVA), que codificó la proteína S del SARS-CoV (Weingartl 2004). Después de la infección con el virus, se detectaron altos títulos de anticuerpos neutralizantes en los animales inmunizados. No obstante, los hurones inmunizados infectados desarrollaron una hepatitis grave mientras que los no inmunizados no lo hicieron (Weingartl 2004).

Inmunopatología de tipo 2 en los pulmones de ratones inmunizados

Bolles y otros (Bolles 2011) ratones inmunizados con el virus inactivado del SARS-CoV con o sin adyuvante. La vacuna protegió a los animales jóvenes y viejos de la morbilidad y la mortalidad después de la infección con altas dosis de virus. Si los ratones estaban infectados con una cepa de virus heteróloga, los animales inmunizados desarrollaban infiltrados inflamatorios y eosinofilia pulmonar más pronunciados que los no inmunizados (Bolles 2011). Estos resultados fueron confirmados más tarde por otro grupo de trabajo (Tseng CT 2012). También se observaron infiltrados pulmonares eosinófilos en ratones después de la inmunización con un baculovirus recombinante (proteína S) o partículas similares a un coronavirus (VLP) que expresaban la proteína S del SARS-CoV. Es importante señalar que se trata de hallazgos histopatológicos; los ratones inmunizados seguían teniendo títulos de virus reducidos después de la infección (Tseng CT 2012, Lokugamage2008). No obstante, los resultados son preocupantes. Son similares a los cambios histopatológicos observados en la década de 1960 en niños que se enfermaron después de ser inmunizados con una vacuna contra el VSR (Castilow 2007). También se observaron cambios patológicos en los pulmones e incluso neumonía después de la infección con el VSRAS en ratones en otros candidatos a la vacuna contra el VSRAS (Yasui 2008).

Se han notificado hallazgos similares para las vacunas candidatas a MERS-CoV. Una vacuna inactiva de MERS-CoV indujo anticuerpos neutralizantes en ratones. Sin embargo, después de la infección, los ratones inmunizados desarrollaron una mayor patología de tipo 2 en los pulmones con un aumento de infiltrados eosinófilos y mayores concentraciones de IL-5 e IL-13 (Agrawal 2016). Estudios recientes sugieren que el desarrollo de la inmunopatología de tipo 2 puede verse influido por la elección de coadyuvantes adecuados, por ejemplo, ligandos TLR, para los virus inactivados, o que se puede evitar la proteína S recombinante (Iwata-Yoshikawa 2014, Honda-Okubo 2015).

En general, estas conclusiones son un claro indicio de que durante el desarrollo preclínico de las vacunas contra el SRAS-CoV-2, debe hacerse una búsqueda intensiva de los cambios inmunopatológicos en los pulmones de los animales inmunizados. Es alentador que muchos de los estudios preclínicos publicados hasta la fecha sobre las candidatas a la vacuna contra el SARS-CoV-2 indiquen explícitamente que se han buscado y no se han encontrado esos cambios.

Inmunopatología de tipo 2 en los pulmones de los primates inmunizados

En un estudio reciente, se vacunó a macacos chinos con un virus Vaccinia Ankara (MVA) modificado que codificaba la glicoproteína S del SARS-CoV de longitud completa (ADS-MVA) y se les desafió con el SARS-CoV 8 semanas después (Liu 2019). La vacunación indujo altos niveles de anticuerpos y redujo la carga viral. Sin embargo, los monos vacunados tenían daño alveolar difuso (DAD) (Liu 2019). Estos hallazgos son similares a los de un estudio anterior en el que se inmunizó a los macacos con el virus inactivado del SARS-CoV. Tres monos fueron protegidos contra el desafío mientras que un macaco tenía una patología pulmonar consistente con el aumento de la enfermedad dependiente de anticuerpos (ADE) (Wang 2016). Los autores sospechan que sólo los anticuerpos contra ciertos epítopos del SARS-CoV S inducen la inmunopatología. En los estudios de vacunación contra el SARS-CoV-2 publicados anteriormente en monos, no se observó ninguna patología pulmonar (Gao Q 2020, Wang H 2020, van Doremalen 2020). En general, en los estudios preclínicos publicados hasta la fecha no hay pruebas de inmunopatología después de la vacunación e infección.

