Prevenzione

COVID Reference Italia: Prevenzione

Il COVID Textbook di
Kamps & Hoffmann

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4a Edizione, PDF, 308 pagine

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Di Stefano Lazzari

Introduzione

Troverete le figure nel PDF gratuito.

In assenza di un vaccino o di un trattamento antivirale efficace, le misure preventive di salute pubblica restano il cardine del controllo dell’infezione da SARS-COV-2 e della attenuazione dell’impatto della pandemia. Misure preventive efficaci per le infezioni respiratorie sono note da molti anni e sono pratiche standard. Tuttavia, persistono ancora incertezze sul ruolo e l’importanza delle diverse vie di trasmissione nella diffusione di SARS-COV-2 (vedere il capitolo sulla Trasmissione). Questo complica la scelta delle misure più efficienti ed efficaci da attuare e dei messaggi di prevenzione appropriati da comunicare al pubblico.

Le strategie fondamentali di prevenzione della COVID-19 includono: l’identificazione e l’isolamento dei casi infettivi e la quarantena per i casi sospetti e dei contatti stretti; la promozione dei cambiamenti nei comportamenti individuali compreso il distanziamento fisico e sociale, l’uso di mascherine facciali e l’igiene delle mani; le restrizioni dei viaggi, il divieto di manifestazioni di massa e la chiusura delle attività sia localizzata che a livello nazionale quando le altre misure si dimostrino inefficaci nell’arrestare la diffusione del virus. Le misure di prevenzione specifiche possono derivare da semplici raccomandazioni lasciate alla decisione del singolo individuo o da misure obbligatorie da attuare sotto il controllo delle autorità sanitarie pubbliche. Le misure preventive possono quindi essere applicate a livello personale, comunitario e sociale.

In questo capitolo esamineremo l’evidenza scientifica disponibile sull’efficacia di queste misure nel ridurre la diffusione della SARS-COV-2.

Prevenzione a livello personale

Buona igiene respiratoria / etichetta per la tosse.

Una buona igiene respiratoria si riferisce a misure volte a contenere le secrezioni respiratorie e a ridurre la loro diffusione nell’ambiente o ad altre persone. (Chavis, 2019) Tradizionalmente queste includono:

  • Coprire la bocca e il naso con un fazzoletto o utilizzando il gomito quando si tossisce o si starnutisce. Disporre in sicurezza del fazzoletto una volta utilizzato.
  • Utilizzo di una maschera facciale chirurgica o in tessuto.
  • Eseguire spesso le misure di igiene delle mani, e sempre dopo il contatto con oggetti / materiali potenzialmente contaminati.

Una buona igiene respiratoria e l’etichetta per la tosse sono generalmente raccomandate per le persone che presentano segni e sintomi di un’infezione respiratoria. Tuttavia, dato il rischio accertato di infezione da SARS-COV-2 da individui asintomatici o pre-sintomatici, le autorità sanitarie di tutto il mondo hanno raccomandato queste misure per tutte le persone quando si trovano in luoghi pubblici. Questo ha sollevato dei dubbi e pareri discordanti, in particolare sull’uso di mascherine da parte di individui non sintomatici.

Mascherine per il viso

L’uso di mascherine per ridurre il rischio di infezione è una procedura medica ed infermieristica consolidata. È quindi sorprendente che abbia creato una tale dibattito nel contesto della COVID-19. La raccomandazione iniziale dell’OMS e di altre autorità sanitarie di limitare l’uso delle mascherine a operatori sanitari e ai pazienti sintomatici ha generato una diatriba fra gli esperti e una notevole confusione nel pubblico, trattandosi di una raccomandazione in forte contraddizione con le immagini di persone che indossavano maschere in tutti i contesti nei paesi asiatici che erano riusciti a contenere con successo la pandemia. Inoltre, l’esistenza di diversi tipi di mascherine ha complicato non poco gli sforzi di comunicazione.

Semplificando, le mascherine possono prevenire la trasmissione dei virus respiratori in due modi:

  1. indossate da soggetti sani, li proteggono dalle infezioni riducendo l’esposizione della bocca e del naso a particelle virali presenti nell’aria o sulle mani contaminate;
  2. indossate da una persona infetta, hanno la funzione di controllo della fonte di contaminazione, riducendo la quantità di virus dispersa nell’ambiente mentre si tossisce, si starnutisce o si parla.

I diversi tipi di mascherine svolgono queste funzioni in modo diverso, il che determina anche le situazioni in cui devono essere utilizzate. I tipi di maschere attualmente utilizzate includono:

  • Mascherine N95 (o FFP2), progettate per bloccare il 95% delle particelle di piccole dimensioni, che possono ridurre l’esposizione di chi lo indossa a tutte le particelle inclusi gli aerosol. Possono inoltre ridurre efficacemente l’esposizione alle particelle emesse da chi le indossa di un paziente o di altre persone vicine (a meno che non siano dotate di una valvola unidirezionale per facilitare la respirazione).
  • Le mascherine chirurgiche filtrano efficacemente solo le particelle di grandi dimensioni. Infatti, non essendo aderenti, possono ridurre solo marginalmente l’esposizione di chi le indossa a goccioline e aerosol. Tuttavia, esse limitano notevolmente la dispersione di saliva o goccioline da parte di chi li indossa, riducendo così il rischio di infettare altre persone.
  • Le mascherine di stoffa possono fermare efficacemente solo le goccioline rilasciate quando chi le indossa parla, starnutisce o tossisce. Come consigliato dall’OMS, dovrebbero includere più strati di tessuto. Quando le maschere chirurgiche o FFP2 non sono disponibili, le maschere in tessuto possono comunque ridurre il rischio di trasmissione di SARS-COV-2 nei luoghi pubblici.

