Transmisión

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De Bernd Sebastian Kamps
& Christian Hoffmann

Traducción:
Anisha Gualani Gualani
Jesús García-Rosales Delgado

Encontrará las figuras en el PDF gratuito.

 

Actualización, 9 de julio

Transmisión de aerosol

El 9 de julio, la OMS actualizó su información sobre la transmisión del SARS-CoV-2 (WHO 20200709): “Se han comunicado brotes de COVID-19 en algunos entornos cerrados, como restaurantes, discotecas, lugares de culto o lugares de trabajo donde las personas puede estar gritando, hablando o cantando. En estos brotes, no se puede descartar la transmisión de aerosoles, particularmente en estos lugares interiores en los que hay espacios abarrotados y con ventilación inadecuada donde las personas infectadas pasan largos períodos de tiempo con otros.”

En otras palabras, el SARS-CoV-2 no solo se transmite a través de (macro) gotitas de más de 5 µm de tamaño y fómites, sino también a través de microgotas de menos de 5 µm. Si se demuestra que este cambio es correcto, el SARS-CoV-2 puede pasar a la historia como el virus que unificó la dicotomía casi centenaria de las gotitas frente a la transmisión de aerosoles (Wells 1934). El mérito es para Lidia Morawska, Donald K. Milton y otros 237 científicos que publicaron el 6 de julio una advertencia de tres páginas: es hora de abordar la transmisión aérea de COVID-19 (It is Time to Address Airborne Transmission of COVID-19). (Véase también la primera alerta de LM el 10 de abril y las descripciones de Prather, Wang y Schooley, así como Jayaweera 2020 et al.)

Los virus se liberan durante la exhalación, la conversación y la tos en microgotas lo suficientemente pequeñas como para permanecer en el aire y presentar un riesgo de exposición a distancias más allá de 1 a 2 m de una persona infectada (Morawska 2020b). Durante la pandemia de COVID-19, algunos grupos en coros (Hamner 2020, Miller 2020), centros comerciales (Cai 2020), restaurantes (Li Y 2020 + Lu J 2020) y plantas de procesamiento de carne (Gütersloh, The Guardian) fueron mejor explicados por transmisión de aerosol. Morawska, Milton y col. sugieren las siguientes medidas para mitigar la transmisión aérea del SARS-CoV-2:

  • Proporcione una ventilación suficiente y efectiva (suministre aire limpio del exterior, minimice el aire recirculante) particularmente en edificios públicos, entornos de trabajo, escuelas, hospitales y hogares de ancianos.
  • Complemente la ventilación general con controles de infección en el aire, como escape local, filtración de aire de alta eficiencia y luces ultravioletas germicidas.
  • Evite el hacinamiento, particularmente en el transporte público y los edificios públicos.

En la Tabla 1 se muestra un enfoque preventivo para la prevención de COVID-19.

 

Tabla 1. Reducción de la transmisión de SARS-CoV-2
Ruta de transmisión Prevención
1. (Macro-) Gotitas (> 5 µm) Mascarillas + distanciamiento social
2. Aerosol (microgotas, ≤ 5 µm) ·     Mascarillas

·     Ventilación mejorada
(abrir puertas y ventanas; actualizar los sistemas de ventilación)

·     Filtrado de aire mejorado

·     Evitar espacios abarrotados y cerrados

3. Fomites Lavado de manos

Para los sistemas mecánicos, organizaciones como ASHRAE (Sociedad Estadounidense de Ingenieros de Calefacción, Ventilación y Aire Acondicionado) y REHVA (Federación de Asociaciones Europeas de Calefacción, Ventilación y Aire Acondicionado) han proporcionado pautas basadas en la evidencia existente de transmisión en el aire (Morawska 2020b).

 

Reconocer que el SARS-CoV-2 se transmite por aerosol tiene consecuencias inmediatas para el manejo de la atención médica. Como los respiradores N95 logran una mejor filtración de partículas en el aire que las máscaras médicas, deben recomendarse para toda la atención hospitalaria de pacientes con COVID-19, no solo durante los procedimientos de generación de aerosoles (Dau 2020). Las recomendaciones de las guías que no admiten el uso de N95 para el manejo de todos los pacientes COVID-19 hospitalizados deben considerar reevaluar los datos existentes.

Reconocer que el SARS-CoV-2 se transmite a través de aerosol tiene consecuencias aún más profundas, personales, sociales y económicas, en situaciones de brotes comunitarios de COVID-19. A nivel personal (recordatorio: se cree que el 20% de las personas infectadas transmiten el 80% de los casos de SARS-CoV-2, por lo que es imprescindible minimizar la probabilidad de acercarse a tales individuos supercontagiadores), las personas pueden desear evitar reuniones prolongadas con personas de fuera de su “núcleo de amigos y familia”; dentro de la burbuja, las reuniones deben restringirse a un puñado de personas. Para la vida cotidiana, son útiles las siguientes cinco reglas generales:

  1. Use mascarillas en los espacios públicos.
  2. Mantenga una distancia de 2 (¡dos!) metros a otras personas.
  3. Evite lugares abarrotados (más de 5-10 personas).
  4. Evite en particular espacios abarrotados y cerrados (peor aún: lugares cerrados con aire acondicionado donde se mueve el aire).
  5. Evite en cualquier circunstancia espacios abarrotados, cerrados y ruidosos donde las personas deben gritar para comunicarse. Estos son los patios de recreo preferidos del SARS-CoV-2.