Preguntas para el futuro

Los diversos y masivos esfuerzos en el desarrollo de vacunas y el ritmo sin precedentes de los progresos realizados hacen avivan la esperanza de que pronto se disponga de una vacuna eficaz y segura. Sin embargo, algunas preguntas importantes siguen sin respuesta.

Correlación de la protección

Los conocimientos sobre las respuestas inmunitarias contra el SARS-CoV-2 están aumentando rápidamente (Vabret 2020); parece claro que la neutralización de los anticuerpos contra la proteína S puede mediar la protección. Las células T específicas del SARS-CoV-2 también pueden estar presentes en personas sin anticuerpos detectables contra el SARS-CoV-2 (Braun 2020, Grifoni 2020, Sekine 2020). Los estudios preclínicos sobre el SARS (Li CK 2008) y el MERS (Zhao J 2017) sugieren que las células T específicas del virus CD4+ (Zhao J 2016) y CD8+ (Channappanavar 2014) pueden ser protectoras incluso en ausencia de anticuerpos serológicamente detectables (Tang F 2011).

Longevidad de la memoria inmunológica contra el SARS-CoV-2

Idealmente, una vacuna induce una inmunidad a largo plazo; desafortunadamente, este objetivo puede no ser realista para el SARS-CoV-2. Las infecciones con coronavirus del resfriado común generan sólo una inmunidad de corta duración. Los experimentos realizados en el decenio de 1980 han demostrado que sólo un año después de la inoculación del coronavirus 229E, la mayoría de los sujetos de prueba podrían volver a infectarse. Tenían síntomas más leves que los sujetos no inoculados, por lo que se observó cierta protección a pesar de la renovación de la infección (Callow 1990).

Las experiencias del brote de SARS-CoV de 2002-2004 también sugieren que las respuestas inmunitarias del SARS-CoV-2 serán de corta duración. Seis años después de haber sufrido la enfermedad del SARS, los anticuerpos del SARS-CoV ya no eran detectables en 21/23 pacientes (Tang F 2011). Por el contrario, las células T específicas del SARS-CoV todavía eran detectables, lo que sugiere la posibilidad de que la memoria de las células T contra los coronavirus pueda ser más duradera que la memoria serológica (Tang F 2011). Se han descrito hallazgos similares para la respuesta inmunológica después de la enfermedad MERS (Zhao J 2017); sin embargo, actualmente no hay un conocimiento fiable sobre la longevidad de la memoria de las células T contra el SARS-CoV 2. Ha habido informes de renovadas infecciones de SARS-CoV-2 después de sobrevivir a la primera infección (Hasta KK 2020).

Después de casi un año de investigación, el cuadro de la memoria inmunológica contra el SARS-CoV-2 se está aclarando. La cinética de la respuesta de los anticuerpos neutralizantes contra el SARS-CoV-2 es típica de una infección viral aguda en la que se detecta un pico de respuesta 3-4 semanas después de la infección, que luego disminuye (Seow 2020). Más del 90% de los individuos infectados con experiencia de COVID-19 de leve a moderada podrían desarrollar respuestas robustas de anticuerpos IgG contra la proteína de espiga viral y los títulos serán relativamente estables durante meses. Los títulos de unión anti-espiga se correlacionan con la neutralización del SARS-CoV-2 auténtico (Gudbjartsson 2020, Wajnberg 2020, Alter 2020). Los pacientes con una clasificación clínica peor pueden tener títulos de anticuerpos neutralizantes más altos (Wang X 2020).

Sin embargo, las personas asintomáticas tienen una respuesta inmunológica a la infección por el SARS-CoV-2 más débil que los pacientes con COVID-19 grave (QX 2020 largo) y la inmunidad humoral contra el SARS-CoV-2 puede no ser duradera en este gran grupo que compone la mayoría de las personas infectadas (Ibarrondo 2020, Weis 2020). Un grupo demostró que en los individuos que desarrollan una respuesta baja de anticuerpos neutralizantes (ID50 100-300), los títulos pueden volver a la línea de base en un período relativamente corto, mientras que los que desarrollan una respuesta robusta de anticuerpos neutralizantes mantienen títulos > 1.000 a pesar de la disminución inicial (Seow 2020).