Se le mascherine hanno una dimostrata funzione di protezione, perché non consigliarle fin dall’inizio della pandemia?  Sia che fosse dovuta ad una cattiva comunicazione, al timore di provocare una scarsità di forniture mediche essenziali, o alla sottovalutazione del ruolo dei portatori asintomatici nella diffusione del virus, l’iniziale riluttanza a promuoverne l’uso e la controversia risultante non hanno certamente giovato alla lotta contro la pandemia, contribuendo a minare la credibilità delle autorità sanitarie pubbliche.

È stato solo il 5 giugno, mesi dopo l’inizio della pandemia, che l’OMS ha pubblicato delle linee guida aggiornate sull’uso delle mascherine, riconoscendo finalmente il loro ruolo nel ridurre la trasmissione da portatori asintomatici in particolari condizioni. Questo è avvenuto pochi giorni dopo la pubblicazione di una revisione completa e di una meta-analisi di vari studi osservazionali che mostravano una riduzione significativa del rischio di infezione con tutti i tipi di mascherine (Chu 2020). Alcuni studi hanno mostrato l’efficacia delle mascherine chirurgiche anche in un modello animale (criceto) (Chan JF 2020). Altri autori, sulla base di recensioni o modelli matematici, raccomandano di indossare mascherine adeguate ogni volta che una persona infetta potrebbe trovarsi nelle vicinanze (Meselson 2020, Prather 2020, Zhang 2020). (Vedi anche la discussione su goccioline e aerosol, pagina xxx.)

Nel frattempo, la controversia sull’uso delle mascherine non si è esaurita, come mostrano studi sui potenziali effetti negativi dell’uso continuativo di mascherine sulla salute, ad esempio sulla funzionalità cardiopolmonare (Fikenzer, 2020). A prescindere dalle polemiche e dai crescenti movimenti “No-Mask”, le mascherine per il viso sono “qui per restare”. La vista di persone che indossano mascherine in pubblico, che in passato ha sorpreso e a volte divertito i viaggiatori occidentali nei paesi asiatici, sarà certamente uno spettacolo usuale in tutto il mondo per mesi e forse per anni a venire.

Igiene delle mani

Il ruolo dei fomiti nella trasmissione di SARS-CoV-2 resta da definire ma non può essere escluso. (Sebbene gli oggetti possano essere facilmente contaminati da goccioline infette e quindi contaminare le mani, è estremamente difficile provare tale trasmissione.) In ogni caso, è noto che il lavaggio frequente delle mani interrompe la trasmissione delle malattie respiratorie. Poiché le persone hanno l’abitudine di contatti frequenti dito-naso o dito-occhio (Kwok, 2015), si consiglia di lavarsi sempre le mani per 30 secondi con sapone nel caso di un contatto con un oggetto potenzialmente infetto, e in modo regolare quando sia possibile (ad es. in casa). Se acqua e sapone non sono disponibili (ad es. in luoghi pubblici), si consiglia l’uso di soluzioni o gel idroalcolici. E’ stato dimostrato che queste soluzioni inattivano efficacemente il virus SARS-COV-2 in 30 secondi (Kratzel, 2020) e, se non disponibili commercialmente, possono essere fatte facilmente in casa utilizzando una formulazione raccomandata dall’OMS. L’igiene delle mani ha l’ulteriore vantaggio di prevenire le infezioni da molti altri patogeni respiratori. Sfortunatamente, sia l’acqua per il lavaggio delle mani che le soluzioni idroalcoliche spesso non sono disponibili in contesti poveri di risorse (Schmidt, 2020)

Distanziamento fisico / sociale ed evitare le condizioni di affollamento

Distanziamento fisico significa mantenere una distanza di sicurezza dagli altri. Il termine viene spesso confuso con il più comune “distanziamento sociale”, che significa ridurre il più possibile i contatti sociali restando a casa e lontano dagli altri, per prevenire la diffusione del COVID-19.

È stato dimostrato in modo inequivocabile che il distanziamento sociale riduce la diffusione della SARS-CoV-2. A Wuhan e Shanghai, i contatti giornalieri sono stati ridotti di 7-8 volte durante il periodo di distanziamento sociale, con la maggior parte delle interazioni limitate alla famiglia (Zhang J 2020b, Du Z 2020).  Il distanziamento sociale può essere una scelta individuale ma viene solitamente imposto dalle autorità sanitarie durante i “Lockdowns”. Approfondiremo le questioni specifiche relative al distanziamento sociale ed il lockdown nelle sezioni seguenti.

Con la fine delle limitazioni nei movimenti e la ripresa delle attività economiche e sociali, il distanziamento fisico nei luoghi pubblici diventerà un elemento fondamentale della vita quotidiana e una misura essenziale per ridurre la diffusione della SARS-COV-2. Tenere una distanza di sicurezza dagli altri sembra una semplice raccomandazione, ma definire ciò che può essere considerato una “distanza di sicurezza” è in realtà piuttosto complicato. In una recente metanalisi (Chu, 2020), gli autori hanno stimato che il rischio di essere infettati da SARS-COV-2 è ridotto al 13% per coloro che si trovano ad 1 m, ridotto ulteriormente a solo il 3% oltre quella distanza. Sulla base di questa evidenza, l’OMS e l’ECDC raccomandano una distanza interpersonale minima di 1 m, sebbene altre agenzie sanitarie e paesi suggeriscano 1,5 m (Australia, Germania), 1,8 m (CDC USA) o anche 2 metri (Canada, Cina, Regno Unito). (BBC News, 2020)

Alcuni autori suggeriscono che anche 2 metri potrebbero non essere sufficienti e che la “sicurezza” dipenda da molteplici fattori legati sia all’individuo che all’ambiente circostante. Questi possono comprendere la carica virale infettante, la durata dell’esposizione, il numero di individui presenti, ambienti interni rispetto a quelli esterni, il livello di ventilazione e se si indossano le mascherine. (Qureshi 2020, Jones 2020). In condizioni di affollamento, compresi i trasporti pubblici (ad es. treni, autobus, metropolitane) dove il distanziamento fisico è spesso impossibile, l’uso di una mascherina protettiva sta diventando sempre più obbligatorio.