A nivel social, la asistencia a eventos biográficos importantes como bodas, bautizos, circuncisiones y funerales puede limitarse a un puñado de amigos y familiares íntimos (probablemente menos de 10). Los servicios religiosos y las actividades recreativas, como el deporte de equipo y el coro, podrían no ser posibles.

A nivel económico, todas las actividades que reúnen a numerosas personas de fuera de las “burbujas de amigos y familiares” podrían estar prohibidas durante los nuevos brotes de la comunidad. En lugar de confinamientos completos como los decretados durante la primavera de 2020, y que no son económicamente sostenibles, los cierres parciales se centrarían en lugares donde se encuentran extranjeros, extraños o simplemente personas desconocidas: discotecas, parques de atracciones, bares, restaurantes, burdeles y muchos más. Otras actividades, como las plantas procesadoras de carne, pueden necesitar una reestructuración importante antes de reanudar el trabajo. La reapertura de las escuelas en septiembre será un desafío mundial.

 

*   *   *

El Virus

SARS-CoV-2, Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus 2, es un “asesino complejo” altamente transmisible (Cyranoski 2020) que obligó a la mitad de la humanidad, 4 mil millones de personas, a encerrarse en sus hogares a principios de la primavera de 2020. La enfermedad respiratoria evolucionó rápidamente hasta convertirse en pandemia (Google 2020). En la mayoría de los casos, la enfermedad es asintomática o paucisintomática y autolimitada. Un subconjunto de individuos infectados tiene síntomas graves y, a veces, cursos prolongados de la enfermedad (Garner 2020). Alrededor del 10% de las personas infectadas necesitan hospitalización y alrededor de un tercio de ellas requiere tratamiento en unidades de cuidados intensivos. La tasa global de mortalidad de la infección por SARS-CoV-2 parece ser inferior al 1%.

Los coronavirus son esferas diminutas de unos 70 a 80 nanómetros (una millonésima parte de un milímetro) en microscopía electrónica de sección delgada (Perlman 2019). En comparación con el tamaño de un humano, SARS-CoV-2 es tan pequeño como un pollo grande en comparación con el planeta Tierra (El País). La  razón de ser del SARS-CoV-2 es proliferar, como la de otras especies, por ejemplo  H. sapiens sapiens  que ha tenido éxito en poblar casi todos los rincones del mundo, a veces a expensas de otras especies. SARS-CoV-2, por ahora, parece estar siguiendo un camino parecido y exitoso. A día 7 de junio, sólo un puñado de países puede afirmar haberse salvado de la pandemia.

El éxito global de SARS-CoV-2 tiene múltiples razones. El nuevo coronavirus invade el sistema respiratorio humano al pasar de un individuo a otro cuando las personas estornudan, tosen, gritan y hablan. Está a gusto tanto en climas fríos como en climas cálidos; y, lo más importante y a diferencia de los otros dos coronavirus mortales SARS-CoV y MERS-CoV, logra transmitirse al siguiente individuo antes de que se desarrollen síntomas en el primero (véase más adelante, Infección asintomática, página 52). No hay duda de que SARS-CoV-2 tiene un futuro brillante, al menos hasta que la comunidad científica desarrolle una vacuna segura y eficiente (ver el capítulo 35Inmunología, página  xxx.

SARS-CoV-2 y sus parientes

SARS-CoV-2 es un  coronavirus  como lo son:

  • SARS-CoV (su primo de la epidemia de 2002/2003),
  • MERS-CoV (coronavirus del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio),
  • y un grupo de los llamados coronovirus CAR (para los CoVs Respiratorios Adquiridos en la Comunidad: 229E, OC43, NL63, HKU1) que representan entre el 15 y el 30% de los resfriados comunes.

Los virus del grupo CAR son altamente transmisibles y producen entre el 15 y el 30% de los resfriados comunes, por lo general en los meses de invierno. Por el contrario, el SARS-CoV y el MERS-CoV tienen tasas de letalidad del 10% y del 34%, respectivamente, pero nunca consiguieron propagarse hasta producir una pandemia. SARS-CoV-2, desde un punto de vista estrictamente viral, es la estrella fugaz de la familia del coronavirus: combina alta transmisibilidad con alta morbilidad y mortalidad.

SARS-CoV-2 es un virus  como otros virus comúnmente conocidos que causan enfermedades humanas como la hepatitis C, hepatitis B, Ébola, gripe y virus de inmunodeficiencia humana. (Tenga en cuenta que las diferencias entre ellos son mayores que entre los seres humanos y las amebas). Con la excepción de la gripe, estos virus tienen más dificultades para infectar a los seres humanos que el SARS-CoV-2.  El virus de la hepatitis C (VHC), una de las principales causas de la enfermedad hepática crónica y, a menudo, de enfermedad hepática mortal, se transmite principalmente por la exposición percutánea a la sangre, por prácticas médicas inseguras y, con menos frecuencia, sexualmente. El  virus de inmunodeficiencia humana (VIH), además de la exposición a la sangre y la transmisión perinatal, también emplea el contacto sexual como una potente vía de transmisión. El virus de la hepatitis B (VHB) se transmite de forma aún más versátil que el VHC y el VIH, ya que se puede encontrar en títulos altos en la sangre, secreciones cervicales, semen, saliva y lágrimas; incluso pequeñas cantidades de sangre o secreciones contaminadas pueden transmitir el virus. Los entornos de infección ideales para el VHB incluyen, entre otros, escuelas, instituciones y hospitales donde las personas están en contacto cercano y prolongado.

