Trasmissione

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Di Bernd Sebastian Kamps
& Christian Hoffmann

I fattori fondamentali che sostengono la pandemia COVID-19 sono ormai consolidati (Lee EC 2020, Madewell 2020). Il riassunto (Meyerowitz 2020):

  1. La trasmissione respiratoria è il modo di trasmissione dominante.
  2. La trasmissione verticale avviene raramente; la trasmissione transplacentare è stata documentata.
  3. Il contatto diretto e la trasmissione attraverso i fomiti (oggetti inanimati) sono presunti, ma sono probabilmente solo un modo di trasmissione insolito.
  4. Sebbene il virus vivo sia stato isolato dalla saliva e dalle feci e l’RNA virale sia stato isolato da donazioni di sperma e sangue, non sono stati segnalati casi di trasmissione della SARS-CoV-2 per via fecale-orale, sessuale o per via ematica. Ad oggi, c’è un gruppo di possibile trasmissione fecale-respiratoria.
  5. Gatti e furetti possono essere infettati e trasmettersi l’un l’altro, ma finora non sono stati segnalati casi di trasmissione all’uomo; i visoni si trasmettono l’un l’altro e all’uomo.

Per la vita di tutti i giorni, le seguenti cinque regole sono utili:

  1. Evitare i luoghi affollati (più di 5-10 persone). Più persone sono raggruppate insieme, maggiore è la probabilità che sia presente un superspreader (vedi pagina 86) che emette particelle infettive decine o centinaia di volte di più di un individuo “normalmente” contagioso.
  2. Evitare in particolare gli spazi affollati e chiusi (il peggiore: luoghi chiusi con aria condizionata dove si sposta “l’aria vecchia”). In una stanza dove un individuo infetto da SARS-CoV-2 tossisce frequentemente, il virus vitale può essere isolato da campioni raccolti a 2-4,8 metri di distanza.
  3. Evitare in ogni circostanza spazi affollati, chiusi e rumorosi dove le persone devono urlare per comunicare. Il rumore delle macchine o della musica in un ambiente chiuso crea lo scenario perfetto per un evento superspreader.
  4. Fuori dagli spazi affollati, chiusi o rumorosi, mantenete una distanza di 2 metri dalle altre persone.
  1. Indossare sempre una maschera fask negli spazi pubblici.

Introduzione

I virus hanno influenzato in modo sostanziale la salute umana, le interazioni con l’ecosfera e la storia e le strutture della società (Chappell 2019). In un mondo altamente connesso, l’evoluzione microbica viene potenziata e gli agenti patogeni sfruttano i comportamenti umani a proprio vantaggio (Morens 2013). Questo è stato dimostrato criticamente durante l’epidemia di SARS del 2003 (Kamps-Hoffmann 2003), l’epidemia di coronavirus della sindrome respiratoria del Medio Oriente (MERS-CoV) (Zaki 2012), l’ultima grande epidemia di Ebola in Africa occidentale (Arwady 2015, Heymann 2015) e l’epidemia di Zika nel 2015-2017 (Fauci 2016). Nello stesso periodo di tempo sono emersi altri ceppi virulenti di patogeni respiratori noti – virus dell’influenza H5N1, tubercolosi, virus dell’influenza aviaria H7N9 – (Kamps-Hoffmann 2006, Jassal 2009, Gao 2013).

Il Virus

SARS-CoV-2, Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus 2, è un “killer complesso” altamente trasmissibile (Cyranoski 2020) che ha costretto metà dell’umanità, 4 miliardi di persone, a rifugiarsi nelle proprie case all’inizio della primavera del 2020. La malattia respiratoria si è rapidamente evoluta in una pandemia (Google 2020). Nella maggior parte dei casi, la malattia è asintomatica o paucisintomatica e autolimitata. Un sottoinsieme di individui infetti presenta sintomi gravi e a volte prolungati (Garner 2020). Circa il 10% delle persone infette ha bisogno di essere ricoverato in ospedale e circa un terzo di esse viene curato in unità di terapia intensiva. Il tasso di mortalità complessiva dell’infezione da SARS-CoV-2 sembra essere inferiore all’1%.

I coronavirus sono minuscole sfere di circa 70-80 nanometri (un milionesimo di millimetro) al microscopio elettronico a sezione sottile (Perlman 2019). Rispetto alle dimensioni di un essere umano, la SARS-CoV-2 è piccola come un grande pollo rispetto al pianeta Terra (El País). La ragion d’essere della SARS-CoV-2 è quella di proliferare, come quella di altre specie, per esempio H. sapiens sapiens che è riuscita a popolare quasi ogni angolo del mondo, a volte a spese di altre specie. La SARS-CoV-2, per ora, sembra essere su un percorso di successo analogo.

Il successo globale della SARS-CoV-2 ha molteplici ragioni. Il nuovo coronavirus  entra dentro  il sistema respiratorio umano per passare poi da un individuo all’altro quando le persone starnutiscono, tossiscono, urlano e parlano. È a suo agio sia nei climi freddi che in quelli caldi; e, soprattutto e a differenza degli altri due coronavirus mortali SARS-CoV e MERS-CoV, riesce a trasmettersi all’individuo successivo prima che sviluppi i sintomi nel primo (vedi sotto, Infezione asintomatica, pagina 87). Non c’è dubbio che la SARS-CoV-2 abbia un futuro brillante – almeno fino a quando la comunità scientifica non svilupperà un vaccino sicuro (vedi il capitolo Vaccini, pagina 173) e farmaci efficaci.

 

SARS-CoV-2 e i suoi parenti

SARS-CoV-2 è un coronavirus come

  • SARS-CoV (cugino dell’epidemia del 2002/2003),
  • MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome coronavirus),
  • e un gruppo di cosiddetti coronovirus CAR (per i CoV respiratori a livello comunitario: 229E, OC43, OC43, NL63, HKU1).

Il gruppo di virus CAR è altamente trasmissibile e produce circa il 15-30% dei comuni raffreddori, tipicamente nei mesi invernali. Al contrario, la SARS-CoV e la MERS-CoV hanno tassi di mortalità dei casi rispettivamente del 10% e del 34%, ma non hanno mai raggiunto una diffusione pandemica. La SARS-CoV-2, da un punto di vista strettamente virale, è la stella cadente della famiglia dei coronavirus: combina un’elevata trasmissibilità con un’elevata morbilità e mortalità.

La SARS-CoV-2 è un virus come altri virus comunemente noti che causano malattie umane come l’epatite C, l’epatite B, l’Ebola, l’influenza e i virus dell’immunodeficienza umana. (Si noti che le differenze tra di loro sono maggiori di quelle tra l’uomo e l’ameba). Ad eccezione dell’influenza, questi virus hanno un tempo più difficile da infettare gli esseri umani rispetto alla SARS-CoV-2. Il virus dell’epatite C (HCV), una delle principali cause di malattie epatiche croniche e spesso mortali, viene trasmesso principalmente attraverso l’esposizione percutanea al sangue, attraverso pratiche mediche non sicure e, meno frequentemente, per via sessuale. Il virus dell’immunodeficienza umana (HIV), oltre all’esposizione al sangue e alla trasmissione perinatale, sfrutta anche il contatto sessuale come potente via di trasmissione. Il virus dell’epatite B (HBV) è un virus ancora più versatile dell’HCV e dell’HIV, poiché si può trovare in titoli elevati di sangue, secrezioni cervicali, sperma, saliva e lacrime; anche piccole quantità di sangue o secrezioni contaminate possono trasmettere il virus. Gli ambienti ideali per l’infezione da HBV includono, ad esempio, scuole, istituzioni e ospedali in cui gli individui sono in stretto e prolungato contatto.

Da notare che, a parte l’HIV e l’epatite B e C, la maggior parte delle malattie virali non ha alcuna cura. Ad esempio, non esiste una cura per il morbillo, la poliomielite o il vaiolo. Per l’influenza, decenni di ricerca hanno prodotto due farmaci specifici che non sono stati in grado di dimostrare una riduzione della mortalità – nonostante i test su migliaia di pazienti. Dopo 35 anni di ricerca, non esiste ancora un vaccino per prevenire l’infezione da HIV.

Ecologia della SARS-CoV-2

La SARS-CoV-2 è presente alle più alte concentrazioni nelle vie respiratorie all’inizio della malattia e poi aumenta nelle vie respiratorie inferiori (Zhu N 2020, Wang 2020, Huang 2020, Wölfel 2020). Il virus è stato trovato, anche se a bassi livelli, anche nei reni, nel fegato, nel cuore, nel cervello e nel sangue (Puelles 2020). Al di fuori del corpo umano, il virus è più stabile a basse temperature e bassa umidità, mentre temperature più calde e umidità più elevata accorciano il tempo di dimezzamento (Matson 2020). È stato anche dimostrato che è rilevabile come aerosol (nell’aria) per un massimo di tre ore, fino a 24 ore su cartone e fino a due o tre giorni su plastica e acciaio inossidabile (van Doremalen 2020). Come previsto, l’RNA virale era più probabile che si trovasse in aree immediatamente occupate da pazienti COVID-19 piuttosto che in altre aree ospedaliere (Zhou J 2020). Un altro studio ha documentato la contaminazione delle toilette (tazza del WC, lavandino e maniglia della porta) e dei ventilatori di uscita dell’aria (Ong SWX 2020). Ciò è in linea con l’esperienza del MERS, dove molte superfici ambientali delle stanze dei pazienti, compresi i punti frequentemente toccati dai pazienti o dagli operatori sanitari, sono state contaminate dal MERS-CoV (Bin 2016).

Trasmissione da persona a persona

La trasmissione da persona a persona della SARS-CoV-2 è stata stabilita entro settimane dall’identificazione dei primi casi (Chan JF 2020, Rothe 2020). Poco dopo, è stato suggerito che gli individui asintomatici avrebbero probabilmente rappresentato una parte sostanziale di tutte le trasmissioni di SARS-CoV-2 (Nishiura 2020, Li 2020). La carica virale può essere elevata 2-3 giorni prima dell’insorgenza dei sintomi e quasi la metà di tutte le infezioni secondarie dovrebbero essere causate da pazienti presintomatici (He 2020).

Un fattore chiave nella trasmissibilità della SARS-CoV-2 è l’alto livello di dispersione virale nelle vie respiratorie superiori (Wolfel 2020), anche tra i pazienti paucisintomatici. La dispersione del virus faringeo è molto elevata durante la prima settimana di sintomi, con un picco di > 7 x 108 copie di RNA per tampone per gola al quarto giorno. Il virus infettivo è stato prontamente isolato da campioni derivati dalla gola o dal polmone. Questo lo distingue dalla SARS-CoV, dove la replicazione si è verificata principalmente nel tratto respiratorio inferiore (Gandhi 2020); la SARS-CoV e la MERS-CoV infettano le cellule epiteliali intrapolmonari più delle cellule delle vie aeree superiori (Cheng PK 2004, Hui 2018).