 

Source:  Jones NR,et al. Two metres or one: what is the evidence for physical distancing in covid-19? BMJ. 2020 Aug 25;370:m3223.

 

Parla a bassa voce, non urlare (o cantare)!

Tradizionalmente, le goccioline visibili prodotte durante la tosse e gli starnuti sono considerate i principali vettori dei virus respiratori. Solo di recente è emerso che anche il parlare normalmente produce grandi quantità di particelle che sono troppo piccole per essere visibili, ma abbastanza grandi da trasportare una varietà di patogeni respiratori trasmissibili e che possono rimanere sospese nell’aria più a lungo.  La velocità di emissione di queste particelle durante una conversazione normale è positivamente correlata con il volume (ampiezza) della vocalizzazione, variando da circa 1 a 50 particelle al secondo (da 0,06 a 3 particelle per cm3), e questo indipendentemente dalla lingua parlata (che sia inglese, spagnolo, mandarino, o arabo) (Asadi 2019). Tuttavia, un piccolo numero di individui si comporta come “superemettitori nel parlare”, rilasciando costantemente molte più particelle rispetto ai loro simili.

Questi dati possono aiutare a spiegare il verificarsi di alcuni eventi di super-diffusione (ad es. cori, feste e festival, macelli, eventi sportivi, celebrazioni religiose, riunioni di famiglia, ecc.) che sono sproporzionatamente responsabili di focolai di COVID-19 (vedere la sezione Epidemiologia). Mentre la ricerca continuerà a studiare gli eventi dei super-diffusione, le persone dovrebbero attenersi ad una semplice regola: indipendentemente dalla distanza fisica, cercate di parlare a bassa voce, non urlate (o cantate a squarciagola)!!

Igiene domestica

Vari studi suggeriscono la possibilità di una trasmissione di SARS-CoV-2 da aerosol e fomiti, dato che il virus può rimanere vitale e infettivo negli aerosol per ore e su alcune superfici fino ad alcuni giorni (Doremalen 2020, Chin 2020). Sebbene la trasmissione di SARS-COV-2 da superfici contaminate non sia stata chiaramente documentata, le tradizionali buone misure di igiene domestica come la pulizia di pavimenti e mobili, il mantenimento di una buona ventilazione della casa e la disinfezione generale di oggetti di uso frequente (ad es. maniglie di porte e finestre, superfici della cucina e della preparazione del cibo, superfici del bagno, servizi igienici e rubinetti, schermi del telefonino, tastiere di computer e superfici di lavoro) sono raccomandati per prevenire la trasmissione, in particolare dove siano presenti casi di COVID-19 confermati o sospetti. (CDC 2020, WHO 2020)

Il SARS-COV-2 è sensibile ai raggi ultravioletti e al calore. Il calore prolungato a 56° C per 30 minuti, alcol al 75%, i disinfettanti contenenti cloro, i disinfettanti al perossido di idrogeno e il cloroformio possono tutti inattivare efficacemente il virus. Anche i comuni detergenti e l’ipoclorito di sodio (varechina) possono essere utilizzati efficacemente. Per evitare il rischio di avvelenamento, i disinfettanti devono essere utilizzati alle concentrazioni raccomandate, indossando DPI appropriati, e non si devono mai miscelare. Il CDC statunitense ha segnalato un aumento importante delle chiamate ai centri antiveleni nel marzo 2020 associato a un uso improprio di detergenti e disinfettanti; molti casi riguardavano bambini di età <5 anni. (MMWR 2020)

Chemioprofilassi (non ancora disponibile!)

In futuro, farmaci antivirali potranno forse essere utilizzati per ridurre la diffusione virale nei casi sospetti e come trattamento profilattico dei contatti. Per ora, purtroppo, tali farmaci non sono disponibili.

 

Prevenzione a livello comunitario / sociale

Test diffusi, quarantena e tracciamento intensivo dei contatti

Tedros Adhanom Ghebreyesus non le ha forse azzeccate tutte sulla pandemia di SARS-CoV-2, ma aveva certamente ragione quando ha raccomandato: “Test, test, test!” (OMS, 16 marzo 2020). In effetti, le attività di identificazione e diagnosi dei casi sospetti, l’isolamento e la cura di quelli confermati, il rintracciamento, il test e la quarantena dei contatti stretti sono elementi essenziali nel cercare di spezzare la catena di trasmissione in qualsiasi epidemia. Hanno funzionato bene, ad esempio, nella risposta all’epidemia di SARS del 2003 e molti paesi asiatici li hanno applicati con successo anche per la COVID-19 (Li 2020, Lam 2020, Park 2020). L’esperienza della Corea del Sud è stata ben riassunta in questo articolo su The Guardian.