Cabe destacar que, aparte del VIH y la hepatitis B y C, la mayoría de las enfermedades virales no tienen tratamiento. Por ejemplo, no hay tratamiento para el sarampión, la poliomielitis o la viruela. En el caso de la gripe, décadas de investigación han producido dos medicamentos específicos que no han podido demostrar reducir la mortalidad, a pesar de las pruebas en miles de pacientes. Después de 35 años de investigación, todavía no existe una vacuna para prevenir la infección por el VIH.

Ecología del SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 está presente en altas concentraciones en el tracto respiratorio superior e inferior (Zhu N 2020Wang 2020Huang 2020). El virus también se ha encontrado, aunque en niveles bajos, en el riñón, hígado, corazón, cerebro, y sangre (Puelles 2020). Fuera del cuerpo humano, se ha demostrado que el virus es detectable como aerosol (en el aire) durante un máximo de tres horas, hasta 24 horas en cartón y hasta dos o tres días en plástico y acero inoxidable (van Doremalen 2020). Otro estudio documentó la contaminación de los aseos (inodoro, fregadero y manilla de la puerta) y ventiladores (Ong SWX 2020). Esto está en línea con la experiencia del MERS, donde muchas superficies ambientales de las habitaciones de los pacientes, incluidos los puntos frecuentemente tocados por pacientes o trabajadores sanitarios, fueron contaminadas por el MERS-CoV (Bin 2016).

La transmisión persona-persona

La transmisión persona-persona del SARS-CoV-2 se estableció en las semanas siguientes a la identificación de los primeros casos (Chan JF 2020,  Rothe 2020). Poco después, se sugirió que los individuos asintomáticos probablemente representarían una proporción sustancial de todas las transmisiones SARS-CoV-2 (Nishiura 2020,  Li 2020). La carga viral puede ser alta 2-3 días antes de la aparición de los síntomas y casi la mitad de todas las infecciones secundarias se supone que son causadas por pacientes presintomáticos (He2020).

Un factor clave en la transmisibilidad del SARS-CoV-2 es el alto nivel de desprendimiento de virus desde el tracto respiratorio superior (Wolfel 2020), incluso entre pacientes paucisintomáticos. El desprendimiento del virus faríngeo es muy alto durante la primera semana de síntomas, con un pico de >7 x 108  copias de ARN por hisopo de garganta el día 4. El virus infeccioso se aisló fácilmente a partir de muestras derivadas de la garganta o el pulmón. Esto lo distingue del SARS-CoV, donde la replicación se produjo principalmente en las vías respiratorias inferiores (Ghandi 2020);  SARS-CoV y MERS-CoV infectan las células epiteliales intrapulmonares más que las células de las vías respiratorias superiores (Cheng PK 2004,  Hui 2018).

El desprendimiento de ARN viral del esputo parece durar más allá de la finalización de los síntomas y la seroconversión no siempre es seguida de un rápido declive de la carga viral (Wolfel 2020).  Esto difiere de la gripe, en la que las personas con enfermedad asintomática generalmente tienen cargas virales cuantitativas más bajas en las secreciones del tracto respiratorio superior que en las vías respiratorias inferiores y una duración más corta de desprendimiento viral que las personas con síntomas (Ip 2017).

Rutas de transmisión

Gotitas respiratorias vs aerosol

SARS-CoV-2 se propaga predominantemente a través de gotas que contienen virus a través de estornudos, tos, o cuando las personas interactúan entre sí durante algún tiempo en proximidad (generalmente menos de un metro) (ECDC 2020Chan JF 2020, Li Q 2020Liu Y 2020). Estas gotas pueden ser inhaladas o aterrizar en superficies donde pueden ser detectables hasta cuatro horas en cobre, hasta 24 horas en cartón y hasta dos o tres días en plástico y acero inoxidable (van Doremalen 2020). Otras personas pueden entrar en contacto con estas gotas e infectarse cuando se tocan la nariz, la boca o los ojos.