Respuestas inmunológicas preexistentes contra el SARS-CoV-2

Los linfocitos T CD4+ y CD8+ específicos del SARS-CoV-2 pueden detectarse en alrededor del 20 al 100% de los voluntarios sanos no expuestos (Braun 2020, Grifoni 2020, Mateus 2020, Bacher 2020). Se ha especulado que estos linfocitos T de reacción cruzada podrían ser protectores contra el SARS-CoV-2 o influir en el curso de la enfermedad. De hecho, se sabe que los linfocitos T de reacción cruzada pueden influir en el curso de las infecciones virales tanto de manera positiva como negativa (Ngono 2018). También se han detectado anticuerpos que neutralizan el SARS-CoV-2 en voluntarios sanos no infectados y no expuestos (Ng KW 2020).

Sin embargo, no podemos confiar en la protección sin la exposición. En un estudio preimpreso recientemente publicado por la Universidad Rockefeller, los autores midieron la actividad neutralizante contra el SARS-CoV-2 en sueros prepandémicos de pacientes con infección previa de coronavirus estacional confirmada por PCR. Si bien se detectó actividad neutralizante contra los coronavirus estacionales en casi todos los sueros, la actividad neutralizante de reacción cruzada contra el SARS-CoV-2 fue indetectable (Posten 2020). Los autores llegan a la conclusión de que, si bien es posible que haya casos raros de personas que posean anticuerpos de una infección estacional previa por el HCoV y que también puedan atacar el SARS-CoV-2 S, sus datos podrían ser contrarios a una función amplia de la inmunidad humoral protectora preexistente contra el SARS-CoV-2.

Recientemente, un concepto provocativo fue introducido por Alexander Scheffold y sus colegas. Los autores proponen la edad inmunológica como un factor de riesgo independiente para desarrollar COVID-19 severo (Bacher 2020). Su razonamiento:

  1. Los individuos no expuestos albergan células T de memoria específicas del SARS-CoV-2 con una reactividad cruzada marginal al coronavirus del refriado común y otros virus no relacionados.
  2. Estas células T muestran una baja avidez funcional y amplias especificidades de objetivos proteínicos y sus frecuencias se correlacionan con el tamaño general del compartimento de memoria de los CD4+, lo que refleja la edad inmunológica de un individuo.
  3. Los pacientes de COVID-19 generan fuertes respuestas proinflamatorias de células T, que aumentan con la gravedad de la enfermedad.
  4. Inesperadamente, la enfermedad grave se asocia con una menor avidez funcional y la clonalidad del receptor de linfocito T (TCR).
  5. La baja avidez de las células T de memoria preexistentes repercute negativamente en la respuesta de las células T contra neoantígenos como el SARS-CoV-2, que pueden predisponer a desarrollar reacciones inmunológicas inadecuadas, especialmente en los ancianos.

Encuentre más información sobre este tema en la edición de COVID Reference.

Perspectiva Futura

Las vacunas son los productos médicos más potentes de todos los tiempos para prevenir la morbilidad y la mortalidad. En los últimos dos siglos, ninguna otra intervención médica ha salvado tantas vidas. Sin las vacunas, muchos de los actuales activistas antivacunas (Burki 2020) no habrían nacido (y tal vez ni tú ni yo) por falta de ancestros – uno o más de ellos habría sucumbido a una enfermedad infecciosa antes de llegar a la edad de apareamiento. Las vacunas entrenan el sistema inmunológico del cuerpo para reconocer y combatir los patógenos y en la siguiente exposición al patógeno, el sistema inmunológico está listo para combatir al invasor. El procedimiento de vacunación es simple: introducir ciertas moléculas del patógeno en el cuerpo y desencadenar una respuesta inmunológica. Las vacunas son una “medicina elegante”: previenen en lugar de tratar una enfermedad.