Tuttavia, nonostante la disponibilità tempestiva di un sensibile test PCR per SARS-COV-2  (Sheridan 2020), molti paesi (in Europa ed altrove) sono stati colti di sorpresa. Essendo impreparati, hanno inizialmente faticato a fornire sufficienti capacità di test, isolamento e tracciamento dei contatti per tenere il passo con il ritmo di diffusione della SARS-COV-2. In Italia, la scarsa capacità diagnostica ha portato a limitare i test PCR ai soli pazienti sintomatici, lasciandosi così sfuggire molti casi asintomatici. Altri paesi, come la Germania, hanno fatto meglio nella diagnosi, ma attuare il tracciamento dei contatti si è rivelato difficile ovunque quando l’epidemia ha raggiunto il suo apice, a causa del periodo di incubazione relativamente lungo e dell’elevato numero di potenziali contatti di casi asintomatici.

Garantire capacità di test sufficienti insieme allo sviluppo di nuovi test diagnostici rapidi (vedere la sezione sulla Diagnosi), sarà essenziale per poter affrontare i futuri focolai di COVID-19 o la temuta “seconda ondata” di infezioni. Strategie avanzate con test PCR di campioni aggregati (pooled samples) (Mallapaty 2020) e l’utilizzo di campioni di saliva al poste dei tamponi naso-faringei possono facilitare il compito consentendo il test rapido di un gran numero di persone, come ha fatto per esempio la Cina riuscendo a testare tutta la popolazione di Wuhan (più di 10 milioni di persone) in meno di 2 settimane.

L’isolamento (la separazione delle persone malate o infette dagli altri) e la quarantena (la limitazione delle attività o la separazione di persone che non sono malate, ma che possono essere state esposte a un agente infettivo o ad una malattia) sono misure essenziali per ridurre la diffusione di COVID-19. A meno che un paziente non sia ricoverato in ospedale, la quarantena e l’isolamento vengono solitamente effettuate a domicilio o in strutture dedicate come alberghi, dormitori o altre strutture di isolamento di gruppo. (CDC 2020) Data l’incertezza sull’infettività dell’individuo sospetto, le misure preventive sono simili sia per l’isolamento dei casi confermati che per la quarantena dei contatti. In pratica, la persona deve rimanere a casa o nella struttura ed evitare contatti non essenziali con altre persone, compresi i membri della famiglia, per un determinato periodo di tempo al fine di evitare la diffusione dell’infezione.

La lunga incubazione e l’elevata infettività pre-sintomatica della COVID-19 mette particolarmente a rischio i familiari di individui infetti (Little 2020). Il tasso di infezione riscontrato nei membri della famiglia di un caso confermato varia tra l’11% e il 32% (Bi Q 2020, Wu J 2020). Queste differenze sono probabilmente dovute a diverse misure di isolamento attuate all’interno delle case. Idealmente, le persone in isolamento dovrebbero avere accesso a una camera da letto (e un bagno) separati, a dispositivi di protezione individuale (DPI) e non dovrebbero avere contatti con persone ad alto rischio di una grave forma di COVID-19.

Il periodo di isolamento e quarantena necessario prima che i casi sospetti o confermati possano essere considerati non più infettivi rimane controverso. Inizialmente, il requisito per un caso confermato era di essere clinicamente guarito e di avere due risultati RT-PCR negativi su campioni sequenziali prelevati a distanza di almeno 24 ore. (WHO 2020) Questo secondo criterio si è rivelato di difficile applicazione nei paesi con capacità diagnostiche limitate ed anche quando i test sono disponibili, alcuni pazienti possono continuare ad avere risultati PCR positivi o discordanti per settimane o mesi dopo la cessazione dei sintomi, obbligandoli a periodi di isolamento prolungati.

Criteri dell’OMS aggiornati sono stati pubblicati a maggio 2020. Sulla base di dati che mostrano la rarità della presenza di virus vitali dopo 9 giorni dall’insorgenza dei sintomi, (Cevic 2020) la nuova raccomandazione è di limitare il periodo di isolamento a:

  • per i pazienti sintomatici, 10 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi, più almeno 3 giorni aggiuntivi senza sintomi.
  • per i casi asintomatici, 10 giorni dopo il test positivo per SARS-CoV-2.

Tuttavia, diversi paesi, (ad esempio l’Italia), continuano ad applicare i criteri precedenti compreso la negatività del test, il che può comportare che l’individuo venga tenuto in isolamento per diverse settimane o addirittura mesi.

Il periodo di quarantena consigliato per i contatti e per i viaggiatori non è cambiato e rimane fissato a 14 giorni.

Il tracciamento dei contatti può essere efficace nel ridurre il rischio di diffusione del virus (Keeling 2020), ma è un esercizio complesso e richiede molto risorse. È più efficace nelle fasi iniziali dell’epidemia, prima che ci sia una trasmissione comunitaria sostenuta. Se i casi aumentano notevolmente, identificare e monitorare tutti i potenziali contatti utilizzando solo le risorse di salute pubblica diventa quasi impossibile e diventano necessarie misure aggiuntive come il distanziamento, le mascherine e blocchi localizzati dei movimenti e delle attività (Cheng 2020). L’OMS ha pubblicato una guida dettagliata sul tracciamento dei contatti per COVID-19 e recentemente sono stati suggeriti approcci alternativi di tracciamento che possono ridurre le risorse umane e materiali necessaire. (ECDC, aprile 2020)

Come affermato da diversi autori, (Steinbrook 2020, Salathé 2020) nei paesi che sono riusciti a tenere sotto controllo la pandemia con il lockdown, un passo indispensabile prima della “riapertura” della società è avere sufficienti capacità di test e di tracciamento dei contatti al fine di contenere con successo i focolai che inevitabilmente si verificheranno quando le restrizioni sociali vengono rimosse o allentate. I prossimi mesi invernali ci mostreranno quali paesi avranno applicato questa importante lezione.