Se creía que el SARS-CoV-2 se transmitía principalmente a través de partículas de gotas más grandes, de >5-10 μm de diámetro, comúnmente conocidas como  gotas respiratorias, que caen al suelo atraídos por la gravedad. Al principio de la pandemia NO se pensó que se transmitía a través de partículas más pequeñas, de diámetro de <5 μm, que se conocen como núcleos de gotas o  aerosoles. Recientemente, sin embargo, algunos autores han expresado su preocupación de que SARS-CoV-2 también podría propagarse a través de aerosoles. Se hace referencia a episodios durante la epidemia del SRAS de 2003 cuando una vía de transmisión aérea parecía ser una explicación plausible para el llamado  brote de Amoy Garden. En esa ocasión,  el virus se aerosolizó dentro de los confines de baños muy pequeños y pudo haber sido inhalado, ingerido o transmitido indirectamente por contacto con los fómites sobre lo que se asentaba el aerosol (OMS 2003). Otros autores sugieren  que los sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado, cuando no se utilizan adecuadamente, pueden contribuir a la transmisión del virus, como sugieren las descripciones de Japón, Alemania, y el Diamond Princess Cruise Ship (Correia 2020,  Gormley 2020). De hecho, se ha demostrado que el SARS-CoV-2 es detectable como aerosol (en el aire) durante un máximo de tres horas (van Doremalen 2020) y en las zonas de aseo de los pacientes (Liu Y 2020).

 

Figura 1. Transmisión de un virus respiratorio. 1) Después de toser, estornudar, gritar e incluso después de hablar – sobre todo hablando fuerte–, las gotas grandes (verdes) caen al suelo alrededor del joven. 2) Además, algunas gotas, lo suficientemente pequeñas y ligeras (rojas), son transportadas por corrientes de aire a distancias más largas. Actualmente se está debatiendo si la segunda transmisión del aerosol es una vía de transmisión epidemiológicamente relevante en la pandemia SARS-CoV-2. Adaptado de  Morawska 2020. Obra de arte:  Félix Prudhomme; YouTube:  IYENSS. (Esta y la siguiente ilustración son bajo licencia gratuita si se acredita correctamente.)

 

La cuestión de si el SARS-CoV-2 se transmite sólo a través de gotas respiratorias (véase un experimento de transmisión reciente entre ratones hACE2; Bao L 2020) o también a través de aerosol es crucial para la implementación de futuras medidas de prevención. En el primer caso, las recomendaciones actuales de prevención de lavarse las manos con frecuencia y mantener una distancia de al menos un metro (longitud del brazo) (OMS 2020a) podrían ser suficientes. Sin embargo, en el caso de una transmisión probada en el aire a lo largo de varios metros, habría que adaptar las medidas de distanciamiento actuales, con implicaciones de gran alcance para la vida cultural y económica (teatros, cines, restaurantes, pubs, tiendas, etc.). Algunos autores alegan que las autoridades internacionales y nacionales reconocen la realidad de que el virus se propaga por el aire, y recomiendan que se apliquen medidas de control adecuadas para evitar una mayor propagación del virus SARS-CoV-2 (Morawska 2020), incluido el uso de máscaras adecuadas cuando las personas infectadas pudieran estar cerca y la ventilación adecuada de los espacios cerrados (Somsen 2020) en los que se sepa que dichas personas hayan podido estar recientemente (Meselson 2020).

Prather et al han resumido sublimemente las pruebas actuales de transmisión por aerosoles y las recomendaciones resultantes para la prevención. En cinco frases: “Las infecciones respiratorias se producen a través de la transmisión de gotas que contienen virus (>5 a 10  μm) y aerosoles (≤5 μm)) exhalados por individuos infectados durante la respiración, el habla, la tos y los estornudos. Las medidas tradicionales de control de las enfermedades respiratorias están diseñadas para reducir la transmisión por gotas producidas en los estornudos y la tos de las personas infectadas. Sin embargo, una gran proporción de la propagación de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) parece estar ocurriendo a través de la transmisión aérea de aerosoles producidos por individuos asintomáticos durante la respiración y el habla (Morawska 2020, Anderson  2020Asadi 2019). Los aerosoles pueden acumularse, permanecer con capacidad infectiva en el aire interior durante horas y ser fácilmente inhalados profundamente en los pulmones. Para que la sociedad se reanude, deben aplicarse medidas destinadas a reducir la transmisión de aerosoles, incluido el uso universal de mascarillas y las pruebas periódicas y generalizadas para identificar y aislar a los individuos asintomáticos infectados (Prather 2020).”

Fómites

Actualmente no está claro si la transmisión por fómites (por ejemplo, botones de ascensor, pasamanos, grifos de baño) es epidemiológicamente relevante (Cai J 2020) y en qué medida (Cai J 2020). (Un fómite es cualquier objeto inanimado que, cuando está contaminado o expuesto a agentes infecciosos como un virus, puede transferir una enfermedad a otra persona).

De madre a hijo

La transmisión de madre a hijo no parece ser una ruta prominente de transmisión SARS-CoV-2. Hay un informe de un recién nacido con anticuerpos Ig M SARS-CoV-2 elevados que estuvo expuesto durante 23 días desde el momento del diagnóstico de la madre de COVID-19 al parto (Dong L 2020). Sin embargo, no hubo evidencia de  transmisión vertical intrauterina entre otro grupo de nueve mujeres con neumonía COVID-19  al final del embarazo (Chen H2020).

En un estudio del norte de Italia se abordó la vía vaginal (n= 24) frente a la cesárea electiva (n=16). En un caso, un recién nacido dio positivo en la prueba después de un parto quirúrgico vaginal.