La perdita di RNA virale dall’espettorato sembra durare più a lungo della fine dei sintomi e la sieroconversione non è sempre seguita da un rapido declino della carica virale (Wolfel 2020). Questo contrasta con l’influenza, dove le persone con malattia asintomatica hanno generalmente carichi virali quantitativi inferiori nelle secrezioni delle vie respiratorie superiori rispetto a quelle delle vie respiratorie inferiori e una durata più breve della dispersione virale rispetto alle persone con sintomi (Ip 2017).

Una recensione pubblicata di recente ha riassunto le prove della trasmissione umana della SARS-CoV-2 (Meyerowitz 2020):

  1. La trasmissione respiratoria è il modo di trasmissione dominante.
  2. La trasmissione verticale avviene raramente; la trasmissione transplacentare è stata documentata.
  3. Il contatto diretto e la trasmissione fomita sono presunti, ma sono probabilmente solo un modo di trasmissione insolito.
  4. Sebbene il virus vivo sia stato isolato dalla saliva e dalle feci e l’RNA virale sia stato isolato da donazioni di sperma e sangue, non sono stati segnalati casi di trasmissione della SARS-CoV-2 per via fecale-orale, sessuale o per via ematica. Ad oggi, c’è 1 cluster di possibile trasmissione fecale-respiratoria.
  5. Gatti e furetti possono essere infettati e trasmettersi l’un l’altro, ma finora non sono stati segnalati casi di trasmissione all’uomo; i visoni si trasmettono l’un l’altro e all’uomo.

Vie di trasmissione

La SARS-CoV-2 si diffonde principalmente attraverso goccioline contenenti virus attraverso starnuti, tosse o quando le persone interagiscono tra loro per un certo periodo di tempo in prossimità (di solito meno di un metro) (ECDC 2020, Chan JF 2020, Li Q 2020, Liu Y 2020, Lu J 2020). Il contatto diretto o la trasmissione di fomiti è sospetta e può verificarsi in alcuni casi. La trasmissione sessuale, fecale-orale e sanguigna sono teorizzate, ma non sono state documentate (Meyerowitz 2020).

Trasmissione respiratoria

Il tratto respiratorio superiore è il solito sito iniziale di replicazione virale, con successiva infezione discendente (Wölfel 2020). L’ambiente ideale per la trasmissione della SARS-CoV-2 è uno spazio affollato, chiuso e rumoroso, dove le persone devono urlare per comunicare. Gridare o parlare ad alta voce emette un flusso continuo di grandi goccioline o di aerosol fini carichi di virioni. Sebbene l’aerosol rimanga nell’aria per minuti, capace di infettare le persone a distanza, l’ambiente ideale di trasmissione (il “jackpot SARS-CoV-2” dal punto di vista del virus) sono le persone che si urlano l’un l’altra a breve distanza, inalando in profondità nei polmoni le esalazioni della persona a cui stanno parlando/gridando per 5, 10, 20 minuti o più. Macchine rumorose, musica ad alto volume o grida durante gli incontri in ambienti affollati e chiusi sono quindi le condizioni perfette per una trasmissione della SARS-CoV-2 eccezionalmente efficiente.

 

Figura 1. Trasmissione della SARS-CoV-2. 1) Dopo aver tossito, starnutito, gridato e anche dopo aver parlato – particolarmente forte – grosse goccioline (verdi) cadono a terra intorno al giovane. 2) Inoltre, alcune goccioline, abbastanza piccole e leggere (rosse), sono trasportate da correnti d’aria su distanze più lunghe (OMS 20200709). La seconda – aerosol – trasmissione è ora riconosciuta come una possibile via di trasmissione rilevante nella SARS-CoV-2. Adattato da Morawska 2020. Opera d’arte: Félix Prudhomme IYENSS.

 

La SARS-CoV-2 viene trasmessa attraverso (macro-)goccioline di diametro superiore a 5-10 μm, comunemente denominate goccioline respiratorie, e attraverso particelle più piccole, < 5μm di diametro, denominate nuclei di goccioline o aerosol. La dicotomia quasi secolare (Wells 1934) “goccioline contro la trasmissione di aerosol” è stata contestata dalla SARS-CoV-2. È ora accettato che non vi è alcuna prova reale che gli agenti patogeni della SARS-CoV-2 debbano essere trasportati solo in grandi goccioline (Fennelly 2020). All’inizio della pandemia, la trasmissione di aerosol della SARS-CoV-2 non era generalmente accettata; tuttavia, nel giro di mesi, è diventato evidente che alcuni cluster COVID-19, ad esempio nei cori (Hamner 2020, Miller 2020), nei centri commerciali (Cai J 2020), nei ristoranti (Li Y 2020 + Lu J 2020), negli impianti di lavorazione della carne (Günter 2020, The Guardian) o negli appartamenti allineati verticalmente collegati da tubi di drenaggio nei bagni padronali (Kang M 2020, Gormley 2020), si spiegavano meglio con la trasmissione di aerosol (Ma J 2020).

Il 9 luglio 2020, l’OMS ha aggiornato le informazioni sulla trasmissione della SARS-CoV-2 (OMS 20200709): “Sono stati segnalati focolai di COVID-19 in alcuni ambienti chiusi, come ristoranti, locali notturni, luoghi di culto o luoghi di lavoro dove le persone possono urlare, parlare o cantare. In queste epidemie non si può escludere la trasmissione di aerosol, in particolare in questi luoghi chiusi dove ci sono spazi affollati e non sufficientemente ventilati dove le persone infette trascorrono lunghi periodi di tempo con gli altri”. Nei giorni precedenti, un gruppo di oltre 200 scienziati guidati da Lidia Morawska e Donald K. Milton aveva pubblicato un avviso di tre pagine: It is Time to Address Airborne Transmission of COVID-19 (vedi anche il primo avviso di LM del 10 aprile e le panoramiche di Prather, Wang e Schooley, nonché Jayaweera 2020 et al.)

Una singola tosse di una persona con un’elevata carica virale nel liquido respiratorio (2,35 × 109 copie per ml) può generare fino a 1,23 × 105 copie di virus che possono rimanere nell’aria dopo 10 secondi, rispetto alle 386 copie di un paziente normale (7,00 × 106 copie per ml) (Wang Y 2020). (E il mascheramento può bloccare circa il 94% dei virus che altrimenti potrebbero rimanere nell’aria dopo 10 secondi). Una recente dimostrazione della produzione di aerosol visualizza le goccioline di liquido orale generate dal discorso e sottolinea che anche il parlare normale può essere una modalità di trasmissione importante (Bax 2020). Gli autori forniscono video che mostrano le gocce del discorso emesse da quattro persone, quando si parla la frase “lo sputo avviene” con la faccia posizionata a circa 10-15 cm dietro un sottile foglio di luce laser verde intenso (video: https://www.youtube.com/watch?v=ooVjNth4ut8). In precedenza, il supporto sperimentale per la trasmissione di aerosol di SARS-CoV-2 proveniva da studi che visualizzavano la formazione di goccioline all’uscita della bocca durante eventi espiratori violenti come starnuti e tosse (Scharfman 2016, Bourouiba 2020; vedi anche il video). Questi studi hanno dimostrato che la durata di vita di una gocciolina potrebbe essere notevolmente più lunga di quanto ipotizzato in precedenza. Se analizzato con la dispersione della luce laser ad alta sensibilità, è stato trovato che il parlato forte è in grado di emettere migliaia di gocce di liquido orale al secondo che potrebbero rimanere nell’aria per minuti (Anfinrud 2020, Stadnytskyi 2020; vedi anche il filmato che mostra l’impostazione sperimentale e il commento critico di Abbas 2020). Urla forti e persistenti come sarebbe normale in ambienti rumorosi, chiusi e stagnanti (impianti di confezionamento della carne, discoteche, pub, ecc.) si ritiene ora che producano lo stesso numero di gocce prodotte dalla tosse (Chao 2020). Anche il parlato e altre attività vocali come il canto hanno dimostrato di generare particelle d’aria, con un tasso di emissione corrispondente all’intensità della voce (Asadi 2019).

Da notare che, durante l’epidemia di SARS del 2003, anche una via di trasmissione aerea sembrava essere una spiegazione plausibile per l’epidemia del cosiddetto Amoy Garden. In quell’occasione, il virus è stato aerosolizzato entro i confini di bagni molto piccoli e può essere stato inalato, ingerito o trasmesso indirettamente per contatto con i fomiti man mano che l’aerosol si depositava (OMS 2003).

Morawska, Milton et al. hanno suggerito le seguenti misure per mitigare la trasmissione aerea della SARS-CoV-2:

  • Fornire una ventilazione sufficiente ed efficace (fornire aria esterna pulita, ridurre al minimo l’aria di ricircolo) in particolare in edifici pubblici, ambienti di lavoro, scuole, ospedali e case di riposo

Potrebbe essere necessario adeguare le infrastrutture, ad esempio i sistemi di riscaldamento, ventilazione e condizionamento dell’aria (HVAC) negli edifici e sulle navi (Correia 2020, Gormley 2020). In uno studio, l’RNA virale è stato rilevato nei filtri di scarico della ventilazione situati ad almeno 50 m dalle aperture di ventilazione della stanza del paziente (Nissen 2020).

  • Integrare la ventilazione generale con i controlli delle infezioni trasmesse dall’aria, come lo scarico locale, la filtrazione dell’aria ad alta efficienza e le luci ultraviolette germicide.
  • Evitare il sovraffollamento, in particolare nei trasporti pubblici e negli edifici pubblici.

Un approccio precauzionale alla prevenzione COVID-19 è mostrato nella Tabella 1.

 

Tabella 1. Riduzione della trasmissione della SARS-CoV-2
Percorso di trasmissione Prevenzione
1. 1. (Macro-)Gocce (> 5 µm) Maschere facciali + distanziamento sociale
2. 2. Aerosol (micro gocce, ≤ 5µm) ·     Maschere facciali

·     Miglioramento della ventilazione
(porte e finestre aperte; miglioramento dei sistemi di ventilazione)

·     Miglioramento del filtraggio dell’aria

·     Evitare gli spazi affollati e chiusi

3. Fomiti Lavaggio a mano

Per i sistemi meccanici, organizzazioni come ASHRAE (l’American Society of Heating, Ventilating, and Air Conditioning Engineers) e REHVA (Federation of European Heating, Ventilation and Air Conditioning Associations) hanno fornito linee guida basate sulle prove esistenti di trasmissione aerea (Morawska 2020b).