App di monitoraggio

I dati dei telefoni cellulari rivelano dettagli sorprendenti sui movimenti della popolazione. Secondo un’analisi di Orange, un operatore telefonico francese, i dati dei suoi abbonati hanno rivelato che il 17% degli abitanti di Parigi (Métropole du Grand Paris, 7 milioni di persone) ha lasciato la regione parigina tra il 13 e il 20 marzo – poco prima e subito dopo l’attuazione delle misure di blocco francesi (Le Monde, 4 aprile 2020). Ancora una volta, i dati sui telefoni cellulari di individui in partenza o in transito nella prefettura di Wuhan tra il 1° gennaio ed il 24 gennaio 2020 hanno mostrato che la distribuzione del flusso di popolazione da Wuhan aveva previsto con precisione la frequenza relativa e la distribuzione geografica delle infezioni da SARS-CoV-2 in tutta la Cina fino al 19 Febbraio 2020 (Jia JS 2020).

Numerosi paesi hanno cercato di utilizzare la potenzialità degli smartphone per indirizzare e mettere a punto misure per contenere la diffusione della pandemia (Oliver 2020). Oltre alla diffusione di messaggi di informazione e prevenzione sulla COVID-19, è stato ampiamente promosso l’uso dello smartphone a supporto del tracciamento dei contatti. Questo sistema di tracciamento dei contatti (meglio denominato “notifica di esposizione”) userebbe in pratica un’applicazione specifica per rilevare se il telefono si è trovato a distanza ravvicinata da un altro telefono di una persona diagnosticata con SARS-COV-2 e quindi potenzialmente infettivo. L’app quindi invierà un messaggio di avviso, invitando il proprietario a richiedere assistenza medica, auto-isolarsi ed effettuare il test.

La messa in opera di queste applicazioni di tracciamento ha affrontato diversi ostacoli, inclusa la necessità di una interoperabilità tra le diverse piattaforme (Google, Apple) e tra i vari paesi (sfortunatamente, ogni paese europeo ha sviluppato la propria app); la possibilità di allarmi falsi positivi; e la necessità, per essere veramente efficace, che la maggioranza della popolazione scarichi e attivi regolarmente l’app. Inoltre, per preservare la privacy degli utenti, si sono dovute adottare soluzioni tecniche meno performanti (ad es. sistemi di raccolta dati decentralizzati con i dati personali memorizzati solo sul telefono rispetto ai database centralizzati; preferenza per una connessione Bluetooth meno accurata rispetto alla geolocalizzazione GPS; decisione volontaria del paziente sulla condivisione dei dati; garanzia di un’archiviazione limitata nel tempo dei dati raccolti, ecc.) Come conseguenza, in giugno l’autorità sanitaria norvegese ha dovuto cancellare tutti i dati raccolti tramite la sua app di tracciamento dei contatti Covid-19 e sospenderne l’ulteriore utilizzo a seguito di una sentenza dell’autorità norvegese per la protezione dei dati personali.

A pochi mesi dalla loro introduzione, la maggior parte delle app di monitoraggio COVID-19 non è riuscita a funzionare come previsto. In quasi tutti i paesi solo una piccola percentuale della popolazione ha scaricato l’app (solo Qatar, Israele, Australia, Svizzera e Turchia hanno visto un download al di sopra della soglia minima del 15% della popolazione) e probabilmente ancora meno persone la attivano regolarmente. Inoltre, il successo di un’applicazione di tracciamento non dovrebbe essere misurato dal numero di download ma dal numero di contatti rilevati, che finora sono stati relativamente molto pochi (a causa di problemi di privacy, il numero totale di contatti rilevati non è disponibile nei paesi in cui l’informazione è decentralizzata).

È possibile che con ulteriori miglioramenti queste applicazioni di tracciamento possano diventare più efficienti ed efficaci in futuro, anche se probabilmente saranno sempre solo un supporto piuttosto che un sostituto del tradizionale sistema di tracciamento “manuale” dei contatti.

Uso obbligatorio di maschere per il viso

Indossare una maschera per proteggere sé stessi e gli altri dall’infezione da SARS-COV-2 può essere considerata una scelta individuale (vedi sopra). Tuttavia, al 6 maggio 2020, più di 120 paesi avevano reso obbligatorio l’uso della mascherina in alcuni ambienti come misura preventiva collettiva di salute pubblica. Le situazioni di uso obbligatorio possono variare da “ovunque in pubblico” a solo i luoghi pubblici chiusi, ai trasporti pubblici, negozi, luoghi di lavoro, scuole, ecc. In genere, solo i bambini e le persone con difficoltà respiratorie sono esentati dall’uso obbligatorio di maschere facciali. (US CDC 2020, WHO 2020, ECDC 2020) In ogni caso, il numero globale di persone che indossano regolarmente mascherine in pubblico è aumentato vertiginosamente, raggiungendo un picco del’80-90% della popolazione nella maggior parte dei paesi dell’Asia, ma anche in Italia, Francia e Spagna.  Non senza sorpresa, l’accettazione delle mascherine è aumentata al punto da essere ridefinita come un articolo di moda.