Dos mujeres con COVID-19 amamantaron sin mascarilla porque la infección fue diagnosticada en el período post-parto; sus recién nacidos dieron positivo para la infección por SARS-CoV-2. Los autores concluyen que, aunque la infección posparto no puede excluirse con una certeza del 100%, el parto vaginal parece estar asociado con un bajo riesgo de transmisiónintraparto SARS-CoV-2 (Ferrazzi 2020).

En al menos dos casos, SARS-CoV-2 se ha encontrado en la leche materna (Wu Y 2020,  Gro 2020). A partir de mayo de 2020, la Sociedad Italiana de Neonatología (SIN), avalada por la Unión de Sociedades Neonatales y Perinatales Europeas (UENPS), recomendó la lactancia materna como aconsejable si una madre previamente identificada como  COVID-19-positiva o bajo investigación para  COVID-19  fuera asintomática o paucisintomática en el momento del parto. Por el contrario, cuando una madre con  COVID-19  está demasiado enferma para cuidar al recién nacido, el neonato debe ser cuidado por separado y alimentado con leche materna recién exprimida (Davanzo 2020,  Davanzo 2020b [italiano]). Esta guía puede estar sujeta a cambios en los próximos meses.

Heces, orina

Aunque hasta ahora no se han notificado casos de transmisión fecal-oral de SARS-CoV-2, un estudio de Zhuhai informa de la presencia prolongada de ARN viral SARS-CoV-2 en muestras fecales. De los 41 (55%) de 74 pacientes con muestras fecales que dieron positivo para el ARN SARS-CoV-2, las muestras respiratorias siguieron siendo positivas para el ARN del SARS-CoV-2 durante una media de 17 días y las muestras fecales permanecieron positivas durante una media de 28 días después del inicio de los síntomas (Wu Y 2020). En 22/133 pacientes, el SARS–CoV-2 todavía se detectó en el esputo o las heces (hasta 39 y 13 días, respectivamente) después de que los hisopos faríngeos se volvieron negativos (Chen 2020).

Hasta que se demuestre lo contrario, no debe excluirse la posibilidad de transmisión fecal-oral. Se deben seguir precauciones estrictas al manipular las heces de los pacientes infectados con coronavirus. Las aguas residuales de los hospitales también deben desinfectarse adecuadamente (Yeo 2020). Afortunadamente, los antisépticos y desinfectantes como el etanol o la lejía tienen buena actividad en los coronavirus humanos (Geller 2012). Durante el brote de SARS-CoV en 2003, en el que  se demostró que el SARS-CoV sobrevivió en aguas residuales durante  14 días a 4°C y durante 2 días a 20°C (WangXW 2005), las condiciones ambientales podrían haber facilitado esta vía de transmisión.

Productos sanguíneos

SARS-CoV-2 rara vez se detecta en sangre (Wang W 2020Wolfel 2020). Después del cribado de 2.430 donaciones en tiempo real (1.656 plaquetas y 774 sangre entera), los autores de Wuhan encontraron muestras plasmáticas positivas para el ARN viral de 4 donantes asintomáticos (Chang 2020). Sigue sin estar claro si el ARN detectable significa infectividad.

En un estudio coreano, siete donantes de sangre asintomáticos fueron identificados más tarde como casos de COVID-19. Ninguno de los 9 receptores de plaquetas o transfusiones de glóbulos rojos dio positivo para el ARN SARS-CoV-2 (Kwon 2020). Se necesitan más datos antes de que la transmisión a través de la transfusión pueda ser declarada segura.

 

Transmisión sexual

Se desconoce si la transmisión puramente sexual es posible. Eludir escrupulosamente la infección a través de fómites y gotitas respiratorias durante las relaciones sexuales supondría un destacable reto que muchas personas podrían no estar dispuestas a realizar.

Gatos y perros

El SARS-CoV-2 puede transmitirse a gatos y perros. Cuando se inoculó SARS-CoV-2, tres gatos transmitieron el virus a otros tres gatos. Ninguno de los gatos mostró síntomas, pero todos eliminaron el virus durante 4 a 5 días y desarrollaron títulos de anticuerpos para el día 24 (Halfmann 2020). En otro estudio, se descubrió que dos de cada quince perros de hogares con casos humanos confirmados de COVID-19 en Hong Kong estaban infectados. Las secuencias genéticas de los virus de los dos perros fueron idénticas al virus detectado en los respectivos casos humanos (Sit 2020). Es demasiado pronto para saber si los gatos y los perros son posibles huéspedes intermedios en las cadenas de transmisión humano-mascota-humano.

El evento de la transmisión

La transmisión de un virus de una persona a otra depende de cuatro variables:

  1. Naturaleza del virus;
  2. Naturaleza del transmisor;
  3. Naturaleza del contagiado (la persona que será infectada);
  4. El configuración de la transmisión.