 

Le prove della trasmissione di aerosol e le conseguenti raccomandazioni per la prevenzione sono state sublimemente riassunte da Prather et al. in cinque frasi: “Le infezioni respiratorie si verificano attraverso la trasmissione di goccioline contenenti virus (>5 a 10 μm) e di aerosol (≤5 μm) espirati da individui infetti durante la respirazione, la conversazione, la tosse e gli starnuti. Le misure tradizionali di controllo delle malattie respiratorie sono progettate per ridurre la trasmissione delle goccioline prodotte dagli starnuti e dalla tosse degli individui infetti. Tuttavia, gran parte della diffusione del coronavirus 2019 (COVID-19) sembra avvenire attraverso la trasmissione per via aerea di aerosol prodotti da individui asintomatici durante la respirazione e la parola (Morawska 2020, Anderson 2020, Asadi 2019). Gli aerosol possono accumularsi, rimanere infettivi nell’aria interna per ore ed essere facilmente inalati in profondità nei polmoni. Affinché la società possa riprendere, è necessario attuare misure volte a ridurre la trasmissione degli aerosol, tra cui il mascheramento universale e test regolari e diffusi per identificare e isolare gli individui asintomatici infetti (Prather 2020)”.

Riconoscere che la SARS-CoV-2 viene trasmessa tramite aerosol ha conseguenze di vasta portata – personali, professionali, sociali ed economiche – in situazioni di focolai di COVID-19 nella comunità. A livello personale (promemoria: si pensa che il 20% degli individui infetti trasmetta l’80% dei casi di SARS-CoV-2, quindi è imperativo ridurre al minimo la probabilità di avvicinarsi a tali invidividuali super-spreader), le persone potrebbero voler evitare incontri prolungati con persone esterne alla loro “bolla degli amici e della famiglia” interiore; all’interno della bolla, gli incontri dovrebbero essere limitati a una manciata di persone.

A livello professionale, gli operatori sanitari avranno bisogno di una protezione ottimale. Poiché i respiratori N95 raggiungono una migliore filtrazione delle particelle trasportate dall’aria rispetto alle maschere mediche, dovrebbero essere raccomandati per tutte le cure ospedaliere dei pazienti con COVID-19, non solo durante le procedure di generazione di aerosol (Dau 2020). Le raccomandazioni delle linee guida che non supportano l’uso di N95 per tutti i pazienti ricoverati con COVID-19 dovrebbero considerare la possibilità di rivalutare i dati esistenti.

A livello sociale, la partecipazione a importanti eventi biografici come matrimoni, battesimi, circoncisioni e funerali potrebbe dover essere limitata a una manciata di amici intimi e familiari (probabilmente meno di 10). Servizi religiosi e attività ricreative come sport di squadra e canto corale potrebbero non essere possibili.

A livello economico, tutte le attività che riuniscono numerose persone al di fuori delle “bolle di amicizia e di famiglia” possono essere vietate durante le nuove epidemie della comunità. I futuri coprifuoco o chiusure di sicurezza si rivolgerebbero a luoghi in cui si incontrano sconosciuti o semplicemente persone sconosciute: discoteche, parchi di divertimento, bar, ristoranti, bordelli e molti altri ancora. Altre attività, come gli impianti di lavorazione della carne, potrebbero richiedere una profonda ristrutturazione prima di riprendere i lavori. Gli stranieri, gli estranei o semplicemente le persone sconosciute potrebbero non incontrarsi per un certo periodo di tempo. La SARS-CoV-2 continuerà quindi ad avere un impatto sulla vita culturale ed economica – teatri, cinema, bar, ristoranti, negozi, ecc.

Nel frattempo, continua la discussione sulla SARS-CoV-2 e gli aerosol. Anche la terminologia delle gocce/aerosol è stata recentemente messa in discussione dai sostenitori di una nuova distinzione tra aerosol e gocce con una soglia di dimensione di 100 μm, non i 5 μm storici (Prather 2020). Gli autori sostengono che questa dimensione separa in modo più efficace il loro comportamento aerodinamico, la capacità di essere inalati e l’efficacia degli interventi. I virus in goccioline (più grandi di 100 μm) tipicamente cadono a terra in pochi secondi entro 2 m dalla sorgente e possono essere spruzzati come minuscole palle di cannone sugli individui vicini. Recentemente, è stata ipotizzata una quarta via di trasmissione: fomiti aerosolizzati. In questo caso, il virus rimarrebbe vitale nell’ambiente, su materiali come i tessuti di carta e sui corpi di animali vivi, abbastanza a lungo da essere aerosolizzato su particelle di polvere non respiratorie che possono trasmettere l’infezione attraverso l’aria a nuovi ospiti mammiferi (Asadi 2020). In retrospettiva, un giorno capiremo che la trasmissione dei virus non è l’unico quadro concettuale sconvolto dal virus SARS-CoV-2.

Fomiti

All’inizio della pandemia di SARS-CoV-2 non era chiaro fino a che punto la trasmissione attraverso i fomiti (ad es. pulsanti dell’ascensore, corrimano, rubinetti dei bagni) fosse epidemiologicamente rilevante. [Un fomito è qualsiasi oggetto inanimato che, se contaminato o esposto ad agenti infettivi come un virus, può trasferire una malattia ad un’altra persona]. La SARS-CoV-2 sembrava onnipresente negli spazi abitati da individui infetti, dove un mezzo ricco di proteine, come le secrezioni delle vie aeree, poteva proteggere il virus quando veniva espulso e poteva aumentare la sua persistenza e la trasmissione da parte dei fomiti contaminati (Pastorino 2020). La sequenza di trasmissione comprendeva l’atterraggio di goccioline cariche di virus di persone infette da SARS-CoV-2 sulle superfici; lì il virus sarebbe stato rilevabile per un massimo di quattro ore su rame, fino a 24 ore su cartone e fino a due o tre giorni su plastica e acciaio inossidabile (van Doremalen 2020, Aboubakr 2020, Joonaki 2020); e infine, altre persone che entravano in contatto con queste goccioline, toccando il naso, la bocca o gli occhi (Wang Y 2020, Deng W 2020) e si infettavano. Alcuni studi hanno riportato che la contaminazione ambientale da SARS-CoV-2 intorno ai pazienti affetti da COVID-19 è stata estesa e che le procedure di prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere dovrebbero tenere conto del rischio di trasmissione del virus da parte dei fomiti e potenzialmente trasportato dall’aria (Santarpia 2020). Su una nave da crociera, l’RNA SARS-CoV-2 è stato rilevato nel 10% delle cabine 1-17 giorni dopo che gli individui infetti da SARS-CoV-2 hanno lasciato le loro cabine (Yamagishi 2020). Trovate una panoramica degli studi che valutano l’RNA virale sulle superfici e nei campioni d’aria in Meyerowitz2020, Tabella 1.

Tuttavia, in contesti reali, i livelli di SARS-CoV-2 RNA sono nettamente inferiori sulle superfici ambientali rispetto al rinofaringe umano (Lui G 2020, Jiang FC 2020) e nei rari casi in cui si è parlato di trasmissione fomitica, non si è potuto escludere la trasmissione respiratoria (Cai J 2020, Bae SH 2020). Alcuni autori mettono ora in discussione il ruolo dei fomiti nella trasmissione della SARS-CoV-2 e suggeriscono che la trasmissione casuale attraverso superfici inanimate potrebbe essere meno frequente di quanto finora ipotizzato (Mondelli 2020) e meno probabile che si verifichi in condizioni reali, a condizione che vengano applicate le procedure e le precauzioni standard di pulizia. La trasmissione attraverso i fomiti si verificherebbe solo nei casi in cui una persona infetta tossisce o starnutisce sulla superficie, e qualcun altro tocca quella superficie subito dopo la tosse o lo starnuto (entro 1-2 h) (Goldman 2020). Un altro gruppo ha stimato il rischio di infezione da contatto con una superficie contaminata a meno di 5 su 10.000 dopo aver ripetutamente campionato 33 superfici in luoghi pubblici come negozi di liquori e alimentari, banche, stazioni di servizio, lavanderie a gettoni, ristoranti e sulle porte della metropolitana e sui pulsanti delle strisce pedonali (Harvey 2020). Ventinove dei 348 (8,3%) campioni di superficie sono risultati positivi alla SARS-CoV-2. Questi autori suggeriscono che i fomiti potrebbero giocare solo un ruolo minimo nella trasmissione della SARS-CoV-2 da parte della comunità.

In conclusione, il contatto diretto e la trasmissione dei fomiti sono probabilmente solo una modalità di trasmissione insolita e, sulla base dei dati attualmente disponibili, dovremmo presumere che i livelli di RNA virale o di virus vivo che rimangono transitoriamente sulle superfici non causeranno probabilmente l’infezione, soprattutto al di fuori delle impostazioni con casi attivi noti (Meyerowitz 2020). È importante sottolineare che questa constatazione non dovrebbe persuadere nessuno ad astenersi dal rituale del regolare e accurato lavaggio delle mani; tuttavia, potrebbe placare le paure delle persone che sono ansiose di toccare le cose nella vita di tutti i giorni (maniglie della porta, chiavi, soldi, smartphone, ecc.).

Da madre a figlio

La trasmissione verticale avviene raramente. La SARS-CoV-2 IgM è stata riportata nei neonati (Zeng H 2020, Dong L 2020) ma non c’è consenso sull’interpretazione di questa constatazione (Kimberlin 2020). Sebbene la SARS-CoV-2 sia stata rilevata nel latte materno (Groß 2020), non sono state segnalate trasmissioni confermate ai neonati da latte materno (Marín Gabriel 2020, Chambers 2020).

Cani e gatti et al.

La SARS-CoV-2 può infettare gli animali domestici, compresi gatti, cani e furetti (Shi J 2020, Richard 2020, Garigliany 2020). La SARS-CoV-2 è stata trasmessa dai loro proprietari a cani e gatti (Newman 2020, Garigliany 2020), ma attualmente non vi sono prove di trasmissione da animali domestici a esseri umani. Quando sono stati inoculati con la SARS-CoV-2, i gatti potrebbero trasmettere il virus ad altri gatti (Halfmann 2020) e, sebbene nessuno dei gatti abbia mostrato sintomi, tutti i gatti si sono liberati del virus per 4-5 giorni e hanno sviluppato titoli anticorpali entro il 24° giorno. In un altro rapporto, due dei quindici cani di famiglie con casi umani confermati di COVID-19 a Hong Kong sono stati trovati infetti. Le sequenze genetiche dei virus dei due cani erano identiche al virus rilevato nei rispettivi casi umani (Sit 2020). In un altro articolo, 919 animali da compagnia nel nord Italia al culmine dell’epidemia della primavera 2020 sono stati sottoposti a test per la SARS-CoV-2. Sebbene nessun animale sia risultato positivo al PCR, il 3,3% dei cani e il 5,8% dei gatti presentavano titoli anticorpali misurabili per la neutralizzazione della SARS-CoV-2, mentre i cani provenienti da famiglie positive al COVID-19 hanno avuto una probabilità significativamente maggiore di risultare positivi rispetto a quelli provenienti da famiglie negative al COVID-19 (Patterson 2020).