Come mostrato nel grafico, le autorità sanitarie asiatiche hanno imposto l’uso di mascherine in pubblico fin dalle prime fasi della pandemia, il che può aver contribuito alla riduzione della diffusione e al forte calo delle infezioni. In molte altre parti del mondo, consigli contrastanti con informazioni fuorvianti o incomplete sull’utilità delle mascherine hanno causato molta confusione nella popolazione e l’adozione ritardata di questa misura preventiva. Inoltre, un crescente movimento “no-Masks” ha acquisito slancio, organizzando manifestazioni in diversi paesi. In ogni caso, poiché le nuove infezioni hanno ricominciato ad aumentare dopo la riapertura estiva, i requisiti obbligatori delle mascherine sono stati nuovamente introdotti in molti paesi europei e stanno diventando la norma nella maggior parte dei luoghi pubblici.

 

Source: YouGov.com (Percentuale degli abitanti in ogni paese che affermano di portare una mascherina nei luoghi pubblici)

 

Divieto di raduni di massa

Riconoscendo il loro ruolo potenziale nel creare focolai esplosivi di infezioni da SARS-COV-2, (McCloskey 2020, Ebrahim 2020) la maggior parte dei paesi ha bandito a livello nazionale i raduni di massa come eventi sportivi e culturali, concerti, celebrazioni religiose, comizi e manifestazioni politiche, ecc. Vari eventi di rilevanza internazionale sono stati annullati o posticipati, inclusi i Giochi Olimpici di Tokyo 2020, il campionato di calcio Euro 2020, le gare del Gran Premio di Formula 1, l’Eurovision Song Contest 2020, il Salone dell’Auto di Ginevra 2020, gli eventi della Settimana Santa a Roma, il pellegrinaggio alla Mecca e molti altri.

Al momento non è chiaro in quali condizioni gli eventi culturali che richiedono la vicinanza di molti spettatori (ad es. cinema, teatro, opera, ecc.), le cerimonie religiose, le manifestazioni politiche e altri eventi sociali con la presenza contemporanea di un gran numero di persone in uno spazio ristretto e chiuso (discoteche, bar, ecc.) possano riprendere senza il rischio di provocare un focolaio da superdiffusione del virus. La riapertura limitata di questi locali durante le vacanze estive è stata associata recentemente ad una recrudescenza della diffusione del virus osservata in Grecia, Spagna, Francia ed Italia. La maggior parte degli eventi sportivi è ripresa, ma senza la presenza del pubblico. L’OMS ha recentemente pubblicato delle raccomandazioni per le riunioni di massa nel contesto della COVID-19. A meno che non si arrivi a ridurre in modo significativo il rischio di diffusione del SARS-COV-2, è probabile che il rinvio o l’annullamento di questi grandi eventi continui nei mesi a venire.

Blocchi o chiusure localizzate o generalizzate

I blocchi (“Lockdowns” o “ordini di restare a casa”) sono restrizioni obbligate dei movimenti di una intera popolazione, ordinati da un’autorità governativa per sopprimere o ridurre l’impatto di un’epidemia o di una pandemia. Differiscono dalla quarantena in quanto si richiede che tutti i residenti restino a casa, ad eccezione di coloro che sono coinvolti in attività essenziali, mentre la quarantena è solitamente limitata alle persone sospettate di essere infette. Con il lockdown si ottiene una forma di distanziamento sociale obbligatoria, limitando per legge la maggior parte delle forme di aggregazione sia lavorative che sociali, educative o ludiche.

Chiusure e distanziamento sociale sono stati usati per secoli nella lotta contro le epidemie, come notoriamente illustrato nel Decamerone del Boccaccio dove si descrivono le storie raccontate da un gruppo di giovani rifugiatisi in una villa fuori Firenze per sfuggire all’epidemia di “Peste Nera” del 1348. Tuttavia, le chiusure generalizzate del 2020 che hanno chiesto a quasi 4 miliardi di persone in 90 paesi di rimanere a casa sono state senza precedenti nella storia dell’umanità. (vedi anche Cronologia) Per la prima volta, si è imposta prima la chiusura di un’intera città di 10 milioni di abitanti (Wuhan), poi di 60 milioni di persone in tutta la provincia di Hubei, infine a un’intera nazione (l’Italia, seguita dalla maggior parte degli altri Paesi europei.) Sebbene i paesi abbiano optato per misure di confinamento più (Cina) o meno (Europa) severe, le chiusure sono state chiaramente efficaci nel ridurre un tasso di infezione ipotizzato del 60% al 70% a meno del 10%. (Cowling 2020)

Quanto possono essere rigide tali misure è stato dimostrato a Hong Kong (Normile 2020). La ricetta: ricoverare in ospedale tutti coloro che risultano positivi, indipendentemente dal fatto che abbiano sintomi, ed ordinare due settimane di auto-quarantena a tutti i contatti stretti con l’uso di braccialetti elettronici, ecc. Un sito web mostra persino dove si trovano in ogni momento tutte le persone infette ad Hong Kong: http: //chp-dashboard.geodata.gov.hk/covid-19/en.html. Misure così rigorose possono essere molto efficaci ma non sarebbero accettabili o realizzabili nella maggior parte dei paesi. In effetti, uno dei limiti delle chiusure è che non possono mai essere complete al 100%. Le persone occupate nei servizi essenziali (ad es. sanità, sicurezza, trasporti, comunicazioni, produzione e consegna del cibo, ecc.) dovranno essere autorizzate a muoversi e lavorare, e le persone malate dovranno comunque poter continuare ad accedere ai servizi sanitari.