Virus

Para permanecer en el juego evolutivo, todos los virus tienen que superar una serie de desafíos. Deben unirse a las células; fusionarse con sus membranas; liberar su ácido nucleico en la célula; hacer copias de sí mismos; y hacer que las copias salgan de la célula para infectar otras células. Además, los virus respiratorios deben hacer que su huésped tosa y estornude para volver al medio ambiente de nuevo. Idealmente, esto sucede antes de que los anfitriones se den cuenta de que están enfermos. Esto es aún más sorprendente, ya que el SARS-CoV-2 se parece más a una pieza de código informático que a una criatura viviente sensu stricto (sus 30,000 pares de bases de ADN son solo 1/100,000 del código genético humano). Eso no evita que el virus tenga un éxito feroz:

  • Se adhiere al receptor de la enzima convertidora de angiotensina humana 2 (ECA2) (Zhou 2020) que está presente no sólo en la mucosa nasofaríngea y orofaríngea, sino también en las células pulmonares, como en los neumocitos tipo II. El SARS-CoV-2 combina así las altas tasas de transmisión del coronavirus común NL63 (infección del tracto respiratorio superior) con la severidad del SARS en 2003 (tracto respiratorio inferior);
  • Tiene un tiempo de incubación relativamente largo de aproximadamente 5 días (influenza lo tiene de 1-2 días), lo que le da más tiempo para propagarse;
  • Es transmitido por individuos asintomáticos.

Como se mencionó anteriormente, el SARS-CoV-2 puede ser viable durante días (van Doremalen 2020). Los factores ambientales que pueden influir en la supervivencia del virus fuera del cuerpo humano se analizarán a continuación (page 38).

Los determinantes virológicos de una transmisión más o menos exitosa de SARS-CoV-2 aún no se comprenden completamente.

Transmisores

La infectividad parece alcanzar su punto máximo en o antes del inicio de los síntomas (He X 2020), con aproximadamente la mitad de los casos secundarios posiblemente infectados durante la etapa presintomática. La incubación media es de alrededor de 5 días (Lauer 2020, Li 2020, Zhang J 2020, Pung 2020), comparable a la de los coronavirus que causan SARS o MERS (Virlogeux 2016). Casi todos los individuos sintomáticos desarrollarán síntomas dentro de los 14 días posteriores a la infección, más allá de esos días sólo en casos raros (Bai Y 2020).

Actualmente se desconoce si la transmisión del SARS-CoV-2 se correlaciona con las siguientes características del caso índice (transmisor):

  • Gravedad de los síntomas;
  • Grandes concentraciones del virus en el tracto respiratorio alto y bajo;
  • SARS-CoV-2 RNA en plasma;
  • En el futuro: reducción de la carga viral debido al tratamiento farmacológico (como en las personas tratadas por infección por VIH) [Cohen 2011, Cohen 2016, LeMessurier 2018]).

La transmisión del SARS-CoV-2 ciertamente se correlaciona con un “estado de súper propagador” aún mal definido del individuo infectado. Por razones desconocidas, algunos individuos, los llamados súper propagadores, son notablemente contagiosos, capaces de infectar a docenas o cientos de personas, posiblemente porque exhalan muchas más partículas que otras cuando hablan (Asadi 2019), gritan, tosen o estornudan.

La transmisión es más probable cuando el individuo infectado tiene pocos síntomas o ninguno. La transmisión asintomática del SARS-CoV-2, probada unas semanas después del comienzo de la pandemia (Bai Y 2020), se ha llamado justamente el talón de Aquiles de la pandemia COVID-19 (Gandhi 2020). Como se muestra durante un brote en un centro de enfermería especializada, el porcentaje de individuos asintomáticos puede llegar al 50% de forma temprana (Arons 2020); tenga en cuenta que la mayoría de estas personas más tarde desarrollarían algunos síntomas. Es importante destacar que la carga viral de SARS-CoV-2 fue comparable en individuos con síntomas típicos y atípicos, y en aquellos que estaban presintomáticos o asintomáticos. Diecisiete de 24 muestras (71%) de personas presintomáticas tenían un virus viable por cultivo 1 a 6 días antes del desarrollo de los síntomas (Arons 2020), lo que sugiere que el SARS-CoV-2 puede arrojarse a altas concentraciones antes del desarrollo de los síntomas. Se supone que aproximadamente el 50% de todas las infecciones ocurren por transmisión presintomática (He X 2020).

Se desconoce en qué medida los niños contribuyen a la propagación de la infección por SARS-CoV-2 en una comunidad. Los lactantes y los niños pequeños normalmente tienen un alto riesgo de infecciones del tracto respiratorio. La inmadurez del sistema inmune infantil puede alterar el resultado de la infección viral y se cree que contribuye a los episodios severos de influenza o infección por el virus respiratorio sincitial en este grupo de edad (Tregoning 2010). Hasta ahora, sin embargo, hay una sorprendente ausencia de pacientes pediátricos con COVID-19, algo que ha dejado perplejos a los médicos, epidemiólogos y científicos (Kelvin 2020). Aunque el descubrimiento de un síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico (PIMS) en la infección por SARS-CoV-2 en niños (Verdoni 2020, Viner 2020, ECDC 15 May 2020) fue una sorpresa, el hecho de que los niños sean susceptibles a la infección de  SARS-CoV-2, pero con frecuencia no tengan una enfermedad notable, aumenta la posibilidad de que los niños puedan ser una fuente importante de transmisión y amplificación viral en la comunidad. Existe una necesidad urgente de investigar más a fondo el papel que los niños tienen en las cadenas de transmisión del SARS-CoV-2 (Kelvin 2020).