Al final de este primer año de COVID, la virología, la química biológica y la inmunología son los campos más celebrados de la medicina. La virología explora la estructura y el funcionamiento del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) y, junto con la química biológica, prepara el terreno para el futuro desarrollo de drogas. Entretanto, la inmunología explora la interfaz virus-humano y describe cómo el cuerpo humano se defiende y forma un recuerdo tras el primer encuentro con el SARS-CoV-2: examina por qué la mayoría de las personas se recuperan de la infección mientras que unas pocas mueren y otras quedan discapacitadas; y contribuye a la comprensión de los mecanismos biológicos que conducen a la enfermedad y la muerte. ¿Por qué las personas mayores mueren de la enfermedad coronavirus 2019 (COVID-19) mientras que las personas más jóvenes no lo hacen? ¿Por qué las personas con hipertensión, diabetes u obesidad corren un mayor riesgo de padecer COVID-19 grave? La inmunología también trata de dilucidar el misterio de los individuos supercontagiadores, esas pocas personas infectadas agudamente por el SARS-CoV-2 que se cree que son responsables de la gran mayoría de las transmisiones. Por último, la inmunología sacará a relucir el arma antiviral más poderosa: las vacunas.

Uno de los desafíos para los creadores de la(s) vacuna(s) COVID-19 es que los ancianos son los más susceptibles a la infección y conllevan un riesgo particularmente alto de padecer una enfermedad grave o letal. Debido a la inmunosenescencia, los ancianos son notoriamente difíciles de inmunizar, por lo que requieren dosis más altas o planes de inmunización particulares para generar una respuesta inmunológica protectora. Los estudios realizados en ratones indican que los animales de más edad también tienen más probabilidades de desarrollar una inmunopatología al ser vacunados.

La pandemia de SARS-CoV-2 es un desafío colosal para los sistemas de salud y las sociedades. También es el momento del “Gran Ensayo”. Al coordinar los recursos mundiales y las estructuras supranacionales para reaccionar con rapidez, la ciencia está creando actualmente la infraestructura para luchar contra cualquier otra enfermedad viral nueva y potencialmente mucho más mortal que surja en el futuro. El SARS-CoV-2 no es el último patógeno con el que tendrá que lidiar la humanidad en el siglo XXI y más virus zoóticos saltarán de sus reservorios animales a los humanos. Sin embargo, después de esta pandemia, es de esperar que estemos mejor preparados para los desafíos futuros, con nuevas plataformas de vacunas que puedan adaptarse rápidamente a las nuevas enfermedades virales emergentes. Hay incluso un giro final a los acontecimientos inesperados de 2020: la pandemia de SARS-CoV-2 está abriendo una nueva era de desarrollo de vacunas. En 10 años podemos esperar tener una amplia gama de vacunas nuevas e innovadoras con las que no nos habríamos atrevido a soñar anteriormente.

[1] La Coalición para la Innovación en la Preparación ante Epidemias (CEPI), organización no gubernamental internacional financiada por el Wellcome Trust, la Fundación Bill y Melinda Gates, la Comisión Europea y ocho países (Alemania, Australia, Bélgica, el Canadá, Etiopía, el Japón, Noruega y el Reino Unido), apoya el desarrollo de vacunas contra cinco patógenos epidémicos que figuran en la lista de prioridades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Lurie 2020).

[2] Vacunas de ARNm: Dos formulaciones de vacunas de ARNm contra COVID-19 han sido probadas en decenas de miles de voluntarios: una desarrollada por una colaboración entre Pfizer y BioNTech, y la otra por Moderna y el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID) en los EE.UU. (Nat Biomed Eng 2020). Las vacunas de ARNm como la BNT162b2 tienen el potencial de ser verdaderamente transformadoras pero nunca han sido probadas en ensayos a gran escala en humanos; véase Abbasi 2020 para un recorrido por las vacunas de ARNm hoy y más allá de COVID-19. BioNTech, Moderna, CureVac y GSK poseen casi la mitad de las solicitudes de patentes de vacunas de ARNm (Martin 2020).