Le chiusure generalizzate di tutte le attività non essenziali sono misure drastiche di prevenzione, con un forte impatto su tutta la popolazione sana al fine di ridurre il rischio di trasmissione da un gruppo limitato di individui potenzialmente infettivi. (Hsiang 2020) I lockdown impongono inoltre un grave onere economico e sociale alle popolazioni colpite, limitando a volte anche l’accesso alla prevenzione e al trattamento per altre patologie. (Charlesworth 2020)  Vari autori (Marshall  2020, Pierce 2020, Williams 2020, Galea 2020) hanno posto l’accento sull’impatto combinato della pandemia, del distanziamento sociale e delle chiusure sulla salute mentale della popolazione. Inoltre, mettere in atto chiusure generalizzate nei paesi a basso reddito è molto difficile. Le persone che lavorano nell’economia informale senza benefici e paracaduti sociali potrebbero essere costrette a scegliere tra il rischio di infezione da COVID-19 e il rischio di ricadere nella povertà assoluta e nella fame. (ILO 2020)

In realtà, la disponibilità di test, l’isolamento e le quarantene uniti a modifiche dei comportamenti individuali della popolazione (distanziamento fisico, uso di mascherine, igiene delle mani) – che hanno un impatto sociale ed economico meno dirompente – possono essere sufficienti per contenere in modo significativo la COVID-19 se applicati ampiamente e in modo coerente (Cowling 2020). In sintesi, più si riescono a controllare gli infetti e rintracciare ed isolare i loro contatti stretti, meno restrizione si devono imporre a tutti i non infetti.

Si spera che i vari paesi abbiano imparato la lezione e, essendo meglio preparati, possano evitare in futuro la necessità di chiusure generalizzate per rispondere alla COVID-19 (ed altre epidemie). Tuttavia, fino a quando un vaccino efficace non sarà disponibile, chiusure temporanee localizzate saranno probabilmente ancora necessarie nella lotta contro questa pandemia.

Restrizioni dei viaggi / chiusura delle frontiere

È risaputo da tempo come i viaggi terrestri, marittimi e aerei possono essere vie efficienti e rapide per la diffusione internazionale di un virus pandemico. (Hufnagel 2004, Hollingsworth 2007) Le condizioni per la limitazione dei movimenti di persone e merci tra paesi in caso di emergenza sanitaria sono quindi previste e regolamente dal Regolamento Sanitario Internazionale, adottato da tutti gli stati membri dell’OMS nel 2005 (IHR 2005).

Al 18 giugno 2020, quasi la totalità (191) dei paesi hanno adottato alcune misure che limitano il movimento delle persone dall’inizio della pandemia COVID-19. Le misure variano dal controllo dell’ingresso nel territorio di uno Stato o il controllo dei movimenti all’interno di un territorio, e comprendono la chiusura parziale o totale delle frontiere (161 paesi) e la sospensione dei voli internazionali (154 paesi).

Come sottolineato da alcuni autori (Habibi 2020), queste misure violano l’IHR 2005, in quanto non sembrano fondate su “principi scientifici, prove scientifiche o raccomandazioni dell’OMS” come richiesto dall’IHR. (WHO 2005) Questa posizione si basa su diversi studi scientifici che hanno mostrato come l’imposizione di divieti di viaggio e chiusure delle frontiere abbiano una efficacia limitata nel rallentare l’introduzione e la diffusione di un virus epidemico o pandemico (come l’influenza o Ebola) e possano essere potenzialmente dannosi e persino controproducenti. (Brownstein 2006, Mateus 2014, Poletto 2014)

In effetti, le diffuse restrizioni ai viaggi e la chiusura delle frontiere non hanno impedito alla SARS-COV-2 di diffondersi rapidamente a quasi tutti i paesi del pianeta (vedere la sezione sull’epidemiologia). Nonostante l’Italia sia stata la prima nazione in Europa a imporre un divieto di volo dalla Cina, è risultata comunque il primo paese europeo a far fronte ad una grave epidemia di COVID-19. L’Australia ha imposto un divieto totale di viaggio a partire dal 24 marzo che ha inizialmente bloccato la diffusione del virus ma non ha impedito a cittadini australiani di ritorno e guardie scarsamente addestrate di infrangere le regole della quarantena e causare la grave epidemia in corso a Melbourne.

Uno dei motivi per cui i divieti di viaggio sono spesso inefficaci è che non si può impedire a tutti di entrare in un paese. Molte categorie di persone (ad es. i cittadini, i residenti a lungo termine, i diplomatici, gli equipaggi di aerei o navi, il personale sanitario, a volte uomini d’affari, etc.) sono solitamente esentate e possono viaggiare in base ad accordi nazionali o internazionali. Altri (ad es. migranti illegali) possono attraversare i confini in modo clandestino.

Alcuni autori hanno pure sottolineato come i divieti di viaggio e le chiusure delle frontiere possono limitare il movimento di attrezzature e forniture sanitarie essenziali (ad es. medicinali, DPI, reagenti e attrezzature per diagnostica) e del personale medico, necessari in particolare per i paesi con risorse limitate (Devi 2020). Altri suggeriscono che la diagnosi precoce, il lavaggio delle mani, l’autoisolamento e la quarantena domestica saranno probabilmente più efficaci delle restrizioni di viaggio nel mitigare questa pandemia. (Chinazzi 2020)

D’altro canto, il danno economico procurato dai divieti di viaggio è stato considerevole. Le attività di compagnie aeree, aeroporti, agenti di viaggio, hotel e resort si sono praticamente interrotte al culmine della pandemia. Eurocontrol ha registrato un calo del 90% dei passeggeri aerei in Europa alla fine di aprile; il dato è migliorato con la riapertura delle frontiere ma a metà luglio era ancora al -50% rispetto al 2019. A maggio, l’Organizzazione mondiale del turismo delle Nazioni Unite (UNWTO) ha stimato una potenziale perdita economica per l’industria del turismo in tutto il mondo fra i 910 miliardi e 1,2 trilioni di dollari, con 100-120 milioni di posti di lavoro a rischio.