El SARS-CoV-2 es altamente transmisible, pero dadas las circunstancias correctas y las precauciones de prevención adecuadas, se puede lograr una transmisión cero. En un informe de caso, no hubo evidencia de transmisión a 16 contactos cercanos, entre ellos 10 contactos de alto riesgo, de un paciente con enfermedad leve y pruebas positivas hasta 18 días después del diagnóstico (Scott 2020).

Contagiado

Tras la exposición al SARS-CoV-2, el virus puede entrar en contacto con las células del tracto respiratorio superior o inferior de un individuo. Se han identificado numerosos mecanismos de entrada celular del SARS-CoV-2 que contribuyen potencialmente a la evasión inmune, la infectividad celular y la amplia propagación del SARS-CoV-2 (Shang J 2020). (La patogénesis de COVID-19 se analizará en un próximo capítulo de COVID Reference por separado). La susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 probablemente esté influenciada por el genotipo del huésped (Williams 2020). Esto explicaría el mayor porcentaje de COVID-19 grave en hombres (Piccininni 2020) y posiblemente el curso de la enfermedad similar en algunos gemelos en el Reino Unido (The Guardian, 5 de mayo de 2020).

Un alto porcentaje de individuos seronegativos con SARS-CoV-2 tienen células T reactivas con SARS-CoV-2. Esto se explica por la exposición previa a otros coronavirus (coronavirus del “resfriado común”) que tienen proteínas que son muy similares a las del SARS-CoV-2. Todavía no está claro si estas células T de reacción cruzada confieren algún grado de protección, son intrascendentes o incluso potencialmente dañinas si alguien que posee estas células se infecta con SARS-CoV-2 (Braun 2020, Grifoni 2020).

El genotipo “correcto” puede no ser suficiente en presencia de una exposición masiva, por ejemplo, por numerosas personas infectadas y en múltiples ocasiones como podría suceder, por ejemplo, en instituciones de atención médica que se ven abrumadas durante el comienzo de una epidemia. De otras enfermedades infecciosas se sabe que la carga viral puede influir en la incidencia y la gravedad de la enfermedad. Aunque la evidencia es limitada, las altas tasas de infección entre los trabajadores de la salud se han atribuido al contacto más frecuente con pacientes infectados y a la exposición frecuente a secreciones con alta carga viral (Little 2020).

Configuración de la transmisión

La configuración de la transmisión, es decir, el lugar real donde ocurre la transmisión del SARS-CoV-2, es el elemento final en la sucesión de eventos que conducen a la infección de un individuo. La alta densidad de población que facilita los eventos de superdifusión (ver también el capítulo Epidemiología, Puntos calientes de transmisión, página  xxx.) son clave para la transmisión generalizada de SARS-CoV-2.

Eventos multitudinarios (eventos súper difusión)

La transmisión de SARS-CoV y MERS-CoV también se produjo en gran medida por medio de eventos multitudinarios (Peiris 2004, Hui 2018). La súper difusión se ha reconocido durante años como una característica normal de la propagación de la enfermedad (Lloyd-Smith 2005). Un grupo sugirió que el 80% de las transmisiones secundarias podrían ser causadas por una pequeña fracción de individuos infecciosos (alrededor del 10%). Un valor llamado factor de dispersión (k) describe este fenómeno. Cuanto más baja es la k, más transmisión proviene de un pequeño número de personas (Kupferschmidt 2020). Si bien se estimó que el SARS tenía una k de 0.16 (Lloyd-Smith 2005) y MERS de 0.25, en la pandemia de gripe de 1918, en cambio, el valor era de aproximadamente uno, lo que indica que los grupos de personas jugaron un papel menor (Endo 2020). Para la pandemia de SARS-CoV-2, actualmente se cree que el factor de dispersión (k) es más alto que para el SARS y más bajo que para la influenza (Endo 2020, Miller 2020, On Kwok 2020).

Los ejemplos de grupos de personas en SARS-CoV-2 se han relacionado con una amplia gama de entornos principalmente interiores (Leclerc 2020). En 318 grupos de tres o más casos que involucran 1245 casos confirmados, sólo un brote se originó en un ambiente al aire libre (Qian H 2020). En un estudio, las probabilidades de que un caso primario transmitiera COVID-19 en un entorno cerrado fue alrededor de 20 veces mayor en comparación con un entorno al aire libre (Nishiura 2020).

Los grupos de transmisión, en parte relacionados con eventos de súper difusión, se han informado desde el comienzo de la pandemia del SARS-CoV-2:

Temperatura y clima

Otra variable aún poco conocida es la temperatura ambiente y la humedad.