Le prove di infezione di animali con SARS-CoV-2 sono state dimostrate sperimentalmente sia in vivo che in vitro per scimmie, furetti, conigli, volpi e criceti (Edwards 2020). Mentre i modelli computazionali hanno anche previsto l’infettività di suini e cinghiali (Santini 2020), un recente studio ha suggerito che suini e polli non potevano essere infettati per via intranasale o oculo-oronasale dalla SARS-CoV-2 (Schlottau 2020).

Al momento, sembra improbabile che gli animali siano potenziali ospiti intermedi nella catena di trasmissione uomo-animale. Solo circostanze particolari, come l’elevata densità di popolazione animale incontrata nelle fattorie di visoni, potrebbero mettere gli esseri umani a rischio di trasmissione da animale a uomo (Oreshkova 2020).

Si consiglia alle persone con COVID-19 di evitare il contatto con gli animali. Gli animali compagni che risultano positivi al test per la SARS-CoV-2 devono essere monitorati e separati dalle persone e dagli altri animali fino al loro recupero (Newman 2020).

Modalità di trasmissione ipotetiche

Il virus vivo può essere isolato raramente dalle feci e dalla saliva e l’RNA della SARS-CoV-2 è stato isolato dalle donazioni di sperma e di sangue; tuttavia, all’inizio di dicembre 2020, non sono stati segnalati casi di trasmissione della SARS-CoV-2 per via fecale-orale, sessuale o per via ematica.

Feci, urina

Attualmente non vi sono prove di una rilevante trasmissione di SARS-CoV-2 fecale orale. Sebbene sia stata segnalata un’alta concentrazione di recettori ACE2 nell’intestino tenue (Gu J 2020) e la presenza prolungata di RNA virale SARS-CoV-2 nei campioni fecali (Wu Y 2020, Chen 2020, Du W 2020), il virus vivo è stato rilevato solo raramente nelle feci (Wang W 2020, van Doorn 2020, Sun J 2020, Parasa 2020). Questa scoperta non dovrebbe interferire con le solite precauzioni quando si maneggiano le feci dei pazienti infettati dal coronavirus. Anche le feci degli ospedali dovrebbero essere adeguatamente disinfettate (Yeo 2020). Fortunatamente, gli antisettici e i disinfettanti come l’etanolo o la candeggina hanno una buona attività sui coronavirus umani (Geller 2012). Durante l’epidemia di SARS-CoV del 2003, in cui è stato dimostrato che la SARS-CoV sopravviveva nelle acque di scarico per 14 giorni a 4°C e per 2 giorni a 20°C (Wang XW 2005), le condizioni ambientali avrebbero potuto facilitare questa via di trasmissione.

Sudore

Recentemente, l’immunofluorescenza e le analisi immunoistochimiche hanno rilevato la SARS-CoV-2 proteine di picco in tre dei cinque pazienti. In questi casi, il virus risiedeva principalmente nelle ghiandole sudoripare e nei condotti del sudore con quantità apparentemente più elevate nei primi rispetto ai secondi; al contrario, il virus è stato raramente rilevato nell’epidermide o nelle ghiandole sebacee (Liu J 2020). Gli autori hanno concluso che era “importante valutare ulteriormente il potenziale rischio di trasmissione virale attraverso la traspirazione e il contatto con la pelle”. (Nota dell’editore: questo articolo non cambierà le mie misure di protezione standard).

Prodotti del sangue

La SARS-CoV-2 è raramente rilevata nel sangue (Wang W 2020, Wolfel 2020). Dopo lo screening di 2430 donazioni in tempo reale (1656 piastrine e 774 sangue intero), gli autori di Wuhan hanno trovato campioni di plasma positivi all’RNA virale di 4 donatori asintomatici (Chang 2020). In uno studio coreano, sette donatori di sangue asintomatici sono stati successivamente identificati come casi COVID-19. Nessuno dei 9 riceventi di piastrine o di trasfusioni di globuli rossi è risultato positivo al SARS-CoV-2 RNA (Kwon 2020). All’inizio di dicembre 2020 non vi era alcuna prova di virus replicabile isolato da campioni di sangue e nessun caso documentato di trasmissione per via ematica.

Trasmissione sessuale

Non si sa se sia possibile una trasmissione puramente sessuale. Eludere  scrupolosamente l’infezione tramite fomiti e goccioline respiratorie durante il rapporto sessuale supporrebbe notevoli acrobazie che molte persone potrebbero non essere disposte a compiere. Rassicurante, la SARS-CoV-2 non sembra essere presente nello sperma (Guo L 2020). Studi pubblicati fino ad oggi hanno mostrato RNA virale, ma nessun virus infettivo nello sperma (Li 2020) e RNA virale nel liquido vaginale in una sola occasione (Scorzolini 2020, Qiu L 2020). In un piccolo studio di Orléans, Francia, non c’è stata trasmissione tra partner discordanti tra cinque coppie che hanno continuato a fare sesso mentre un partner era nel periodo di infettività (Prazuck 2020).

Evento di trasmissione

La trasmissione di un virus da una persona all’altra dipende da quattro variabili:

  1. La natura del virus;
  2. La natura del trasmettitore;
  3. La natura di chi trasmette (la persona che si infetta);
  4. L’impostazione della

Virus

Per rimanere nell’0ttica evolutiva, tutti i virus devono superare una serie di sfide. Devono attaccarsi alle cellule, fondersi con le loro membrane, rilasciare il loro acido nucleico nella cellula, riuscire a fare copie di se stessi e far uscire le copie dalla cellula per infettare altre cellule. Inoltre, i virus respiratori devono far tossire e starnutire il loro ospite per rientrare nell’ambiente. Idealmente, questo avviene prima che gli ospiti si rendano conto di essere malati. Questo è tanto più sorprendente in quanto la SARS-CoV-2 è più simile a un pezzo di codice informatico che a una creatura vivente in sensu strictu (le sue 30.000 coppie di base di DNA sono solo un 100.000esimo del codice genetico umano). Questo non impedisce al virus di avere ferocemente successo:

  • Si attacca al recettore dell’enzima umano di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2) (Zhou 2020) che è presente non solo nella mucosa nasofaringea e orofaringea, ma anche nelle cellule polmonari, come nei pneumociti di tipo II. La SARS-CoV-2 combina quindi gli elevati tassi di trasmissione del comune coronavirus NL63 (infezione delle vie respiratorie superiori) con la gravità della SARS nel 2003 (vie respiratorie inferiori);
  • Ha un tempo di incubazione relativamente lungo di circa 5 giorni (influenza: 1-2 giorni), dandogli così più tempo per diffondersi;
  • Viene trasmessa da individui asintomatici.

Tutti i virus mutano. Le mutazioni all’interno dei coronavirus, e in effetti tutti i virus RNA, possono arrivare come risultato di tre processi. In primo luogo, le mutazioni nascono intrinsecamente come errori di copiatura durante la replicazione virale, un processo che può essere ridotto nella SARS-CoV-2 rispetto ad altri virus RNA, a causa del fatto che le polimerasi dei coronavirus includono un meccanismo di lettura delle prove (van Dorp 2020). In secondo luogo, la variabilità genomica potrebbe verificarsi come risultato della ricombinazione tra due linee virali che co-infettano lo stesso ospite. In terzo luogo, le mutazioni possono essere indotte da sistemi di modifica dell’RNA dell’ospite, che fanno parte dell’immunità naturale dell’ospite. Sulla base di dati epidemiologici, una variante della SARS-CoV-2 che porta il cambiamento di aminoacidi della proteina Spike D614G è stata associata ad una maggiore infettività (Korber 2020). In uno studio, il D614G ha anche mostrato una trasmissione di goccioline significativamente più veloce tra i criceti rispetto al virus WT, all’inizio dopo l’infezione (Hou YJ 2020). Tuttavia, dopo aver analizzato 46,723 genomi SARS-CoV-2 isolati da pazienti di tutto il mondo, un gruppo non è stato in grado di identificare una singola mutazione ricorrente che è stata associata in modo convincente con una maggiore trasmissione virale. Il dibattito sul significato della mutazione D614G continua (van Dorp 2020).

Trasmettitore

L’incubazione media dell’infezione da SARS-CoV-2 è di circa 5 giorni (Lauer 2020, Li 2020, Zhang J 2020, Pung 2020), paragonabile a quella dei coronavirus che causano la SARS o MERS (Virlogeux 2016). Quasi tutti gli individui sintomatici svilupperanno i sintomi entro 14 giorni dall’infezione (Bai Y 2020). Sia gli individui sintomatici che quelli asintomatici possono trasmettere la SARS-CoV-2 (Bai Y 2020, Qian G 2020, Chau NVV 2020, Luo L 2020). Circa la metà dei casi secondari sono acquisiti da persone che sono presintomatiche al momento della trasmissione (Shresta 2020, Yang L 2020, Xu XK 2020). La dispersione virale può non essere distinguibile tra individui sintomatici e asintomatici (Lee S 2020, Long QX 2020).

L’infettività, misurata dal rilevamento di virus coltivabili, sembra iniziare circa due giorni prima dell’insorgenza dei sintomi, raggiunge il suo apice circa un giorno prima dell’insorgenza dei sintomi e diminuisce rapidamente nel giro di una settimana (He X 2020, Lauer 2020). Non si sa ancora quanti giorni le persone infette possono trasmettere il virus, anche se alcuni autori suggeriscono che la finestra di infettività potrebbe essere breve quanto un giorno (Goyal 2020), come la carica virale SARS-CoV-2 nel tratto respiratorio diminuisce rapidamente dopo l’insorgenza del sintomo (Wölfel 2020, Guo L 2020, To KK 2020). La durata della perdita di RNA della SARS-CoV-2 può durare settimane e talvolta mesi (Sun J 2020); tuttavia, diversi studi hanno trovato praticamente nessun virus vitale in pazienti con malattia lieve o moderata dopo 10 giorni di sintomi, nonostante la frequente perdita di RNA in corso (Wölfel 2020, Singanayagam 2020, Perera 2020). Dieci giorni dopo l’insorgenza dei sintomi, la probabilità di coltura del virus è scesa al 6,0% (Singanayagam 2020). In altri studi, non è stato rilevato alcun virus vitale oltre 8 o 9 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi e con valori di soglia del ciclo SARS-CoV-2 RT-PCR (Ct) > 24 (Bullard 2020, Arons 2020). In uno studio di Taiwan, c’è stata una trasmissione zero a 852 contatti che sono stati esposti al caso indice dopo il sesto giorno di insorgenza del sintomo (Cheng HY 2020). La richiesta di un test RNA negativo fino a 21 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi per dichiarare la fine della quarantena come praticata non ha alcuna base scientifica.