Come per le chiusure generalizzate, i divieti di viaggio e le chiusure delle frontiere sono misure drastiche di prevenzione e possono risultare in un erroneo e pericoloso senso di sicurezza nella popolazione e nelle autorità. Sebbene possano essere parzialmente efficaci (almeno inizialmente) nel rallentare l’introduzione di un agente patogeno, finiranno per essere violati in un modo o nell’altro. Il loro impatto sulla vita di molte persone, sull’economia e sul commercio è sostanziale e rigorose misure di screening e quarantena possono essere altrettanto efficaci nell’ evitare la trasmissione del virus da parte di casi importati. È probabile che quando i paesi impareranno gestire il rischio della COVID-19 in modo più efficiente ed efficace, i viaggi internazionali potranno finalmente riprendere in un contesto sicuro.

Contenere o mitigare la COVID-19?

Gli interventi di sanità pubblica per controllare un focolaio o un’epidemia possono mirare a raggiungere due obiettivi separati ma collegati tra loro (Zhang 2020, OECD 2020):

  • Contenere la diffusione dell’agente patogeno minimizzando il rischio di trasmissione da individui infetti a non infetti, arrivando eventualmente alla soppressione completa della trasmissione e ponendo fine all’epidemia.
  • Mitigare l’impatto epidemico rallentando la diffusione della malattia e proteggendo le persone a rischio. Pur non fermando totalmente la diffusione dell’epidemia, questo permette un “appiattimento della curva epidemica” e una riduzione del carico di malattia, evitando un picco di domanda di assistenza sanitaria. Nel caso di un nuovo patogeno emergente, questo permette anche di guadagnare tempo per la ricerca di trattamenti o vaccini efficaci. (Djidjou-Demasse 2020)

Le strategie di contenimento si basano molto sull’identificazione dei casi e sul tracciamento, l’isolamento e la quarantena dei contatti. Di solito vengono applicate con maggior successo nelle fasi iniziali di un’epidemia, quando il numero di casi è ancora gestibile dal sistema sanitario. (Hellewell 2020) Quando le misure di contenimento diventano insufficienti o sono applicate tardivamente, mitigare l’impatto dell’epidemia diventa l’unica opzione, di solito attraverso l’imposizione di misure preventive generalizzate come la chiusura delle attività non essenziali, il distanziamento sociale, l’uso obbligatorio di mascherine o il lockdown. (Parodi 2020, Walker 2020)

Nei primi mesi della pandemia da COVID-19, vari paesi (Cina, Vietnam, Corea del Sud, Australia, Nuova Zelanda) hanno dimostrato come l’attuazione di un pacchetto completo e tempestivo di politiche aggressive di contenimento e mitigazione possa essere efficace nel sopprimere completamente l’epidemia, almeno nel breve termine. Altri paesi (la maggior parte dei paesi europei) non sono stati in grado di sopprimere la trasmissione ma sono riusciti a mitigarne l’impatto e portare la diffusione di SARS-COV-2 a livelli gestibili, mentre in altri la pandemia infuria ancora senza che se ne intraveda per il momento la fine (Stati Uniti, Brasile, la maggior parte dell’America Latina.) Tuttavia, finché il virus continua a diffondersi attivamente in qualsiasi parte del mondo, nessun paese può sentirsi al sicuro (come hanno mostrato i recenti focolai nello Stato di Victoria, in Australia e in Nuova Zelanda).

Conclusione

Mentre la ricerca di un vaccino efficace o di un trattamento antivirale continuano, i paesi stanno ancora faticando nel trovare il giusto mix di misure preventive (e il giusto equilibrio tra le priorità sanitarie, sociali ed economiche) per mettere in atto una risposta efficace alla pandemia della COVID-19.

Trovare il giusto mix preventivo significa identificare quali sono le misure sanitarie più vantaggiose ed efficaci che possono essere generalizzate per ridurre od arrestare la trasmissione del virus. Per ottenere questo risultato, abbiamo bisogno di una migliore comprensione della diffusione del virus e dell’efficacia delle diverse misure preventive. Questo potranno chiarirlo sono ulteriori ricerche e migliori conoscenze scientifiche.

Ma trovare il giusto equilibrio significa anche riconoscere che alcune misure possono essere efficaci, ma a costi sociali, economici, politici, educativi e persino sanitari molto elevati. Queste sono decisioni politiche. Ad esempio, è improbabile che molti paesi europei accetteranno di imporre nuovamente rigidi lockdown generalizzati, chiusure totali delle frontiere o divieti di viaggio. Questi interventi sono semplicemente troppo costosi per la società.

Lo scenario più probabile è che si debba far fronte all’emergere di nuovi focolai o l’accelerazione della diffusione del virus, possibilmente in seguito ad eventi di “superdiffusione” o un allentamento delle misure preventive individuali, con misure di salute pubblica limitate nel tempo e localizzate, misurando la loro efficacia con un migliore monitoraggio della diffusione del virus.  Non è l’ideale, non è un “tornare alla normalità”, ma in assenza di una “pillola magica” è probabilmente l’opzione migliore disponibile in questo momento per contenere la pandemia.

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Chemoprophylaxis

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Prevention at the community/societal levels

Widespread testing, quarantine and intensive contact tracing

 

Quarantine and isolation of suspected or confirmed cases

 

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Tracking apps

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Mandatory face masks

 

Ban on mass gatherings

 

Localized and nationwide Lockdowns

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Containment and mitigaton of COVID-19

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Workplaces

 

Schools

 

Prisons

 

Homeless shelters