2003: SARS-CoV

La transmisión del coronavirus puede verse afectada por varios factores, incluido el climático (Hemmes 1962). Mirando hacia atrás a la epidemia de SARS de 2003, encontramos que la estabilidad del primer virus de SARS, SARS-CoV, dependía de la temperatura y la humedad relativa. Un estudio de Hong Kong, Guangzhou, Beijing y Taiyuan sugirió que el brote de SARS en 2002/2003 se asoció significativamente con la temperatura ambiental. El estudio proporcionó algunas pruebas de que había una mayor posibilidad de que el SARS reapareciera en primavera que en otoño e invierno (Tan 2005). Se demostró que el SARS-CoV permaneció viable durante más de 5 días a temperaturas de 22–25 ° C y humedad relativa del 40–50%, es decir, ambientes típicos con aire acondicionado (Chan KH 2011). Sin embargo, la viabilidad disminuyó después de 24h a 38 °C y 80-90% de humedad relativa. La mejor estabilidad del coronavirus del SARS en un ambiente de baja temperatura y baja humedad podría haber facilitado su transmisión en áreas subtropicales (como Hong Kong) durante la primavera y en ambientes con aire acondicionado. También podría explicar por qué algunos países asiáticos en los trópicos (como Malasia, Indonesia o Tailandia) con un ambiente de alta temperatura y alta humedad relativa no tuvieron grandes brotes de SARS en la comunidad (Chan KH 2011).

2020: SARS-CoV-2

Todavía no está claro si y en qué medida los factores climáticos influyen en la supervivencia del virus fuera del cuerpo humano y podrían influir en las epidemias locales. El SARS-CoV-2 no se inactiva fácilmente a temperatura ambiente y al secarse, como otros virus, por ejemplo, el virus del herpes simple. Un estudio mencionado anteriormente mostró que el SARS-CoV-2 puede ser detectable como un aerosol (en el aire) por hasta tres horas, hasta cuatro horas en cobre, hasta 24 horas en cartón y hasta dos o tres días en plástico y acero inoxidable (van Doremalen 2020).

Algunos estudios sugieren que la baja temperatura podría mejorar la transmisibilidad del SARS-CoV-2 (Triplett 2020; Wang 2020b, Tobías 2020) y que la llegada del verano al hemisferio norte podría reducir la transmisión del COVID-19. Se ha discutido una posible asociación de la incidencia de COVID-19 con la reducción de la radiación solar y el aumento de la densidad de población (Guasp 2020). Se informó que la luz solar simulada inactivó rápidamente el SARS-CoV-2 suspendido en saliva simulada o en medios de cultivo y se secó en placas de acero inoxidable, mientras que no se observó una descomposición significativa en la oscuridad durante 60 minutos (Ratnesar-Shumate 2020). Sin embargo, otro estudio concluyó que la transmisión probablemente se mantendría alta incluso a temperaturas más cálidas (Sehra 2020). En particular, las epidemias actuales en Brasil e India, países con altas temperaturas, deberían moderar las esperanzas de que COVID “simplemente desaparezca como un milagro”. Es poco probable que las condiciones cálidas y húmedas del verano por sí solas limiten sustancialmente nuevos brotes importantes (Luo 2020, Baker 2020, Collins 2020).

Perspectiva para el futuro

Menos de 6 meses después del primer brote de SARS-CoV-2 en China, la dinámica de transmisión que impulsa la pandemia está en el punto de mira.

Ahora parece que un pequeño porcentaje (¿tan alto como 80%?) de transmisiones secundarias podría ser causado por una pequeña fracción de individuos infecciosos (¿tan bajo como 10%?; Endo 2020); si éste es el caso, mientras más personas se agrupen, mayor será la probabilidad de que un supercontagiador forme parte del grupo.

También parece que la transmisión de aerosol podría desempeñar un papel importante en la transmisión del SARS-CoV-2 (Prather 2020); si éste es el caso, construir un muro alrededor de este mismo grupo de personas y poner un techo por encima de ellos aumenta aún más la probabilidad de infección por SARS-CoV-2.

Finalmente, parece que gritar y hablar en voz alta emite miles de gotas de fluido oral por segundo que podrían permanecer en el aire durante minutos (Anfinrud 2020, Stadnytskyi 2020, Chao 2020, Asadi 2019); si éste es el caso, la creación de ruido (máquinas, música) alrededor de personas agrupadas en un entorno cerrado crearía el escenario perfecto para un evento superdifusor.

En los próximos meses, la comunidad científica intentará

  • definir con mayor precisión el papel de los aerosoles en la transmisión del SARS-CoV-2;
  • desentrañar los secretos de la súper difusión;
  • avanzar en nuestra comprensión de los factores del huésped involucrados en la exitosa “siembra” de la infección por SARS-CoV-2;
  • dilucidar el papel de los niños en la transmisión del virus a nivel comunitario;
  • continuar describiendo las condiciones bajo las cuales se debería permitir que las personas se reúnan en grupos más grandes;

Sin una vacuna de coronavirus, nadie volverá a una forma de vida “normal” anterior a 2020. La estrategia de salida más prometedora para la crisis del coronavirus es una vacuna eficiente que se pueda implementar de manera segura y asequible para miles de millones de personas. Miles de investigadores trabajan las 24 horas, motivados por la fama (¿convertirse en el próximo Dr. Salk?) y dinero (¿convertirse en el próximo Tío Gilito?). Sin embargo, a pesar de estos esfuerzos, ni siquiera es seguro que sea posible desarrollar una vacuna COVID-19 (Piot 2020, citado por Draulens). Hasta la disponibilidad mundial de una vacuna, el único esquema de prevención factible es un popurrí de distanciamiento físico (Kissler 2020), pruebas intensivas, aislamiento de casos, rastreo de contacto, cuarentena (Ferretti 2020) y, como último (pero no imposible) recurso, confinamiento.

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