La dose minima di contagio umano è sconosciuta. Un modello filogenetico-epidemiologico ha stimato il numero di virioni necessari per iniziare un’infezione a circa 101-103 (Popa 2020).

La gravità dei sintomi dell’indice può avere un impatto sulla probabilità di trasmissione. In uno studio su 3410 contatti ravvicinati di 391 casi di indice infetti da SARS-CoV-2, il tasso di attacco secondario è aumentato con la gravità dei casi di indice, dallo 0,3% per gli asintomatici al 3,3% per i lievi, al 5,6% per i moderati e al 6,2% per i casi gravi o critici (Luo L 2020). La febbre e l’espettorazione sono state associate a un aumento del rischio di infezione nei contatti ravvicinati (rispettivamente 6,7% e 13,6%). La trasmissione della SARS-CoV-2 è probabilmente correlata a carichi virali più elevati che a loro volta sono associati a un isolamento più frequente del virus infettivo (Singanayagam 2020).

La trasmissione della SARS-CoV-2 è certamente correlata a uno “stato super-spreader” ancora poco definito dell’individuo infetto. Per ragioni sconosciute, alcuni individui sono notevolmente contagiosi, capaci di infettare decine o centinaia di persone, forse perché respirano molte più particelle di altre quando parlano (Asadi 2019), urlano, tossiscono o starnutiscono. Anche la trasmissione della SARS-CoV e della MERS-CoV è avvenuta in larga misura per mezzo di eventi di superdiffusione (Peiris 2004, Hui 2018). La superdiffusione è stata riconosciuta per anni come una caratteristica normale della diffusione della malattia (Lloyd-Smith 2005). Diversi gruppi suggeriscono che l’80% delle trasmissioni secondarie potrebbe essere causato da circa il 10-20% di individui infettivi (Bi Q 2020, Adam 2020, Miller 2020, Sun 2020). Un valore chiamato fattore di dispersione (k) descrive questo fenomeno. Più bassa è la k, più la trasmissione proviene da un piccolo numero di persone (Kupferschmidt 2020, Tufekci 2020; se vi piace il FT, leggete anche Per battere Covid-19, trovate l’odierno superdiffusione ‘Typhoid Marys’). Mentre si stimava che la SARS avesse un k di 0,16 (Lloyd-Smith 2005) e MERS di 0,25, nella pandemia influenzale del 1918, invece, il valore era di circa uno, a indicare che i cluster avevano un ruolo minore (Endo 2020). Per la pandemia di SARS-CoV-2, il fattore di dispersione (k) è attualmente ritenuto superiore a quello della SARS e inferiore a quello dell’influenza del 1918 (Endo 2020, Miller 2020, On Kwok 2020, Wang L 2020). Uno studio su 1407 coppie di trasmissione che hanno formato 643 cluster di trasmissione nella Cina continentale ha identificato 34 superspreader, con 29 eventi di superdiffusione che si sono verificati al di fuori delle famiglie (Xu XK 2020).

Recentemente, un modello di rete di mobilità ha mappato gli spostamenti orari di 98 milioni di persone dai quartieri ai punti di interesse (POI) come ristoranti e luoghi di culto. Dopo aver collegato 57.000 quartieri a 553.000 POI, il modello ha previsto che una piccola minoranza di POI “superspreader” rappresenta una grande maggioranza delle infezioni (Chang S 2020) e che limitare l’occupazione massima in ogni POI (per esempio, ristoranti, palestre, caffè, ecc.) (Ma KC 2020, Cyranoski 2020) è più efficace che non ridurre uniformemente la mobilità. [Il modello ha anche correttamente previsto tassi di infezione più elevati tra i gruppi razziali e socioeconomici svantaggiati: i gruppi svantaggiati non possono ridurre la mobilità in modo così netto come gli altri gruppi e i POI che visitano sono più affollati].

La trasmissione è più probabile quando l’individuo infetto ha pochi o nessun sintomo, perché mentre le persone che ne soffrono possono isolarsi o cercare cure mediche, quelle che non hanno sintomi o hanno sintomi lievi possono continuare a circolare nella comunità. Gli individui asintomatici hanno quindi un’influenza eccessiva sul mantenimento dell’epidemia (Lee EC 2020). La trasmissione asintomatica della SARS-CoV-2 – dimostrata poche settimane dopo l’inizio della pandemia (Bai Y 2020) – è stata giustamente definita il tallone d’Achille della pandemia COVID-19 (Gandhi 2020). Come dimostrato durante un’epidemia in una struttura di cura specializzata, la percentuale di individui asintomatici può raggiungere il 50% all’inizio (Arons 2020; la maggior parte di questi individui svilupperebbe in seguito alcuni sintomi). È importante notare che la carica virale della SARS-CoV-2 era paragonabile in individui con sintomi tipici e atipici e in quelli che erano presintomatici o asintomatici. Diciassette dei 24 campioni (71%) di persone presintomatiche avevano un virus vitale per coltura da 1 a 6 giorni prima dello sviluppo dei sintomi (Arons 2020), il che suggerisce che la SARS-CoV-2 può essere eliminata ad alte concentrazioni prima dello sviluppo dei sintomi.

Si noti che, sebbene la SARS-CoV-2 sia altamente trasmissibile, date le giuste circostanze e le giuste precauzioni di prevenzione, la trasmissione zero è possibile. In un rapporto su un caso, non c’è stata alcuna prova di trasmissione a 16 contatti ravvicinati, tra cui 10 contatti ad alto rischio, da parte di un paziente con malattia lieve e test positivi fino a 18 giorni dopo la diagnosi (Scott 2020).

Non si sa in che misura i bambini contribuiscano alla diffusione dell’infezione da SARS-CoV-2 in una comunità. I neonati e i bambini piccoli sono normalmente ad alto rischio di infezioni delle vie respiratorie. L’immaturità del sistema immunitario infantile può alterare l’esito dell’infezione virale e si pensa che contribuisca ai gravi episodi di influenza o di infezione da virus sinciziale respiratoria in questa fascia d’età (Tregoning 2010). Fino ad ora, tuttavia, c’è una sorprendente assenza di pazienti pediatrici con COVID-19, cosa che ha lasciato perplessi medici, epidemiologi e scienziati (Kelvin 2020). In particolare, i bambini di età inferiore ai 10 anni sembrano essere meno suscettibili degli adulti (circa il 50%) (Zhang J 2020, Jing QL 2020, Li W 2020, Gudbjartsson 2020, Davies 2020, Rosenberg 2020).

Anche se uno studio retrospettivo tra gli individui ricoverati a Milano ha mostrato che solo l’1% circa dei bambini e il 9% degli adulti senza sintomi o segni di infezione da SARS-CoV-2 è risultato positivo alla SARS-CoV-2 (Milani 2020) – suggerendo un ruolo minore dei bambini nella trasmissione -, i bambini possono essere la fonte di focolai importanti. Dodici bambini che hanno contratto l’infezione da SARS-CoV-2 in strutture per l’infanzia – tutti con sintomi lievi o assenti – hanno trasmesso il virus ad almeno 12 (26%) dei 46 contatti non in grado di trasmettere il virus (Lopez 2020). Le riunioni familiari sono ambienti ben noti per la trasmissione diffusa della SARS-CoV-2. In un’epidemia che si è verificata durante un incontro familiare di 3 settimane di cinque famiglie, un adolescente di 13 anni era il sospetto paziente primario. Tra le 14 persone che hanno soggiornato nella stessa casa, 12 hanno manifestato i sintomi (Schwartz 2020). Da notare che nessuno degli altri sei membri della famiglia che hanno mantenuto la distanza fisica all’aperto senza maschere facciali durante due visite più lunghe (10 e 3 ore) alla riunione di famiglia ha sviluppato sintomi.

In qualsiasi impostazione di trasmissione potenziale, i rivestimenti facciali riducono la trasmissione della SARS-CoV-2. Su 139 clienti esposti a due parrucchieri sintomatici con COVID-19 confermato, mentre sia i parrucchieri che i clienti indossavano maschere facciali, non è stato osservato un solo caso secondario sintomatico; su 67 clienti sottoposti a test per la SARS-CoV-2, tutti i test sono risultati negativi (Hendrix 2020). Almeno un parrucchiere era contagioso: tutti e quattro i contatti domestici ravvicinati (presumibilmente senza maschere) si sono ammalati. In Germania, le maschere facciali possono aver ridotto il tasso di crescita giornaliera delle infezioni segnalate di circa il 47% (Mitze 2020). Purtroppo, le maschere facciali non funzionano ovunque – e non per tutti. In alcuni Paesi, gli individui infetti hanno rivendicato il diritto di non indossare le maschere facciali in nome della libertà (hanno dimenticato che la libertà di un individuo finisce dove viola la libertà degli altri). È interessante notare che il rispetto delle distanze sociali può essere previsto dalle differenze individuali nella capacità della memoria di lavoro (WM). WM conserva una quantità limitata di informazioni per un breve periodo di tempo al servizio di altre attività mentali in corso. La limitata capacità di WM limita le funzioni mentali, mentre capacità estese sono spesso associate a migliori risultati cognitivi ed affettivi. Il messaggio nascosto nel giornale di Weizhen Xie et al: se il ragazzo seduto accanto a te nell’autobus non indossa una maschera, non insistere. La sua capacità di memoria di lavoro è scarsa (Xie W 2020). Cambia posto.

Trasmettitore

In caso di esposizione alla SARS-CoV-2, il virus può venire a contatto con le cellule del tratto respiratorio superiore o inferiore di un individuo. Dopo l’inalazione, le goccioline respiratorie più grandi vengono filtrate dal naso o depositate nell’orofaringe, mentre i nuclei di goccioline più piccole vengono trasportati dalla corrente d’aria nei polmoni dove il loro sito di deposito dipende dalla loro massa, dimensione e forma ed è regolato da vari meccanismi (Dhand 2020).

Un’alta percentuale di individui sieronegativi della SARS-CoV-2 ha cellule T reattive alla SARS-CoV-2. Ciò si spiega con la precedente esposizione ad altri coronavirus (“comune freddo” coronavirus) che hanno proteine molto simili a quelle della SARS-CoV-2. Non è ancora chiaro se queste cellule T cross-reattive conferiscono un certo grado di protezione, sono irrilevanti o addirittura potenzialmente dannose se qualcuno che possiede queste cellule si infetta con la SARS-CoV-2 (Braun 2020, Grifoni 2020, Sagar 2020, Meyerholz 2020b).

Sono stati identificati numerosi meccanismi di ingresso cellulare della SARS-CoV-2 che potenzialmente contribuiscono all’evasione immunitaria, all’infettività cellulare e all’ampia diffusione della SARS-CoV-2 (Shang J 2020). La suscettibilità all’infezione da SARS-CoV-2 è probabilmente influenzata dal genotipo dell’ospite. Questo spiegherebbe la maggiore percentuale di COVID-19 grave negli uomini (Bastard 2020, Zhang Q 2020, Piccininni 2020) e forse il decorso simile della malattia in alcuni gemelli nel Regno Unito (The Guardian, 5 maggio 2020).

Il genotipo “giusto” può non essere sufficiente in presenza di un’esposizione massiccia, ad esempio da parte di numerose persone infette e in più occasioni, come potrebbe accadere, ad esempio, negli istituti sanitari che vengono sopraffatti durante l’inizio di un’epidemia. È noto da altre malattie infettive che la carica virale può influenzare l’incidenza e la gravità della malattia. Anche se le prove sono limitate, gli alti tassi di infezione tra gli operatori sanitari sono stati attribuiti a contatti più frequenti con pazienti infetti e a frequenti esposizioni ad escrezie con elevata carica virale (Little 2020).

Recentemente, è stato dimostrato che un rigoroso allontanamento sociale non solo ha rallentato la diffusione della SARS-CoV-2 in una coorte di giovani adulti sani, ma ha anche impedito la COVID-19 sintomatica, pur inducendo una risposta immunitaria (Bielecki 2020). Dopo un’epidemia in due società dell’esercito svizzero (società 2 e 3, cfr. tabella 2), il 62% dei soldati testati è risultato esposto alla SARS-CoV-2 e quasi il 30% presentava i sintomi della COVID-19. Nell’azienda 1, dove dopo l’epidemia nelle aziende 2 e 3 erano state attuate rigorose misure di allontanamento e di igiene (SDHM), solo il 15% era stato esposto alla SARS-CoV-2, ma nessuno di loro presentava i sintomi della COVID-19. (L’esercito svizzero SDHMs: mantenere sempre una distanza di almeno 2 m l’uno dall’altro; indossare una mascherina chirurgica in situazioni in cui ciò non può essere evitato [ad esempio, l’addestramento militare]; imporre una distanza di 2 m tra i letti e durante i pasti; pulire e disinfettare tutti gli impianti sanitari due volte al giorno; separare immediatamente i soldati con sintomi).

 

Tabella 2: Caratteristiche di base della popolazione oggetto dello studio al 31 marzo 2020
  Azienda 1 Azienda 2 Azienda 3 Azienda 2+3
Soldati 154 200 154 354
Testato* 88 130 51 181
Esposta alla SARS-CoV-2** 13/88 (15%) 83/130 (64%) 30/51 (59%) 113/181 (62%)
COVID-19*** 0 (0%) 54/200 (27%) 48/154 (31%) 102/354 (29%)

* Più del 50% dei soldati di tutte le compagnie sono stati campionati il 14 aprile.

** Il 14 aprile, rilevamento della SARS-CoV-2 in tamponi nasofaringei o mediante test sierologico positivo per l’immunoglobulina A, G o M.

*** Pazienti sintomatici tra l’11 marzo e il 3 maggio 2020.

 

Gli autori hanno suggerito con cautela che la riduzione quantitativa dell’inoculo virale ricevuto dai riceventi vergini della SARS-CoV-2 non solo ha ridotto la probabilità di infezione, ma potrebbe anche aver causato infezioni asintomatiche in altri, pur essendo in grado di indurre una risposta immunologica (Bielecki 2020), e idea che è stata poi ripresa da Monica Gandhi e George W. Rutherford (Gandhi 2020).

Se i geni non offrono alcuna protezione, il comportamento può. Nel prossimo inverno 2020/2021 mesi, la copertura del viso è fondamentale. Dopo un anno di esperienza con la SARS-CoV-2, è stato dimostrato che le maschere riducono la trasmissione sia in ambienti sanitari che nella comunità in generale (Chu DK 2020, Chou R 2020, Lee JK 2020). Nel marzo 2020, il Mass General Brigham, il più grande sistema sanitario del Massachusetts (12 ospedali, > 75.000 dipendenti), ha implementato il mascheramento universale di tutti gli operatori sanitari e dei pazienti con maschere chirurgiche. Durante il periodo precedente l’intervento, il tasso di positività della SARS-CoV-2 è aumentato in modo esponenziale, con un tempo di raddoppio del caso di 3,6 giorni. Durante il periodo di intervento, il tasso di positività è diminuito linearmente dal 14,65% all’11,46% (Wang X 2020). A Parigi, in un ambiente pediatrico di un ospedale universitario con 1500 posti letto per adulti e 600 posti letto per bambini, il numero totale di casi di HCW ha raggiunto il picco il 23 marzo, per poi diminuire lentamente, in concomitanza con un continuo aumento delle misure preventive (tra cui il mascheramento medico universale e i DPI) (Contejean 2020). A Chennai, in India, prima dell’introduzione delle maschere facciali, 12/62 lavoratori sono stati contagiati durante la visita a 5880 case con 31.164 persone (222 positivi alla SARS-CoV-2). Dopo l’introduzione delle visiere su 50 lavoratori (precedentemente non infetti) che hanno continuato a fornire consulenza, visitando 18.228 case con 118.428 persone (2682 positive), non si è verificato alcun contagio (Bhaskar 2020). Queste misure preventive non sono una novità per la medicina – i chirurghi usano i dispositivi di protezione individuale (DPI) da oltre un secolo (Stewart 2020). Anche l’uso di maschere da parte degli adulti rimane fondamentale per ridurre la trasmissione in ambienti di cura dei bambini (Link-Gelles 2020). In determinate circostanze, è persino raccomandato tra i membri della famiglia (Wang Y 2020).

Le maschere funzionano anche con i super-emittori. Misurando le emissioni verso l’esterno di particelle di aerosol su scala di micron da parte di esseri umani sani che svolgono varie attività espiratorie, un gruppo ha scoperto che sia le maschere chirurgiche che i respiratori non ventilati KN95 hanno ridotto i tassi di emissione di particelle verso l’esterno del 90% e del 74% in media durante la conversazione e la tosse. Queste maschere hanno diminuito in modo simile l’emissione di particelle verso l’esterno di un super-emettitore di tosse, che per ragioni poco chiare ha emesso fino a due ordini di grandezza in più di particelle espiratorie attraverso la tosse rispetto alla media (Asadi 2020).

Dopo aver visualizzato i campi di flusso di tosse sotto vari scenari di copertura della bocca, uno studio pubblicato di recente (Simha 2020) ha rilevato che

  1. Le maschere N95 sono le più efficaci nel ridurre la diffusione orizzontale della tosse (diffusione: 0,1 e 0,25 metri).
  2. Una semplice maschera monouso può ridurre la diffusione a 0,5 metri, mentre una tosse scoperta può percorrere fino a 3 metri.
  3. La tosse al gomito non è molto efficace. A meno che non sia coperto da un manicotto, un braccio nudo non può formare il giusto sigillo contro il naso necessario per ostruire il flusso d’aria e la tosse è in grado di fuoriuscire attraverso qualsiasi apertura e di propagarsi in molte direzioni.

Anche se i dati relativi all’efficacia delle maschere facciali sono ormai chiari, lo capiranno tutti, cioè anche gli individui con una memoria di lavoro ancora funzionante? Se alcuni individui continuano ad essere a rischio di infezione da SARS-CoV-2 (così come i loro amici e parenti in caso di infezione), quali fattori potrebbero influenzare il rischio di esposizione alla COVID-19 tra i giovani adulti? In una remota contea degli Stati Uniti, i fattori che hanno determinato i comportamenti sono stati la bassa gravità dell’esito della malattia, la pressione dei pari e l’esposizione a informazioni errate, messaggi contrastanti o opinioni opposte riguardo alle maschere (Wilson 2020). Sarà necessaria una politica nazionale di prevenzione scientificamente ispirata per contrastare la disinformazione e – parliamo francamente per soli due secondi! – affrontare la stupidità umana. In primo luogo, i funzionari della sanità pubblica devono assicurarsi che il pubblico capisca chiaramente quando e come indossare correttamente i rivestimenti per il viso in tessuto. In secondo luogo, è necessaria l’innovazione per estendere il comfort fisico e la facilità d’uso. Terzo, il pubblico ha bisogno di una messaggistica coerente, chiara e attraente che normalizzi il mascheramento della comunità (Brooks 2020). Un piccolo adattamento nella nostra vita quotidiana si basa su una soluzione a bassa tecnologia altamente efficace che può aiutare a invertire la tendenza.

Impostazione della trasmissione

L’impostazione della trasmissione, cioè il luogo effettivo in cui avviene la trasmissione della SARS-CoV-2, è l’elemento finale nella successione degli eventi che porta all’infezione di un individuo. L’elevata densità di popolazione che facilita la superdiffusione degli eventi è la chiave per la trasmissione diffusa della SARS-CoV-2. I cluster di trasmissione, in parte legati a eventi super-spreader, sono stati segnalati fin dall’inizio della pandemia di SARS-CoV-2. Per informazioni dettagliate sugli hotspot della SARS-CoV-2, si veda il capitolo Epidemiologia, Hotspot di trasmissione, pagina 23. È sufficiente presentare qui un elenco di focolai importanti che sono stati segnalati in ambienti prevalentemente interni:

Ambienti interni

Come per altri virus respiratori, la maggior parte delle infezioni da SARS-CoV-2 si verifica a casa, dove le persone vivono a stretto contatto molte ore al giorno, incontrando più individui (Leggi 2014). In uno studio della Corea del Sud, i contatti domestici rappresentano il 57% delle infezioni secondarie identificate, nonostante il monitoraggio esaustivo dei contatti con la comunità (Park YJ 2020). A livello globale, i tassi di attacco secondario (SAR) nelle famiglie si aggirano intorno al 20% (Madewell 2020), con il doppio delle probabilità che i coniugi siano infettati rispetto agli altri membri adulti della famiglia. Anche le comunicazioni di sospetto nelle famiglie sembrano essere più elevate per i casi di indice sintomatico rispetto ai casi di indice asintomatico e per i contatti con gli adulti rispetto ai contatti con i bambini. Con le infezioni sospette o confermate che si riferiscono all’isolamento in casa, la trasmissione domestica continuerà a essere una fonte significativa di trasmissione (Madewell 2020). Altre impostazioni che favoriscono il contatto quotidiano stretto e prolungato includono case di cura, carceri (Njuguna 2020), rifugi per i senzatetto e dormitori per i lavoratori, dove sono stati segnalati tassi di infezione superiori al 60%. Il rischio di trasmissione al chiuso può essere fino a 20 volte superiore a quello della SARS-CoV-2 in un ambiente esterno (Bulfone 2020).

Gli ambienti interni sono i campi da gioco preferiti di SARS-CoV-2. In uno studio di modelli, gli autori hanno stimato che le concentrazioni di carico virale in una stanza con un individuo che tossiva frequentemente erano molto elevate, con un massimo di 7,44 milioni di copie/m3 da un individuo che era un emettitore elevato (Riediker 2020). Tuttavia, la respirazione regolare di un individuo che era un emettitore elevato è stata modellata in modo da ottenere concentrazioni più basse nella stanza fino a 1248 copie/m3. Essi concludono che il rischio infettivo stimato posto da una persona con una tipica carica virale che respira normalmente era basso e che solo poche persone con una carica virale molto elevata rappresentavano un rischio di infezione nell’ambiente chiuso scarsamente ventilato simulato in questo studio.

Il virus viabile da campioni di aria è stato isolato da campioni raccolti da 2 a 4,8 metri di distanza da due pazienti COVID-19 (Lednicky 2020). La sequenza genomica del ceppo SARS-CoV-2 isolato era identica a quella isolata dal tampone NP del paziente con infezione attiva. Le stime delle concentrazioni virali vitali variavano da 6 a 74 unità TCID50/L di aria. Durante i primi mesi della pandemia, la maggior parte dei cluster sono stati riscontrati meno di 100 casi, con le eccezioni che riguardano l’assistenza sanitaria (ospedali e assistenza agli anziani), i grandi raduni religiosi e i grandi ambienti di convivenza (dormitori dei lavoratori e navi). Altri ambienti con esempi di cluster di dimensioni comprese tra i 50 e i 100 casi sono stati scuole, sport, bar, centri commerciali e una conferenza (Leclerc 2020).

Le porte e le finestre chiuse e la scarsa ventilazione hanno favorito la trasmissione della SARS-CoV-2 nelle chiese e nei bar (James 2020, Furuse Y 2020). Aprire le finestre e consentire una migliore circolazione dell’aria può portare a una minore trasmissione secondaria domestica (Wang Y 2020).

Il trasporto in spazi chiusi – in autobus, in treno o in aereo – ha dimostrato di trasmettere la SARS-CoV-2 a vari gradi, a seconda dell’uso della maschera facciale e del tempo di viaggio. Un articolo descrive un viaggio in autobus in un veicolo lungo 11,3 metri e largo 2,5 metri con 49 posti a sedere, completamente occupato con tutti i finestrini chiusi e il sistema di ventilazione acceso durante il viaggio di 2,5 ore. Tra i 49 passeggeri (compreso l’autista) che hanno condiviso il viaggio con la persona di riferimento, otto sono risultati positivi e otto hanno sviluppato sintomi. La persona indice si è seduta nella penultima fila e i passeggeri infetti sono stati distribuiti nella fila centrale e in quella posteriore (Luo K 2020). Un documento ancora più informativo descrive 68 persone (compreso il paziente di origine) che hanno preso un autobus per un viaggio di andata e ritorno di 100 minuti per partecipare a un evento di culto. In totale, 24 individui (35%) hanno ricevuto una diagnosi di COVID-19 dopo l’evento. Gli autori sono stati in grado di identificare i posti a sedere per ogni passeggero e di dividere i sedili dell’autobus in zone ad alto e basso rischio (Shen Y 2020). I passeggeri nelle zone ad alto rischio avevano un rischio moderatamente ma non significativamente più alto di ottenere il COVID-19 rispetto a quelli nelle zone a basso rischio. Sul lato a 3 posti dell’autobus, ad eccezione del passeggero seduto accanto al paziente indice, nessuno dei passeggeri seduti in posti vicini al finestrino dell’autobus ha sviluppato un’infezione. Inoltre, anche il conducente e i passeggeri seduti vicino alla porta dell’autobus non hanno sviluppato l’infezione, e solo 1 passeggero seduto vicino al finestrino del bus ha sviluppato l’infezione. L’assenza di un rischio significativamente aumentato nella parte dell’autobus più vicina al caso indice ha suggerito che la diffusione del virus per via aerea può spiegare almeno in parte il tasso di attacco marcatamente elevato osservato. Lezione imparata per il futuro? Se prendete l’autobus, scegliete i posti vicino al finestrino – e apritelo!

Per rispondere alla domanda su quanto sia rischioso viaggiare in treno nell’era COVID-19, un gruppo ha analizzato i passeggeri dei treni ad alta velocità cinesi. Hanno quantificato il rischio di trasmissione utilizzando i dati di 2334 pazienti dell’indice e 72.093 contatti ravvicinati che hanno avuto tempi di co-viaggio di 0-8 ore dal 19 dicembre 2019 al 6 marzo 2020. Non sorprende che i viaggiatori adiacenti a un paziente dell’indice abbiano avuto il tasso di attacco più elevato (3,5%) e il tasso di attacco è diminuito con l’aumentare della distanza, ma è aumentato con l’aumentare del tempo di co-viaggio. Il tasso di attacco complessivo dei passeggeri a stretto contatto con i pazienti indice è stato dello 0,32% (Hu M 2020).

Un’analisi sulla trasmissione in volo della SARS-CoV-2 ha rilevato che l’assenza di un gran numero di trasmissioni in volo confermate e pubblicate della SARS-CoV era una prova incoraggiante ma non definitiva della sicurezza dei voli (Freedman 2020). Attualmente, sulla base di dati circostanziali, l’uso rigoroso delle maschere sembra essere protettivo. In studi precedenti, la trasmissione della SARS-CoV-2 è stata descritta a bordo degli aerei (Chen J 2020, Hoehl 2020). Si noti che se non si indossa una maschera, la business class non protegge dall’infezione. Un gruppo vietnamita riferisce di un cluster tra i passeggeri del VN54 (Vietnam Airlines), un volo commerciale di 10 ore da Londra ad Hanoi il 2 marzo 2020 (a quel tempo l’uso delle maschere facciali non era obbligatorio sugli aerei o negli aeroporti) (Khanh 2020). Le persone interessate erano i passeggeri, l’equipaggio e i loro stretti contatti. Gli autori hanno rintracciato 217 passeggeri ed equipaggio verso le loro destinazioni finali e li hanno intervistati, testati e messi in quarantena. Tra le 16 persone in cui è stata rilevata l’infezione da SARS-CoV-2, 12 (75%) erano passeggeri seduti in business class insieme all’unica persona sintomatica (tasso di attacco 62%). La vicinanza dei posti a sedere è stata fortemente associata a un aumento del rischio di infezione (rapporto di rischio 7,3, 95% CI 1,2-46,2). Ancora più intrigante: un volo 7.5 h per l’Irlanda, con un’occupazione di passeggeri del 17% (49/283 posti a sedere). Il tasso di attacco associato al volo è stato del 9,8-17,8%, portando a 13 casi (Murphy 2020). Una maschera è stata indossata durante il volo da nove casi, non indossata da uno (un bambino) e sconosciuta per tre. In tutto il Paese si sono verificati 46 casi non legati al volo.

Temperatura e clima

SARS-CoV-1 (2003): La trasmissione dei coronavirus può essere influenzata da diversi fattori, tra cui il clima (Hemmes 1962). Guardando all’epidemia di SARS del 2003, troviamo che la stabilità del primo virus della SARS, la SARS-CoV, dipendeva dalla temperatura e dall’umidità relativa. Uno studio condotto a Hong Kong, Guangzhou, Pechino e Taiyuan ha suggerito che l’epidemia di SARS del 2002/2003 era significativamente associata alla temperatura ambientale. Lo studio ha fornito alcune prove che c’era una maggiore possibilità che la SARS si ripresentasse in primavera rispetto all’autunno e all’inverno (Tan 2005). È stato dimostrato che la SARS-CoV è rimasta vitale per più di 5 giorni a temperature di 22-25°C e umidità relativa del 40-50%, cioè in ambienti tipicamente climatizzati (Chan KH 2011). Tuttavia, la vitalità è diminuita dopo 24 ore a 38°C e 80-90% di umidità relativa. La migliore stabilità del coronavirus della SARS in un ambiente a bassa temperatura e bassa umidità avrebbe potuto facilitare la sua trasmissione in zone subtropicali (come Hong Kong) durante la primavera e in ambienti climatizzati. Potrebbe anche spiegare perché alcuni paesi asiatici dei tropici (come la Malesia, l’Indonesia o la Tailandia) con ambienti ad alta temperatura e alta umidità relativa non hanno avuto grandi focolai di SARS nella comunità (Chan KH 2011).

SARS-CoV-2 (2020): All’inizio della pandemia, non è chiaro se e in che misura i fattori climatici influenzano la sopravvivenza del virus al di fuori del corpo umano e potrebbero influenzare le epidemie locali. La SARS-CoV-2 non è facilmente inattivabile a temperatura ambiente e si essicca come altri virus, ad esempio l’herpes simplex. Uno studio menzionato sopra ha dimostrato che la SARS-CoV-2 può essere rilevabile come aerosol (nell’aria) per un massimo di tre ore, fino a quattro ore su rame, fino a 24 ore su cartone e fino a due o tre giorni su plastica e acciaio inossidabile (van Doremalen 2020). Alcuni studi hanno suggerito che la bassa temperatura potrebbe migliorare la trasmissibilità della SARS-CoV-2 ( Wang 2020b , Tobías 2020) e che l’arrivo dell’estate nell’emisfero nord potrebbe ridurre la trasmissione del COVID-19. In uno studio, dopo aver confrontato 50 città con (Wuhan, Cina; Tokyo, Giappone; Daegu, Corea del Sud; Qom, Iran; Milano, Italia; Parigi, Francia; Seattle, Stati Uniti; Madrid, Spagna; n=8) e senza un’importante epidemia di SARS-CoV-2 (n=42) nelle prime 10 settimane del 2020, le aree con una sostanziale trasmissione comunitaria del virus hanno avuto una distribuzione approssimativa lungo il corridoio di latitudine da 30° N a 50° N con modelli meteorologici costantemente simili, costituiti da temperature medie da 5 a 11 °C combinate con bassa umidità specifica e assoluta (Sajadi 2020). Gli ambienti di lavoro freddi sono stati proposti come fattore di rischio professionale per COVID-19 (Cunningham 2020).

È stata discussa una possibile associazione tra l’incidenza di COVID-19 e la riduzione dell’irraggiamento solare e l’aumento della densità della popolazione (Guasp 2020). È stato anche riferito che la luce solare simulata ha rapidamente inattivato la SARS-CoV-2, sospesa in una simulazione di saliva o in un terreno di coltura ed essiccata su piastre di acciaio inossidabile, mentre non è stato osservato alcun decadimento significativo nell’oscurità per oltre 60 minuti (Ratnesar-Shumate 2020). Tuttavia, un altro studio ha concluso che è probabile che la trasmissione rimanga elevata anche a temperature più calde (Sehra 2020) e le epidemie in Brasile e in India e negli Stati Uniti meridionali – aree con temperature elevate – hanno presto mitigato le speranze che COVID “scompaia semplicemente come un miracolo”. Le condizioni calde e umide dell’estate non bastano da sole a limitare sostanzialmente nuove importanti epidemie (Luo 2020, Baker 2020, Collins 2020).

Recentemente, un gruppo ha trovato una significativa associazione negativa tra i decessi di UVI e COVID-19, indicando l’evidenza del ruolo protettivo degli Ultravioletti-B (UVB) nel mitigare i decessi di COVID-19 (Moozhipurtath 2020). Se confermata da studi clinici, la possibilità di mitigare i decessi di COVID-19 attraverso un’esposizione sensibile alla luce del sole o un intervento di vitamina D sarebbe interessante.

Fine della quarantena

L’infettività raggiunge i picchi circa un giorno prima dell’insorgenza dei sintomi e diminuisce entro una settimana dall’insorgenza degli stessi, e non sono state documentate trasmissioni collegate in ritardo (dopo che un paziente ha avuto sintomi per circa una settimana) (Meyerowitz 2020). Dopo un’infezione sospetta o confermata da SARS-CoV-2, le persone dovrebbero mettere in quarantena fino a quando

  • 10 giorni dalla comparsa dei sintomi

e

  • 24 ore senza febbre senza l’uso di farmaci per la riduzione della febbre

e

  • Altri sintomi di COVID-19 stanno migliorando (eccezione: perdita del gusto e dell’odore che può persistere per settimane o mesi dopo il recupero e non deve ritardare la fine dell’isolamento). ​

(Si noti che queste raccomandazioni non si applicano alle persone immunocompromesse o alle persone con COVID-19 grave. Maggiori informazioni su https://bit.ly/3qB62IR [CDC]).

Le autorità sanitarie devono sapere che gli individui infettati dalla SARS-CoV-2 non devono essere messi in quarantena per settimane. Le RT-PCR persistentemente positive non riflettono in genere un virus replicabile. L’infettività della SARS-CoV-2 diminuisce rapidamente fino a quasi zero dopo circa 10 giorni in pazienti affetti da malattia lieve o moderata e 15 giorni in pazienti affetti da malattia grave o immunocompromessi (Rhee 2020). Da notare che i valori di soglia del ciclo RT-PCR (Ct) (una misura della carica virale) sono fortemente correlati con il virus coltivabile. In uno studio, la probabilità di coltura del virus è scesa all’8% nei campioni con Ct > 35 e al 6% (95% CI: 0,9-31,2%) 10 giorni dopo l’esordio; è stata simile nelle persone asintomatiche e sintomatiche (Singanayagam 2020). Una meta-analisi pubblicata di recente su 79 studi (5340 individui) ha concluso che nessuno studio ha rilevato virus vivi oltre il 9° giorno di malattia, nonostante le cariche virali persistentemente elevate (Cevik 2020). Nei soggetti che hanno avuto un’infezione da SARS-CoV-2 lieve o moderatamente sintomatica e che non presentano sintomi per almeno due giorni, un test RT-PCR positivo 10 giorni o più dopo i primi sintomi non indica un’infettività (“post-infettiva PCR-positività“; Mina 2020).

Nella maggior parte dei paesi (ad esempio, Germania, USA), le autorità sanitarie non richiedono un test RT-PCR SARS-CoV-2 negativo per porre fine alla quarantena. Le autorità in Italia o in altri Paesi che anche a fine novembre hanno continuato a mettere in quarantena le persone a casa per due, tre, quattro settimane o più a lungo a causa di risultati RT-PCR costantemente positivi dovrebbero prenderne atto.

 

Prevenzione

Trovate una discussione dettagliata sulla prevenzione della SARS-CoV-2 nel capitolo corrispondente a pagina 121..

Per la vita di tutti i giorni, le seguenti cinque regole sono utili:

  1. Evitare i luoghi affollati (più di 5-10 persone). Più persone sono raggruppate insieme, più alta è la probabilità che sia presente un superspreader che emette particelle infettive decine o centinaia di volte più di un individuo “normalmente” contagioso. Evitate i funerali e rimandate le funzioni religiose, compresi i matrimoni, i battesimi, le circoncisioni, così come gli sport di squadra e il canto del coro fino a dopo la pandemia.
  2. Evitare in particolare gli spazi affollati e chiusi (ancora peggio: luoghi chiusi con aria condizionata dove si sposta “l’aria vecchia”). In una stanza in cui un individuo infetto da SARS-CoV-2 tossisce frequentemente, il virus vitale può essere isolato da campioni raccolti a 2-4,8 metri di distanza. Gli estranei o le persone sconosciute non dovrebbero incontrarsi in spazi affollati o chiusi.
  3. Evitare in ogni circostanza spazi affollati, chiusi e rumorosi dove le persone devono urlare per comunicare. Gridare o parlare ad alta voce emette un flusso continuo di aerosol che rimane nell’aria per minuti. Una conversazione intima in un ambiente rumoroso e affollato, con persone che si urlano contro a 30 centimetri di distanza, inalando in profondità nei polmoni le esalazioni della persona con cui parlano/gridano per 5, 10, 20 minuti o più, è, dal punto di vista del virus, l’impostazione di trasmissione migliore che si possa immaginare. Anche il rumore delle macchine o della musica intorno alle persone raggruppate in un ambiente chiuso crea l’ambiente perfetto per un evento superspreader.
  4. Fuori dagli spazi affollati, chiusi o rumorosi, mantenete una distanza di 2 metri dalle altre persone.
  5. Indossare sempre una maschera fask negli spazi pubblici. Una maschera facciale è una soluzione altamente efficace a bassa tecnologia che può aiutare a contenere le epidemie locali di SARS-CoV-2. Le maschere facciali non sono una novità per la medicina – i chirurghi le usano da più di un secolo. La prossima volta che sarete infelici quando indosserete una maschera facciale, guardate questo video e godetevi il fatto che, a differenza dei medici che un giorno potrebbero curarvi per COVID-19 o per altri disturbi, non dovrete mai indossare e togliere l’equipaggiamento protettivo in un ospedale.

Chi dubita dell’efficacia delle maschere facciali potrebbe estrarre preziose informazioni dalla Figura 2. Il numero cumulativo di casi confermati di COVID-19 in diversi paesi – presentati per milione di abitanti – è intrigante. Che cosa hanno ragione il Giappone, la Corea del Sud, Taiwan e il Vietnam a non averlo fatto gli altri Paesi? La spiegazione più probabile è

  • Test migliori
  • Tracciamento efficiente dei contratti e isolamento
  • Uso precoce delle maschere facciali

 

 

Figura 2. Cumulativo confermato COVID-19 casi per milione di persone. Cosa hanno fatto di buono Giappone, Corea del Sud, Taiwan e Vietnam rispetto agli altri Paesi? Migliori test, un efficiente tracciamento e isolamento dei contratti e l’uso precoce delle maschere facciali. Fonte: Il nostro mondo in dati.

 

Prospettive

Quasi un anno dopo il primo focolaio di SARS-CoV-2 in Cina, le dinamiche di trasmissione che guidano la pandemia stanno entrando nel vivo. Ora sembra che un’alta percentuale (fino all’80%?) di trasmissioni secondarie potrebbe essere causata da una piccola frazione di individui infettivi (dal 10 al 20%?; Adam 2020); se questo è il caso, allora più persone sono raggruppate insieme, più alta è la probabilità che un superspreader faccia parte del gruppo.

È ormai riconosciuto che la trasmissione dell’aerosol gioca un ruolo importante nella trasmissione della SARS-CoV-2 (Morawska 2020b, OMS 20200709, Prather 2020); in tal caso, la costruzione di un muro attorno a questo stesso gruppo di persone e l’innalzamento di un soffitto sopra di esse aumenta ulteriormente la probabilità di infezione da SARS-CoV-2.

Sembra infine che urlare e parlare ad alta voce emetta migliaia di gocce di liquido orale al secondo che potrebbero rimanere nell’aria per minuti (Anfinrud 2020, Stadnytskyi 2020, Chao 2020, Asadi 2019, Bax 2020); se così fosse, allora creare rumore (macchine, musica) intorno a persone raggruppate in un ambiente chiuso creerebbe lo scenario perfetto per un evento superspreader.

Nei prossimi mesi, la comunità scientifica cercherà di

  • svelare i segreti della superdiffusione;
  • far progredire la nostra comprensione dei fattori ospitanti coinvolti nella “semina” di successo dell’infezione da SARS-CoV-2;
  • chiarire il ruolo dei giovani adulti nella genesi della seconda ondata europea della SARS-CoV-2;
  • continuare a descrivere le condizioni in cui le persone dovrebbero potersi riunire in gruppi più numerosi.

I vaccini SARS-CoV-2 dovranno essere distribuiti in modo sicuro e a prezzi accessibili a miliardi di persone. Nel frattempo non ci sarà un ritorno a un “normale” stile di vita pre-2020, e il miglior schema di prevenzione è un potpourri di distanziamento fisico (Kissler 2020), test intensivi, isolamento del caso, tracciamento dei contatti, quarantena (Ferretti 2020) e come ultima (ma non impossibile) risorsa, blocchi locali e coprifuoco. Se grazie allo sviluppo ultraveloce di potenti vaccini, che ha fatto la storia, la pandemia dovrebbe finire prima di quanto la maggior parte delle persone temesse, la SARS-CoV-2 avrà insegnato al mondo una lezione di valore per le pandemie future: le maschere facciali sono uno strumento semplice e potente per mitigare l’impatto delle malattie respiratorie infettive.

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